Prescripción inadecuada en pacientes polimedicados mayores de 64 años en atención primaria

(1)

Atención

Primaria

www.elsevier.es/ap

ORIGINAL

Prescripción

inadecuada

en

pacientes

polimedicados

mayores

de

64 a˜

nos

en

atención

primaria

夽

Joseﬁna

Filomena

Paci

a,∗

_,

_Marta

_García

_Alfaro

b

_,

_Francisco

_Javier

_Redondo

_Alonso

c

_,

María

Isabel

Fernández

San-Martín

d

y

Grupo

Polimedicación

Litoral

1

a_Centro_de_atención_primaria_El_Clot,_Institut_Català_de_la_Salut,_Barcelona,_Espa˜_na b_Centro_de_atención_primaria_La_Mina,_Institut_Català_de_la_Salut,_Barcelona,_Espa˜_na c_Centro_de_atención_primaria_Poblenou,_Institut_Català_de_la_Salut,_Barcelona,_Espa˜_na d_Unitat_Docent_AFiC_Barcelona_Ciutat,_Institut_Català_de_la_Salut,_Barcelona,_Espa˜_na

Recibidoel22denoviembrede2013;aceptadoel31demarzode2014 DisponibleenInternetel10deagostode2014

PALABRASCLAVE Prescripción inadecuada; Polimedicación; Ancianos; Atenciónprimaria Resumen

Objetivo:Describir la prescripcióninadecuada (PI) en la población polimedicada mayor de 64a˜nosenatenciónprimariamedianteloscriteriosSTOPP/START.

Dise˜no:Descriptivo,transversalymulticéntrico.

Emplazamiento:CuatrocentrosurbanosdeatenciónprimariadeBarcelona.

Participantes: Selecciónaleatoria depacientes mayores de64a˜nos conmás de 5fármacos prescritosdurantealmenos6meses(n=467).

Medicionesprincipales: Seestudiaronlosprincipalesproblemasdesalud,fármacosprescritos deformacrónicayelporcentajedePImedianteloscriteriosSTOPP/START.Seconsideró por-centajedePIalporcentajedepacientesconincumplimientodealmenosuncriterioSTOPPo START,ysecalculóconunICdel95%.Paraelanálisisestadísticoseutilizóchi-cuadrado.

Resultados: Laedadmediafuede77,3(±7,0DE),conunamediade8,9(±2,8DE)fármacos prescritos.LaPIfuemayoramayornúmerodefármacosprescritos(p<0,01).Untotalde326 pacientes(76,4%[IC95%:72,2-80,6])teníanalmenosunaPI,segúnloscriteriosSTOPP/START. LaPISTOPPafectóal51,4%delospacientesylaPISTARTal53,6%.Lascausasmásfrecuentes dePIfueronlosantiagregantes----tantoporexcesodeprescripción(10,2%)comoporomisión (17,9%)----,elusoprolongadodebenzodiacepinas(6,6%)ylasduplicidades(6,4%).

夽 _Estudio_galardonado_con_el_primer_premio_de_las_V_Jornadas_de_{Investigación}_de_Residentes_de_MFyC_de_la_Unitat_Docent_de_Barcelona en2013.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:joseﬁnaﬁlomenapaci@gmail.com(J.FilomenaPaci).

1_El_Grupo_{Polimedicación} _Litoral_está_formado_por_Anna_Vitòria_Codina,_Elena_Mellado_Bre˜_na,_Iris_Alarcón_Belmonte, _Manel_Recasens Boada,MaríaCeciliaSalgueiro,MelaniaPriegoArtero,MònicaVeraVallésyNoemíAmorósParramon.

http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2014.03.013

(2)

Conclusiones:LaPIenlospacientespolimedicadosenatenciónprimariafuemuyelevada.La PIfuesimilarrespectoafármacosquesedeberíanretirarosedeberíaniniciar.Lascausasmás frecuentesdePIfueronantiagregantes,benzodiacepinasyduplicidadesfarmacológicas. ©2013ElsevierEspa˜na,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

KEYWORDS Inappropriate prescribing; Polymedication; Elderly; Primarycare

Inappropriateprescribinginpolymedicatedpatientsover64years-oldinprimarycare

Abstract

Objective: Todescribeinappropriateprescribing(IP)inthepolymedicatedpopulationover64 years-oldinprimarycareusingtheSTOPP/STARTcriteria.

Design:Thestudydesignwasdescriptive,cross-sectionalandmulticenter.

Location: FoururbanprimarycarecentersinBarcelona.

ParticipantsPatientsover64years-oldwithmorethan5prescribeddrugsforatleast6months (n=467).

MainmeasurementsMajorhealthproblems,chronicallyprescribeddrugs,andpercentageof IPusingtheSTOPP/STARTcriteriawerestudied.PercentageofIPconsideredasthepercentage ofpatientswithatleastoneSTOPPorSTARTnon-compliancecriterionwascalculatedwitha 95%CI.Chi-squarewasusedforstatisticalanalysis.

Results:Themeanagewas77.3(±7.0SD)withameanof8.9(±2.8SD)prescribeddrugs.IP washigherthegreaterthenumberofdrugsprescribed(p<0,01).326patients(76.4%[95%CI: 72.2to80.6])hadatleastoneIP,accordingtoSTOPP/STARTcriteria.STOPPIPaffected51.4% ofthepatientsandSTARTIP53.6%.ThemostfrequentcausesofIPwereantiplateletagents,for bothover-prescribing(10.2%)andomission(17.9%).Prolongeduseofbenzodiazepines(6.6%) andduplications(6.4%)followedinprevalence.

Conclusions: IPinpolymedicatedpatientsinprimarycarewasveryhigh.IPwassimilarfordrugs thatshouldbewithdrawnorstarted.ThemostcommoncausesofIPwereantiplateletagents, benzodiazepinesanddrugduplication.

Introducción

Los mayores de 64a˜nos en Espa˜na suponen el 18% de la población1_y_consumen_el_33%_de_los_medicamentos_que_se

prescriben diariamentepara enfermedadescrónicas2_._Con

el aumento de la esperanzade vida la población padece máspatologías crónicas yconsumeunelevado númerode fármacos.Estos nosiemprese prescriben adecuadamente teniendoencuentaloscambiosﬁsiológicosdelosancianos ylosriesgosqueconllevalapolimedicación.

Se considera polimedicación al consumo de más de 5 fármacosdurantealmenos6meses,segúnelConsejo Inter-territorialdelSistemaNacionaldeSaludde2009.Seestima queenEspa˜nael33,7%delosancianoscumplecriteriosde polimedicación3,4_._La_{polimedicación}_es_un_criterio_de

fra-gilidadenel ancianoyunfactor deriesgodemortalidad5

ydemorbilidadporel riesgoaumentado deinteracciones farmacológicas, efectos adversos (riesgo de caídas, dete-riorocognitivo,alteracionessensoriales),disminucióndela adherenciaterapéuticaymayor usoderecursossanitarios (aumentodehospitalizaciones)6,7_._Hay_que_diferenciar_entre

polimedicaciónadecuadaeinadecuada8_,_es_decir,_consumo

demuchosfármacosperotodosellosconindicaciónclínica, yconsumodemásfármacosdelosclínicamentenecesarios. ComoexponenVillafainayGavilán9_,_los_factores

relaciona-dosconlapolimedicacióninadecuadasonunamplioabanico

queincluyefactoresbiológicos,psicológicosysocialesdel paciente,perotambiéndelprescriptor ydelsistema sani-tario.

Sedeﬁnecomoprescripcióninadecuada(PI)ala prescrip-cióndefármacosque,tantoporexcesocomopordefecto, puedentenerconsecuenciasclínicamentenegativasparael paciente10_. _Para_detectar _la_PI _se _crearon_los _criterios_de

Beers11_, _más _utilizados _en _Estados _Unidos, _y _los _criterios

STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s Prescrip-tions/ScreeningTooltoAlertdoctorstoRightTreatment)12

quehandemostradomayorsensibilidadennuestroentorno poradaptarsemejoralaprescripciónhabitual7,13_._Un

estu-dio reciente realizado en Espa˜na que compara la PI con amboscriterios describe unadetección dePI del25% con loscriteriosdeBeersyun48%conlosSTOPP/START14_.

El objetivode este estudioes describirlaprescripción inadecuadaenlapoblaciónpolimedicadamayorde64a˜nos enatenciónprimariamedianteloscriteriosSTOPP/START.

Material

y

métodos

Dise˜no

Estudio descriptivo, transversal y multicéntrico llevado a cabo en4centros urbanosdocentes de atenciónprimaria

(3)

deBarcelona(ElClot,LaMina,LaPauyPoblenou).Los cen-trosparticipantes pertenecenalServeid’AtencióPrimària Litoralyteníanunapoblaciónasignadamayorde64a˜nosde 13.791pacientes.

Poblacióndeestudioymuestra

Seincluyeronpacientesmayores de64añoscon másde5 principiosactivosprescritosdurantealmenos6meses, asig-nadosa algunode los 4centros de atención primaria. Se excluyeronlospacientes que nocumplíanlos criteriosde inclusiónylosasignadosamédicosqueformabanpartede otrosestudiosdecalidaddeprescripciónenelmomentode lainclusión.Portanto,lapoblacióndeestudiofuede5.667 pacientes.Estosuponeunaprevalencia depacientes poli-medicadosenmayoresde64añosdel51%(sobreeltotalde pacientesquecumplieroncriteriosdeselección;n=11.084). Elcálculodeltamañomuestralserealizóteniendoencuenta unaPIdel20,5%15_,_con_un_riesgo_alfa_del_5%,_una_precisión

del4% yun porcentajede pérdidas esperadodel 20%.Se seleccionaronaleatoriamente467pacientes,medianteuna estratiﬁcaciónproporcional segúnel númerodepacientes porcentroparticipante.

Variablesrecogidas

Serecogieron variablesdemográﬁcas(edad, sexoycentro deatenciónprimaria)yclínicas(problemasdesaludy fár-macosprescritosdurantealmenos6mesesenelmomento delainclusión).Losproblemas desaludylosfármacosse registraronenfuncióndelaspatologíasylosfármacosalos que,con mayor frecuencia, hacenreferencia loscriterios STOPP/START.Seexcluyeronlosfármacosdeadministración hospitalariaylosnoﬁnanciadosporelSistemaNacionalde Salud. No se tuvieron en cuenta productos sanitarios sin principioactivo.

Para describir la PI se utilizaron los criterios STOPP/START. Son 87 criterios (65 STOPP y 22 START) creadoscomo herramienta decribadopara prescripciones potencialmenteinadecuadasenlospacientesancianos.En este estudio se utilizó la versión validada y traducida al castellano por Delgado et al.16_. _Se _consideró _porcentaje

de PI al porcentaje de pacientes con incumplimiento de al menos un criterio STOPP o START, y se calculó con un intervalo de conﬁanza (IC) del 95%. Para el análisis estadísticoseutilizóchi-cuadrado.

Setuvieronencuentaotrosanticoagulantes,ademásde lawarfarina,enloscriteriosquemencionanexclusivamente lawarfarina,paraadaptardichoscriteriosalaprescripción denuestroentorno.

Recogidadedatos

Secreóunabasededatosquerecogieralasvariablesa estu-dioytodosloscriteriosSTOPP/STARTparacadapaciente. Losdatosseobtuvieron entrejunioyseptiembrede2012 deformamanuala travésdela historia clínica informati-zadaydeformacruzada,demaneraqueningúninvestigador recogieradatosdepacientesasignadosasucupo.

Muestra aleatoria 467 Incluídos 427 (91%) Población 5,667 Pérdidas: 23 por número de fármacos 7 por datos incompletos 7 traslados

3 defunciones

Figura1 Esquemageneraldelestudio.Poblacióndeestudio ymuestra.

Aspectoséticos

Los pacientes se anonimizaron en la base de datos para que el análisis de datos se realizara de forma conﬁden-cial. Se presentó el estudio en cada centro participante, ylosmédicos responsablesdelospacientes incluidos die-ron su consentimiento verbal para realizar el estudio. El equipoinvestigadornorealizócambiosenlostratamientos. Los médicosresponsablesdelospacientespodíansolicitar lainformaciónunavezanalizadayvalorarsicreían conve-nienterealizarmodiﬁcacionesenlostratamientos.

Resultados

Delos467pacientesdelamuestra,seincluyeron427(91%). Cuarenta pacientesfueron pérdidas por diversosmotivos: 7 por datos incompletos, 7 por traslado, 3 defunciones y 23por númerodefármacos.Durantela recogidadedatos entraronenvigorcambiosenlafinanciacióndelos medica-mentos(europorreceta,copagosanitarioydesfinanciación dealgunosfármacos).Enelmomentodelainclusiónestos 23pacienteseranpolimedicados,perodurantelarecogida dedatosdejarondeserloparalahistoriaclínica informati-zada,desconociendosielpacientecontinuabaconsumiendo elfármaco(fig.1).

El 60% eran mujeres y la edad media fue de 77,3 (±7,0DE), con una media de fármacos prescritos de 8,9 (±2,8DE).Noseobservarondiferenciassigniﬁcativasentre elnúmerodefármacosprescritosyelsexoolaedad(tabla 1). La muestra de pacientes era peque˜na para comparar diferenciasentrelos centrosparticipantes. Laspatologías másfrecuentes,alasqueconmayorfrecuenciahacen refe-rencia los criterios STOPP/START, fueron: HTA (76,2% en hombres y73,1% enmujeres),DM (38%vs 36,3%), cardio-patía isquémica (28,1% vs 7,4%,p<0,01), EPOC (26,9% vs 7,4%,p<0,01)yenfermedadisquémicacerebral (17,5%vs 12,9%)(tabla2).

En la tabla 3 se describe la PI de los pacientes que

teníantodosloscriteriosSTOPP/STARTvalorados. Trescien-toscatorce pacientes(76,4%[IC95%:72,2-80,6])tenían al menos una PI según los criterios STOPP/START. La PI fue mayoramayornúmerodefármacosprescritos(p<0,01),sin diferenciassigniﬁcativasporsexooedad.Sedetectaron334 PISTOPPqueafectaronal51,4%(46,5-56,3)delos pacien-tes,y371PISTARTqueafectaronal53,6%(48,7-58,5).Las

tablas 4 y 5 reﬂejan la PI para cada uno de los criterios

(4)

Tabla1 Datosdemográﬁcos

Total,n(%)a _6-7_fármacos,_n_(%)b _8-9_fármacos,_n_(%)b _≥₁₀_fármacos,_n_(%)b

Sexo(p=0,54)

Hombres 171(40,0) 60(35,1) 57(33,3) 54(31,6) Mujeres 256(60,0) 88(34,4) 75(29,3) 93(36,3)

Edad(p=0,06)

Entre65-74a˜nos 153(35,8) 62(40,5) 46(30,1) 45(29,4) Entre75-84a˜nos 206(48,2) 62(30,1) 60(29,1) 84(40,8)

≥85a˜nos 68(15,9) 24(35,3) 26(38,2) 18(26,5)

a _Número_de_pacientes_y_porcentaje_sobre_el_total_de_la_muestra_(n₌_427). b _Número_de_pacientes_por_ﬁla_y_porcentaje_sobre_el_total_de_cada_ﬁla.

Tabla2 PrevalenciadeproblemasdesaludmásimplicadosenlaescalaSTOPP/START

Problemasdesalud Sexo,n(%) Gruposdeedad,n(%)

Hombres Mujeres p 65-74años 75-84años ≥85años p

EPOC 46(26,9) 19(7,4) <0,01 17(11,1) 41(19,9) 7(10,3) 0,34

Estre˜nimientocrónico 15(8,8) 23(9,0) 0,94 10(6,5) 22(10,7) 6(8,8) 0,39

Insuﬁcienciacardiaca 13(7,6) 23(9,0) 0,61 8(5,2) 19(9,2) 9(13,2) 0,12

Enfermedadisquémicacerebral 30(17,5) 33(12,9) 0,18 23(15,0) 28(13,6) 12(17,6) 0,71

Enfermedadisquémicacardiaca 48(28,1) 19(7,4) <0,01 28(18,3) 25(12,1) 14(20,6) 0,13

Demencia 5(2,9) 10(3,9) 0,58 2(1,3) 10(4,9) 3(4,4) 0,17

DM 65(38,0) 93(36,3) 0,72 66(43,1) 78(37,9) 14(20,6) 0,06

HTA 195(76,2) 125(73,1) 0,47 110(71,9) 160(77,7) 50(73,5) 0,43

DM:diabetesmellitus;EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacrónica;HTA:hipertensiónarterial.

El criterio STOPPmás frecuente fueel que hace refe-rencia a la prescripción deácido acetilsalicílico (AAS) sin antecedentesdecardiopatíaisquémica,enfermedad cardio-vascular, enfermedadarterialperiféricao unantecedente oclusivoarterial,queafectóa43pacientes(10,2%).Eluso

prolongadodebenzodiacepinasafectóa28pacientes(6,6%) ylas duplicidadesdefármacos,a27pacientes(6,4%).Los fármacosmásduplicadosfueronlosAINE.

ElcriterioSTARTmásfrecuentefueelquehace referen-ciaaliniciodeantiagregaciónenDMsicoexistenunoomás

Tabla3 Prescripcióninadecuada(PI)enpacientesconincumplimientodealmenosuncriteriosobreeltotaldecriterios,sobre eltotaldecriteriosSTOPPysobreeltotaldecriteriosSTART

PItotal PISTOPP PISTART

n % IC95% n % IC95% n % IC95% Totalpacientes 411 76,4 72,3-80,5 420 51,4 46,6-56,2 418 53,6 48,8-58,4 Sexo Hombres 166 76,5 69,9-83,1 169 46,7 39,2-54,4 168 57,7 50,2-65,3 Mujeres 245 76,3 70,9-81,8 251 54,6 48,4-60,8 250 50,8 44,6-57,1 Signiﬁcación(p) 0,96 0,11 0,16

Edad(a˜nos)

Entre65-74 147 74,8 67,7-81,9 150 50,7 42,6-58,7 150 52,7 44,6-60,7 Entre75-84 199 76,4 70,4-82,3 203 51,2 44,3-58,2 202 54,0 47,1-60,9 Mayor84 65 80,0 70,1-90,0 67 53,7 41,5-65,9 66 54,6 42,2-66,9 Signiﬁcación(p) 0,71 0,91 0,95 Númerodefármacos Entre6-7 144 66,7 58,9-74,5 147 37,4 29,5-45,3 145 46,9 38,7-55,1 Entre8-9 128 75,0 67,4-82,6 132 53,1 44,4-61,7 128 48,4 39,6-57,2 Másde9 139 87,8 82,3-93,3 141 64,5 56,6-72,5 145 64,8 56,9-72,7 Signiﬁcación(p) <0,01 <0,01 0,03

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Tabla4 CriteriosSTOPPyporcentajedeprescripcióninadecuada(PI)

CriterioSTOPP PI,n(%)a _Criterio_STOPP _PI,_n_(%)a

Sistemacardiovascular

1.Digoxinaadosissuperioresa125mg/díaalargo plazoenpresenciadeIC

0(0,0) 10.Dipiridamolcomomonoterapia paralaprevencióncardiovascular secundaria

0(0,0)

2.Diuréticosdeasaparaedemasmaleolares aisladossinsignosclínicosdeIC

3(0,7) 11.AASconantecedentesde enfermedadulcerosapépticasin antagonistasH2oIBP

0(0,0)

3.Diuréticosdelasacomomonoterapiadeprimera líneaenhipertensión

2(0,5) 12.AASadosissuperioresde 150mg/día

21(4,9)

4.Diuréticostiazídicosconantecedentesdegota 8(1,9) 13.AASsinantecedentesdeCI, enfermedadCV,enfermedadarterial periféricaoantecedenteoclusivo arterial

43(10,0)

5.Bloqueadores␤nocardioselectivosenEPOC 5(1,2) 14.AASparatratarunmareono claramenteatribuibleaenfermedad CV

0(0,0)

6.Bloqueadores_␤encombinaciónconverapamilo 1(0,2) 15.Warfarinaoacenocumarolparaun primerepisodiodeTVPnocomplicado durantemásde6meses

2(0,5)

7.UsodediltiazemyverapamiloenICgradoiii/ivde laNYHA

3(0,7) 16.Warfarinaoacenocumarolpara unaprimeraemboliadepulmónno complicadadurante>12meses

2(0,5)

8.Antagonistasdelcalcioenestre˜nimientocrónico 11(2,6) 17.AAS,clopidogrel,dipiridamol, warfarinaoacenocumarolconuna enfermedadhemorrágicaconcurrente

3(0,7)

9.CombinacióndeAASywarfarina/acenocumerol sinantagonistasH2oIBP

0(0,0)

Sistemanerviosocentral

1.ATCcondemencia 0(0,0) 8.Usoprolongado(>1mes)de neurolépticoscomohipnóticosalargo plazo

6(1,4)

2.ATCconglaucoma 0(0,0) 9.Usoprolongadodeneurolépticos (>1mes)enelparkinsonismo

2(0,5)

3.ATCcontrastornosdelaconduccióncardíaca 0(0,0) 10.Fenotiazinasenpacientescon epilepsia

0(0,0)

4.ATCconestre˜nimiento 0(0,0) 11.Anticolinérgicosparatratarlos efectossecundariosextrapiramidales delosneurolépticos

0(0,0)

5.ATCconunopiáceoounantagonistadelcalcio 7(1,6) 12.ISRSconantecedentesde hiponatremiaclínicamente signiﬁcativa

1(0,2)

6.ATCconprostatismooconantecedentesde retenciónurinaria

2(0,5) 13.Usoprolongado(>1semana)de antihistamínicosdeprimera generación

7(1,5)

7.Usoprolongado(>1mes)debenzodiacepinasde vidamedialargaoconmetabolitosdelargaacción

28(6,6)

Sístemagastrointestinal

1.Difenoxilato,loperamidaofosfatodecodeína paraeltratamientodeladiarreadecausa desconocida

1(0,2) 4.IBPparalaenfermedadulcerosa pépticaadosisterapéuticasplenas durante>8semanas

12(2,8)

2.Difenoxilato,loperamidaofosfatodecodeína paraeltratamientodelagastroenteritisinfecciosa grave

1(0,2) 5.Espasmolíticosanticolinérgicosen elestre˜nimientocrónico

1(0,2)

3.Proclorperazinaometoclopramidacon parkinsonismo

0(0,0)

Sistemarespiratorio

1.TeoﬁlinacomomonoterapiaenlaEPOC 0(0,0) 3.Ipratropioinhaladoenelglaucoma 4(0,9) 2.Corticosteroidessistémicosenlugardeinhalados

entratamientodemantenimientoenlaEPOC moderada-grave

(6)

Tabla4(continuación)

CriterioSTOPP PI,n(%)a _Criterio_STOPP _PI,_n_(%)a

Sistemamusculoesquelético

1.AINEconantecedentesdeenfermedad ulcerosapépticaohemorragiadigestiva, salvoenasociaciónconantagonistasH2,IBP omisoprostol

1(0,2) 5.WarfarinayAINEjuntos 8(1,9)

2.AINEconhipertensiónmoderada-grave 2(0,5) 6.AINEconinsuﬁcienciarenalcrónica 6(1,4) 3.AINEconinsuﬁcienciacardíaca 7(1,6) 7.Corticosteroidesalargoplazo

(>3meses)comomonoterapiaparala artritisreumatoideolaartrosis

3(0,7)

4.UsoprolongadodeAINE(másde3meses) paraelaliviodeldolorarticularleveenla artrosis

20(4,7) 8.AINEocolchicinaalargoplazopara eltratamientocrónicodelagota cuandonoexistecontraindicación paraelalopurinol

0,2(1)

Sistemaurogenital

1.Fármacosantimuscarínicosvesicalescon demencia

1(0,2) 4.Fármacosantimuscarínicos vesicalesconprostatismocrónico

1(0,2)

2.Fármacosantimuscarínicosvesicalescon glaucomacrónico

2(0,5) 5.Bloqueadoresalfaenvaronescon incontinenciafrecuente(unoomás episodiosdeincontinenciaaldía)

6(1,4)

3.Fármacosantimuscarínicosvesicalescon estre˜nimientocrónico

1(0,2) 6.Bloqueadoresalfaconsondavesical permanente;i.e.sondadurante >2meses

2(0,5)

Sistemaendocrino

1.GlibenclamidaoclorpropamidaconDMII 4,2(18) 3.Estrógenosconantecedentesde cáncerdemamaoTVP

0(0,0)

2.BloqueadoresbetaenlaDMconfrecuentes episodiosdehipoglucemia(almenosun episodio/mes)

0,5(2) 4.Estrógenossinprogestágenosen mujeresconúterointacto

9(2,1)

Analgésicos

1.Usoalargoplazodeopiáceospotentes comotratamientodeprimeralíneaenel dolorleveamoderado

1,2(5) 3.Opiáceosalargoplazoenla demencia,salvocuandoestán indicadosencuidadospaliativoso paraelmanejodeunsíndrome dolorosomoderado/grave

0,5(2)

2.Opiáceosregularesdurante>2semanasen aquellosconestre˜nimientocrónicosinuso simultáneodelaxantes

1,6(7)

Fármacosqueafectannegativamentealospropensosacaerse(unaomáscaídasenlosúltimos3meses)

1.Benzodiacepinas 9(2,1) 4.Vasodilatadoresqueinducen hipotensiónposturalpersistente

11(2,6)

2.Neurolépticos 4(0,9) 5.Opiáceosentratamiento prolongadoenenfermosquetienen tendenciaacaer

3(0,7)

3.Antihistamínicosdeprimerageneración 0(0,0)

Fármacosduplicados

Cualquierprescripciónregularde2fármacos delamismaclase

27(6,4)

TotalpacientesconPISTOPP 334

AAS: ácidoacetilsalicílico; AINE:antiinﬂamatorio noesteroideo; ATC; antidepresivo tricíclico;CV:cerebrovascular;CI:cardiopatía isquémica;EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacrónica;IC:insuﬁcienciacardiaca;DM:diabetesmellitus;NYHA;NewYorkHeart Association;TVP:tromboembolismopulmonar.

a _Número_de_pacientes_con_el_criterio_incorrecto_y_porcentaje_de_pacientes_sobre_el_total_de_la_muestra_con_PI_del_fármaco_para_cada criterio.

(7)

J. Filomena P aci et al

Tabla5 CriteriosSTARTyproporcióndeprescripcióninadecuada(PI)

CriteriosSTART PI,n(%)a _Criterios_START _PI,_n_(%)a

Sistemacardiovascular

1.WarfarinaenpresenciadeFAcrónica 1(0,2) 5.Estatinasconantecedentesdeenfermedad arterioescleróticacoronaria,cerebraloarterial periféricasiindependenciaparaABVDyesperanzade vida>5a˜nos

15(3,5)

2.AASenpresenciadeFAcrónica,cuandolawarfarinaesté contraindicadaperonoelAAS

22(5,2) 6.IECAenlainsuﬁcienciacardíacacrónica 19(4,5) 3.AASoclopidogrelconantecedentesdeenfermedad

arterioescleróticacoronaria,cerebraloarterialperiféricaen pacientesconritmosinusal

4(0,9) 7.IECAtrasuninfartoagudodemiocardio 7(1,6)

4.TratamientoantihipertensivocuandolaPASseanormalmente superiora160mmHg

25(5,9) 8.Bloqueadoresbetaenlaanginacrónicaestable

Sistemarespiratorio

1.Agonistabeta-2oanticolinérgicoinhaladopautadoenelasmao laEPOCleveamoderada

4,4(19) 3.Oxigenoterapiadomiciliariacontinuaenla insuﬁcienciarespiratoriatipo1otipo2bien documentada

1(0,2)

2.CorticosteroideinhaladopautadoenelasmaolaEPOC moderadaagrave,cuandolaFEV1esinferioral50%

2,8(12)

Sistemanerviosocentral

1.LevodopaenlaenfermedaddeParkinsonidiopáticacon deteriorofuncionalevidenteyconsecuentediscapacidad

1(0,2) 2.Antidepresivosenpresenciadesíntomasdepresivos moderadosagravesdurantealmenostresmeses

10(2,4)

Sistemagastrointestinal

1.IBPenlaenfermedadporRGEgraveolaestenosispépticaque precisedilatación

1(0,2) 2.Suplementosdeﬁbraenladiverticulosissintomática crónicaconestre˜nimiento

14(3,3)

Sistemamusculoesquelético

1.Fármacosantirreumáticosmodiﬁcadoresdelaenfermedadenla ARmoderadaagraveactivademásde12semanasdeduración

0(0,0) 3.SuplementosdecalcioyvitaminaDenpacientescon osteoporosisconocida

24(5,6) 2.Bifosfonatosenpacientesquerecibencorticosteroidesoralesa

dosisdemantenimiento

11(2,6)

Sistemaendocrino

1.Metforminaenladiabetesmellitustipo2±síndrome metabólico(enausenciadeinsuﬁcienciarenal)

50(11,8) 3.Antiagregantesplaquetariosenladiabetesmellitussi coexistenunoomásfactoresmayoresderiesgoCV

75(17,6) 2.IECAoARA-2enladiabetesconnefropatía 10(2,4) 4.Estatinasenladiabetesmellitussicoexistenunoo

másfactoresmayoresderiesgoCV

50(11,8)

TotalpacientesconPISTART 371

ABVD:actividadesbásicasdelavidadiraria;AR:artritisreumatoide;ARA-2:antagonistarecaptaciónangiotensina2;CV:cardiovascular;EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacrónica; FA:ﬁbrilaciónauricular;FEV:fraccióndeeyecciónventricular;IECA;inhibidordeenzimaconvetidoradeangiotensina;PAS:presiónarterialsistólica;RGE:reﬂujogastroesofágico.

(8)

Tabla6 PorcentajePIporfármacoogrupofarmacológicosegúncriteriosSTOPPimplicados

Fármacosogruposfarmacológicos Pacientesconprescripciones,n(%)a _PI_según_criterio,_n_(%)b

Digoxina 8(1,9) 0(0,0)

Diuréticosdeasa 68(15,9) 5(7,4)

Diuréticostiazídicos 104(24,4) 8(7,7)

Bloqueadoresbeta 86(20,1) 8(9,3)

Antagonistasdelcalcio 129(30,2) 15(11,6)

AAS 179(41,9) 65(36,3)

Anticoagulantes:warfarinaoacenocumarol 70(16,4) 11(15,7)

Antidepresivostricíclicos 13(3,0) 8(61,5)

Benzodiacepinasvidamedialarga 93(21,8) 36(38,7)

Neurolépticos 21(4,9) 10(47,6)

Fenotiazidas 2(0,5) 0(0,0)

Anticolinérgicos 17(4,0) 5,9(1)

ISRS 46(10,8) 1(2,2)

Antihistamínicosdeprimerageneración 7(1,6) 7(100,0)

Antidiarreicosc ₂_(0,5) ₁_(50,0) Metoclopramida 4(0,9) 0(0,0) IBP 81(19) 12(14,8) Teoﬁlina 1(2,0) 0(0,0) Corticoidessistémicos 20(4,7) 3(15,0) Bromurodeipatropio 25(5,9) 4(6,0) AINE 104(24,4) 35(33,7) Antimuscarínicos 16(3,7) 5(31,3) Bloqueadoresalfa 58(13,6) 8(13,1) Sulfonilureas 19(4,4) 18(94,1) Estrógenos 12(2,8) 9(75,0) Opiáceos 41(9,6) 13(31,7) Vasodilatadores 86(20,1) 11(12,8)

AAS:ácidoacetilsalicílico;AINE:antiinﬂamatorionoesteroideo;IBP:inhibidordelabombadeprotones;ISRS:inhibidoresderecaptación deserotonina.

a _Total_y_porcentaje_de_pacientes_con_dicha_{prescripción}_sobre_el_total_de_pacientes_(n₌_427).

b _Número_de_pacientes_con_PI_del_total_de_pacientes_con_dicha_{prescripción}_y_porcentaje_de_PI_por_fármaco_o_grupo_{farmacológico} prescrito(dealmenosunodeloscriteriosimplicados).

c _Loperamida,_codeína,_{difenoxilato.}

factoresmayoresderiesgocardiovascular(HTA, hipercoles-terolemia,tabaquismo),queafectóa75pacientes(17,9%). Laomisióndeestatinasendiabéticosconalmenosunfactor de riesgo cardiovascular (FRCV) y de metformina en dia-béticos consíndrome metabólico afectaronpor iguala 50 pacientes(11,9%).

Los fármacos o grupos farmacológicos más prescritos de forma crónica, a los que con mayor frecuencia hacen referencia loscriterios STOPP/START, fueron: AAS en179 pacientes(41,9%),antagonistas delcalcio en129 (30,2%), AINE orales en 104 (24,4%), diuréticos tiazídicos en 104 (24,4%)ybenzodiacepinasen93(21,8%)(tabla6).

Discusión

Esteestudiodescribeunporcentajedepacientes polimedi-cadosmayoresde64a˜nosmáselevadoqueeldescritohasta ahoraen atención primaria.Esto podría debersea que la media de edad de los pacientes de este estudio era más elevada3,4_._Si_bien_en_este_estudio_no_se_encontraron

dife-renciassigniﬁcativasentreelnúmerodefármacosylaedad oelsexo,cabedestacarqueel40,8%depacientesdeentre 75y84a˜nosteníanmásde10fármacosprescritos.

LaPIafectóaunporcentajemáselevadodepacientes que el descritohasta ahora. La variabilidadde PI, en los estudiosrealizados enatención primaria,abarcadesde el 18,3%enelestudiodeRyanetal.17_,_el_52,8%_en_el_estudio

deCandelaetal.18_,_hasta_el_69,2%_en_el_de_Mera_et_al.19_._Los

resultadosdeesteestudioseasemejanmásalosrealizados enpacientesinstitucionalizadoscuyaPIsuperael70%20-24_.

Este porcentajemás elevado podría explicarse porqueen esteestudiolamediadefármacosprescritosfuede8,9,ylos estudiosdeatenciónprimariaantesmencionadosestudiaron pacientescuyamediaerade5-6.Comoreﬂejalatabla3, amayor númerode fármacosprescritos, mayor fuela PI. Cuandolamediadefármacoserade6-7,laPIfuesimilara losestudiosrealizadosenatenciónprimaria,perocuandola mediadefármacoserasuperiora7,laPIfuesimilaralade losdepacientesinstitucionalizados.

LosestudiospublicadosqueanalizanlaPIsegúnlos cri-teriosSTOPP/STARTdestacanunamayor PI endetrimento deloscriteriosSTOPP.Enesteestudionohubo diferencias dePIparaloscriteriosSTOPPyparalosSTART.Esdecir,la mitaddelospacientesdelestudioteníanalmenosun fár-macoprescritodeformainadecuadayalmenosunaomisión deunfármaconecesario.

(9)

Paraconocersilosresultadosdeesteestudioeran simi-laresaotrosestudios publicados,escogimoseldeCandela etal.18_por_tratarse_de_un_estudio_con_un_número_parecido

depacientesmayoresde64añosenatenciónprimariay rea-lizadoenEspaña(Cáceres).Alcompararlosresultadosdelos criteriosSTOPP/STARTconmayorPI,observamosdiferencias perotambiénsimilitudes. Enambosestudios los antiagre-gantes,tantoporexcesocomoporomisióndeprescripción, fueronunacausaimportante dePI.Ladiferenciamás lla-mativafuequecasieldobledepacientesdeesteestudio debería tomar un antiagregante plaquetario con antece-dentedeDMyalmenosunFRCV.Estadiferenciaentreambos estudioscreemosquepodríadeberseaqueaúnhoyla evi-denciacientíficaescontrovertidarespectoalaprevención primariaenpacientesconDM.Unestudiode18.646 pacien-tesdelRegistroNacionalSuecodediabetesrecientemente publicadonoencontróevidenciadelbeneficiodelaAASen prevenciónprimariaenlospacientesconDM25_.

LosporcentajesdepacientesconDMenlosquese debe-rían iniciar estatinas y metformina también fueron más elevados eneste estudio. Respecto alinicio deestatinas, creemosqueestadiferenciaentreambosestudiostambién podríadeberseaqueaúnhoylaevidenciacientíficaes con-trovertidarespectoa laprevención primariaenpacientes conDMsinenfermedadcardiovascularprevia. Lareciente guíadelaAmericanHeart Association2013sobre preven-ción primaria en pacientes con DM recomienda el inicio de estatinas de moderada intensidad entre los 40 y los 75años e individualizar ladesición enlos ≥75años según elriesgo/beneficio26_._Respecto _al_inicio_de_metformina_en

lospacientescon DM,creemos quepuede deberseaque, através delahistoria clínica informatizada,nopodíamos conocersilosmotivosdenotomarmetforminaeranotros, comocontrolexclusivocondietayestilosdevidasaludables ointoleranciaalametformina.

Elusoprolongadodebenzodiacepinasdevidamedialarga ylasduplicidades defármacos tuvieronporcentajes dePI elevadosperoinferioresalosdescritosporCandelaetal.18_.

Creemosqueestopodríadeberseaqueenlospacientesde esteestudio,cuyamediadefármacosprescritosessuperior yportantose lespodríasuponer mayor fragilidad,somos másconscientesdelosriesgosdelasbenzodiacepinasyde las duplicidades e intentamos evitar su prescripción. Los riesgosde las benzodiacepinasen trastornosdememoria, aumentodecaídas,fracturasyaccidentesdetráﬁco,riesgo deabusoydependencia27 _deberían_hacernos_evitar_su

ini-cioo desprescribirlas con más frecuencia.Para evitar las duplicidadessonfundamentaleslacomunicaciónentre aten-ciónprimariayespecializadaylarecetaelectrónicacomún, comoyaseestáimplantandoenalgunascomunidades autó-nomassiguiendoelPlandeCalidaddelSNS.

Los criteriosSTOPP/STARTenningúncaso sustituyenal criteriomédico,perosonunaherramientasensibleparala deteccióndePIycoste-efectiva20,22,28_._Sin_embargo,_como

yamencionanLertxundietal.29_,_hay_criterios_que_deberían

serrevisados,actualizadosyadaptadosalaprescripciónen nuestroentornoparareducirlaPI.Lahistoriaclínica infor-matizadadelInstitutCatalàdelaSalut(ICS)utilizaalarmas farmacológicasbasadas enloscriteriosdeBeers,yespor elloquecreemosquesedeberíanactualizar,eincluso valo-rarsi los criterios STOPP/START serían más adecuados al estarmejoradaptadosalaprescripciónennuestroentorno.

Unade las limitaciones del estudio esque la recogida de datos se realizó desde la historia clínica informati-zada,porloquedesconocemoslaadherenciaterapéutica, yes probable quehaya uninfrarregistro deantecedentes patológicos, sobre todo de aquellos de difícil etiquetado enatención primaria peroque sí contemplanlos criterios STOPP/START (hiponatremia, hipotensión postural persis-tente,nivelesdedolor, esperanzadevida,oxigenoterapia domiciliaria).Otralimitaciónesquelavaloracióndecada criteriose realizóporseparado, aunque haycriterios que puedendarlugaracontradicciones,como yamencionaron Ubeda et al.14_. _Esto _ocurre _en _los _criterios _STOPP _A13 _y

STARTF316_,_respecto_a_la_necesidad_de_retirar_la

antiagre-gaciónenausencia decardiopatía isquémica,enfermedad cerebrovascularoarteriopatíaperiférica(STOPPA13)ode iniciarla si coexisten DM yal menos unFRCV (START F3). Estapuntualizaciónesimportanteteniendoencuentaque enesteestudiosonlosantiagreganteslaprincipalcausade PI.Deahíquecreamosfundamentallaactualizacióndelos criterios.

Paraconcluir,laPIenatenciónprimariaesmuyelevada segúnloscriteriosSTOPP/STARTyaumentaamayornúmero defármacosprescritos. LaPIessimilarrespectoa fárma-cosquesedeberíanretirarcomoiniciar.Losantiagregantes, tantoporexcesocomoporomisión,las benzodiacepinasy las duplicidades son las causas másfrecuentes dePI. Los pacientesancianospolimedicados, conmásde7fármacos prescritos enatención primaria,tienenunaPI similarala depacientesinstitucionalizados.

Lo

conocido

sobre

el

tema

• La polimedicación y sus consecuencias negativas (reaccionesadversas,interacciones, hospitalizacio-nes) en pacientes ancianos con pluripatología son muyprevalentes.

• Los pacientes polimedicados tienen un riesgo ele-vado de prescripción inadecuada (PI). En nuestro mediolos criterios STOPP/STARTson losmás utili-zadosparasudetección.

• Esnecesario conocerla PI enlos pacientes ancia-nospolimedicadosenatenciónprimariaportratarse deunacausademorbimortalidadprevenibleenun colectivofrágil.

Qué

aporta

este

estudio

• A mayor número de fármacos prescritos, mayor riesgodePI.

• LaPIessimilarrespectoafármacosquesedeberían retirarcomoiniciar.

• Losantiagregantes,lasbenzodiacepinasylas dupli-cidadesdefármacossonlas causasmásfrecuentes dePI.

• Los pacientesancianos polimedicados, con másde 7fármacosprescritos enatenciónprimaria,tienen cifrasdePIsimilaresa lasdelospacientes institu-cionalizados,segúnloscriteriosSTOPP/START.

(10)

Financiación

El estudioserealizó como proyectodeinvestigación den-trodel programade formaciónderesidentes de Medicina FamiliaryComunitaria(MFyC).

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerconﬂictodeintereses.

Bibliografía

1.Ine.es.InstitutoNacionaldeEstadística.Cifrasdepoblacióna1 dejuliode2013,resultadosprovisionales.Poblaciónresidente porfecha,sexo,grupodeedadynacionalidad.Disponibleen: http://www.ine.es/jaxi/tabla.do?path=/t20/p321/serie/l0/ &ﬁle=01003.px&type=pcaxis&L=0

2.Lago JA, Viveros JE, Heredia J. El gasto farmacéutico en Espa˜na.Evolucióninternacional,situaciónnacionalymedidas decontroldelgasto.Escuelade AdministracióndeEmpresas Business School;2012 [consultado Mar 2012]. Disponible en: http://www.redaccionmedica.com/contenido/images/eae gastofarmaceutico.pdf

3.ValderramaE, Rodríguez F,Palacios A, Gabarre P,Pérez del MolinoJ. Consumode medicamentosen losancianos: resul-tados de un estudio poblacional. Rev Esp Salud Publica. 1998;72:209---19.

4.Garrido-GarridoEM,García-GarridoI,García-López-DuránJC, García-JiménezF,Ortega-LópezI,Bueno-CavanillasA.Studyof polymedicatedpatientsover65years-oldinanurbanprimary carecentre.RevCalidAsist.2011;26:90---6.

5.JyrkkäJ, Enlund H,Korhonen MJ, Sulkava R, HartikainenS. Polypharmacystatusasanindicatorofmortalityinanelderly population.DrugsAging.2009;26:1039---48.

6.Villafaina A, Gavilán E. Pacientes polimedicados frágiles, un reto para el sistema sanitario. Inf Ter Sist Nac Salud. 2011;35:114---23.

7.HamiltonHJ,GallagherP,O’MahonyD.Inappropriate prescri-bingand adverse drugevents in older people.BMC Geriatr. 2009;28:5.

8.RollasonV,VotN.Reductionofpolypharmacyintheelderly.A systematicreviewoftheroleofthepharmacist.DrugsAging. 2003;20:817---32.

9.VillafainaA,GavilánE.Polimedicacióneinadecuación farma-cológica:¿doscarasdeunamisma moneda?Pharm CareEsp. 2011;13:23---9.

10.Rochon PA, Gurwitz JH. Prescribing for seniors: Neither too muchnortoolittle.JAMA.1999;282:113---5.

11.AmericanGeriatricsSociety2012BeersCriteriaUpdateExpert, Panel.AmericanGeriatrics SocietyupdatedBeersCriteriafor potentiallyinappropriatemedicationuseinolderadults.JAm GeriatrSoc.2012;60:616---31.

12.GallagherP,RyanC,ByrneS,KennedyJ,O’MahonyD.STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (ScreeningTooltoAlertdoctorstoRightTreatment).Consensus validation.IntJClinPharmacolTher.2008;46:72---83.

13.Hill-TaylorB,SketrisI,ByrneS,O’SullivanD,ChristieR. Appli-cationoftheSTOPP/STARTcriteria:Asystematicreviewofthe prevalence ofpotentially. inappropriate prescribing in older adults, and evidence of clinical, humanistic and economic impact.JClinPharmTher.2013;38:360---72.

14.UbedaA,FerrándizML,MaicasN,GómezC,BonetM,PerisJE. Potentiallyinappropriateprescribingininstitutionalizedolder patientsinSpain:TheSTOPP-STARTcriteriacomparedwiththe Beerscriteria.PharmPract.2012;10:83---91.

15.OpondoD,EslamiS,VisscherS,deRooijSE,VerheijR, Kore-vaarJC, etal.Inappropriateness ofmedicationprescriptions toelderly patientsintheprimary caresetting: Asystematic review.PLoSOne.2012;7:e43617.

16.DelgadoE,Mu˜nozM,MonteroB,SánchezC,GallagherP, Cruz-Jentoft A. Prescripción inapropiadade medicamentos enlos pacientesmayores:loscriteriosSTOPP/START.RevEspGeriatr Gerontol.2009;44:273---9.

17.Ryan C, O’Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Byrne S. PotentiallyinappropriateprescribinginanIrishelderly popu-lation in primary care. Br J Clin Pharmacol. 2009;68: 936---47.

18.Candela E, Mateos N, PalomoL. Adecuación de la prescrip-ción farmacéutica en personasde 65a˜nos o más en centros desaluddocentesdeCáceres.RevEspSaludPublica.2012;86: 419---34.

19.Mera F, Mestre D, Almeda J, Ferrer A, Formiga F, Rojas S. Pacienteancianoymedicacióncrónicainapropiadaenla comu-nidad:¿somosconscientesdeello? RevEspGeriatrGerontol. 2011;46:125---30.

20.GutiérrezRodríguezJ,LópezGaonaV.Utilidaddeunprograma de intervención geriátrica en la mejora del uso de fárma-cosenpacientesinstitucionalizados.RevEspGeriatrGerontol. 2010;45:278---80.

21.Sevilla-Sánchez D, Espaulella-Panicot J, Andrés-Lazaro AM, Torres-AllezpuzR,Soldevila-LlagosteraM,Codina-JaneC. Medi-cación potencialmente inapropiadaal ingreso enuna unidad demediaestanciasegúnloscriteriosSTOPP&START.RevEsp GeriatrGerontol.2012;47:155---7.

22.García-Gollarte F, Baleriola-Júlvez J, Ferrero-López I, Cruz-Jentoft AJ. Inappropriate drugprescription atnursing home admission.JAmMedDirAssoc.2012;13:9---15.

23.RyanC,O’MahonyD,KennedyJ,WeedleP,CottrellE,Heffernan M,etal.Potentiallyinappropriateprescribinginolderresidents inIrishnursinghomes.AgeAgeing.2013;42:116---20.

24.SotocaMomblonaJM,AngladaMartínezH,MolasFerrerG, Fon-tanals Martínez S, Rovira Illamaola M, Sebastián Montal L. Aplicacióndelosnuevoscriteriosdeprescripcióninadecuada STOPP-START apacientes geriátricos institucionalizados.FAP. 2011;9:2---7.

25.Ekström N, Cederholm J, Zethelius B, Eliasson B, Fhärm E, RolandssonO, et al. Aspirintreatmentand riskof ﬁrst inci-dentcardiovasculardiseasesinpatientswithtype2diabetes:An observationalstudyfromtheSwedishNationalDiabetes Regis-ter.BMJOpen.2013;20:e002688.

26.StoneNJ,RobinsonJ,LichtensteinAH,MerzCN,BlumCB,Eckel RH,etal.2013ACC/AHAGuidelineontheTreatmentofBlood Cholesterol to ReduceAtherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults.JAmCollCardiol.2013Nov7.[Epubaheadofprint]. 27.LeipzigRM,CummingRG, TinettiME.Drugs andfallinolder

people:Asystematicreviewandmeta-analysis:I.Psychotropic drugs.JAmGeriatrSoc.1999;47:30---9.

28.BrahmbhattM,PallaK,KossifologosA,MitchellD,LeeT. Appro-priateness of medicationprescribing using theSTOPP/START criteriainveteransreceivinghome-basedprimarycare.Consult Pharm.2013;28:361---9.

29.LertxundiU,PeralJ,HernándezR.Comentariosalaversiónen espa˜noldeloscriteriosSTOPP/START.RevEspGeriatrGerontol. 2011;46:170---1.