Consenso mexicano sobre el síndrome de intestino irritable

(1)

www.elsevier.es/rgmx

REVISTA

DE

MEXICO

GASTROENTEROLOGIA

´

ARTÍCULO

DE

REVISIÓN

Consenso

mexicano

sobre

el

síndrome

de

intestino

irritable

R. Carmona-Sánchez

a_,_∗

_,

_M.E.

_{Icaza-Chávez}

b

_,

_M.V.

_{Bielsa-Fernández}

c

_,

O. Gómez-Escudero

d

_,

_F.

_{Bosques-Padilla}

e

_,

_E.

_Coss-Adame

f

_,

F. Esquivel-Ayanegui

g

_,

_Á.R.

_{Flores-Rendón}

h

_,

_M.A.

_{González-Martínez}

i

_,

F. Huerta-Iga

j

_,

_A.

_{López-Colombo}

k

_,

_T.H.

_{Méndez-Gutiérrez}

l

_,

_A.

_Noble-Lugo

m

_,

J.R.

Nogueira-de

Rojas

n

_,

_R.H.

_Ra˜

_na-Garibay

o

_,

_J.M.

_Remes-Troche

p

_,

F. Roesch-Dietlen

q

_,

_M.J.

_Schmulson

r

_,

_J.C.

_Soto-Pérez

s

_,

_J.L.

_Tamayo

t

_,

L.F.

Uscanga

u

_,

_M.Á.

_Valdovinos

u

_,

_J.

_{Valerio-Ure˜}

_na

v

_y

_M.R.

_{Zavala-Solares}

w

a_Práctica_privada,_San_Luis_Potosí,_S.L.P.,_México

b_Hospital_Star_Médica_de_Mérida,_Mérida,_Yucatán,_México

c_Unidad_de_Pacientes_en_Estudio,_Universidad_Autónoma_de_Guadalajara,_Zapopán,_Jalisco,_México

d_Clínica_de_{Gastroenterología,}_Endoscopia_Digestiva_y_Motilidad_{Gastrointestinal,}_Hospital_Ángeles_Puebla,_Puebla,_Puebla, México

e_Facultad_de_Medicina,_Universidad_Autónoma_de_Nuevo_León._División_de_Medicina_Interna,_Instituto_Tecnológico_y_de_Estudios SuperioresdeMonterrey,Monterrey,NuevoLeón,México

f_Departamento_de_{Gastroenterología}_y_Laboratorio_de_Motilidad_{Gastrointestinal,}_Instituto_Nacional_de_Ciencias_Médicas_y NutriciónSalvadorZubirán(INCMNSZ),CiudaddeMéxico,México

g_Servicio_de_Endoscopia,_Hospital_General_Dr._Miguel_Silva,_SSM,_Morelia,_Michoacán,_México

h_Servicio_de_{Gastroenterología}_y_Endoscopia_Digestiva,_Instituto_de_Seguridad_y_Servicios_Sociales_para_los_Trabajadores_del EstadoyMunicipiosdeBajaCalifornia,ISSSTECALI,HospitalMexicali,Mexicali,BajaCaliforniaNorte,México

i_Laboratorio_de_Motilidad_{Gastrointestinal,}_Departamento_de_Endoscopia,_Hospital_de_{Especialidades,}_Centro_Médico_Nacional SigloXXI,IMSS,CiudaddeMéxico,México

j_Servicio_de_Endoscopia_y_Fisiología_Digestiva,_Hospital_Ángeles_Torreón,_Torreón,_Coahuila,_México

k_Servicio_de_Educación_e_{Investigación}_en_Salud,_UMAE_Hospital_de_{Especialidades,}_CMN_Manuel_Ávila_Camacho,_Instituto MexicanodelSeguroSocial,Puebla,Puebla,México

l_Servicio_de_{Gastroenterología,}_Hospital_Ángeles_Xalapa,_Xalapa,_Veracruz,_México

m_Departamento_de_Ense˜_nanza_e_{Investigación,}_Hospital_Espa˜_nol_de_México,_Ciudad_de_México,_México n_Práctica_privada,_Irapuato,_Guanajuato,_México

o_Servicio_de_{Gastroenterología,}_Hospital_Espa˜_nol_de_México,_Ciudad_de_México,_México

p_Laboratorio_de_Motilidad_y_Fisiología_Digestiva,_Instituto_de_{Investigaciones}_{Médico-Biológicas,}_Universidad_Veracruzana, Veracruz,México

q_Departamento_de_{Gastroenterología,}_Instituto_de_{Investigaciones}_{Médico-Biológicas,}_Universidad_Veracruzana,_Veracruz, Veracruz,México

r_Laboratorio_de_Hígado,_Páncreas_y_Motilidad,_Unidad_de_{Investigación}_en_Medicina_{Experimental,}_Facultad_de_Medicina, UniversidadNacionalAutónomadeMéxico.HospitalGeneraldeMéxico,CiudaddeMéxico,México

∗_Autor_para_{correspondencia.}_Arista_931,_interior_5,_Col._{Tequisquiapán,}_CP_78250,_San_Luis_Potosí,_S.L.P._México. Teléfono:+4448292790.

Correoelectrónico:[email protected](R.Carmona-Sánchez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2016.01.004

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s_Servicio_de_{Gastroenterología}_y_Endoscopia_GI,_Hospital_Central_Sur_de_Alta_Especialidad_de_Petróleos_Mexicanos_y_Clínica_de FisiologíaDigestivadelHospitalÁngelesMetropolitano,CiudaddeMéxico,México

t_Servicio_de_{Gastroenterología}_y_Endoscopia_GI,_Centro_de_{Investigación}_y_Docencia_en_Ciencias_de_la_Salud,_Universidad AutónomadeSinaloa,HospitalCivildeCuliacán,Culiacán,Sinaloa,México

u_Departamento_de_{Gastroenterología,}_INCMNSZ,_Ciudad_de_México,_México

v_Departamento_de_Ense˜_nanza,_Hospital_de_Alta_Especialidad_de_{Veracruz-SESVER.}_Cátedra_de_{Gastroenterología}_y_Enfermedad Quirúrgica,FacultaddeMedicinaCampusVeracruz,UniversidadVeracruzana,Veracruz,México

w_Programa_de_Doctorado_en_Ciencias_Médicas,_Unidad_de_Posgrado,_Universidad_Nacional_Autónoma_de_México._Departamento_de GastroenterologíaINCMNSZ,CiudaddeMéxico,México

Recibidoel17dejuniode2015;aceptadoel22deenerode2016 DisponibleenInternetel11demarzode2016

PALABRASCLAVE Síndromedeintestino irritable; Consenso; Revisión; Diagnóstico; Tratamiento; México Resumen

Antecedentes: Desdelapublicacióndelasguíasdediagnósticoytratamientodelsíndromedel intestinoirritable(SII)delaAsociaciónMexicanadeGastroenterologíaenel2009(Guías2009) sehanproducidoavancessigniﬁcativosenelconocimientodelaepidemiología,ﬁsiopatogenia, diagnósticoytratamientodeestaenfermedad.

Objetivos: Presentarunarevisiónconsensuadadelestadoactualdelosconocimientossobreel SIIqueactualicenlasGuías2009,integrandolasnuevasevidenciascientíﬁcaspublicadasanivel mundialconénfasisenestudiosrealizadosenMéxico.

Métodos: SerealizóunarevisióndelabibliografíaenPubMeddeenerodel2009amarzodel 2015,quesecomplementóenformamanual.Seincluyerontodaslaspublicacioneseninglés yespa˜nol,conpreferenciaporlosconsensos,guías,revisionessistemáticasymetaanálisis.Se generaronenunciadosenlosdiferentesaspectosdelaenfermedadquefueronvotadospor24 gastroenterólogosconelmétodoDelphi.Unavezconsensuadocadaenunciado,secaliﬁcóel niveldelaevidenciayseotorgólafuerzadelarecomendaciónutilizandoelsistemaGRADE.

Resultados: Segeneraron48enunciadosqueactualizaronlainformaciónsobreelSIIy comple-mentaronlainformaciónquenohabíasidoincluidaenlasGuías2009conreferenciaalpapeldel ejercicioyladieta,lasestrategiasdiagnósticas,asícomoalternativasdetratamientoexistentes quefueronevaluadasconmayorrigoroquesurgieronenlos5últimosa˜nos.

Conclusiones:PresentamosunarevisiónconsensuadadelosprogresosmásrelevantesenelSII, queactualizany complementan lasGuías2009. Se incluyendiversosestudiosrealizadosen México.

©2016Asociaci´onMexicanadeGastroenterolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A. Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/s/ by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Irritablebowel syndrome; Consensus; Review; Diagnosis; Treatment; Mexico

TheMexicanconsensusonirritablebowelsyndrome

Abstract

Background: Sincethepublicationin2009oftheGuidelinesontheDiagnosisandTreatmentof IrritableBowelSyndromeoftheAsociaciónMexicanadeGastroenterología(2009Guidelines), therehavebeensigniﬁcantadvancesinourknowledgeoftheepidemiology,pathophysiology, diagnosis,andtreatmentofthisdisease.

Aims:TopresentaconsensusreviewofthemostcurrentknowledgeofIBS,updatingthe2009 Guidelinesby incorporatingnewinternationallypublishedscientiﬁcevidence,withaspecial interestinMexicanstudies.

Methods:ThePubMedliteraturefromJanuary2009toMarch2015wasreviewedand comple-mentedthroughamanualsearch.ArticlesinEnglishandSpanishwereincludedandpreference was given to consensuses, guidelines, systematic reviews, and meta-analyses. Statements referringtothedifferentaspectsofthediseasewereformulatedandvoteduponby24 gastro-enterologistsemployingtheDelphimethod.Onceaconsensusoneachstatementwasreached, thequalityofevidenceandstrengthofrecommendationweredeterminedthroughtheGRADE system.

Results:Forty-eightstatementswereformulated,updatingtheinformationonIBSandadding thecomplementarydatathatdidnotappearinthe2009Guidelinesregardingtheimportance ofexerciseanddiet,diagnosticstrategies,andcurrenttherapyalternativesthatwereanalyzed withmorestringentscientiﬁcvigororthatemergedwithinthelast5years.

(3)

Conclusions: Wepresenthereinaconsensusreviewofthemostrelevantadvancesinthestudy ofIBS,updatingandcomplementingthe2009Guidelines.SeveralstudiesconductedinMexico wereincluded.

Introducción

El síndrome de intestino irritable (SII) es el trastorno digestivo más frecuentemente diagnosticado en la prác-tica clínica1_. _Es _un _trastorno _funcional _{caracterizado} _por

doloromalestarabdominalqueseasociaconalteraciones delhábito intestinaly conotros síntomas gastrointestina-lescomodistensiónysensacióndeinﬂamaciónabdominal, evacuaciónincompleta,urgencia,pujoytenesmo2---4_._Es_una

condiciónclínicacuyossíntomasnopuedenserexplicados porcausasorgánicas,metabólicasniinfecciosas subyacen-tes.

Enel2009laAsociaciónMexicanadeGastroenterología reunióaungrupodegastroenterólogosqueelaboraronlas guíasdediagnósticoytratamientoenelSII2---4_._Un_a˜_no

des-pués,bajoel auspicio dela mismaasociación, se publicó unarevisiónampliadeltratamientofarmacológicodelSII5_.

Desdeentoncessehanhechoavancessignificativosen diver-sos aspectos dela enfermedad como laepidemiología, la fisiopatogenia,elpapeldelamicrobiotaydeladieta,eluso deprobióticos,las novedades enel usodebiomarcadores paraeldiagnóstico,estudiosdecalidadsobrelaefectividad defármacosymedicamentoscombinados,asícomonuevos fármacos,algunosdeloscualeshanllegadorecientemente aMéxico.Tambiénhansurgidotemascandentesenla litera-turamundialcomoeltrasplantedemicrobiotafecal.Todos estosavancesjustificanlageneracióndeundocumentoque complemente las guías de diagnóstico y tratamiento del 2009. En enero del 2015, la Asociación Mexicanade Gas-troenterología convocó a un grupo de expertos para que realizaranunarevisiónsobrelosavancesendiversos aspec-tosdelSII,evaluaranlaevidencia,consensuaransucalidad y elaboraran enunciados que permitan conocer el estado actualdelSII.

El objetivo del consenso mexicano sobre el SII 2015 es presentar una revisión consensuada del estado actual del SII que permita actualizar las guías de diagnóstico y tratamiento del SII publicadas en 2009, integrando las nuevas evidencias cientíﬁcas publicadas a nivel mun-dial, con especial énfasis en los estudios realizados en México.

Métodos

En la elaboración de este consenso se utilizó el método Delphi6_. _Los _{coordinadores} _del _consenso _realizaron _una

revisión de la bibliografía utilizando como criterios de búsqueda las palabras«irritable bowelsyndrome»e «IBS»

combinados con los siguientes términos: «diagnosis» «diet», «epidemiology», «fecal transplant», «FODMAP»,

«gluten», «guidelines», «hypnotherapy», «hypnosis»,

«incidence»,«metaanalysis»,«microbiota»,«prevalence»,

«probiotic», «psychological», «review, «symptoms»,

«therapy», «management» y «treatment», así como sus términosequivalentes enespa˜nol. Labúsqueda serealizó enPubMeddeenero de 2009a marzo del2015. Se inclu-yerontodas las publicacionesen inglés y espa˜nol. Se dio preferenciaalosconsensos, guías,revisionessistemáticas ymetaanálisis,peronose limitóa este tipodeartículos. También se realizaronbúsquedas electrónicas ymanuales complementariasenlosarchivos de laRevista de Gastro-enterología de México y en todas las publicaciones que loscoordinadoresconsideraronrelevanteshasta marzodel 2015.

Luegoderealizarlarevisiónencadatema,se elabora-ronunaseriedeenunciadosque abordaranlosprincipales aspectosdelaenfermedad.Estosfueron enviadosatodos losmiembrosdelpaneldelgrupodeconsensoSII2015para unaprimeravotaciónanónimaporvíaelectrónicacuyovoto seemitiócomo«deacuerdo»o«endesacuerdo»paracada enunciado.Encasodeobtenerunacuerdoigualosuperior al75%, sedeterminó que el enunciadopodría quedar sin cambiosparalasiguienterondadevotación.Losenunciados con75%omásdedesacuerdoseeliminarondelconsenso. Losenunciadosconmenosdel75%deacuerdoomenosdel 75%dedesacuerdofueronreplanteadosporelcoordinador decada mesa tomando en cuenta los comentarios emiti-dosporlosparticipantes.Serealizaron3rondasdevotación electrónica a distancia y una votación presencial llevada acabo en BocadelRío (Veracruz)en marzodel 2015. En lavotación ﬁnal,losvotosseemitieronusandounaescala de6puntos:A)totalmentedeacuerdo,B)deacuerdocon reservasmenores,C)deacuerdo con reservasmayores, D) endesacuerdoconreservasmayores,E)endesacuerdocon reservasmenores,oF)totalmenteendesacuerdo.Paralos ﬁnes de este consenso, se consideró que hubo consenso cuandoselogróunacuerdo(A,BoC)del67%omásdelos participantes.

Unavezquesecontóconlosenunciadosﬁnales consen-suados,loscoordinadoressedieronalatareadeestablecer elnivel de laevidencia quesustentaba cada enunciado y otorgarungradoderecomendaciónenloscasos que apli-cara,empleandoel sistemaGrading ofrecommendations, assessment, development and evaluation (GRADE)7_. _Este

sistema surgió de una iniciativa internacional para opti-mizar la evaluación de la calidad de la evidencia y la graduacióndelafuerzadelasrecomendaciones,conelfin desuperar las limitacionesde los sistemas previos.En el sistema GRADE, la calidad de la evidencia no se califica únicamentecon base enel diseñoo la metodologíadela investigación,sinoquesejuzgaenfuncióndeunapregunta claramenteplanteadaconrelaciónaunavariablede desen-lacetambiénclaramenteformulada8_._Aunque,_en_general,

(4)

Tabla1 SistemaGRADE:Clasiﬁcacióndelacalidaddela evidenciaydelafuerzadelasrecomendaciones

Calidaddelaevidencia Código

Alta A

Moderada B

Baja C

Muybaja D

Fuerzadelarecomendación Código Fuerteafavordelaintervención 1 Débilafavordelaintervención 2 Débilencontradelaintervención 2 Fuerteencontradelaintervención 1

Fuente:ModificadadereferenciasOñate-Ocañaetal.8_y

Sana-briaetal.9_.

lamejorevidenciasurgedelosensayosclínicoscontrolados ysusmetaanálisisasí como delosestudios decohortede alta calidad, mientras que la evidencia de menor calidad proviene de los estudios de casos y controles, series de casos,encuestastransversalesyopinionesdeexpertos,en elsistemaGRADElacalidaddelaevidenciaseclasificacon baseeneldiseñoutilizadopararesponderlapregunta espe-cíficaqueseha planteadoapriori8,9_._De_tal_forma_que_la

metodologíadeinvestigaciónrequeridaesdiferentesegún lapregunta planteadaysu calidadsejuzga deacuerdo a comoserespondióatalpregunta.Sobreestasbases,la evi-denciapuedeseralta,moderada,bajaomuybaja.Sedefine lacalidaddelaevidenciacomo«alta»cuandomás investi-gaciónalrespecto novaamodificar nuestraconfianza en laestimacióndelefecto,«moderada»cuandomás investi-gaciónpuedemodificarnuestraconfianzaenlaestimación delefecto,«baja»cuandomuyprobablementemás investi-gaciónvaatenerunefectoimportanteennuestraconfianza enlaestimacióndelefectoy«muybaja»cuandocualquier estimacióndel efectoes sumamenteincierta.Además, el sistemaGRADEestablecelafuerzadelasrecomendaciones enfuerteodébil,afavoroencontradelaintervencióno delenunciado.ElsistemaGRADEseexpresaempleandoun códigoqueusaletrasmayúsculasparahablardelacalidad delaevidencia,seguidasdeuníndicenuméricopara indi-carlafuerzadelarecomendaciónafavoroencontradela intervenciónoenunciado8,9_._El_código_del_sistema_GRADE_se

muestraenlatabla1.

Acontinuación, sepresentanlos enunciadosgenerados porsección.

Deﬁnición,

ﬁsiopatología

y

epidemiología

del

síndrome

de

intestino

irritable

en

adultos

Elsíndromedeintestinoirritableesuntrastorno funcional,caracterizadopordoloromalestar abdominalasociadoacambiosenlafrecuenciao enlaaparienciadelasevacuaciones

El SII se deﬁne como un trastorno funcional crónico y recurrentequesecaracterizapordoloromalestar abdomi-nalasociadoacambiosenlafrecuenciaoenlaaparienciade

lasevacuaciones2---4,10_._Se_considera_como_uno_de_los

trastor-nosfuncionalesmáscomunes,hastaelmomentoincurable, yquepuedeafectarlacalidaddevidadelosenfermosen gradovariable11_.

Nivel de la evidencia y fuerza de la recomendación GRADE:C1fuerteafavordelenunciado.

Niveldeacuerdo:Completamentedeacuerdo92%. Deacuerdoconreservasmenores:8%.

LaincidenciadelSIIenMéxicosedesconoceyno existeninformesalrespecto

AunqueenMéxicosehanrealizadovariosestudiosdebuena calidadsobrelaepidemiologíadelSII,enningunodeellos seestableceelnúmerodecasosnuevosdelaenfermedad quesurgenenunperiododetiempodeterminado,porloque laincidenciadeestetrastornofuncionalennuestropaísse desconocehastalafecha12---15_.

Nivel de la evidencia y fuerza de la recomendación GRADE:D1fuerteafavordelenunciado.

Niveldeacuerdo:Completamentedeacuerdo100%.

LaprevalenciainformadadelSIIenMéxicovaría del4.4al35%

Estaampliavariaciónenlosresultadosepidemiológicosen nuestropaísseexplica,fundamentalmente,porloscriterios empleadospara definir lapresencia delSII. Algunos estu-dios hanseñalado que loscuestionarios de RomaIII en la comunidadparecentenerunabajasensibilidadpara identi-ficarcasosdeSII15---17_._Acorde_con_lo_anterior,_{Amieva-Balmori}

etal.15 _informaron_una_prevalencia_del_4.4%_utilizando_los

criteriosdeRomaIII,lo quecontrastacon prevalenciasde hastael35%obtenidasenestudiosqueusaronloscriterios deRomaII12---14_.

ExisteunamayorprevalenciadeSIIentreelsexo femeninosinimportarloscriteriosdiagnósticos utilizados

Comoenelrestodelmundo,enMéxico,elSIIesmás pre-valenteenmujeres,sinimportarelsubtipo.Estehechoha sidoinformadoenformaconsistenteenlosestudios epide-miológicosrealizadosennuestropaís12---15_.

Nivel de la evidencia y fuerza de la recomendación GRADE:B1fuerteafavordelenunciado.

ElSIIimpactamásnegativamentelacalidaddevida delosadultosjóvenesqueladelosadultos

mayores

Diferentesestudiosrealizadosenpacientesmexicanos coin-cidenenqueelSIIafectanegativamentelacalidaddevida

(5)

cuando esmedida utilizando diferentesinstrumentos18---22_.

AlmenosunestudiorealizadoenlosEstadosUnidosde Nor-teamérica demostró que los adultos jóvenes tienen peor calidaddevidaquelosadultosmayoresconestetrastorno funcional23_._Este_dato_no_ha_sido_informado_en_los_estudios

nacionales.

Niveldeacuerdo:Completamentedeacuerdo75%. Deacuerdoconreservasmenores24%.

Deacuerdoconreservasmayores1%.

EnMéxicolossubtiposmásfrecuentesdeSIIson losdepredominiodeestre˜nimientoyelmixto Los estudios realizados en México han encontrado que el subtipomásfrecuentedeestetrastornoesaquelenelque predominael estre˜nimiento (SII-E),seguido deltipo alter-nante o mixto (SII-M)12,13,15_. _Solo_un _estudio_ha _informado

unamayorfrecuenciadelsubtipoconpredominiodediarrea (SII-D) sobre el SII-M, pero aun en ese trabajo el subtipo predominantefueelSII-E14_.

LaﬁsiopatologíadelSIIesmultifactorialyvaría entrelosindividuosafectados.Hastalafechanose haestablecidounfactoruniversal

EnlaﬁsiopatologíadelSIIintervienenmúltiplesydiferentes mecanismosentreloscualessehanreconocidolostrastornos motores,lahipersensibilidadvisceral,lasalteracionesdela microbiotaintestinalodisbiosis,ladisfunciónintestinal pos-tinfecciosa,lasobrepoblaciónbacteriana,lainﬂamaciónde bajogrado,lasalteracionesenlaregulacióninmune,la into-leranciaehipersensibilidadaalimentos,lamalaabsorción deácidosbiliaresylosfactorespsicosociales,perohastael momentonosehaestablecidounfactorcomúnparatodos loscasos24---27_.

Nivel de la evidencia y fuerza de la recomendación GRADE:C1fuerteafavordelenunciado.

Laingestióndelactosayotrosoligosacáridos, disacáridos,monosacáridosypoliolesfermentables (FODMAP)puedeasociarseconmayorproducción degas,hipersensibilidadvisceralypercepciónde distensión,sobretodoenelsubgrupodepacientes conSIIconpredominiodediarrea

Se ha descritoque algunos alimentos pueden agravar los síntomasdelSII.Unestudiomexicanodemostróquela into-leranciaalafructosapuedeserresponsabledelossíntomas gastrointestinalesen,almenos, lamitad delospacientes que presentan SII, especialmente enaquellos con SII-D28_.

Otrosautoresinformaronquelaintoleranciaalalactosaes másprevalenteenpacientesconSII-Dqueensujetossanos29

yqueademástienenunamayoractivacióndelainmunidad mucosa,asícomomayorhipersensibilidadvisceralposterior ala ingestadelactosa29,30_._Un _estudio _realizado_en

nues-tropaísencontrómejoríaestadísticamentesigniﬁcativaen 3síntomasevaluados(dolorabdominal,distensión abdomi-nalyﬂatulencia)alcompararlosvalorespre-yposdietabaja enFODMAP31_._Sin_embargo,_este _estudio_tiene_la_limitante

denotenerungrupocontrolqueincluyaunadietapromedio oregularenlapoblacióndeestudio;otralimitanteesque ambas dietas notenían el mismocontenido nutricional32_.

Estoshallazgosconcuerdanconotrosestudios internaciona-lesqueinformanque losFODMAPparecen induciralgunos síntomasenlospacientesconSIIatravésdelaumentodela distensiónluminalyencasodequeexistahipersensibilidad visceral33_.

Laprevalenciadesobrepoblaciónbacterianaen pacientesconSIIesmuyvariable,dependiendode lapruebaymetodologíaempleada

Conbase en las pruebas de aliento que miden hidrógeno enelaireespiradodepacientesconSIIsehase˜naladoque existesobrepoblaciónbacteriana.Laprevalenciainformada esvariableydependedeltipodepruebaydelametodología utilizada:de28a84%conla pruebadealiento con lactu-losa,de2a31%conlapruebadealientoconglucosayuna prevalenciamásbaja(de2a6%)cuandoseusaroncultivos dellíquidointestinal27_.

Endesacuerdoconreservasmayores4%.

LaincidenciadelSIIpostinfecciosoesdel9al10%. LaprevalenciainformadadelSIIpostinfeccioso varíadel3al17%ydesciendeenelcursodelos a˜nosposterioresalainfeccióngastrointestinal SehainformadoquelaincidenciadeSIIpostinfeccioso (SII-PI)esdel10%(rango4-36%)ylaprevalenciavaríadel3al 17%,quevadescendiendoconeltranscursodelosa˜nos pos-terioresa la infección gastrointestinal27,34,35_. _Una_revisión

sistemática y un metaanálisis publicados recientemente, queincluyeron6estudios,determinaronque laincidencia globaldeSII-PIfuedel5.4%enpacientesquehabían pade-cidodiarreadelviajeroencomparaciónconel1.4%delos sujetoscontrol,conunriesgorelativoglobalde3.35(IC95%: 2.22-5.05)36_.

(6)

Deacuerdoconreservasmenores21%. Deacuerdoconreservasmayores4%.

ConrelaciónalSII-PI,laetiologíabacterianaesla mejordocumentada,aunquelascausasviraly parasitariatambiénparecenserfactoresderiesgo paradesarrollarSII-PI

ElSII-PIhasidoanalizadoenmúltiplesestudiosdecohorte quehicieronseguimientode brotesepidémicosde gastro-enteritisbacteriana, porloque estaetiologíaeslamejor documentada. Aunque tambiénse hanpublicado estudios congastroenteritis agudaporvirus yparásitos,el número de pacientes y estudios con estos 2 últimos son mucho menores27_.

ElSIIsehaasociadocondiversossíntomasy síndromesintestinalesyextraintestinales

Algunasencuestascomunitariashanconfirmadoquecon fre-cuencia el SII se superpone a la dispepsia funcional y a lossíntomasde reflujogastroesofágico, especialmentede enfermedadporreflujonoerosiva.ElSIItambiénseha aso-ciadoconunavariedaddetrastornospsicológicosenlosque laevidencia deunaverdaderaasociación esmenosfirme. Sehapropuestoqueestostrastornosdeberíanconsiderarse uncofactorque,siestápresente,modificaríalarespuesta decadaindividuoalosdiferentessíntomasdelSII37_._En_un

estudiohechoenlaCiudaddeMéxicoenelqueseutilizóel cuestionariodeRomaII,losinvestigadoresencontraronque lapirosisyotrossíntomasdereﬂujofueronmásfrecuentes enlospacientesconSIIqueenloscontroles, independiente-mentedesuíndicedemasacorporal38_._Otro_estudio_también

realizadoen nuestro paísen pacientes con SII,utilizando el cuestionario Roma III, demostró diferencias en la aso-ciación de síntomas dependiendo del subtipo de SII. Así, el subtipo SII-M se asoció más con síntomas como halito-sis,vómito y saciedad temprana de mayor intensidad, el SII-Ese asoció con pujo y tenesmo, mientrasque el SII-D seasoció conurgenciaparaevacuar e incontinenciafecal diurnaonocturna39_._También_en_pacientes_con_enfermedad

inﬂamatoriaintestinal(EII)sehanreportadoconmayor fre-cuenciasíntomas compatiblescon SIIen comparacióncon loscontroles (no EII) inclusoentre aquellosque parecían estarenremisión.Los síntomasdeSIItambiénfueron sig-niﬁcativamente más frecuentes en enfermedad de Crohn queenlospacientesconcolitisulcerativayenaquelloscon enfermedadactiva40_._Estos_hallazgos_son_muy_similares_a_los

quesehaninformadoenpacientesconenfermedadceliaca (EC)41_.

Deacuerdoconreservasmenores8%. Deacuerdoconreservasmayores4%.

Diagnóstico

del

síndrome

de

intestino

irritable

en

adultos

Loscriteriosdiagnósticosbasadosensíntomas permitenestablecereldiagnósticopositivodelSII enaquellosenfermossindatosdealarmaysin factoresderiesgo.Noobstante,susensibilidady especiﬁcidadesvariableyalgunospacientescon enfermedadorgánicatienencriteriosdiagnósticos deSII,porloquerequierensermodiﬁcadospara quetenganmayorexactituddiagnóstica

Existeclaraevidenciaacercadelaslimitacionesquetienen loscriteriosclínicosdeRomaeneldiagnósticodelSII42---45_.

Otra revisión sistemática que incluyó estudios publicados enun amplioperiodo detiempo yevaluaban los criterios deRomaensus3versiones,asícomoloscriteriosde Man-ning,encontróqueestosúltimoshabíansidolosmásválidos y precisos, mientras que los de Roma III no habían sido validadosniadoptadosampliamenteenlainvestigación clí-nicahasta ese momento42_._Se_ha _detectado _que_entre_los

pacientesconcriteriosdeRomaIIIel8.3%tienen enferme-dad de Crohn, el 6.1% tienen colitis ulcerativa y un 2.3% tienen cáncer de colon45_. _En _una _encuesta _{internacional}

enlaque participaron59clínicose investigadoressehizo un llamado para revisar los criterios diagnósticos: el 77% dijeron que los criterios de Roma no reﬂejan adecuada-mentealSIIensucomunidadyensuprácticamédicayel 80%opinaronqueserequierennuevoscriteriosdiagnósticos multinacionales46_.

Noexisteevidenciasuﬁcientepararecomendarla realizacióndeungrupoestándardepruebas diagnósticasentodoslospacientesquecumplen criteriosdeSIIbasadosensíntomas

Debido a que el SII es un padecimiento frecuente en la población general, su evaluación diagnóstica genera elevados costos. Algunos estudios en los que se han rea-lizado exámenes en forma sistemática en sujetos con criterios clínicos de SII han demostrado una elevada fre-cuencia de resultados anormales, pero estos hallazgos no modiﬁcan el diagnóstico ni el comportamiento clínico de la enfermedad47---49_. _Una _revisión _sistemática _del _tema

determinó que la evidencia existente es insuﬁcientepara recomendarelusorutinariodeunabateríadepruebas diag-nósticasenpacientesquecumplenconloscriteriosclínicos delSII50_.

Nivel de la evidencia y fuerza de la recomendación GRADE:C1fuerteencontradelaintervención.

(7)

Esrecomendablerealizarestudiosdiagnósticos complementariosentodoslospacientesque cumplanconcriteriosclínicosdeSIIbasadosen síntomasyquepresentendatosdealarma, síntomasrefractariosofactoresderiesgo.La seleccióndelaspruebasdiagnósticasdebehacerse enformaindividualconsiderandolas

característicasclínicasdelSIIylaprobabilidad prepruebadeenfermedadesorgánicas(v. gr. enfermedadceliaca,enfermedadinﬂamatoria intestinal,neoplasias,etc.)

Enla atención inicial de lospacientes con criterios clíni-cos de SII se debe hacer una búsqueda sistemática para excluir datosde alarmacomo síntomas nocturnos,sangre visibleenlasheces,anemia,pérdidadepesosigniﬁcativa; anormalidadesenlaexploración físicacomomasas palpa-blesyfactoresderiesgocomo antecedentesfamiliaresde cáncercolorrectal,apariciónrecientedelossíntomas, ini-ciodespuésdelos50a˜nos,sexomasculinoyusoreciente deantibióticos51_._Se_reconoce_que_el_valor_predictivo

posi-tivodelosdatosdealarmaesbajoyserequiere estudiar de 11 a 15 pacientes con estos «signos de alarma» para detectar un enfermocon cáncer colorrectal, enfermedad inﬂamatoriaintestinalomalaabsorción52_._Una_revisión

sis-temáticaymetaanálisis queincluyó 15 estudiosy másde 19,000 pacientes demostró que los datos de alarma tie-nenbajasensibilidadyespeciﬁcidadparaeldiagnósticode cáncercolorrectal53_._Por_esa_razón_es_{indispensable}_que_la

seleccióndelaspruebassehagaenformaindividualizada, tomandoencuentalascaracterísticasyfactoresderiesgode cadaenfermoyconsiderando,además,laprevalencialocal delasenfermedadesorgánicasquesebuscan10,50,54_._La

evi-dencia que sustentaeste enunciadosurge principalmente de series de casos, estudios de casos ycontroles y guías clínicas.

Nivel de la evidencia y fuerza de la recomendación GRADE:C1fuerteafavordelaintervención.

Esrecomendableinvestigarlaenfermedadceliaca enpacientesconcriteriosclínicosdeSIIcon diarreayenSIIconsíntomasrefractarios

El SII y la EC pueden tener una presentación clínica similar en algunos casos. La prevalencia de síntomas de SII enpacientescon EC es del38% yel riesgo de presen-tar tales síntomas casi se triplica en aquellos que no se apeganaladietalibredegluten41_._Se_ha _estimado_que _la

prevalenciadeECenpacientesquecumplenconlos crite-riosclínicosde SIIes10 veces mayorque enlapoblación general50_._Sin_embargo,_el_análisis_detallado_del_hábito_de

evacuación de estos enfermos es importante, pues se ha encontradoquelaprevalenciadeanticuerposasociadosala ECenpacientesconSIIsinestre˜nimientoessimilaralade controlesasintomáticos55_._Aunque_por_mucho_tiempo_la_EC

seconsideróunpadecimientoraroenMéxico,variosestudios que han explorado la prevalencia de anticuerpos asocia-dosalaECendiversosescenarios(poblaciónuniversitaria,

diabetesmellitus detipo1,donadoresdesangre) se˜nalan quelaprevalenciadeestaenfermedadennuestropaíses comparablea la encontrada en otras poblaciones56,57_. _Un

estudio realizado en pacientes mexicanos con SII (Roma III) encontró que la prevalencia de serología positiva de EC fue 2 veces mayor en comparación con contro-les sanos y que el riesgo de tener EC comprobada con biopsias duodenales fue 1.5 veces mayor58_. _La

prevalen-cia de anticuerpos positivos relacionados con la EC fue aún mayor en aquellos con SII-D en esta investigación. Es evidente la necesidad de contar con más y mejores estudios quenos permitan conocerla prevalenciarealde la EC en la población general mexicana y distinguir a nuestros grupos de riesgo, pero, por el momento y ante la evidencia actual, recomendamosrealizar escrutiniode EC en pacientes con criterios clínicos de SII, especial-menteenaquellosconpredominiodediarrearefractariosa tratamiento.

Nivel de la evidencia y fuerza de la recomendación GRADE:C1fuerteafavordelaintervención.

Totalmenteendesacuerdo:4%.

Lacolonoscopiadeberealizarseenpacientescon criteriosdeSIIquetenganfactoresderiesgopara cáncerdecolon,iniciodelossíntomasenetapas tardíasdelavida,cambiosenelpatróndelhábito intestinal,presenciadesangreenhecesyentodos aquellospacientesquenorespondena

tratamiento.EnlospacientesconSII-Drefractario debetomarsebiopsiasdelcolon,aunenausencia delesiones,parabúsquedaintencionadadecolitis microscópica

Sedeberealizarunabúsquedasistemáticaentodosaquellos pacientesconcriteriosclínicosdeSIIquepresentendatosde alarmatalescomosíntomasnocturnos,sangrevisibleenlas heces,anemia,pérdidadepesosigniﬁcativa;anormalidades enlaexploración físicacomo masas palpables, yfactores deriesgocomoantecedentesfamiliaresdecáncer colorrec-tal,síntomasderecienteaparición,iniciodespuésdelos50 a˜nos,sexomasculinoyusorecientedeantibióticos51_._Existe

evidenciademayordeteccióndeenfermedadesorgánicasen enfermosconcriteriosclínicosdeSIIcondatosdealarmay criteriosdeSII-DoSII-M59_._El_Colegio_Americano_de

Gastro-enterologíaproponeestudiosdeescrutinioparaladetección decáncer colorrectalenpacientesmayores de50 a˜nos60_.

Algunosautoreshanpropuestolabúsquedaintencionadade colitismicroscópicaensujetosconcriteriosdeSII-D61,62_._Al

menos2 estudios en México han encontrado una elevada prevalenciadecolitismicroscópicaenpacientescon crite-riosclínicos deSII ySII-D en quienesse tomaronbiopsias delcolon enformasistemática63,64_. _Es_importante _que_en

estosenfermoslabúsquedadecolitismicroscópicasehaga mediantela tomade biopsiasde todoslossegmentos del colon,aunenpresenciademucosanormalysinevidencia delesiones.

Nivel de la evidencia y fuerza de la recomendación GRADE:B1fuerteafavordelaintervención.

(8)

Losestudiosdeimagen(colonporenema,

ultrasonido,tomografíacomputarizada,resonancia magnética,etc.)sondepocautilidadenpacientes consíntomasdeSIIenausenciadedatosdealarma ocomorbilidades

Losestudiosradiológicosnosonnecesariosenpacientessin datosdealarma,perodebenconsiderarsecuandoestos exis-tan.Laeleccióndelestudiodebeindividualizarseydebeser determinadaporlossíntomaspredominantes.Larealización rutinariadelultrasonidoabdominalenpacientesconSIIes innecesaria65_._Una_revisión_reciente_determinó_que_hay_una

sorprendenteescasezdeinformaciónacercadelautilidad deestudiosdeimagenenelSII66_.

Noexisteevidenciasuﬁcientepararecomendarel usorutinariodepruebasparadetectar

sobrepoblaciónbacterianaentodoslospacientes conSII

Comosecomentóantes, unarevisiónsistemática reciente encontróquelaprevalenciade sobrepoblaciónbacteriana en pacientes con SII varía ampliamente yla metodología paraestablecerestediagnósticonohasidoestandarizada27_.

Porotrolado,noesposibleestablecerconcertezala rela-ción causa efecto entre los síntomas y la presencia de sobrepoblaciónbacteriana67_.

Noexisteevidenciasuﬁcientepararecomendarel usorutinariodepruebasparadetectarintolerancia ahidratosdecarbonoentodospacientesconSII Al igual que en la sobrepoblación bacteriana, la preva-lencia de intolerancia a diversos hidratos de carbono en pacientesconSIIvaríaampliamenteylametodologíapara establecer este diagnóstico no ha sido estandarizada28,68_.

Por otro lado, tampoco es posible establecer con cer-teza la relación causa efecto entre los síntomas y la presencia de intolerancias alimentarias29,67_. _Sin _embargo,

enopinión de algunosexpertos estas pruebas podríanser de utilidad en enfermos con síntomas refractarios con el ﬁn de realizar una intervención dietética potencialmente útil67_.

Niveldeacuerdo:Completamentedeacuerdo96%. Deacuerdoconreservasmayores:4%.

Loscuestionariosparaevaluarlacalidaddevida proporcionanunperﬁldelestadodesaludy puedendetectaraspectosdelaenfermedadque requieranatenciónespecial(v. gr.funciónfísica, rolemocional,saludmental).Laintensidaddelos síntomassecorrelacionaconunimpactonegativo enlacalidaddevida

La gravedad e intensidad de los síntomas ejerce un efecto negativo consistente en la calidad de vida de estos enfermos. La calidad de vida es una medida importante en el manejo integral del paciente con SII. Al ser un trastorno funcional y ante la falta de un marcador orgánico, las decisiones clínicas dependen de solicitar a lospacientes que evalúen y comuniquen cómo perciben su estado de salud a través de diferentes instrumentos69,70_.

Nivel de la evidencia y fuerza de la recomendación GRADE:B1fuerteencontradelaintervención.

Hastaestemomentonosecuentacon biomarcadoresquepermitanestablecerel diagnósticodeSII

Un biomarcador es un indicador biológico objetivo de funciónnormal,deprocesospatogénicosoderespuestas far-macológicasanteunaintervenciónterapéutica.Lautilidad potencial de los biomarcadores en el SII ha sido investi-gada en 3sentidos: en el diagnósticodiferencial a través deladeteccióndeenfermedadesorgánicas(inflamatorias, infecciosas oneoplásicas) manifestadascon datosclínicos inespecíficos que sustituyan a la«investigaciónlimitada»; eneldiagnósticoaprioriatravésdeladetecciónde patro-nes genéticos, marcadores dedisfunción molecular,datos histológicos de permeabilidad intestinal o inflamación de bajogradoqueseobservanenelSII;ycomopredictoresde respuesta71_._Los_{biomarcadores}_fecales_de_{inflamación}_como

calprotectina, lactoferrina, proteínaS100A12, elastasade polimorfonucleares, mieloperoxidasa, M2 piruvatocinasa, graninas, defensinas y metaloproteasas de matriz, entre otros, han sido evaluados para establecer el diagnóstico diferencial del SII con enfermedad inﬂamatoria intestinal pero noexcluyen otros posibles diagnósticos71---73_.

Recien-temente la detección sérica de anticuerpos anti-Cdtb y antivinculinaha sidoevaluada yvalidadaparael diagnós-tico apriori de pacientescon SII-D conaparentes buenos resultados74_._{Desafortunadamente}_estos_anticuerpos_no_son

detectablesentodoslosenfermosconSII-D,sedesconoce su prevalencia en pacientes con SII, la expresión de los anticuerposdependedelacondicióninmunológicadel hués-ped, la validación solo se ha hecho con controles sanos, con EC yenfermedad inﬂamatoria intestinalsintomar en cuentaotrasposibilidadescomocolitismicroscópicas, para-sitosiso neoplasias,seincluyó soloundeterminadorango de edad ylos resultados no pueden extrapolarse a todas las poblaciones. Aunque ha habido un gran avance en el desarrollo de biomarcadores parael diagnóstico de SIIen unsubgrupodeenfermos(v.gr.SII-D)yesclaroqueenun

(9)

futuropodránreducircostosenlaatencióndeestos enfer-mosycontribuiraldesarrollodefármacos,algunosexpertos consideran que aún no están listos para su aplicación práctica75,76_.

Nivel de la evidencia y fuerza de la recomendación GRADE:B1fuerteencontradelaintervención.

Tratamiento

del

síndrome

de

intestino

irritable

en

adultos

EltratamientoenSIIdebeserdirigidoalsíntoma másmolestooalosmecanismosﬁsiopatológicosde laenfermedad

Dado que no existe un medicamento único para tra-tar a todos los pacientes con SII, se han recomendado 2 tipos de estrategias: dirigir el tratamiento al sín-toma más molesto para el paciente (dolor, distensión, estre˜nimiento,diarrea),oalosmecanismosﬁsiopatológicos involucrados en la génesis de síntomas como hipersensi-bilidad visceral,alteracionesmotoras,disbiosis, sobrecre-cimiento bacteriano intestinal, homeostasis de líquidos y neuroplasticidad4,77---79_.

Nivel de la evidencia y fuerza de la recomendación GRADE:C2débilafavordelaintervención.

Unaadecuadarelaciónmédico-pacientetiene efectospositivosenlamejoríaglobal,lamejoría delossíntomas,lacaliﬁcacióndegravedaddelos síntomasylacalidaddevidadelospacientescon SII.Además,disminuyeelnúmerodevisitasal médicoyaumentalasatisfaccióndelpaciente.La relaciónmédico-pacienteeselcomponentemás consistentedelefectoplacebo

El abordajedelSIIcon unenfoque enel pacienteyen la comunicaciónefectivaentreelmédicoyelenfermose aso-ciaconunbeneﬁcioterapéutico.Realizarpreguntasabiertas que permitan que el enfermo exprese sus necesidades, escucharlo activamente y mostrar empatía para fortale-cerlarelaciónmédico-pacientesonestrategiasútiles80_._Se

ha demostrado que tranquilizar a los pacientes sobre los miedos relacionados con su enfermedad durante la visita médica inicial disminuye signiﬁcativamente la autoper-cepción de discapacidad81_. _Una _relación _{médico-paciente}

cálida, atenta y que dé conﬁanza ha demostrado apor-tarun efectopositivo más intensosobre lossíntomas del enfermo82_.

Nivel de acuerdo: Completamente de acuerdo 100%.

Elejercicio(20-60 min,3-5vecesporsemana) demostróen2estudioscontroladosqueproduce mejoríaenlacaliﬁcacióndesíntomasdelSII,enla calidaddevidaasociadaalSIIyquereduceel riesgodeempeoramientodelossíntomas

Aunquelos estudios controlados son pocos, son de buena calidadyhandemostradounamejoríaenlacaliﬁcaciónde lagravedaddelossíntomasdelSIIencomparaciónconlos controles.Elejerciciofuecapazdeprevenirquelos sínto-masdelos pacientesprogresaran83_._Esta _mejoría _persiste

con el paso del tiempo, yaque después de5.2 a˜nos, los pacientestratadosmedianteunplandeejercicio mantuvie-ronlamejoríaenlacaliﬁcacióndesíntomasyenlacalidad devida84_.

Deacuerdoconreservasmayores:4%.

LaingestióndeﬁbrasolubleesbenéﬁcaenelSII. Laingestióndesalvadonomejoralossíntomasdel SII

La suplementación de ﬁbra en la dieta tiene una larga historiaeneltratamientodelostrastornosfuncionales gas-trointestinales,sinembargo,sehaexpresadocautelasobre suusodebidoalaposibilidaddequelaﬁbrapuedaexacerbar algunossíntomasenciertospacientes85,86_._En_el_{metaanálisis}

deestudiosaleatorizadosycontroladospresentado recien-tementeporMoayyedietal.87_se_demostró_el_beneﬁcio_de_la

fibraenlossíntomasdelSII,perosoloenelcasodelafibra soluble,ynodelsalvado.Hayqueanotarquenose demos-traronefectosadversossignificativosconelusodelsalvado. Porotrolado,nosehandetectadoefectosbenéficosdelas semillasdelinazaenelSII,aunquesolohayunestudiode calidad87_.

Nivel de la evidencia y fuerza de la recomendación GRADE:

Paraﬁbrasoluble,A2fuerteafavordelaintervención. Parasalvado,B2débilencontradelaintervención. Niveldeacuerdo:Completamentedeacuerdo96%. Deacuerdoconreservasmenores:4%.

UnadietabajaenFODMAPpuedemejoraren algunospacientesconSIIlossíntomasglobales,la percepcióndedistensión,eldolorabdominalyel hábitointestinal

Los llamados FODMAP por sus siglas en inglés, son los oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fer-mentables, que incluyen a la fructosa, la lactosa, los fructanos y los fructooligosacáridos presentes en alimen-tos comunes como las frutas, las leguminosas y el trigo. Despuésde variosestudios nocontrolados sobreel conte-nidodeFODMAPdeladietaysuefectoenlossíntomasdel SII88_,_Halmos_et_al.89 _demostraron_con_un_estudio

aleatori-zadoycegadolamejoríaenlacaliﬁcacióndesíntomasdel SII,la distensión,el dolorylaﬂatulencia conelusodela

(10)

dietabajaenFODMAP.Recientementeunestudiorealizado enMéxicodemostróresultadosbenéﬁcossigniﬁcativossobre lossíntomasdelospacientesutilizandounadietabajaen FODMAP31_.

Nivel de la evidencia y fuerza de la recomendación GRADE:B1débilafavordelaintervención.

EnpacientesconSIIconsensibilidad

autorreportadaalgluten,sinenfermedadceliaca, laingestióndeunadietabajaenFODMAPreduce lossíntomas,independientementedelcontenido deglutendeladieta

En la actualidad muchos pacientes asocian los síntomas del SII con la ingesta de productos que contienen glu-ten,porloque suspendensuconsumoyreportanmejoría de los síntomas. Esto se ha denominado sensibilidad al gluten no celiaca. Algunos estudios han demostrado que la reintroducción del gluten en pacientes con sensibili-dad al gluten no celiaca bien controlados con dieta sin glutenprovoca la reaparición delos síntomas,incluyendo el dolor abdominal y la fatiga90_. _{Biesiekierski} _et _al.91

prescribieron a pacientes con SII y esta sensibilidad una dieta baja en FODMAP y les administraron de manera cegada diferentes dosis de gluten o placebo. No pudie-rondemostrarunefectodelglutensobrelossíntomasola fatiga.

Existeevidenciaindirectadequeelusodeagentes ﬁjadoresdesalesbiliares,comolacolestiramina disponibleenMéxico,produceunamejoríadelos síntomasenSIIcondiarrea

Se ha documentado que algunos pacientes con SII-D pueden tener malabsorción de ácidos biliares92---95_. _Una

revisión sistemática que incluyó a 1,223 pacientes con SII-D a los cuales se les realizó una prueba de SeHCAT [TauroH-23-(Se) selena-25-homocholic acid] para diagnós-tico de diarrea biliar, encontró que el 26, el 32 y el 10% tenían malabsorción biliar leve, moderada y severa, respectivamente92_._Este_grupo _de_pacientes_puede

beneﬁ-ciarsedemedicamentos secuestradores de ácidosbiliares comocolestiramina(disponibleenMéxico),colestipol, cole-sevelam,hidróxidodealuminiooácidoobeticólico94,95_._Sin

embargo,la evidencia esindirecta96_, _ya_que_no_hay

estu-diosqueevalúenespecíﬁcamenteelusodecolestiraminaen SII-D.

Nivel de la evidencia y fuerza de la recomendación GRADE:B2débilafavordelaintervención.

Losantiespasmódicossonmáseﬁcacesqueel placeboparamejoríadeldolorabdominal,mejoría globalypuntajesdesíntomasenelSII

Los antiespasmódicos sonun grupo demedicamentos que compiten conla acetilcolinaenlas terminaciones posgan-glionaresparasimpáticas obloqueanloscanalesdecalcio, inhibiendo la contraccióndel músculo liso97_. _Se _han

des-crito varios subgrupos de antiespasmódicos5_: ₁₎ _agentes

relajadores directos(mebeverina,trimebutina);2) deriva-dos de escopolamina (butilhioscina, levsina, hiosciamina, cimetropio);3)derivadosdeamonio(quetambiénbloquean los canales de calcio como el bromuro de otilonio y el bromuro de pinaverio) y 4) calcioantagonistas(citrato de alverina, fenoverina,rociverina, pirenzepina,menta pipe-rita).Unmetaanálisis,queincluyó29estudiosyauntotal de2,333pacientes,comparólosantiespasmódicoscon pla-cebo y observó la superioridad de los antiespasmódicos, comogrupo,enlamejoríadeldolorabdominal(el58%de lospacientesconantiespasmódicosmejoraronen compara-ciónconel46%delgrupoplacebop<0.001),enlamejoría global (el 57% de tratados con antiespasmódicos mejora-ron en comparación con el 39% que recibieron placebo, p<0.001) yenel puntaje desíntomas (el 37% delos tra-tadosconantiespasmódicosmejoraronencomparacióncon el22%delostratadosconplacebo,p<0.01),conunnúmero necesarioparatratar(NNT)de7,5y3,respectivamente98_.

Otra revisiónsistemática y metaanálisis99 _con ₂₃_estudios

y2,585pacientesmostróhallazgossimilares. Algunos sub-análisis han mostrado mejoría de desenlaces particulares conalgúnantiespasmódicoespecíﬁco:bromurodeotilonio (reducciónde problemasrelacionadoscon ladefecacióny mejoríaglobal),bromurodepinaverio(reducciónde moles-tia paraevacuar)100_._Otros _trabajos_han_mostrado_mejoría

de algún antiespasmódico (mebeverina) solo en estudios no controlados con placebo99,100_. _El _aceite _de _menta _o

mentapiperitaesunfármacoquehasidoconsideradocomo tratamiento alternativo, sin embargo, tiene propiedades calcioantagonistas101 _y _ha _demostrado_ser _superior _al

pla-cebo enuna reciente revisión sistemática y metaanálisis, tantoenlamejoríadedolorcomoenlamejoríaglobalde lossíntomas102_._Aunque_la_mayor_parte_de_los_estudios_han

observadomejoríaacortoplazo(6-8semanas)ylapresencia deefectossecundariosaumentaconeltiempodeuso,existe evidencia limitada del beneﬁciopersistente a largo plazo enlasprincipalesvariablesdedesenlace,almenos, enun estudioqueutilizóbromurodeotiloniopor15semanas103_.

Nivel de la evidencia y fuerza de la recomendación GRADE:A1fuerteafavordelaintervención.

Lacombinacióndesimeticona/dimeticonacon antiespasmódicosparecemejorareldoloryla distensiónabdominal

La dimeticona/simeticonadisminuye latensión superﬁcial de las burbujas de gas y causa su coalescencia. La com-binación de dimeticona con algunos antiespasmódicos ha demostradoserefectiva,particularmente,enlamejoríadel dolor yde la distensiónabdominal.Enel metaanálisis de MartínezVázquez,esta mismacombinaciónfuesuperior a

(11)

placeboenmejoríaglobaldelossíntomas99_._La_combinación

debromurodepinaveriocondimeticonaydealverinacon simeticonatambiénhasidosuperioraplaceboenlamejoría de la distensión abdominal99,104,105_. _En _el _caso _de

trime-butina/simeticonanohay evidenciadequehaya evaluado especíﬁcamenteestacombinaciónpararecomendarsuuso.

Losantagonistasdelosreceptores5-HT3como alosetrónyondansetrónmejoranlaconsistencia, lafrecuenciaylaurgenciadelasevacuacionesen elSIIcondiarrea.Alosetrónnoestádisponibleen Méxicoysuusoseencuentrarestringidopor efectossecundariosgraves

Los medicamentos que actúan sobre los receptores de serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT) deben su efecto a estimulación o antagonismo. Los antagonistas de los receptores5-HT3 atenúan el tránsitocolónico, incremen-tanla absorción delíquidos ymejoran, por consiguiente, los síntomas del SII-D. Una revisión sistemática y metaa-nálisisque incluyó11 estudios ya7,216 pacientesevaluó la eﬁcacia de este grupo de medicamentos106_. _Alosetrón

mostróser superior a placebo (8 estudios, n=4,987),con un NNT de 7 (mejoría global) y 8 (persistencia de sínto-mas),perosuusoestárestringidoporefectossecundarios graves (número necesario para da˜nar=10), que incluyen estre˜nimiento severoy colitisisquémica, ynoestá dispo-nible en México101_. _En _esta _revisión, _cilansetrón _también

mostró mejoría sobre placebo en la reducción global de los síntomas (3 estudios, n=2,229), con un NNT de 6 y prácticamente sin efectos secundarios, aunque tampoco seencuentradisponible enMéxico106_._Ondansetrón_es_otro

antagonista 5-HT3, disponible en nuestro país, y que ha sidousadoprincipalmentecomoantiemético.Sinembargo, existe evidencia de su utilidad en SII-D107_. _Un _estudio

cruzado y controlado con placebo durante 5 semanas en 120 pacientes con SII-D,concluyó que ondansetrón, titu-ladosegúnlarespuesta,mejorólaconsistencia(p<0.001), la frecuencia (p=0.02) y la urgenciade las evacuaciones (p<0.001),ademásdemejorarladistensión(p<0.001)en aquellosconSII-D106_.

Ciertosagonistasdelosreceptores5-HT4pueden mejorarlossíntomasenelSII-E.Tegaserodha mostradoserefectivo,peronodebeserutilizado enmayoresde55a˜nosoconotrosriesgos cardiovasculares

Losagonistasdelosreceptores5-HT4incrementanla motili-dadcolónica,asícomolasecrecióndelíquidosyelectrolitos, porloquepuedenserdeutilidadenelSII-E.Tegaserodha

mostrado beneﬁcio enla mejoría global (NNT=14), dolor abdominalymejoría enel hábito intestinal(NNT=20)en pacientesconSII-E108_._En_la_revisión_sistemática_de_Ford,_el

tegaserodseasocióamenorpersistenciadesíntomasalser comparadoconplacebo,conunNNTde10106_._Un_subanálisis

mostrómayor efecto en hombres (p=0.003). La frecuen-ciadeeventossecundarios,comodiarrea,tuvounnúmero necesarioparadañarde20.Sinembargo,eltegaserodfue retiradodelamayorpartedelosmercadosinternacionales enel2007debidoaunafrecuenciaestadísticamentemayor deefectosadversoscardiovasculares,comoinfartoagudoal miocardio,angina depechoinestable, enfermedad vascu-larcerebralymuertesúbita(0.11vs.0.01%).Elmecanismo hipotéticode interacciónesa niveldelreceptor 5-HT-1b-denlasarteriolascoronarias,aunquedespuéssedemostró queeltegaserodnoposeeesetipodeagonismo.Fue rein-troducidoenlosEstadosUnidosdeNorteaméricaenjuliode 2007bajoprotocolodefármacoeninvestigaciónenSII-Ey estreñimientocrónicoidiopáticoenmujeresmenoresde55 añosysinriesgoparaciertoseventoscardiovasculares,sin embargo,no fueaprobado parauso posterior debidoa la opinióndepartedelComitédeProductosMedicinalespara UsoHumanodequeelbeneficionoerasuperioralplaceboy susbeneficiosnocompensansusriesgos109_._En_nuestro_país,

conbaseenlas recomendacionesdeungrupodeexpertos dela Asociación Mexicanade Gastroenterología,la Comi-sión Federal contra Riesgos Sanitarios restringió su uso a pacientesmenoresde55añosysinfactoresderiesgo cardio-vascular(v.gr:hipercolesterolemia,arritmias,hipertensión, ousodeotrosmedicamentosquepuedantenerefectosobre elsegmentoQTdelelectrocardiograma).Otros2agonistas 5-HT4disponiblesenMéxicosonprucalopridaymosaprida. Elprucaloprida hademostrado beneficioenestreñimiento crónico idiopático, pero no ha sido evaluado en SII-E110_.

Existepoca evidencia de la utilidad de mosaprida enSII; sinembargo,unestudiopiloto,con 37pacientesconSII-E ycontroladoconplacebo,observódisminucióndelumbral aldolorypercepciónrectalenrespuestaabaróstato tras laadministración demosaprida111_. _Algunos _fármacos

pue-den tener un efecto mixto agonista 5-HT4 y antagonista 5-HT3,comocisapridayrenzaprida.Elprimerodeellos,en formasimilaraltegaserod,fueretiradodelamayorpartede losmercadosdebidoalriesgodearritmiasasociadasa pro-longacióndelsegmentoQT,sinembargo,aúnseencuentra disponibleenMéxico.Elsegundo,nodisponibleenMéxico, tieneescasaevidenciadebeneﬁcioenSII106_.

Elpolietilenglicolpuedeserútilparaelmanejodel estre˜nimientoenSII,aunquenoessuperioral placeboenelmanejodedolorodistensión

El polietilenglicol (PEG) 3350 (o macrogol) es un laxante osmótico que ha sido utilizado para el tratamiento de estreñimiento crónico en niños y adultos, incluyendo estreñimiento crónico idiopático. Múltiples estudios han confirmadosueficaciayseguridad.Existemenorevidencia desuusoenSII-E,aunqueunestudiorecientecomparóPEG

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2250máselectrolitosversusplacebo,enungrupode pacien-tes con SII-E (n=68 yn=71, respectivamente).En ambos gruposseobservóaumentoenel númerodeevacuaciones espontáneas (EE) desde el inicio de tratamiento, pero a partirdelasemana4elgrupodePEGtuvounaumento esta-dísticamentesigniﬁcativoenelnúmerodeEE,evacuaciones espontáneascompletas,consistenciadelasevacuacionesy severidaddepujo.Sinembargo,noobservómejoríaenla severidaddeldolornienladistensiónabdominalcon res-pectoalplacebo112_.

LinaclotidemejoralossíntomasdelSII-E, incluyendofrecuenciadeevacuaciones espontáneas,evacuacionesespontáneas

completas,consistenciadelasheces,severidadde pujo,distensión,gasymalestarabdominal

Ellinaclotide,disponibleennuestropaís,esunagonistade guanilatociclasaC queactúa induciendo elevaciónde los nivelesdelcGMP, ocasionando untránsitogastrointestinal acelerado,aumentodelasecreciónintestinalydisminución delahipersensibilidadvisceral.Dosestudiospivote evalua-ronla utilidad del linaclotide en los principalessíntomas delSII-E.Elllamadoestudio31fueunestudiodobleciego, controladocon placebo, cruzado a 12 semanasen el que ellinaclotidemejoróenformasigniﬁcativalossíntomasdel SII,incluyendofrecuenciadeEE,EEcompletas(p<0.0001), consistencia,severidaddepujoysíntomasabdominales (dis-tensiónsubjetiva,gasymalestar)(p=0.0003)113_._El_segundo

estudio,llamado302,conelmismodise˜no,evaluólos mis-mosdesenlaces a 26 semanas114_. _La_ganancia _terapéutica

sobreplacebofue17%yseobservómejoríasigniﬁcativaen todos los puntos de desenlace, puntajes en escala visual de síntomas y escalas de calidad de vida, con un NNT de5.1(respuestaglobal), 7(dolor) y4(EE completas)114_.

Revisiones sistemáticas posteriores han conﬁrmado estos hallazgos115_.

Nivel de la evidencia y fuerza de la recomendación GRADE:A1fuerteafavordelaintervención.

Lubiprostoneesbenéﬁcoenlamejoríaglobal,la distensión,eldolor,laformaylafrecuenciadelas evacuacionesenpacientesconSII-E,pero

actualmentenoseencuentradisponibleenMéxico El lubiprostone es un fármaco que activa los canales de clorodetipo2,aumentandolasecreciónymotilidad gastro-intestinal.Aunquelaexperienciaesmayorenestre˜nimiento crónico idiopático, su eﬁcacia en SII-E es apoyada por 3 estudios. Los 2 primeros mostraron que el fármaco fue superioraplaceboenmejoríadesíntomasglobales,dolor, distensión, forma y frecuencia de las evacuaciones, tras unseguimientoa 1 y2 meses116_. _En_el _tercero, _la _misma

cohorte fue tratada durante 36 semanas y seguida por

52 semanas y, nuevamente, el lubiprostone se asoció a mayorfrecuenciadeevacuacionesespontáneasyamenores puntajes de dolor y distensión abdominal comparado con placebo117_. _Este _fármaco _no _se _encuentra _disponible

actualmenteennuestropaís.

Noexisteevidenciasuﬁcientepararecomendarel usodemesalazinaeneltratamientodeSII

Lamesalazina(omesalamina)esunsalicilatotópicoconun mecanismo de accióndesconocido.Ha demostrado modu-lar la producción de citocinas proinﬂamatorias, disminuir la actividad transcripcional del NF-kappa-b, la activación delfactordenecrosistumoraleinhibirlasíntesisde pros-taglandinasy leucotrienos118_._El _uso _de _mesalazina_puede

asociarse amejoríadela inflamaciónde bajogradodela mucosadelcolonyacambiosenelperfildelamicrobiota intestinal119_._Sin_embargo, _estos_cambios_{antiinflamatorios}

nosehantraducidoenmejoríaclínicaenpacientesconSII. Untrabajopilotorecientenomostrócambiossigniﬁcativos comparadoconplaceboensíntomas,incluyendodolor, dis-tensiónnihábitointestinal,nienmejoríaglobalocalidad devidaenpacientesconSII-PI120_.

Nivel de la evidencia y fuerza de la recomendación GRADE:C2débilencontradelaintervención.

Losantidepresivosengeneral,incluyendolos tricíclicosylosinhibidoresselectivosderecaptura deserotonina,hanmostradoserefectivosenla mejoríaglobaldesíntomasdeSII

Los antidepresivoshansidoevaluadosparael tratamiento delSIIdebidoasuspropiedadesanalgésicasvisceralesyhan demostradoserútilesprincipalmenteeneltratamientode dolorabdominalyenlamejoríaglobal delossíntomas121_.

Enunmetaanálisisreciente98_,_los_{antidepresivos}_en_general

fueronsuperioresaplaceboparamejoríadeldolor abdomi-nal(p=0.03,NNT=5),lamejoríaglobal(p<0.001,NNT=4) y el puntaje desíntomas (p=0.001, NNT=4). Dos metaa-nálisis publicados por Ford en 2009 y 2014 conﬁrmaron losmismoshallazgos122,123_._Tanto_los_{antidepresivos}

tricícli-cos(v.gr:amitriptilina[disponibleenMéxico],imipramina, desipramina),comolosinhibidoresselectivosderecaptura deserotonina(v.gr:sertralina,citalopram,paroxetina, ﬂuo-xetina[todosdisponiblesenMéxico])handemostradoeste beneﬁcio: ambos grupos son superiores a placebo en la mejoría global de los síntomas, aunque los antidepresi-vostricíclicossonsuperioresalosinhibidoresselectivosde recapturadeserotoninaenlamejoríadedolor98_._Su

bene-ﬁcioseobtienedespués de4-6semanasde tratamientoy puedeestarlimitadoporlosefectossecundarios121_._Los

tricí-clicosseasocianaestre˜nimiento,somnolenciayresequedad oral, mientras que los inhibidores selectivos a náuseas y diarrea, por lo quela selección deltipo deantidepresivo