UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE POST-GRADO
Cáncer de colon en el Hospital Nacional Luis N. Saenz -
PNP del 2011 al 2012
Trabajo de Investigación
Para optar el Título de Especialista en Oncología Médica
AUTOR
Juan Carlos Ezquerra Bernardo
2 INDICE
Pág.
RESUMEN ... 3
ABSTRACT ... 4
1. INTRODUCCIÓN ... 5
2. PLANTEAMIENTO DE ESTUDIO ... 6
2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: FORMULACIÓN ... 6
2.2 ANTECEDENTES DEL PROBLEMA ... 7
2.3 MARCO TEORICO... 7
2.4 HIPOTESIS ... 24
2.5 OBJETIVOS ... 25
2.5.1 OBJETIVO GENERAL ... 25
2.5.2 OBJETIVO ESPECIFICO ... 25
3. MATERIAL Y METODOS ... 26
3.1 TIPO DE ESTUDIO ... 26
3.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ... 26
3.3 UNIVERSO Y POBLACIÓN A ESTUDIAR ... 26
3.4 MUESTRA DE ESTUDIO O TAMAÑO MUESTRAL ... 26
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ... 26
3.6 CRITERIOS DE EXCLUSION ... 27
3.7 DESCRIPCIÓN DE VARIABLES ... 27
3.8 TAREAS ESPECÍFICAS PARA EL LOGRO DE RESULTADOS U OTROS ... 28
3.9 PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS ... 28
4. RESULTADOS ... 27
5. DISCUSIONES ... 48
6. CONCLUSIONES ... 52
7. RECOMENDACIONES ... 54
8. BIBLIOGRAFIA ... 55
9. GLOSARIO ... 61
3 RESUMEN
OBJETIVOS: Describir la experiencia obtenida en el manejo de pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP.
METODOLOGÍA: Se revisó las historias de81 pacientes diagnosticados de Cáncer de Colon (CC) cuyas edades fluctuaban ente los 38 y los 90 años, tratados en el departamento de Oncología y Hematología del HN LNS PNP entre 2011 y 2012.
RESULTADOS: La incidencia de CC en esta población cautiva es de 9 casos/100000 hab. Predomina en sexo masculino y entre los 45 y 75 años. El EC II fue relativamente el mas frecuente y se le relacionó clínicamente con rectorragia y alteración del habito defecatorio, mientras que en EC III y IV se relacionó con perdida ponderal. El adenocarcinoma es el tipo histológico mas frecuente y el grado histológico fue predominantemente 2 y 3. La incidencia de poliposis asociada fue del 10%, a predominio de Colon izquierdo y del tipo adenoma velloso. Fueron operados en EC II el 90,3%, en EC III el 73,3% y en EC IV el 36,8% y recibieron quimioterapia en EC II el 71%, en C III y IV el 100%. La supervivencia lograda después de 18 meses de seguimiento fue en EC II de 95%, EC III de 60% y en EC IV de 30%. La recurrencia fue mas frecuente en EC III y la progresión en EC IV. Tanto la recurrencia como la progresión afecto principalmente a hígado y peritoneo. Analizando el EC II según los criterios de riesgo se observó que los tres casos que recurrieron, pertenecen al grupo de alto riesgo, siendo los criterios mas frecuentes invasión linfovascular o peineural y la presencia de menos de 12 ganglios en la pieza operatoria.
CONCLUSIONES: El cáncer de Colon en la población de estudio tiene una incidencia similar a la del resto del país. La localización del tumor se correlaciona con la sintomatología y con el Estadío Clínico. Tanto el grado histológico alto, los estadíos Clínicos tardíos y la presencia de criterios de alto riesgo, en pacientes en EC II, están relacionados con mayor posibilidad de recurrencia y/o progresión, A pesar de que los tratamientos multidisciplinarios se basaron en la recomendación de guías internacionales, se sigue observando marcada diferencia en la Sobrevida de estos pacientes según los estadíos.
4 ABSTRACT
OBJECTIVE: To describe the experience obtained in the management of patients with cancer of colon treated in HNLNS PNP
METHODOLOGY: We review 81 histories about 81 patients diagnosticated with cancer of colon (CC). Their ages were among 38 and 90 years old. They were treated in Oncology and Hematology Department of HN LNS PNP on 2011 and 2012.
RESULTS:. The incidence of CC in that captive population was 9 cases/100000pp. It is most frequent in Males and patients among 45 and 75 years old. EC II was the most frequent and it was related with rectorragy and defecation habit`s alteration, while that of EC III and EC IV were more related with weight loss. Adenocaricnoma was the most frequent histology type and its histology grade was predominantly 2 or 3. The incidence of associated Polyposis was 10% predominance of left side Colon. They were operated, in EC II 90,3%, in EC III 73,3% and in EC IV 36,8%. They received quimiotherapy, in EC II 71%, EC III and EC IV 100%. The successful surveillance after 18 months of following was: in EC II 95%, in EC III 60% and in EC IV 30%. The recurrence was most frequent in EC III and the progression was in EC IV. Both affected recurrence and progression mainly to liver and peritoneal layer. Analyzing EC II according to the hazard criteria, we observed that the 3 cases recurred, belonged to the high risk group. The most frequent hazard criteria were: linfovascular or perineural invasion and, less of 12 ganglions in surgical piece.
CONCLUSIONS: The Colon Cancer in the population studied has similar incidence like the rest of our country. The localization of the primary tumor is correlated with the sintomatology and clinical stage. The high histological grade, the late clinical stages and the presence of hazard high criteria, all those are correlated with more possibility of recurrence or progression. Although the multidisciplinary treatments were done according the international guides, we continue to observe a remarkable difference in the surveillance between the different clinical stages.
5 1. INTRODUCCIÓN
Desde 1970 hasta la actualidad es evidente el aumento en el número de casos de Cáncer de Colon a nivel mundial, habiendo pasado del noveno al tercer lugar de incidencia. Nuestra sociedad no es ajena a estos resultados ya que, en definitiva, junto con próstata, estómago y pulmón, es una neoplasia que se ha incrementado en más del 50% en los últimos 10 años, a diferencia de otras neoplasias que se han mantenido en el tiempo o hasta han disminuido.
La alta incidencia y mortalidad de esta neoplasia merece ser atendida y estudiada minuciosamente. En nuestro hospital, donde se cuenta con los recursos necesarios para el manejo de estas neoplasias, se atiende a los pacientes según los protocolos de las guías internacionales pero individualizando cada caso según las características intrínsecas del paciente y las propias del tumor.
Por todo ello este estudio pretende mostrar la experiencia nuestra en los pacientes con Cáncer de Colon que son tratados en nuestra institución a fin de que los resultados sean comparados con los de futuros estudios que podrían realizarse en nuestra institución, en otras entidades cautivas o en aquellas no cautivas (como MINSA o EsSalud)
Por otro lado, existe en nuestro medio, poca casuística que describa la experiencia referida (Napa, HMC 2003). Por tanto son pocas las evidencias en el país que demuestren los resultados a los tratamientos ofertados que se describen en el resto del mundo.
6 2. PLANTEAMIENTO DE ESTUDIO
2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: FORMULACIÓN
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
El cáncer en el mundo es un problema de salud pública (1) Constituye actualmente la segunda causa de muerte en el mundo con una tendencia evidente de convertirse en la primera para el 2020 (2); en Latinoamérica ocupa el tercer lugar. En Perú la tasa de incidencia y mortalidad por cáncer es de 150.7 y 78.3 por cien mil habitantes (3).
El Cáncer de Colon es el tercer cáncer más frecuente en el mundo y el cuarto con mayor mortalidad (2). En nuestro país su incidencia va en aumento con la edad del paciente y pasa de un quinto lugar en el grupo de adultos jóvenes a un cuarto lugar en el de adultos mayores (3).
Observando los datos estadísticos que se han colectado desde 1970 hasta la actualidad observamos como peligrosamente el Cáncer de Colon ha pasado del noveno al cuarto lugar en incidencia, con una alta posibilidad de que continúe escalando.
El hospital Nacional PNP “LNS” atiende a una población cautiva que bordea los 500.000 asegurados. Los pacientes de esta población que tienen sospecha o son diagnosticados de alguna enfermedad oncológica (en la que se incluye Cáncer de Colon) son referidos de cualquier parte del país para ser atendidos en nuestras instalaciones (4).
7 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuál es la experiencia obtenida en el manejo de pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP del 2011 al 2012?
2.2 ANTECEDENTES DEL PROBLEMA
Los datos epidemiológicos del registro de cáncer de lima metropolitana revelan que el cáncer en general en nuestra sociedad se ha incrementado del 2000 al 2009 en cincuenta por ciento. El Cáncer de Colon se ha incrementado en este periodo en más del setenta por ciento, siendo, junto al de próstata, de estómago y de pulmón (en las mujeres) una de las neoplasias que más se ha incrementado (3).
Según el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana el Cáncer de Colon en la actualidad ocupa en Perú el quinto puesto en incidencia después del cáncer de estómago, pulmón, piel y próstata en hombres, y el quinto puesto después del cáncer de mama, cérvix, piel y estómago en mujeres (5). Es considerada la cuarta causa de muerte a nivel mundial y la sexta a nivel de Perú.
En nuestra realidad la incidencia es de 10 casos por cada 10.0000 habitantes, por lo que en nuestra población cautiva policial se espera encontrar cerca de 45 casos al año.
Por ser entonces una patología de alta incidencia y mortalidad se precisa que cada paciente cuente con un plan de diagnóstico y estadiaje completo (6) y así recibir un tratamiento oportuno, multidisciplinario (7) e individualizado (8)
No he logrado encontrar trabajos que mencionen la experiencia que se tuvo en pacientes con Cáncer de Colon en el Hospital Nacional PNP “LNS” y los trabajos epidemiológicos realizados en otros centros del país estudiaron a una población cautiva y no cautiva muy pequeña (Napa, HMC 2003 y Muñiz, Cuzco 1999) por lo que debe considerarse este trabajo como genuino.
8 A. INTRODUCCION
En el año 2008 fallecieron en el mundo 57 millones de personas. De estas muertes, 36 millones se debieron a enfermedades no transmisibles y cerca del 80% se produjeron en países en desarrollo (1). El cáncer fue responsable de 7,6 millones de muertes en 2008, el 21% del total de fallecidos por enfermedades no transmisibles (2). El problema del cáncer en el mundo tendrá un impacto creciente en las próximas décadas como producto del envejecimiento de la población debido a la mayor expectativa de vida y a la disminución del índice de natalidad observado. En este segmento de la población, los tumores malignos junto con las enfermedades cardiovasculares son las principales causas de muerte, más aún en regiones en desarrollo donde la prevención y tratamientos del cáncer son menos accesibles y/o efectivos.
En 2008, el Cáncer de Colon (CC) produjo en el mundo alrededor de 1.300.000 nuevos casos y más de 641.000 muertes(2); el 41% de los casos se produjeron en las regiones menos desarrolladas y se espera que la incidencia aumente casi un 80% en las próximas dos décadas.
El CC se produce, en la mayoría de los casos, en personas mayores de 50 años, con un pico de incidencia entre 65 y 75 años; por lo tanto, el envejecimiento de la población generará una mayor proporción de personas con edad para padecerlo (3) (9).
En la actualidad, cuando se diagnostica un Cáncer de Colon, en más del 60% de los casos la enfermedad ya se encuentra avanzada a nivel regional o a distancia, y éste es el principal factor que influye en la sobrevida global, que se ubica en alrededor del 60%.
Cuando el diagnóstico se efectúa en etapas tempranas (Estadios I y II), situación que ocurre sólo en el 37% de los casos, la sobrevida global puede superar el 80%.
9
En el mundo, los cánceres más frecuentes en mujeres son el de mama, en primer término, y, luego, el de cuello uterino, Colon (CC), de pulmón y de estómago, y aquellos que provocan la mayor mortalidad son el de mama, de pulmón, de cuello uterino, Colon, estómago, en ese orden (2).
B. EPIDEMIOLOGIA
El CC ocupa el tercer lugar de incidencia en el mundo detrás de pulmón y mama, con aproximadamente 1.300.000 nuevos casos por año, y el cuarto lugar en mortalidad con más de 641.000 muertes anuales, luego del cáncer de pulmón, de estómago y de hígado (1). En las mujeres, el CC es la segunda neoplasia más frecuente en el mundo luego del cáncer de mama (570.000 casos, el 9,4% del total) y es la tercera causa de muerte por tumores malignos después del cáncer de mama y de pulmón (288.000 defunciones, un 8.6% del total). Es el tercer cáncer más común en el mundo en los hombres (664.000 casos, 10,0% del total) después del cáncer de pulmón y de próstata, y la cuarta causa más común de muerte por tumores malignos (321.000 muertes, un 7.6% del número total de muertes por cáncer) luego del cáncer de pulmón, de próstata y de estómago (2) (10).
10
Las regiones mundiales en desarrollo como la nuestra son las que presentan mayor fenómeno de crecimiento y se calcula que en 20 años habrá un nuevo incremento cercano al ochenta por ciento (10)
La incidencia de Cáncer de Colon en el mundo es muy variable, siendo la más baja de 0.5 casos por cada 100.000 habitantes como sucede en algunas localidades de Asia centro-sur y África, y la más alta de 45 casos por cada 100000 habitantes como sucede en países como Australia o Nueva Zelanda (1) (9). En el Perú es de 10 casos por cada 100000 habitantes. Un dato curioso es la alta incidencia de Cáncer de Colon en los migrantes japoneses a EEUU (35 casos/100000 Hab.), que nos debe hacer pensar en el rol que juegan los estilos de vida en el desarrollo de esta neoplasia.
C. HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER COLORRECTAL
El desarrollo del CC se produce como consecuencia de la compleja interacción de factores hereditarios y ambientales (Center et al., 2009). El mejoramiento en la alimentación y en el estilo de vida, el aumento de casos con diagnóstico temprano, así como progresos en la estadificación preoperatoria y en el tratamiento confluirían en un mejor control de la enfermedad.
El CC tiene una incidencia mayor en hombres que en mujeres y más del 90% se presenta en mayores de 50 años. Los limitados conocimientos actuales revelan la presencia de factores genéticos asociados al CC que aumentarían la incidencia entre las personas con antecedentes familiares o que afectarían a varios miembros en algunas familias, con un patrón que indica una herencia autosómica dominante (Lynch
et al., 1993). Han sido identificadas las mutaciones genéticas como la causa del riesgo de CC hereditario en algunas familias y se calcula que representan el 5% al 6% de los casos de CC en general (Chan et al., 2006; Locker et al., 2004; Kempers et al., 2011).
C.1 SECUENCIA ADENOMA-CARCINOMA
11
Los adenomas se han clasificado en tres tipos histológicos: tubular (87%), túbulo-velloso (8%) y túbulo-velloso (5%). Se estima que sólo el 5% de todos los adenomas llegarían a malignizarse y estos provendrían en su mayoría de los vellosos y de tamaño mayor a 1 cm (Sack et al., 2000; Bujanda et al., 2010). Esta progresión es un proceso que puede demorar entre 5 y 15 años. Los adenomas menores a 1cm (Winawer et al., 1997) son más lentos y se malignizan en menos del 1% de casos, a diferencia de aquellos mayores a 2cm que se asocian con un 50% de incidencia de cáncer (Sack et al., 2000). En conclusión los denominados “adenomas avanzados”, que se definen como adenomas de más de 1cm, con histología vellosa o con displasia de alto grado, son más propensos a desarrollar cáncer (Laiyemo et al., 2008).
Tradicionalmente, entre el 65% y el 75% de los adenomas y cánceres colorrectales se ubicaban en el Colon sigmoideo y recto, aunque, durante los últimos años, un cambio inexplicable se ha producido en la historia natural del CC, con un aumento de los tumores proximales (Troisi et al., 1999; Thörn et al., 1998; Rabeneck et al., 2003). Esto podría estar relacionado a un cambio en la susceptibilidad genética, un aumento de la actividad de carcinógenos a nivel proximal o una reducción en las lesiones distales debido a los programas de detección y erradicación de pólipos a través de la Colonoscopia. Una ruta alternativa a la de la secuencia adenoma carcinoma para la carcinogénesis colorrectal a través de los pólipos aserrados podría explicarlo.
C.2 ALTERACIONES GENÉTICAS EN LA CARCINOGÉNESIS EN COLON
El modelo de progresión tumoral adenoma-carcinoma fue observado comparando las alteraciones genéticas en el epitelio normal del Colon, los adenomas y el CC, y al menos entre cinco y siete alteraciones moleculares principales deletéreas pueden ocurrir cuando una de las células epiteliales normales progresa a carcinoma.
12
respuesta a los agentes biológicos que actúan sobre el receptor del factor de crecimiento epidérmico (15).
Han sido identificadas alteraciones en genes supresores de tumores involucrados en el CCR: 5q (gen APC), 18q (gen DCC), los genes SMAD4 y SMAD2 y 17p (gen p53), y pérdida de heterocigosidad (LOH) en los cromosomas 5q, 8p, 17p, 18q. Uno de los primeros eventos en la vía de progresión del CC es la alteración del gen APC, tal vez el gen supresor más importante en el desarrollo temprano del CC. Las mutaciones somáticas en los dos alelos están presentes en el 80% de los CC esporádicos, y una sola mutación germinal en el gen es responsable de la PAF. Se cree que una mutación germinal del gen APC también contribuye al desarrollo del CCR familiar en judíos asquenazí (16).
La identificación de mutaciones de p53 en un individuo con CC es de potencial importancia clínica, pronóstica y terapéutica. En muchos estudios los pacientes cuyo tumor presenta mutaciones de p53 tienen resultados más desfavorables en el tratamiento y una supervivencia más corta que aquellos en los que el tumor no presenta esas mutaciones (17).
Alteraciones en el cromosoma 18q (DCC) como es el caso de la pérdida de expresión DCC puede tener valor pronóstico, sobre todo en los pacientes con Estadio temprano CC. Las tasas de supervivencia parecen ser peores para los pacientes con Estadio II sin expresión de DCC en comparación con aquellos que lo expresan (18). Las mutaciones en SMAD4 o 18q (SMAD2) se han encontrado en un subconjunto de CC esporádicos y también se han identificado en pacientes con poliposis juvenil, pacientes que desarrollan múltiples pólipos juveniles y tienen un mayor riesgo de CC invasivo (19).
13
se repiten de decenas a cientos de veces en el genoma de modo estable, son los llamados microsatélites. La alteración de estas secuencias de bases se describe como inestabilidad de microsatélites (IMS) (20) y la mayoría de los pacientes con HNPCC tienen un alto grado de IMS. Además de ser el sello biológico del HNPCC, la IMS también se encuentra en el 15% de los CCR esporádicos ya señalados. Sin embargo, en la mayoría de estos casos, el silenciamiento de genes no se debe a una mutación MMR específica, sino a un fenómeno epigenético de hipermetilación del promotor del gen de la enzima de MMR, en general de MLH1 (21).
La secuencia adenoma-carcinoma parece para ser más rápida en los tumores con microsatélites inestables en comparación con los tumores con microsatélites estables. Cambios histológicos característicos, como el aumento en la producción de mucina, se pueden ver en los tumores que muestran IMS, lo que sugiere que al menos alguno o varios de los eventos moleculares contribuyen a las características histológicas de los tumores (22).
Una tercera vía descripta está relacionada con alteraciones epigenéticas, como la hipometilación o la hipermetilación del ADN, que puede alterar la expresión de ciertos genes, incluyendo enzimas MMR, como fue expresado anteriormente (23). Esta vía, de hipermetilación del ADN, se halla implicada en la secuencia adenoma serrato-cáncer colorrectal. El defecto puede dar lugar a la hipermetilación de la región promotora de enzimas MMR como MLH1 y el silenciamiento de su expresión. La activación de mutaciones en el gen BRAF ocurren casi exclusivamente en CC con IMS e hipermetilación que no son portadores de mutaciones en K-ras (24).
El cáncer colorrectal en HNPCC se presenta sólo con mutación del K-ras y no del BRAF. Las mutaciones BRAF son particularmente frecuentes en los fumadores con CC esporádicos. Los cánceres colorrectales esporádicos con un alto grado de inestabilidad de microsatélites y una alta incidencia de la mutación BRAF son un subgrupo clínicamente distinto, considerando esta vía como la vía de desarrollo de los pólipos aserrados (25).
14 D. FACTORES DE RIESGO
• Edad mayor a 50 años.
• Historia familiar.
• Predisposición genética.
• Historia previa de pólipo adenomatoso o Cáncer de Colon.
• Enfermedad intestinal inflamatoria.
• Colitis secundaria a radioterapia.
• Diabetes mellitus y resistencia a la insulina.
• Obesidad y dieta pobre en fibra y rica en calorías, grasas y carne ahumada.
• Otros como la acromegalia, el tabaquismo, la inmunosupresión prolongada, uterosigmoidostomía.
E. PATOLOGIA
Aproximadamente el 95% de los tumores colorrectales son adenocarcinoma. Macroscópicamente los tumores de Colon derecho generalmente se presentan como pólipos o masas exofíticas asociadas a hemorragia. Los tumores de Colon izquierdo son generalmente constrictivos y asociados a obstrucción.
Al momento del diagnóstico hasta 5% de los CC se presentan con dos tumores sincrónicos.
15
CLASIFICACION DE CARCINOMAS DE COLON Y RECTO PARA LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)
CARCINOMAS COLORRECTALES Adenocarcinoma
Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma con células en anillo de sello Carcinoma epidermoide
Carcinoma adeno-escamoso Carcinoma de células pequeñas Carcinoma medular
Carcinoma indiferenciado Otros subtipos
F. MARCADORES SERICOS E INMUNOHISTOQUIMICOS
Los llamados marcadores tumorales como el CEA o el CA 19.9 poseen un valor pronóstico incierto. Al menos CEA puede usarse para seguimiento siempre y cuando este haya estado aumentado al debut.
MARCADORES INMUNOHISTOQUIMICOS EXPRESADOS EN ADENOCARCINOMAS COLORRECTALES
MARCADOR PRESENTACION
CK 7 Negativo
CK 20 Positivo
CDX2 Positivo
16 MARCO REFERENCIAL
A. RASTREO Y DETECCION PRECOZ EN PACIENTES CON RIESGO NORMAL
B. INVESTIGACION INICIAL Y ESTADIAJE
Edad menor 50 años
(sin antecedentes de adenoma, CC, EII o familiares con CC Colonoscopia Thevenon Rectosigmoidoscopia Ausencia de Pólipo Presencia de pólipo Ausencia de pólipo Presencia de pólipo
Colonoscopia en 10 años
Polipectomía
Thevenon anual y
rectosigmoidoscopia en 5 años
Colonoscopia
Cáncer de Colon
Historia y examen (incluye TR)
Hemograma CEA función hepática y renal TEM TAP C/C Colonoscopia
Resecable no metastásico
Inoperable o metastásico
Colectomía con resección linfonodal regional en
bloque. Considerar adyuvancia
Terapia paliativa o terapia de conversión Rastreo de cáncer colorrectal en pacientes con riesgo normal
17
Debe considerarse la necesidad de revisión de patología del espécimen, sobre todo en los casos dudosos, de histología poco común.
En pacientes con carcinoma obstructivo en que la Colonoscopia no puede ser realizada por completo, el procedimiento debe ser repetido en el postoperatorio mediato (27) (36)
Pacientes con enfermedad metastásica deben ser sometidos a estudio genotípico del gen K-RAS en la muestra tumoral.
El estudio de RMN de pelvis con protocolo para tumor de recto es importante en la evaluación del margen circunferencial del tumor más que la identificación de posibles adenopatías o la distancia del tumor al margen anal.
Un PET SCAN no está recomendado en el estadiaje y debe ser utilizada en casos muy seleccionados en donde exista lesiones metastásicas potencialmente resecables (28) (34) (35)
Evaluación inicial, estadiaje y principios de tratamiento de Cáncer de Colon
Cáncer de Recto
Historia y examen (incluye TR)
Hemograma CEA función hepática y renal TEM TAP C/C Colonoscopia Ecografía endorrectal o
RMN de pelvis con protocolo de recto
Enfermedad localizada
Enfermedad metastásica
Resección quirúrgica con escisión total de mesorrecto
Considerará quimioradioterapia neoadyuvante y adyuvancia
Terapia paliativa y control local con TR o terapia de
18 B.1 ESTADIFICACION (AJCC, 2010)
Tis: carcinoma in situ: intra-epitelial o con invasión de lámina propia T1: el tumor infiltra la submucosa
T2: el tumor infiltra la muscular propia
T3: el tumor infiltra a través de la muscular propia hasta los tejidos pericolorrectales T4a: El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral
T4b: El tumor invade directamente o esta adherido a otros órganos o estructuras. Obs.: se debe usar las clasificaciones V y L para identificar la presencia o ausencia de invasión vascular o linfática, respectivamente, mientras PN para invasión perineural de sitio especifico.
NX: Ganglios linfáticos regionales no evaluables N0: Sin metástasis ganglionares
N1: Metástasis en uno a tres ganglios linfáticos regionales N1a: Metástasis en un ganglio linfático regional
N1b: Metástasis en dos a tres ganglios linfáticos regionales
N1c: Presencia de tumor (PT) en la sub-serosa, en el mesenterio, o en los tejidos pericólicos no peritonizados o perirrectales y, sin metástasis ganglionares regionales.
N2: Metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos regionales N2a: Metástasis en cuatro a seis ganglios linfáticos regionales N2b: Metástasis en siete o más ganglios linfáticos regionales. M0: sin metástasis a distancia
M1: metástasis a distancia
M1a: metástasis confinada(s) a un órgano o sitio (por ejemplo: hígado, pulmón, ovario, ganglio linfático no regional)
19 B.2 AGRUPAMIENTO (TNM)
La estadificación del tumor de Colon es quirúrgica y define el pronóstico (AJCC, 2010). La supervivencia (por enfermedad especifica) estimada en 5 años, de acuerdo con el banco de datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) y está colocada entre paréntesis (29).
0: TisN0M0
I: T1-2N0M0 (>95%)
IIA: T3N0M0 (85.5%)
IIB: T4aN0M0 (79.6%)
IIC: T4bN0M0 (58.4%)
IIIA: T1-2 N1/N1cM0 (87.6%) o T1N2aM0 (68.5%) IIIB: T3-T4aN1/N1cM0 o T2-3N2aM0 o T1-2N2bM0 (60 al 68.7%) IIIC: T4aN2aM0 oT3-4aN2bM0 o T4bN1-2M0 (19.7 al 34.9%) IVA: qqTqqNM1a; IVB: qqTqqNM1b (<20%)
Datos incluidos en el banco de datos del SEER).
Consejo. Como mencionados, la estadificación inicial del CC es quirúrgica, y el número de ganglios linfáticos analizados e informados por el patólogo es un factor importante. Por definición el Estadio N0 requiere como mínimo el informe histopatológico de 12 ganglios linfáticos negativos (30) (31) (32). También en el Estadio III el número de ganglios linfáticos negativos en el reporte es un factor pronostico importante (33).
C. TRATAMIENTO
C.1 RECOMENDACIONES INICIALES
20
El valor pronóstico de las células tumorales aisladas identificadas en los linfonodos por H/E o IHQ es incierto y no debe ser valorizado en la toma de decisión del tratamiento adyuvante.
La presencia de depósitos tumorales o nódulos satélites identificados para la H/E en la grasa pericólica o mesentérica, dentro del área de drenaje linfática del tumor primario, clasifica al tumor como EC III, conforme a la sétima edición de AJCC.
Recomendamos la detección de mutaciones en los genes de reparo de DNA en tejido tumoral de todos los pacientes con diagnóstico de CC en menores de 50 años.
C.2 CANCER DE COLON EC I
Resección quirúrgica exclusiva, sobrevida a 5 años mayor al 95%. La adyuvancia no ha demostrado beneficio (37) La polipectomía Colonoscópica puede ser considerada tratamiento definitivo en caso de carcinoma invasivo. pT1 (38)
C.3 CANCER DE COLON EC II
Resección quirúrgica en monobloque (escisión de mesoColon) Enfermedad de bajo riesgo solo seguimiento Clínico. Enfermedad de alto riesgo (T4, perforación u obstrucción intestinal, GH3, células de anillo de sello, invasión linfovascular o perineural, menos de 12 ganglios estudiados en la pieza operatoria): Quimioterapia adyuvante con 5 Fluoro-Uracilo (5FU) o Capecitabina por 6 meses. El uso de Oxaliplatino debe limitarse a los casos suboperados (resección de menos de 12 ganglios en la pieza operatoria) (39)(40)(41)(42)
El beneficio en sobrevida absoluta de Quimioterapia adyuvante en este grupo es de 3,6%. Este tratamiento debe ser iniciado antes de los tres meses de la resección del tumor primario (43)
C.4 CANCER DE COLON EC III
Pacientes menores de 70 años, Quimioterapia adyuvante basada en fluoropirimidinas y oxaliplatino.
Pacientes mayores de 70 años, quimioterapia adyuvante basada en fluoropirimidina (44) (45)
21
con solo 5FU) con una SG a los 5 años de 85%. En los pacientes más años no demostró beneficio, por el contrario se observó toxicidad limitante (46) (47).
C.5 CANCER DE COLON EC IV
Estudio del status K-RAS: las mutaciones en los codones 12 y 13 y en el exón 2 del gen K-RAS son predictivos de ausencia de respuesta a los anticuerpos contra el EGFR. El estudio puede ser hecho en el tumor primario o en las metástasis (48)(49)
La mutación del gen B-RAF: los pacientes con K-RAS salvaje puede tener mutación de este gen en 9% de casos. Esta mutación es considerada un factor pronostico y posiblemente predictivo de ausencia de ausencia de respuesta a los anti EGFR (50)(51)
La resección paliativa del tumor primario cuando las metástasis son irresecables solo se indica cuando hay obstrucción aguda o sangrado importante (52)
Los podemos dividir en cuatro subgrupos:
C.5.1 Enfermedad Resecable al debut: Pacientes con metástasis hepática o pulmonar aislada resecable deben ser candidatos a metastasectomía con objetivo curativo. Estos pacientes pueden beneficiarse de quimioterapia basada en fluoropirimidinas y oxaliplatino por 12 cursos basado en el estudio de fase III EPOC conducido por EORTC (53)(54)
Algoritmo de tratamiento para pacientes con Cáncer de Colon EC I-III
Estadio I Estadio II Estadio III
Tratamiento quirúrgico exclusivo. Polipectomia exclusiva en tumores pT1, Sm1, retirado sin
fragmentación.
Bajo riesgo: Observación Alto riesgo: adyuvancia en base a
fluoropirimidinas. Pacientes con MSI-H no deben
recibir tratamiento adyuvante.
Adyuvancia basada en fluoropirimidinas
22
Observación: Son consideradas metástasis hepáticas resecables aquellas que pueden ser completamente extirpadas sin comprometer la función hepática. Linfonodos hiliares no limitan la resección (55)
En casos de lesiones hepáticas pequeñas que por ventura desaparecen con la neoadyuvancia, el segmento hepático comprometido deberá ser removido ya que la presencia de la lesión residual viable asociada a recurrencia en un año es muy elevada. Por esta razón en pacientes con este riesgo recomendamos reservar el tratamiento quimioterápico para el postoperatorio (56)
C.5.2 Enfermedad potencialmente Resecable: Los pacientes candidatos a resección son los que presentan respuesta al tratamiento de quimioterapia de conversión ya que la respuesta patológica al tratamiento está asociado al pronóstico (57)(58)(59)
La quimioterapia de conversión es el tratamiento preoperatorio que pretende convertir un paciente potencialmente resecable en resecable. En pacientes con K-RAS salvaje usualmente recomendamos el uso de Cetuximab o Panitumumab combinados a regímenes basados preferentemente en Irinotecan o en su defecto a oxaliplatino. Esta opción puede lograr respuestas objetivas altas (60)(61)(62)
Los pacientes con K-RAS mutado y buen performance recomendamos FOLFOXIRI confiriendo respuesta clínica precoz con una tasa de respuesta mayor al 66% (63)(64)
Como opción para los pacientes con K-RAS mutado recomendamos la adición de Bevacizumab a una dupleta conocida, de preferencia que contenga Irinotecan, pues su uso demostró aumento en las tasas de respuesta y sobrevida. Respétese un periodo de 4 a 6 semanas de suspendido Bevacizumab para operar (65)(66)(67)68)
C.5.3 Enfermedad irresecable: se recomienda quimioterapia paliativa exclusiva de primera línea con los esquemas FOLFOX, FOLFIRI, XELOX asociado o no a terapia biológica como Bevacizumab, Cetuximab o Panitumumab. Esta terapia está asociada a tasas de respuesta objetiva y aumento de sobrevida global de los pacientes. Como estos pacientes no podrán ser curados es importante tener un plan de secuencias de tratamientos a ser utilizados a medida que la enfermedad avanza (69)(70)(71)(72)
23
Observación: no debe combinarse los anticuerpos monoclonales pues se ha visto un aumento en la mortalidad y toxicidad, sin ningún beneficio (74)
C.5.4 Enfermedad indolente: Se recomienda monodroga asociado a terapia biológica, de preferencia Bevacizumab, en aquellos casos que presentan enfermedad de bajo volumen, asintomática o que no progresen comprometiendo la vida (75) (76)
Algoritmo de tratamiento para pacientes con adenocarcinoma de colon EC IV
Cáncer de Colon EC IV
Metástasis irresecables Metástasis resecables o potencialmente irresecables
Recidiva o progresión
Quimioterapia sistémica exclusiva con FOLFOX, FOLFIRI o XELOX +/-
terapia biológica. En pacientes con mal
status considérese monodroga asociada a
Bevacizumab.
Quimioterapia peri operatoria con esquemas basados en oxaliplatino o Irinotecan+/- Bevacizumab (K-RAS salvaje
o mutado) o Cetuximab o panitumumab (K-RAS salvaje)
o FOLFOXIRI. Completar 6 meses de tratamiento. Reevaluar cada 6 a
8 semanas la posibilidad quirúrgica.
Evaluar la posibilidad de resección quirúrgica de las
recidivas. Para pacientes tratados
previamente con Oxaliplatino considerar FOLFIRI asociado o no a
TB. Para los pacientes previamente tratados con Irinotecan, adicionar TB o
24 2.4 HIPOTESIS
No aplica planteamiento de hipótesis debido a que el estudio es descriptivo.
2.5 OBJETIVOS 2.5.1 Objetivo General:
− Determinar las características clínicas, patológicas, de localización, tratamiento y respuesta de sobrevida según Estadio Clínico, en pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP 2011-2012.
2.5.2 Objetivos Específicos:
− Estimar la incidencia de Cáncer de Colon en el HNLNS PNP en el año 2011 y 2012.
− Describir las características sintomatológicas, antecedentes y principales subgrupos de localización según Estadio Clínico.
− Describir el tratamiento que recibieron los pacientes con Cáncer de Colon según su Estadio Clínico.
− Evaluar la respuesta a dicho tratamiento en los pacientes mencionados según su Estadio Clínico.
25 3. MATERIAL Y METODOS
3.1 TIPO DE ESTUDIO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACION
Estudio Observacional, Descriptivo, Retrospectivo y Transversal.
3.2 UNIVERSO Y POBLACIÓN A ESTUDIAR
− Población diana o Universo: Pacientes atendidos en el HNLNS PNP.
− Población accesible: Pacientes atendidos en el servicio de Oncología y Hematología del HNLNS PNP.
− Población elegible: Pacientes atendidos en el servicio de Oncología y Hematología del HNLNS PNP entre el 2011 y 2012 con Diagnóstico de Cáncer de Colon.
3.3 MUESTRA DE ESTUDIO O TAMAÑO MUESTRAL
− Unidad de análisis: Paciente con Diagnóstico de Cáncer de Colon, sometido a tratamiento oncológico multidisciplinario según su Estadio Clínico
− Tipo de muestreo: La muestra con la que se trabajó en el presente estudio ha sido escogida en base a la casuística de pacientes diagnosticados de Cáncer de Colon y disponibles en los registros del Hospital Nacional Luis N. Sáenz entre el 2011 y 2012.
− Tamaño de la muestra:
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
− Pacientes con diagnóstico de Cáncer de Colon que han recibido tratamiento oncológico multidisciplinario en el Servicio de Oncología y Hematología del HNLNS PNP., durante el periodo 2011 al 2012
3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
− Pacientes cuya historia clínica sea incompleta.
26 3.6 DESCRIPCIÓN DE VARIABLES
− Edad
− Rectorragia
− Dolor Abdominal
− Alteración del Hábito defecatorio
− Síndrome anémico
− Fatiga
− Masa abdominal palpable.
− Perdida ponderal
− Diabetes.
− HTA
− Piel
− Ganglios palpables
− Hígado palpable
− Adenocarcinoma
− Carcinoma medular
− Carcinoma mucinoso
− Carcinoma de células en anillo de sello
− Colon derecho
− Sigmoides
− Recto
− Estadio Clínico
− Status K RAS
− Tratamiento quirúrgico
− Quimioterapia
− Radioterapia
− Cursos de quimioterapia
− Tipo de quimioterapia.
− Seguimiento
− Respuesta a tratamiento EC IV
27
3.7 TAREAS ESPECÍFICAS PARA EL LOGRO DE RESULTADOS; RECOLECCIÓN DE DATOS U OTROS
− Se coordinó con las jefaturas correspondientes para la autorización y realización del trabajo.
− El marco de referencia fue obtenido de la ficha de reconocimiento de datos y de los informes anátomo-patológicos, obtenidos de las historias clínicas, del Servicio de Oncología y hematología del Hospital Nacional Luis N. Sáenz PNP.
− Se llenaron fichas clínicas documentando la información de cada paciente.
− En la técnica de marcado lo más importante es determinar las características propias del paciente con Cáncer de Colon, determinar apropiadamente el Estadio Clínico, el tratamiento recibido y la respuesta al mismo.
− Las variables utilizadas para evaluar los resultados fueron tomadas de los datos recolectados en cada una de las fichas respectivas (Anexo 1).
3.8 PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS
28 4. RESULTADOS
CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS
En el presente estudio describimos los resultados de los 81 pacientes con cáncer de Colon atendidos en el servicio de Oncología y Hematología del Hospital Nacional Luis N. Sáenz PNP evaluados entre enero del 2011 y diciembre del 2012. El perfil sociodemográfico de los 81 pacientes evaluados en el servicio de Oncología son de edad promedio de 61.9 ± 11.8 años, el grupo etáreo de relativa mayor frecuencia (28.4%) fue de “46-55 años”, siendo el porcentaje de cáncer de Colon de mayor frecuencia en el género masculino (61.7%). (Ver Tabla N°1 y Gráfico N°1). El 69.1% de los pacientes nacieron en la Costa, el 25.9% en la Sierra y el 4.9% en la zona Selva. La mayoría de los pacientes proceden de Lima (82.7%), los otros departamentos de procedencia son Junín (6.2%) y Arequipa (3.7%). (Ver Tabla N°1)
Tabla N° 1: Datos Socio demográficos de los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012
Datos Sociodemográficos Promedio ± D.S.(Mín. - Máx.)
Edad. 61.9 ± 11.8 (38 - 88)
N %
38 - 45 años 5 6.2%
46 - 55 años 23 28.4%
56 - 65 años 19 23.5%
66 - 75 años 21 25.9%
> 75 años 13 16.0%
Sexo del paciente.
Masculino 50 61.7%
Femenino 31 38.3%
Lugar de nacimiento.
Costa 56 69.1%
Sierra 21 25.9%
Selva 4 4.9%
Lugar de procedencia.
Lima 67 82.7%
Junín 5 6.2%
Arequipa 3 3.7%
Otros 6 7.4%
29
Gráfico N° 1: Género de los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012
ANTECEDENTES, CLINICA Y TIPO HISTOPATOLOGICO
Con respecto a los antecedentes generales de los pacientes: el 35% de los pacientes presenta antecedentes de hipertensión arterial, el 20% tiene antecedentes familiares de cáncer y el 17.7% tiene antecedente de diabetes. (Ver Tabla N°2 y Gráfico N°2). Los síntomas más frecuentes en los pacientes con Cáncer de Colon son: Dolor abdominal (66.7%), perdida ponderal (49.4%) y Rectorragia (45.7%). (Ver Tabla N°2 y Grafico N°3).
Tabla N° 2: Antecedentes y Sintomatología generales de los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012
Antecedentes y Sintomatología. N % Antecedentes.
HTA. 28 35%
Antecedentes familiares de cáncer. 16 20%
Diabetes. 14 17.7%
Enfermedad polipósica o síndrome no polipósico 1 1.3%
Síntomas.
Dolor abdominal. 54 66.7%
Perdida ponderal. 40 49.4%
Rectorragia. 37 45.7%
Alteración del hábito defecatorio. 31 38.3%
Anemia / fatigo. 31 38.3%
Masa abdominal palpable. 14 17.3%
30
Gráfico N° 3: Sintomatología de los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012
Según el examen Clínico se observó la presencia de tumoración abdominal en el 16.1% de los pacientes, siendo el 2.5% debido a hepatomegalia. El adenocarcinoma fue el tipo histológico más frecuente con 91.4% seguido del Carcinoma mucinoso con 8.6%. Con respecto al primero, el grado histológico 2 fue relativamente el más frecuente (45.7%), seguido del grado histológico 3 (42.0%), mientras que en el segundo el grado histológico 2 fue relativamente el más frecuente (Ver Tabla N°3).
Tabla N° 3: Resultado del examen Clínico y estudio anatomo patológico de los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012
Resultados examen Clínico en abdomen N %
Masas 11 13.6%
Hígado palpable 2 2.5%
Estudio Anatomo Patológico
Adenocarcinoma 74 91.4%
Grado Histológico 1 3 3.7%
Grado Histológico 2 37 45.7%
Grado Histológico 3 34 42%
Carcinoma mucinoso (tipo coloidal) 7 8.6%
Grado Histológico 2 4 4.9%
Grado Histológico 3 3 3.7%
Total 81 100%
31
Tabla N° 4A: Localización de los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012
Localización. N %
Derecho 35 43.2%
Izquierdo 44 54.3%
Ambos 2 2.5%
Total 81 100%
Tabla N° 4B: Sublocalización de los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012
Sublocalización Localización Total Derecho Izquierdo Ambos N %
Ciego 2 0 2 4 4.9%
Colon Ascendente 1 0 1 2 2.5% Colon Transverso 2 12 0 14 17.3%
Colon Sigmoides 0 25 1 26 32.1%
Recto 0 15 2 17 21%
Recto alto 0 8 1 9 11.1%
Recto medio 0 2 1 3 3.7%
Recto bajo 0 5 0 5 6.2%
No especifica 30 0 0 30 37.1%
32
Gráfico N° 4B: Sublocalización de Cáncer de Recto de los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012
Tabla N° 4C: Presencia de pólipos en la Colonoscopía de los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012
Presencia de pólipos en la Colonoscopía
Localización
Derecho Izquierdo Ambos
N % N % N %
Presencia de pólipos en la Colonoscopía. 2 5.7% 7 15.9% 1 50.0%
Tabla N° 4D: Diagnóstico de pólipo de los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012
Diagnóstico de pólipo N %
Adenoma Velloso 8 9.9%
Adenoma Tubular 1 1.2%
Pólipo adenomatoso, Pólipo hiperplásico 1 1.2%
ESTADIOS CLINICOS: CARACTERISTICAS
Respecto a los Estadios Clínicos para los casos de Cáncer de Colon: el Estadio Clínico II fue el más frecuente (38.3%) siendo el sub Estadio Clínico IIB el de mayor porcentaje (21%), seguido por el Estadio Clínico III (37%) del cual el sub Estadio Clínico IIIB fue el 14.8% y por último el Estadio Clínico IV (23.5%). (Ver Tabla N°7 y Gráfico N° 4).
Tabla N° 5: Estadio Clínico de los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012
Estadio Clínico N %
EC I 1 1.2%
EC II 31 38.3%
EC IIA 6 7.4%
EC IIB 17 21%
EC IIC 8 9.9%
EC III 30 37%
EC IIIA 7 8.6%
EC IIIB 12 14.8%
EC IIIC 11 13.6%
33
Gráfico N° 4: Porcentaje de Estadios Clínicos de los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012
Del total de 31 pacientes que presentaron Estadio Clínico II, el 51.6% fue de “Riesgo Alto” y el 48.4% fue de “Riesgo Bajo” (Ver Tabla N°6 y Gráfico N° 5). Del total de 16 pacientes con “Riesgo Alto”, los tres criterios más importantes fueron: Invasión linfovascular o perineural (50%), menos de 12 ganglios regionales estudiados en la pieza operatoria (37,5%) y Tamaño tumoral T4 (31,3%). (Ver Tabla N°6 y Gráfico N°6).
Tabla N° 6: Características de los criterios de riesgo en el Estadio Clínico II, de los pacientes con Cáncer de Colon del HNLNS PNP. 2011-2012
Características de los criterios de riesgo.
Estadio Clínico EC II
N % Tipo de Riesgo.
Riesgo bajo 15 48.4%
Riesgo alto 16 51.6%
Riesgo alto.
Invasión linfovascular o perineural. 8 50.0%
<12 ganglios regionales estudiados en la pieza operatoria. 6 37.5%
Tamaño tumoral T4. 5 31.3%
Perforación u obstrucción. 2 12.5%
Grado histológico alto. 2 12.5%
34
Gráfico N°5: Tipo de riesgo en el Estadio Clínico II en los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012
Gráfico N° 6: Características clínicas de “Riesgo alto” en el Estadio Clínico II en los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012
Del total de 19 pacientes que presentaron Estadio Clínico IV, el Estudio de K-ras fue 52.6% “Mutado”, 21.1% “Wild Type” y 26.3% no se realizó (Ver Tabla N°7 y Gráfico N° 7).
Tabla N° 7: Estudio de K-ras en el Estadio Clínico IV en los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012
Estudio de K-ras
Estadio Clínico
EC IV
N %
Mutado 10 52.6%
Wild Type 4 21.1%
35
Gráfico N°7: Estudio de K-ras en el Estadio Clínico IV en los pacientes con Cáncer de Colon en el NLNS PNP. 2011-2012
TRATAMIENTO
De forma global se realizó cirugía en 58 pacientes (71.6%), de ellos, 28 pacientes estuvieron en Estadio Clínico II, 22 en Estadio Clínico III, 7 en Estadio Clínico IV y uno con Estadio Clínico I. Por otro lado, 71 pacientes (87.7%) recibió quimioterapia, de ellos 22 pacientes estuvieron en Estadio Clínico II, 30 en Estadio Clínico III, 19 en Estadio Clínico IV. Por último 3 pacientes (3.7%) recibieron radioterapia, cabe señalar que estos casos de Cáncer de Recto, dos fueron de “Recto bajo” y uno de “Recto Medio” (Ver Tabla N°8).
Tabla N° 8: Tratamiento de los pacientes con Cáncer de Colon, según el Estadio Clínico en el HNLNS PNP. 2011-2012
Tratamiento
Estadio Clínico
Total
EC I EC II EC III EC IV
N % N % N % N % N %
Cirugía 1 100.0 28 90.3 22 73.3 7 36.8 58 71.6
Quimioterapia - - 22 71.0 30 100.0 19 100.0 71 87.7
Radioterapia - - 2 6.5 1 3.3 - - 3 3.7
Total 1 100.0 31 100.0 30 100.0 19 100.0 81 100.0
De los pacientes que fueron operados, en los estadios clínicos I, II y III las cirugías fueron con intención curativa, mientras que en el EC IV al 42.9% (3 pacientes) se le sometió a cirugía de tipo paliativa y al 57.1% a cirugía con intención curativa (4 pacientes) (Ver Tabla N°9 y Gráfico N°8).
Tabla N° 9: Tipo de Cirugía en los pacientes con Cáncer de Colon, según el Estadio Clínico en el HNLNS PNP. 2011-2012
Tipo de Cirugía
Estadio
Total
EC I EC II EC III EC IV
N % N % N % N % N %
Paliativa / Colostoma disfuncional - - - - - - 3 42.9% 3 5.2% Hemicolectomía o colectomía 1 100.0% 28 100.0% 22 100.0%| 0 .0% 51 87,9 Hemicolectomía + metastasectomía - - - - 4 57.1% 4 6,8
36
Grafico N° 8: Cirugía según Estadio Clínico de los pacientes con Cáncer de Colon. 2011-2012
De los pacientes que recibieron quimioterapia, el tipo de quimioterapia más frecuente entre Estadio Clínico II y III fue: “Capox” 36.5% (19), seguido de “Folfox 4” 23.1% (12), “Capecitabina monodroga” 21.2% (11) y por último “Folfox 6” 19.2% (10).Viendo solo el Estadio Clínico II los tipo de quimioterapia más utilizados fueron “Capox” 50% (11) y “Capecitabina monodroga” 45.5% (10). En el Estadio Clínico III los tipos de quimioterapia más utilizados fueron “Folfox 4” 36.7% (11), “Folfox 6” 33.3% (10) y “Capox” 26.7% (8) (Ver Tabla N°10ª y Gráfico N°9).
Tabla N° 10A: Tipo de Quimioterapia en los pacientes con Cáncer de Colon, en Estadio Clínico II y III en el HNLNS PNP. 2011-2012
Tipo de Quimioterapia
Estadio
Total
EC II EC III
N % N % N %
Capecitabina monodrogas 10 45.5% 1 3.3% 11 21.2%
Capox 11 50.0% 8 26.7% 19 36.5%
Folfox 4 1 4.5% 11 36.7% 12 23.1%
Folfox 6 0 .0% 10 33.3% 10 19.2%
Total que recibió quimioterapia 22 100.0% 30 100.0% 52 100.0%
37
Tabla N° 10B: Tipo de Quimioterapia en los pacientes con Cáncer de Colon, en Estadio Clínico IV en el HNLNS PNP. 2011-2012
Tipo de Quimioterapia Estadio IV
N %
A título paliativo
Capecitabina monodrogas 1 5.3
Capox 0 0.0
Folfox 4 5 26.3
Folfox 6 9 47.4
A título complementario
Capecitabina monodrogas 0 0.0
Capox 1 5.3
Folfox 4 1 5.3
Folfox 6 2 10.5
Total que recibió quimioterapia 19 100.0
Grafico N° 10: Quimioterapia según Estadio Clínico de los pacientes con Cáncer de Colon. 2011-2012
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
38
Tabla N° 11: Respuesta al Tratamiento de los pacientes con Cáncer de Colon, según el Estadio Clínico en el HNLNS PNP. 2011-2012
Evolución: Respuesta al tratamiento
Estadio Clínico
Total EC I EC II EC III EC IV
N % N % N % N % N %
SEE o Respuesta favorable 1 100.0% 28 90.3% 13 43.3% 4 21.1% 46 56.8%
Sin evidencia de enfermedad (SEE) 1 100.0% 28 90.3% 13 43.3% - - 42 51.9%
Respuesta completa (o SEE si fueron operados) - - - 1 5.3% 1 1.2%
Respuesta parcial - - - 1 5.3% 1 1.2%
Enfermedad estable - - - 2 10.5% 2 2.5%
Recurrencia 0 0.0% 2 6.5% 10 33.3% 3 15.8% 15 18.5% Recurrencia en una localización - - 2 6.5% 7 23.3% 2 10.5% 11 13.6%
Recurrencia en dos localizaciones - - - - 3 10.0% 1 5.3% 4 4.9%
Progresión 0 0.0% 1 3.2% 7 23.3% 12 63.2% 20 24.7%
Progresión en una localización - - 1 3.2% 1 3.3% 5 26.3% 7 8.6%
Progresión en dos localizaciones - - - - 6 20.0% 7 36.8% 13 16.0%
TOTAL 1 100.0% 31 100.0% 30 100.0% 19 100.0% 81 100.0%
En la Tabla N°12 en forma referencial se muestra la relación con evidencia estadística entre la presencia de Recurrencia y/o de Progresión con los niveles de Estadio Clínico. Existe cierta relación de mayor frecuencia relativa de recurrencia en el Estadio Clínico III (p=0.053) y la relación evidente entre progresión en el Estadio Clínico IV (p<0.001)
Tabla N° 12: Frecuencia de pacientes con Recurrencia o Progresión en pacientes con Cáncer de Colon, según el Estadio Clínico en el HNLNS PNP. 2011-2012
Recurrencia y progresión
Estadio Clínico
p EC II EC III EC IV
N % N % N %
Recurrencia 2 6.5% 10 33.3% 3 15.8% 0.053
Progresión 1 3.2% 7 23.3% 12 63.2% <0.001
Total 31 100.0% 30 100.0% 19 100.0%
39
Tabla N° 13: Frecuencia de casos con Recurrencia o Progresión en pacientes con Cáncer de Colon, según el Estadio Clínico en el HNLNS PNP. 2011-2012
RECURRENCIA Y PROGRESIÓN
Estadio Clínico
Total EC II EC III EC IV
N % N % N % N %
RECURRENCIA
Recurrencia local (lecho quirúrgico) - - 3 10.0% - - 3 3.7%
Recurrencia – Hígado 1 3.2% 5 16.7% 3 15.8% 9 11.1%
Recurrencia - Peritoneo (carcinomatosis) - - 5 16.7% 1 5.3% 6 7.4%
Recurrencia – Pulmón 1 3.2% - - - - 1 1.2%
PROGRESIÓN
Progresión local (zona tumoral) - - 3 10.0% 3 15.8% 6 7.4%
Progresión – Hígado - - 4 13.3% 7 36.8% 11 13.6%
Progresión - Peritoneo (carcinomatosis) - - 5 16.7% 5 26.3% 10 12.3%
Progresión – Pulmón - - - - 2 10.5% 2 2.5%
Progresión – Hueso 1 3.2% - - 1 5.3% 2 2.5%
Progresión – Riñon - - - - 1 5.3% 1 1.2%
Progresión - Otro – Vejiga - - 1 3.3% - - 1 1.2%
SEGUIMIENTO
Como resultado del seguimiento de los pacientes con Cáncer de Colon, el 53.1% de todos los pacientes están vivos sin enfermedad, 19.8% son pacientes vivos con enfermedad y 27.2% de los pacientes han fallecido. En el EC II el 90,3% están vivos sin enfermedad y en el EC III el 43%; mientras que en el EC IV el 57,9% han fallecido, observándose en éste grupo que la gran mayoría de pacientes-vivos están con enfermedad (36,8%) (Ver Tabla N°14).
Tabla N° 14: Seguimiento y Evolución de los pacientes con Cáncer de Colon, según el Estadio Clínico en el HNLNS PNP. 2011-2012
Seguimiento y Evolución.
Estadio Clínico
Total EC I EC II EC III EC IV
N % N % N % N % N %
Paciente vivo sin enfermedad (PVSE) 1 100% 28 90.3% 13 43.3% 1 5.3% 43 53.1%
Paciente vivo con enfermedad (PVCE) - - 2 6.5% 7 23.3% 7 36.8% 16 19.8%
Paciente fallecido (PF) - - 1 3.2% 10 33.3% 11 57.9% 22 27.2%
Total 1 100% 31 100.0% 30 100.0% 19 100.0% 81 100.0%
HALLAZGOS PUNTUALES
40
Tabla N° 15: Quimioterapia según nivel de Riesgo de los pacientes con Cáncer de Colon en
Estadio Clínico II en el HNLNS PNP. 2011-2012
Nivel de Riesgo
Estadío Clínico II
Total Quimioterapia
Si No
N % N % N %
Riesgo bajo. 7 46.7% 8 53.3% 15 100.0% Riesgo alto. 15 93.8% 1 6.3% 16 100.0%
Total 31 100.0%
Por otro lado, en los pacientes con EC II de “Bajo Riesgo” fueron operados el 86.7% (13) y en los de “Alto Riesgo” 93.8% (15). Los casos que no fueron operados tuvieron su localización a nivel de recto bajo (2) y solo recibieron radioterapia junto a capecitabina. El otro caso (1) que no se operó fue debido a comorbilidades y edad avanzada por lo que recibió Capecitabina y al momento sigue vivo pero con enfermedad. (Ver Tabla N°16).
Tabla N° 16: Cirugía según nivel de Riesgo de los pacientes con Cáncer de Colon en Estadio Clínico II en el HNLNS PNP. 2011-2012
Nivel de Riesgo
Estadio Clínico II
Total Cirugía
Si No
N % N % N %
Riesgo bajo. 13 86.7% 2 13.3% 15 100.0%
Riesgo alto. 15 93.8% 1 6.3% 16 100.0%
Total 31 100.0%
Si observamos a los pacientes en EC II según su riesgo, solo recurrieron dos pacientes y progresó un paciente, todos pertenecientes al grupo de “alto riesgo”. (Ver Tabla N°17).
Tabla N° 17: Relación entre el riesgo y la recurrencia / progresión de los pacientes con Cáncer de
Colon, en Estadio Clínico II según Riesgo y tratamiento recibido en el HNLNS PNP. 2011-2012
Riesgo de Cirugía
Estadio Clínico ( EC II ) Quimioterapia
Total Si
No Recurrencia Progresión
Si No
N % N % N % N % N %
Riesgo bajo.
Cirugía Si - - - - 5 71.4% 8 100.0% 13 41.9
No - - - - 2 28.6% - - 2 6.5
Riesgo alto.
Cirugía Si 2 100.0% - - 12 100.0% 1 100.0% 15 48.4
No - - 1 100.0% - - - - 1 3.2
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Si relacionamos el grado histológico con el EC y la recurrencia/progresión, observaremos que en el EC II los 2 casos que presentaron recurrencia, tuvieron grado histológico 3 y en el EC III de los 10 casos que recurrieron 7 tuvieron GH 3, ahora si este estadío lo asociamos a progresión veremos que de los 7 casos que progresaron 6 tuvieron GH 3 y en EC IV de los 12 casos que progresaron 11 tuvieron GH 3. (Ver Tabla N°18).
Tabla N° 18: Recurrencia / Progresión de los pacientes con Cáncer de Colon, según el Grado Histológico y estadío clínico en el HNLNS PNP. 2011-2012.
Recurrencia y Progresión
Estadio Clínico
EC I EC II EC III EC IV
Grado Histológico
1 1 2 3 2 3 2 3
N % N % N % N % N % N % N % N % Recurrencia.
Si - - - 2 50.0% 3 25.0% 7 38.9% 2 50.0% 1 6.7%
No 1 100.0% 2 100.0% 25 100.0% 2 50.0% 9 75.0% 11 61.1% 2 50.0% 14 93.3%
Progresión.
Si - - - 1 25.0% 1 8.3% 6 33.3% 1 25.0% 11 73.3%
No 1 100.0% 2 100.0% 25 100.0% 3 75.0% 11 91.7% 12 66.7% 3 75.0% 4 26.7%
Total 1 100.0% 2 100.0% 25 100.0% 4 100.0% 12 100.0% 18 100.0% 4 100.0% 15 100.0%
Cuando analizamos a los pacientes según su estadío clínico y relacionamos la recurrencia con su situación actual observaremos que en los pacientes con EC II (31 pctes) de los dos casos que recurrieron 1 ha fallecido y en los pacientes con EC III (30) de los 10 casos que recurrieron 5 han fallecido. Ahora, si relacionamos la progresión con su situación actual observaremos que en los pacientes con EC III (30) de los 7 casos que progresaron 5 han fallecido y en los pacientes con EC IV (19) de los 12 casos que han progresado 10 han fallecido (Ver Tabla N°19).
Tabla N° 19: Recurrencia / Progresión y Seguimiento de los pacientes con Cáncer de Colon, según el Estadio Clínico en el HNLNS PNP. 2011-2012
Recurrencia / Progresión y Seguimiento.
Estadio Clínico
Total EC I EC II EC III EC IV
N % N % N % N % N %
Recurrencia
Si Paciente vivo con enfermedad (PVCE) - - 1 50.0% 5 50.0% 2 66.7% 8 53.3%
Paciente fallecido (PF) - - 1 50.0% 5 50.0% 1 33.3% 7 46.7%
No
Paciente vivo sin enfermedad (PVSE) 1 100.0% 28 96.6% 13 65.0% 1 6.3% 43 65.2% Paciente vivo con enfermedad (PVCE) - - 1 3.4% 2 10.0% 5 31.3% 8 12.1%
Paciente fallecido (PF) - - - - 5 25.0% 10 62.5% 15 22.7%
Progresión
Si Paciente vivo con enfermedad (PVCE) - - 1 100.0% 2 28.6% 2 16.7% 5 25.0%
Paciente fallecido (PF) - - - - 5 71.4% 10 83.3% 15 75.0%
No
Paciente vivo sin enfermedad (PVSE) 1 100.0% 28 93.3% 13 56.5% 1 14.3% 43 70.5% Paciente vivo con enfermedad (PVCE) - - 1 3.3% 5 21.7% 5 71.4% 11 18.0%
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Relacionemos ahora los síntomas con la localización tumoral. El dolor abdominal es el síntoma más predominante en pacientes con Cáncer de Colon derecho (30) seguido de la perdida ponderal (26), la Rectorragia es el síntoma más frecuente en pacientes con Cáncer de Colon izquierdo (31) seguido de la alteración del hábito defecatorio (25). (Ver Tabla N°20 y Grafico N°11)
Tabla N° 20: Síntomas según Localización del Cáncer de los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012.
Síntomas
Localización
Derecho Izquierdo Ambos
N N N
Dolor abdominal 30 23 1
Rectorragia 4 31 2
Alteración del hábito defecatorio 4 25 2
Anemia/ fatigo 22 8 1
Masa abdominal palpable 7 7 0
Perdida ponderal 26 13 1
Grafico N° 11: Síntomas del Cáncer de Colon según Localización del Cáncer de Colon. 2011-2012
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Tabla N° 21: Síntomas según Estadio Clínico de los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012.
Síntomas.
Estadio Clínico EC II EC III EC IV
N N N
Dolor abdominal 18 20 16
Rectorragia 18 12 7
Alteración del hábito defecatorio 13 9 9
Anemia/ fatiga 5 16 10
Masa abdominal palpable 1 4 9
Perdida ponderal 8 19 13
En la Tabla N°22 se evalúa la relación entre el tipo histopatológico y grado histológico según Estadio Clínico: para los pacientes con el tipo adenocarcinoma, en relación al Estadio Clínico II predomina el grado histológico 2 mientras que en el EC III y IV predomina el GH 3.
Tabla N° 22: Relación entre Tipo histopatológico y Grado Histológico según Estadio Clínico de los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012.
Tipo histopatológico y Grado Histológico
Estadio Clínico
EC I EC II EC III EC IV
N N N N
Carcinoma colorrectales
Adenocarcinoma
Grado histológico 1 1 2 0 0
Grado histológico 2 0 22 11 4
Grado histológico 3 0 4 17 13
Carcinoma mucinoso (tipo coloidal)
Grado histológico 1 0 0 0 0
Grado histológico 2 0 3 1 0
Grado histológico 3 0 0 1 2
En la Tabla N°23 se evalúa el estado del paciente según Estadio Clínico: Están vivos, el 100% en el EC I, el 96.8% en EC II, el 66.7% en EC III y el 42.1% en EC IV.. (Ver Gráfico N°12)
Tabla N° 23: Estado actual del paciente según Estadio Clínico de los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012
Estado del paciente
Estadio Clínico
Total EC I EC II EC III EC IV
N % N % N % N % N %
Vivo 1 100% 30 96.8% 20 66.7% 8 42.1% 59 72.8%
Fallecido 0 0% 1 3.2% 10 33.3% 11 57.9% 22 27.2%
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Grafico N° 12: Estadio del paciente con Cáncer de Colon según Estadio Clínico. 2011-2012
En la Tabla N°24 se evalúa la localización del Cáncer según Estadio Clínico del cual el 100% con Estadio Clínico I y el 64.5% en el Estadio Clínico II se encuentra en el lado izquierdo, en el lado derecho se manifestó el Cáncer en el Estadio Clínico III (53.3%). (Ver Gráfico N°13)
Tabla N° 24: Localización del Cáncer según Estadio Clínico de los pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. 2011-2012
Localización
Estadio Clínico
EC I EC II EC III EC IV
N % N % N % N %
Derecho 0 0% 10 32.3% 16 53.3% 9 47.4%
Izquierdo 1 100% 20 64.5% 13 43.3% 10 52.6%
Ambos 0 0% 1 3.2% 1 3.3% 0 0%
Total 1 100% 31 100% 30 100% 19 100%
