Gastroplastia vertical bandeada
Una alternativa definitiva para la obesidad severa
Rami Mikler, Eduardo Silva, Andrés Alvarez, Myriam Reyes · Bogotá, Colombia
La obesidad mórbida es una enfermedad física, mental, económica, social y familiar con un elevado índice de complicaciones médicas y una mortalidad perse
12 veces mayor que en los sujetos sin esta patología. Se define en forma global como la presencia de un índice de masa corporal (IMC) igual o mayor a 40 kg/m2. El
objetivo del tratamiento, lejos de ser una cuestión meramente estética, busca disminuir el riesgo de muerte súbita, prevenir o manejar la morbilidad asociada e integrar al paciente a un medio social y laboral adecuados, determinando una mejoría igualmente importante en su esfera psiquiátrica. Está demostrado que el tratamiento no quirúrgico de cualquier tipo tiene un porcentaje de falla inadmisible, superior a 96% y que aunque la cirugía no es un tratamiento curativo ya que no se conoce en detalle la etiopatogenia, sí regula el mecanismo fundamental del disbalance entre el aporte calórico y el gasto energético. El tratamiento quirúrgico es el único que tiene la posibilidad de hacer perder peso y mantenerlo a largo plazo. Los resultados alcanzan su nivel más óptimo a los 24 meses del postoperatorio con reducciones que varían entre 70 y 90% del sobrepeso. La técnica utilizada por nuestro grupo es la gastroplastia vertical bandeada, que consideramos técnicamente segura, con tasas muy bajas de morbilidad y mortalidad, que no altera la fisiología digestiva ni la absorción de los micronutrientes y con tasas de éxito a largo plazo muy buenas. (Acta Med Colomb 2000;25:337-341)
Palabras claves: obesidad, morbilidad, índice de masa corporal (IMC), gastroplastia vertical bandeada, cirugía bariátrica
Introducción
esfuerzos. Antecedentes personales: artropatía degenerativa de la rodilla derecha. Antecedentes familiares: hermano fallecido hace un año por obesidad severa. Revisión por sistemas: ideas suicidas debido a la dependencia física y a la imposibilidad de cualquier tipo de actividad. Se practi-can los siguientes exámenes paraclínicos: química sanguí-nea, radiografía de tórax, electrocardiograma, ecografía hepatobiliar, endoscopia digestiva alta, ecocardiograma y gases arteriales, todos dentro de límites normales. Curva flujo/volumen: patrón restrictivo moderado. Se practicó una impedanciometría para composición corporal y se soli-citaron valoraciones por las siguientes especialidades: cardiología, neumología, medicina interna, endocrinolo-gía, psiquiatría, nutrición, cirugía plástica y anestesia. Se presenta en la junta multidisciplinaria del programa de obesidad mórbida de la CSPC-ISS donde se decide llevar a cirugía practicándose una gastroplastia vertical bandeada, procedimiento que se realiza el 29 de marzo de 1999 sin La obesidad es un factor de riesgo significativo queinfluye en forma adversa sobre el pronóstico de los pacien-tes internados por cualquier enfermedad médica o quirúrgi-ca. La mortalidad se incrementa 12 veces en varones jóve-nes que tienen un sobrepeso de 50%. Kral en una revisión publicada en el American Journal of Clinical Nutrition en 1992, describe que el paciente con obesidad mórbida tiene una discapacidad importante en absolutamente todos los sentidos: físico, emocional, económico y social, por lo que constituye una enfermedad grave.
Caso clínico
E.O. es un paciente de 51 años de edad que tiene un peso actual de 215 kg y una talla de de 1.72 m. El IMC es de 73 kg/m2. Su peso ideal sería de 75 kg, lo cual indica un
sobrepeso de 187% (Figura 1). El paciente consulta por imposibilidad para la deambulación debido a su severa obesidad. Refiere que desde hace 15 años ha venido su-biendo de peso ininterrumpidamente y las múltiples dietas han fracasado en forma definitiva. Permanece en una silla de ruedas durante todo el día y es dependiente de terceros para cualquier actividad física. Refiere disnea de pequeños
Figura 1. Paciente antes del inicio del tratamiento quirúrgico
complicaciones por el grupo quirúrgico de cirugía bariátrica (Figura 2). La evolución en cuanto a su pérdida de peso se presenta en la Tabla 1. Al octavo mes postoperatorio, des-pués de perder 75 kg, se decide llevar nuevamente a cirugía por parte del servicio de cirugía plástica, practicándose una dermolipectomía abdominal (Figura 3), con evolución postoperatoria satisfactoria. El paciente ha perdido desde el inicio del tratamiento 52.5% de su peso corporal. Actual-mente pesa 102kg y tiene un IMC de 34kg/m2.Enel seguimiento paraclínico (cada tres meses) no se ha
eviden-Figura 2. Esquema de la gastroplastia vertical bandeada Figura 3. Vías digestivas altas en el postoperatorio.
Tabla 1. Evolución postoperatoria.
ciado ninguna alteración en los exámenes de laboratorio, permaneciendo todos dentro de límites normales. Actual-mente el paciente deambula libre, sin apoyo, no presenta dificultad respiratoria, labora sin complicaciones y mantie-ne un régimen alimenticio que le proporciona entre 1.200 y
1.500 calorías al día (Figura 4).
Discusión
Figura 4. Paciente en su primer año del postoperatorio (Pérdida de 112 kg).
valor óptimo se encuentra entre 20 y 27 de acuerdo con la edad y el sexo (32,33). Otras definiciones más arbitrarias son: pacientes que presenten más de 45 kg sobre el peso ideal, o pacientes que pesen el doble del peso ideal. Ade-más de las incapacidades físicas y sociales generadas por el volumen masivo, muchos de los pacientes con obesidad mórbida también sufren de enfermedades graves asocia-das (1, 2, 9, 29, 33). La hipertensión arterial se presenta en 59% de los pacientes. No es de extrañar que la función del ventrículo izquierdo se altere en etapas tempranas de la obesidad. Se presenta además enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca. Cerca de 33% de los pacientes tienen diabetes tipo II. Todos los afectados por obesidad mórbida desarrollan cierto grado de insuficiencia pulmonar a medida que desciende el volumen de reserva espiratoria (síndrome de hipoventilación/obesidad) y algunos hasta llegan a presentar una hipoventilación alveolar severa y apnea del sueño (síndrome De Pickwick), con una morta-lidad mayor de 35%. Hay trastornos hormonales severos y los embarazos presentan mayor frecuencia de complica-ciones. Los síntomas debilitantes de la artritis degenerativa se complican por el gran esfuerzo que el sobrepeso impo-ne sobre las articulacioimpo-nes de los miembros inferiores, principalmente las rodillas. Hay mayor incidencia de
cán-cer mamario y de colon, al igual que mayor incidencia de tamboembolismo pulmonar, pseudotumor cerebral, úlce-ras venosas, reflujo gastroesofágico, incontinencia urina-ria, dermatomicosis, etc. No sólo existen consecuencias físicas sino psicológicas y socioeconómicas y éstas son en ocasiones mucho más significativas que las consecuen-cias médicas (6,9,13). Los pacientes con obesidad mórbida son a menudo objeto de escarnio público, lo que los lleva a ser individuos con baja autoestima, implicando malas relaciones interpersonales, alteraciones de orden conyu-gal o sexual.
En cuanto a la etiopatología (2, 7, 13, 29) de la obesidad mórbida, está confirmado que no se trata de un simple problema de sobrealimentación. Hay serios argumentos que fortalecen tanto el factor genético como el factor am-biental, así como factores fisiopatológicos claros como las anormalidades neurales o de transmisores humorales en los centros hipotalámicos del hambre y la saciedad, así como el menor gasto energético basal. Tampoco pueden negarse las frecuentes alteraciones psicopatológicas, que pueden ini-ciarse muy temprano en la vida.
Tratamiento
Hay una inmensa cantidad y variedad de programas dietéticos (4, 6, 17, 33), solos o combinados con ejercicio, programas psiquiátricos de modificación de la conducta, incluso técnicas más agresivas como la fijación mandibular para tratar de evitar la ingestión, pero independientemente del método, 96% de estos tratamientos fallan en el corto plazo (5 años). En el estudio de Framinghan se demostró adicionalmente que la fluctuación en la pérdida/ganancia de peso a consecuencia de las dietas estaba asociada con la reducción de la expectativa de vida, si se compara con pacientes obesos sin fluctuaciones severas (2, 9).
El tratamiento quirúrgico está encaminado a mejorar la salud del paciente severamente obeso, de tal suerte que el riesgo de comorbilidad y de mortalidad disminuyan. Igual-mente se busca que la actividad diaria del paciente y su autoestima mejoren (1, 10, 14, 15, 16, 21). El tratamiento quirúrgico no cura la enfermedad, ya que las bases biológi-cas de la obesidad severa son aún desconocidas, pero es hasta el momento el único tratamiento posible, ya que no hay otro que logre controlar el peso a largo plazo en estos pacientes (3, 5, 8, 18, 21, 31). El tratamiento quirúrgico no es cosmético y no involucra la eliminación de tejido graso. Las indicaciones quirúrgicas en obesidad severa son:
• IMC mayor o igual a 40 kg/m2.
• IMC mayor de 35, asociado a una enfermedad atribui-ble a la obesidad
• Falla en el mantenimiento de la pérdida de peso des-pués de un régimen dietético bien controlado.
Actualmente los procedimientos bariátricos se pueden clasificar en dos categorías:
• Procedimientos de malabsorción: a) Bypass gástrico (largo o corto), b) División biliopancreática.
Para algunos autores el éxito quirúrgico es la pérdida sostenida de peso mayor o igual a 75% del exceso de peso y para otros la pérdida sostenida superior a 30% del peso actual más allá de los dos primeros años (1, 5, 8, 15, 20).
Históricamente (3, 10, 18, 24, 30) el desarrollo de la cirugía bariátrica se inicia con el bypass yeyunoileal con resultados excelentes desde el punto de vista de la pérdida del peso, pero realmente inadmisibles desde el punto de vista de la morbilidad, pasando posteriormente por técnicas de bypass gástrico, anastomosando un segmento de yeyuno en Y de Roux a una pequeña bolsa gástrica. En el intento de desarrollar técnicas más simples, durante un pequeño pe-ríodo de tiempo en los años 70 se utilizó la técnica de la gastroplastia horizontal, pero los malos reportes hicieron que pronto se desechara. En los años 80 el doctor E.E. Maison diseñó la gastroplastia vertical bandeada (16, 18, 23), realizando una sutura con grapadora mecánica desde el ángulo de His en forma paralela a la curva menor, para construir un reservorio gástrico de 25 cc aproximadamente, terminando con la colocación de una malla de prolipropileno para restringir la evacuación gástrica. El banding gástrico fue diseñado en los años 80, utilizando una banda de silicona la cual es colocada en el fundus gástrico con un puerto subcutáneo para poder inflar o desinflar la banda de acuer-do con la necesidad. Esta técnica probablemente sea la más fácil de revertir si fuera necesario pero igualmente son muy cortos los márgenes que hacen la diferencia entre el vómito inmanejable y la pérdida en la disminución de peso. Algu-nas de estos procedimientos se han desarrollado en los años 90 con técnicas laparoscópicas como son la gastroplastia vertical bandeada donde el grupo de los mexicanos está a la vanguardia y el banding laparoscópico. Este último todavía no está aprobado por la FDA fuera de estudios clínicos controlados y ha mostrado resultados muy controvertibles. El tiempo debe pasar y decantar estos nuevos procedimien-tos. A manera de resumen, los dos métodos actualmente considerados como estándar de oro en la cirugía bariátrica son la gastroplastia vertical bandeada y el bypass gástrico.
Summary
The morbid obesity is a physical, mental, economic, social and family illness with a high index of medical complications and a mortality 12 times greater than subjects without this pathology. It is defined as patients an BMI ≥
40 kg/mt2. The objective of the treatment far from being a merely aesthetic question aims to diminish the risk of sudden death, to prevent or to manage the associate morbility and to integrate the patient to an appropriate social and laboral environment, determining an equally important improvement in its psychiatric sphere.
It has been shown that independently of the non surgical treatment used, they have a failure rate superior to 96%, and that although surgery is not fully curative since it is not
known in detail the ethiopathogeny, it regulates the fundamental mechanism of the disbalance between the caloric contribution and the energy expense. The surgical treatment is the only one that has the possibility to lose weight and to maintain it long term.
The results reach their maximum at 24 months of the post-operative period with lost of weight that vary between the 70 and 90% of the overweight.
The technique used by our group is the Crossed Vertical Gastroplasty which we consider is technically safer, with very low rates of morbility and mortality and does not alter the digestive physiology or the absorption of the micronutrients and with very good rates of long term success.
Key words: obesity, morbidity, body mass index, crossed vertical gastroplasty, bariatric Surgery.
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