w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
de
revisão
Lesão
parcial
do
ligamento
cruzado
anterior:
diagnóstico
e
tratamento
Eduardo
Frois
Temponi
a,∗,
Lúcio
Honório
de
Carvalho
Júnior
a,
Bertrand
Sonnery-Cottet
be
Pierre
Chambat
b aHospitalMadreTeresa,BeloHorizonte,MG,BrasilbCentreOrthopédiqueSanty,HôpitalJeanMermoz,Lyon,Franc¸a
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:Recebidoem25demarçode2014 Aceitoem15deabrilde2014 On-lineem23dejaneirode2015
Palavras-chave:
Ligamentocruzadoanterior/lesões Ligamentocruzadoanterior/cirurgia Joelho
r
e
s
u
m
o
Lesõesparciaisdoligamentocruzadoanterior(LCA)sãocomunserepresentam10%-27%das totais.Asprincipaisrazõesparaatenc¸ãoaofeixenãorompidosãobiomecânicas, vascula-reseproprioceptivas.Apermanênciadofeixeserveaindadeprotec¸ãoduranteoprocesso cicatricial.Adefinic¸ãodessalesãoécontroversa,baseadanaanatomia,noexameclínico,na medidadatranslac¸ão,nosexamesdeimagemenaartroscopia.Seutratamentovaidepender dafrouxidãoedainstabilidadeexistentes.Otratamentoconservadoréopcionalparacasos seminstabilidade,comenfoquenareabilitac¸ãomotora.Otratamentocirúrgicoédesafiador, poisexigecorretoposicionamentodostúneisósseoseconservac¸ãodosremanescentesdo feixerompido.Otestedopivot-shiftsobanestesia,osachadosàressonânciamagnética,o níveleotipodeatividadeesportivapréviaeoaspectoartroscópicodosremanescentesesuas propriedadesmecânicasauxiliarãooortopedistanoprocessodecisórioentreotratamento conservador,otratamentocirúrgicocomreforc¸odoLCAnativo(reconstruc¸ãoseletiva)oua reconstruc¸ãoclássica(anatômica).
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
Partial
tearing
of
the
anterior
cruciate
ligament:
diagnosis
and
treatment
Keywords:
Anteriorcruciateligament/injuries Anteriorcruciateligament/surgery Knee
a
b
s
t
r
a
c
t
Parcialtearsofoftheanteriorcruciateligament(ACL)iscommonandrepresents10%-27% ofthetotals.Themainreasonsforattendingtocasesofnon-tornbundlesare biomechani-cal,vascularandproprioceptive.Continuedpresenceofthebundlealsoservesasprotection duringthehealingprocess.Thereiscontroversyregardingthedefinitionoftheseinjuries, whichisbasedonanatomy,clinicalexamination,translationmeasurements,imaging exa-minationsandarthroscopy.Thewayinwhichitistreatedwilldependontheexistinglaxity
∗ Autorparacorrespondência.
E-mails:dufrois@hotmail.com,luciohcj@gmail.com(E.F.Temponi).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.04.009
andinstability.Conservativetreatmentisoptionalforcaseswithoutinstability,withafocus onmotorrehabilitation.Surgicaltreatmentisachallenge,sinceitrequirescorrect positio-ningofthebonetunnelsandconservationoftheremnantsofthetornbundle.Thepivotshift testunderanesthesia,themagneticresonancefindings,thepreviouslevelandtypeofsports activityandthearthroscopicappearanceandmechanicalpropertiesoftheremnantswill aidtheorthopedistinthedecision-makingprocessbetweenconservativetreatment, surgi-caltreatmentwithstrengtheningofthenativeACL(selectivereconstruction)andclassical (anatomical)reconstruction.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Aolongodosúltimos15anosoconhecimentoarespeitoda lesãoedareconstruc¸ãodoligamentocruzadoanterior(LCA)
temevoluídoconsideravelmente.Estudosanatômicos
permi-tiramidentificac¸ãoprecisadasinserc¸õesósseas,1,2enquanto
estudosbiomecânicospropiciarammelhorentendimentoda
func¸ão de cada um dos seus feixes.2 O melhor
conheci-mentoanatômicoeointeressebiológiconapreservac¸ãodos
remanescentesdoLCArompidolevaramamodificac¸õesdas
técnicasclássicasdereconstruc¸ão:comduplabanda, anatô-micaeseletivaparaaslesõesparciais.3–7
A lesão completa do LCA pode ser diagnosticada pelo
exameclínico,8 enquantoalesãoparcialmuitasvezesnão.
Nessescasos,estudoscomplementaressãonecessáriospara suaconfirmac¸ão.Odiagnósticodefinitivodalesãoparcialdo LCAsedápelosomatóriodeachadosclínicos,examesde ima-geme,quandonecessário, achadosartroscópicos.Na lesão parcialdoLCAéfundamentalaavaliac¸ãodacompetênciae dafuncionalidadedasfibrasremanescentesnaestabilizac¸ão dojoelho.Discute-seaindaseoeventoemquestãoseriauma
lesão parcial ou mesmo umalesão completaem processo
cicatricial.7–9
Procura-se consensopara definic¸ão,diagnóstico e trata-mentodas lesõesparciaisdoLCA.Motivadapeladiscussão aindaexistentenaliteraturaepelanecessidadede melhor entendimento,estarevisãotemcomoobjetivodiscutiralesão parcialdoLCA.
Definic¸ão
NorwoodeCrossapudColombetetal.9descreverama
exis-tênciadetrêsbandasparaoLCAcomimportânciaanatômica efuncional:anteromedial(AM),posterolateral(PL)e interme-diária.Outrosdescreveramaexistênciadeduasbandascuja funcionalidadeéconhecidaeaceita.8–11Cadabanda
contribui-riaseparadamenteparaaestabilizac¸ãodojoelhoepoderiaser lesadaseparadamentenaslesõesparciais.ParaHongetal.10
aslesõesparciaisseriamaquelasemquemenosde50%do
ligamentoestariamlesados.JáparaNoyesetal.11adefinic¸ão
delesãoparcialestariarelacionadaàporcentagemdasfibras doLCAlesadas,considerandoquearupturade50%a75%do diâmetroteriagrandeassociac¸ãocominsuficiênciaclínica.
AAssociac¸ãoMédicaAmericana,quedivideaslesõesem três grausdegravidade,definecomograuIIaslesões
trau-máticas do LCA quando da existência de lesões parciais:
entorse moderada causada portrauma diretoou indireto.9
Aapresentac¸ãoclínicanessescasosseriacaracterizadapor dorelimitac¸ãofuncionalparcial,hemartroseepossibilidade
de episódios de instabilidade. DeFranco e Bach6
propuse-ram definic¸ão multifatorial que leva em considerac¸ão a
combinac¸ãodefatoresclínicoseartroscópicos,comaqualos
autoresconcordam.
NaslesõesparciaisdoLCA oobjetivomaisimportanteé determinaraexistênciadefibrasremanescentesea estabili-dadeclínicacomapermanênciadessas.Emboraaavaliac¸ão
artroscópica permita observac¸ãodos remanescentes, ouso
deportaistradicionaispodegerarconfusãoemsuaavaliac¸ão. Sonnery-CotteteChambat12sugeremaposic¸ãodefigurade
4(Cabot)paramelhoravaliac¸ãodosremanescentesdabanda PL.Crainetal.,7Colombetetal.9eSonnery-Cottetetal.13
des-creverampadrõesdelesõesparciais.Foramconsideradosde
boaqualidadeclínica17%edemáqualidade83%doscasos
avaliados. Os tecidosde melhorqualidade,com
proprieda-desmecânicaspreservadas,forammaisfrequentesquandoda existênciadabandaPL(70%)emdetrimentodacicatrizac¸ão
no intercôndilo (27%)ou de remanescenteaderidoao
liga-mentocruzadoposterior(13%).Emboraexistamestudosque
demonstram estabilidade clínicaassociada àlesão parcial,
Maeda et al.14 não encontrarammaior estabilidade nesses
casos.
Diagnóstico
OdiagnósticodaslesõesparciaisdoLCApermanece desafia-dor.Deveserbaseadonacombinac¸ãodoexameclínicoedos examesdeimagem(radiografiaeressonânciamagnética),com diagnósticodefinitivofeitonaavaliac¸ãoartroscópica,quando indicado.
Exameclínico
EmestudodaSociedadeFrancesadeArtroscopia,15a
frouxi-dãodetectadaclinicamentefoisignificativa(p<0,05)quando
comparadacomapopulac¸ãocomlesãocompletadoLCA(98%
dospacientescomtestedeLachman[TL]positivoe80%com testepivot-shift [TPS] positivo –+2ou+3) comaqueles com lesãoparcial(30%a64%deTL«paradadura»ou«retardada»
ecomTPSnegativos–0ou+1).Nesteestudo,oTL«parada mole» foi considerado forte preditor de lesão completa do LCA,enquantooTPScommenorressalto(0e+1) corresponde-ria,em94%doscasos,alesãoparcialoumesmocicatrizac¸ão incompleta.
Estudosemcadávercomprovamadificuldadedese
rela-cionaramagnitudedalesãoeseustiposcomasalterac¸ões dostestesclínicos.16Diversosautoresrelatampossibilidade
de encontrarmos TL «parada dura» diante de uma lesão
parcial.9,16,17OTLémaissensívelparaodiagnósticodaslesões
completasdoLCA,emboraoTPSeotestedeJerksejammais específicos.16–18Outropontoaserconsideradoéquea
sensi-bilidadedoTPSaumentade24%para92%quandoopacienteé avaliadoanestesiado,amelhorsituac¸ãoparaavaliaroestado funcionaldas fibras remanescentes.9,19–21 Quando positivo,
indicariainstabilidaderotacional,nãoavaliadapelos testes detranslac¸ãoanteriordiferencial(TAD).Emcasosnegativos,a avaliac¸ãoartroscópicapermitiriaavaliac¸ãodaslesões associ-adasquepoderiamdificultaroteste:lesõesmeniscais,lesões condraisdesviadaseinterposic¸ãodosprópriosremanescentes
doLCA.
Mensurac¸ãodatranslac¸ãoanteriordiferencial
Diversosaparelhosestão disponíveisparamediraTAD.Os maisconhecidoseusados napráticaclínicasãoKT 1000®, KT2000®,Rolimeter® eTelos®. Oseu usoparadiagnóstico
émais acurado nos casos de lesões subagudas e crônicas
quandodomelhorcontroleálgicoedainexistênciade
con-traturasmusculares.ATADémenordoque3mmem95%
dosjoelhosnormais.Naavaliac¸ãocomparativa,quandoessa translac¸ão é superior a 3mm em relac¸ão ao lado
assinto-mático,em90%doscasos hálesão doLCA.Medidas entre
3 e 5mm podem representar lesões parciais.17,20,21 Dejour
etal.17 descreveramdiferenc¸aentremedidas detranslac¸ão
empacientes com lesões completase parciais. O primeiro
grupoapresentoumédiade9,1±3,4mmversus5,2±2,9mm (p<0,05)daslesõesparciais.Observaramaindaque67%dos
pacientescompreservac¸ãodabandaPLapresentavam
ade-quadafunc¸ãoclínicadosremanescentes,contra17%daqueles emqueabandaAMestavapresente.Considerou-se
remanes-centefuncionalquandooTPSera0ou+1equandoaTAD
erainferiora4mm.Atenc¸ãodeveserdadaparaofatodeque essesaparelhosavaliamapenasaTADsemqualqueravaliac¸ão rotacional.Seu uso,associado aos demaistesteseexames
deimagem,éfundamentalparaodiagnósticoeadefinic¸ão
terapêutica.
Exames
de
imagem
Radiologia
Aavaliac¸ão radiológicajuntamente com amedida da TAD
mostrou-seimportanteparaodiagnósticodelesãodoLCA.
Nosindivíduoscom lesãocompleta,naradiografiaem
per-filcomanteriorizac¸ãodatíbia,pode-sepercebersignificativa translac¸ão doscompartimentos medial elateral, enquanto
que naqueles com lesões parciais perceber-se-ia pequena
translac¸ãoquandocomparadoaoladonormal.9,22
Fonte: Dr. Guilherme Reis, Banco Imagens do Centro de Diagnóstico de Imagens, Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Figura1–Imagemporressonânciamagnéticadelesões parciaisdoligamentocruzadoanteriordojoelho.A,lesão dabandaposterolateralepreservac¸ãoanteromedial; B,lesãodabandaanteromedialepreservac¸ão posterolateral.
Ressonânciamagnética
Apesardetodoodesenvolvimentotecnológico,aindaé difí-cilfazerodiagnósticodalesãoparcialdoLCA.ARMsugerea lesãosempoderconfirmá-laoufazeraavaliac¸ãofuncionaldas porc¸õesremanescentes.21–23 Cortesespecíficossão
necessá-riosparafazeradistinc¸ãoentrelesãocompletaelesãoparcial. VanDycketal.22 propuseramquedeterminadasvisões
axi-aiseperpendicularesseriammaisacuradasnodiagnósticoà RM.JuntoaoexameclínicoeàTAD,aRMéimportantepara definic¸ãoeorientac¸ãodomelhortratamento(fig.1).
Avaliac¸ãoartroscópica
Foipropostaporalgunsautoresparaodiagnósticodaslesões parciais.9,12,13,16,17Contudo,àluzdosconhecimentosatuais,
nãoháindicac¸ãoparaavaliac¸ãoartroscópicasistemáticapara diagnósticodessa lesão.Aartroscopia permitediagnosticar otipodelesão parciale,juntocom osexamesclínicoede imagem,determinaromelhortipodereconstruc¸ãonaqueles casosemqueestiverindicadootratamentocirúrgico(fig.2).
Teoriamultifatorial
Aslesõesparciaissão comunserepresentam10%-27% das
lesõesdoLCA.9Apreservac¸ãodasbandasAMePLévistaem
11%e16%doscasos,respectivamente.Afrequênciadelesões meniscaisésemelhanteeaTADmédiaéde4,49e4,97mm res-pectivamente.Otempoentrealesãoeotratamentocirúrgico émaiscurto(cincomeses).3 DeFranco eBach6 propuseram
melhorabordagemcomumadefinic¸ãomultifatorialqueleva
emconsiderac¸ãoTLassimétrico,TPSnegativo, TADiguala
trêseinferiora5mmeavaliac¸ãocomplementarcomRMe
artroscópicapositivas.6,21,23
Tratamento
Otratamentodeveserindividualizadoeadequadoà neces-sidade de cada paciente. A identificac¸ãode pacientes com
baixo e alto risco de progressão da deficiência clínica do
LCA é fundamental para orientac¸ão terapêutica. Pacientes
de baixo risco são aqueles de baixa demanda física, sem
lesõesassociadas, semqueixasde instabilidadeecom tes-tesclínicosnegativos. Ossinaisesintomasgeralmentenão tendema progrediretaispacientes podemsertratadosde formaconservadora.9,21,23 Pacientesde altorisco são
aque-lescominstabilidadeclínicacomprovadaeestilodevidade altoriscoparanovas torc¸ões.Nesses,amelhoropc¸ãoseria areconstruc¸ãocirúrgicaseletivadoLCA.21,23Aestratégiade
tratamentodevelevarsempreemconsiderac¸ãoossintomas,
oexameclínico,aporcentagemdefibrasremanescentes,as
lesõesassociadas,otempodelesãoeademandalaboral,física ecotidiana.
Tratamentoconservador
Otratamentoconservadorincluiimobilizac¸ãoenquanto sinto-máticoe,apósafaseaguda,estimuloàmovimentac¸ão com-pletaeapoioprogressivo.9,21,23Osprincípiosdareabilitac¸ão
para pacientes com lesão parcial são os mesmos usados
para pacientes com lesão completa. Consistem de
exer-cícios de alongamento e fortalecimento muscular, treino
cardiovascular,proprioceptivoeadaptativo.24–26Pujoletal.27
demonstraramquelesõesparciaisdoLCApodemter capaci-dadedecicatrizac¸ão,aocontráriodoquesepensava.
Otratamentoconservador,quandobemindicado,tembons resultados,commínimareduc¸ãononíveldeatividadeesem prejuízodaestabilidade.21,23,24Outrosautorestêmsugerido
quelesões parciaisseriam funcionalmenteequivalentes às
lesõescompletas equeo tratamento conservador
implica-riapioresresultadosclínicosefuncionais.26,27 Pujolet al.27
descreveram série com 25% dos pacientes com lesão
par-cialdoLCAqueevoluiucominstabilidadefuncionalamédio e longoprazo.Avaliac¸õesseriadas seriamnecessárias para monitorarareabilitac¸ãoeafrouxidãoresidual,oque permiti-riaaavaliac¸ãodamanutenc¸ãodotratamentoconservadorou amudanc¸aparaabordagemcirúrgica.17,21,26–28
Tratamentocirúrgico
Indicac¸ão
O tratamento com reconstruc¸ão seletiva do LCA, quando
de lesões parciais, podeserjustificado pordiferentes
fato-res. O primeiro deles é clínico: grande número de lesões
parciais progride para lesões completas com aumento da
TAD e consequente possibilidade de lesões meniscais e
condrais.9,16,17,28 O segundo é biológico: as fibras
cen-tes do LCA proporcionam adequado suprimento vascular
e nervoso ao novo ligamento. Mecanoceptores presentes
nos remanescentes são responsáveis pela preservac¸ão e
restaurac¸ão da estabilidade e do equilíbrio articular.3,4,7,27
Avaliac¸ãohistológicadosremanescentesdoLCAdemonstrou
que eles têm capacidade de acelerar a proliferac¸ão
celu-lar,arevascularizac¸ãoe,consequentemente,aintegrac¸ãodo enxerto emreconstruc¸ões seletivas.27–31 Oterceiroé
epide-miológico:oriscodelesõesdegenerativasapóslesõesparciais aindanãoéestabelecido,apesardeKannuseJarvinen25terem
relatado15%delesõesdegenerativasapósoitoanosde segui-mentoemlesõesparciais.
Otratamento
A reconstruc¸ão seletiva tem pontos semelhantes com a
reconstruc¸ãoanatômicadoLCA:opc¸õesdeenxerto,programa de reabilitac¸ão e tempo de retorno às práticas físicas. A diferenc¸a primordialresidenoconceitobiológicoexistente.
Outras,no posicionamentoena fresagem dostúneis,bem
como nodiâmetro enapassagem dosenxertos.Asopc¸ões
paraotratamentocirúrgicodaslesõesparciaisdoLCAincluem medidastérmicas,reconstruc¸ãoclássicaereconstruc¸ões sele-tivas.Asmedidastérmicaseareconstruc¸ãoclássicanãoserão abordadasnestarevisão.
A avaliac¸ão artroscópica é iniciada pelos portais clássi-cos:anteromedialeanterolateral.Algunsautorespropõema criac¸ãodoportalacessórioanteromedial,oquefacilitariaa visualizac¸ãodoenxertoedosfootprints.Sonnery-Cottetetal.29
propõemaconfecc¸ãodiscretamenteproximaldoportal ante-rolateral para melhorvisualizac¸ão emenornecessidadede desbridamentodagorduradeHoffa.Apósinventáriodetodos oscompartimentosotratamentodaslesõesassociadaséfeito
e,nofim,avaliam-seasfibras remanescentesdoLCA.Essa
avaliac¸ãoévisual(comconfirmac¸ãodapresenc¸adefibras con-tínuasligandofootprints)emecânica,feitatantonaposic¸ãode semiflexãoquantonaposic¸ãodefigurade4,quandoatensão éavaliadapormeiodapalpac¸ãoedetestesclínicossobvisão artroscópica.32,33
Selec¸ãodoenxerto
Aescolhadoenxertodeveseguirarotinadocirurgião.
Diver-sos autorestêm descritocada vez maisousodostendões
Fonte: Dr. Bertrand Sonnery-Cottet, Centre Orthopédique Santy, Lyon, França. PL Fibra
A
B
AM Fibra AM Fibra remanescente PL Fibra remanescenteFigura2–Visãoartroscópicadelesõesparciaisdoligamentocruzadoanteriordojoelho.A,lesãodabandaAMe preservac¸ãoPL;B,lesãodabandaPLepreservac¸ãoAM.
mantidos na sua inserc¸ão tibial.3,4,9,13 A presenc¸a de
blo-cosósseospoderiadificultarapassagempelostúneisfeitos. Oespac¸oexistentenointercôndiloassociadoàpreservac¸ão
domaiornúmerodosremanescentesfazcomqueenxertos
de8mmdediâmetrosejamosmaisadequados.5,9,12,13O
con-ceitodequequantomaiorodiâmetrodoenxertomelhorele seriaconflitacomconceitosanatômicosdepreservac¸ãodos remanescentesecomabiologiadacicatrizac¸ãoentre rema-nescenteseenxerto.32,33
Detalhes
técnicos
Reconstruc¸ãodabandaAM
O procedimento artroscópicose inicia pelo desbridamento
comedidodosremanescentesdabandaAMcompreservac¸ão
dabandaPL.SieboldeFu34recomendamusodoguiatibialem
60◦deangulac¸ãoeentradaacercade1,5cmmedialà tuberosi-dadeanteriordatíbia.Aposic¸ãodotúnelfemoraldeveseguir apresenc¸adosremanescentesnofêmuremposic¸ão anatô-mica.Parasuaconfecc¸ãopodemserusadosguiasinside-out
ououtside-in.Quando da fresagem,aperfurac¸ão embaixa
velocidadeoudeforma manualdeveserusada paraevitar
lesãodosremanescentesdoLCA. Reconstruc¸ãodabandaPL
Aposic¸ãodotúneltibialémaismedialeinicia-secercade 3,5cmmedialàtuberosidadeanteriordatíbia.Aporc¸ão intra--articularé localizadana parteposterior da inserc¸ão tibial e5mmmedialàeminênciaintercondilarlateral.Ousodos remanescentesfemoraiséaformamaisconfiáveldeacharo localdotúnelfemoral.Aconfecc¸ãodotúnelfemoraléfeita peloportalanteromedialououtside-in.Paratúneis confecci-onadospeloportalmedial,atenc¸ãodeveserdadaparaorisco delesõesiatrogênicasnocôndilofemoralmedialnomomento dafresagem.
Fixac¸ãodoenxerto
Afixac¸ãovai depender da técnicausada. Paraaqueles que
usamatécnicainside-outpreconiza-seousodeparafusosde interferênciaouEndobutton® paraaporc¸ãofemorale para-fusosdeinterferênciaparaaporc¸ãotibial.Paraaquelesque usamatécnicaoutside-inousodeparafusosdeinterferência
sedáemambosostúneis.Édiscutido seafixacãodeveria
ser feitasem ouapós o pré-tensionamento, oque
teorica-mentegarantiriamelhoradaptac¸ãodoenxerto.28,29,34Paraa
reconstruc¸ãoseletivadabandaPLafixac¸ãosedácomflexão entre0◦ e10◦, enquantopara areconstruc¸ãoda bandaAM oângulodefixac¸ãoémaisvariável.Algunsautores descre-vemfixac¸ãoentre50◦-60◦,enquantooutrospreconizam20◦de flexão.9,21,23,34Apósafixac¸ão,todooarcodemovimentodeve
sertestado,comatenc¸ãoespecialàextensão,que,quandonão atingida,podeserfontededore/ouperdademovimento.
Avaliac¸ão
clínica
Mott foi o primeiro autor a propor com resultados
clíni-cos satisfatórios reconstruc¸ãoseletiva após lesãoagudado LCA.9,21,23 Adachietal.3,35 eOchietal.4,36 publicaram série
de pacientes e compararam reconstruc¸ão seletiva e
clás-sica do LCA com menores TAD encontradas no primeiro
grupo.Talobservac¸ãotalvezsedevaàmelhorvascularizac¸ão
e reinervac¸ão quando da reconstruc¸ão seletiva. Em 2009,
Ochietal.36 publicaramnova sériede45pacientes
subme-tidosàreconstruc¸ãoseletivacomseguimentodedoisanos. DemonstraramTADinferiora0,5mm,melhorpropriocepc¸ão
e cicatrizac¸ão efetiva demonstrada no pós-operatório por
RM. Taisachados corroboram estudode 2002que
demons-trouassociac¸ãoentrepresenc¸ademecanoceptoresnasfibras remanescentesemelhorpropriocepc¸ão.4,36
Budaetal.5avaliaram47pacientessubmetidosà
recons-truc¸ãoseletiva.Resultadosclínicosbonsouexcelentesforam
correlacionadosàintegrac¸ãodoenxertoaosremanescentes
eaosinalàressonância magnética.Chamamatenc¸ãopara
ofatodequeemprocedimentosdereconstruc¸ãoseletivao enxertodeveterentre7e8mm,oqueevitaoexcessodefibras entreremanescenteseenxerto.5,32Sonnery-Cottetetal.37
ava-liaram36pacientessubmetidosareconstruc¸ãodabandaAM eobservaramTADinferiora0,8mm.Chouteauet al.,38 em
seguimentodepacientestratadoscomreconstruc¸ãoseletiva delesõesparciais,demonstraramsimilaridadedaestabilidade edapropriocepc¸ãoemrelac¸ãoaojoelhonormal.
Existempoucaspublicac¸õesquecomparamreconstruc¸ões
clássicas do LCA e procedimentos de reconstruc¸ão
sele-tivacomremanescentesfuncionaisenãofuncionais.Maior
númerodeestudosseriaútilparaavaliaroambientecriado pelosremanescenteseseusefeitosnacicatrizac¸ãodoenxerto. Areconstruc¸ãoseletivaéencorajadora,emboraaindacarec¸a deevidênciasquecomprovemseurealbenefício.39
Considerac¸ões
finais
Lesões parciais do LCA são cada vez mais diagnosticadas.
Representam 10% a 27% de todas as lesões. Sua definic¸ão
naliteraturanãoéúnica.Odiagnósticopodeserfeitocom
associac¸ão do exame clínico ao exame de imagem e
con-firmado peloexame artroscópico.O testedo pivot-shiftsob anestesia,otestedeLachman paradadura,achados à res-sonânciamagnética,oníveleotipodeatividadeesportiva,
o aspecto artroscópico dos remanescentes e suas
propri-edades mecânicas são elementos usados pelo ortopedista
para decidirentreo tratamento conservador,o tratamento cirúrgicocom reforc¸odoLCAnativo(reconstruc¸ão seletiva) ouareconstruc¸ãoclássica(anatômica)doLCA.Quando da indicac¸ãocirúrgica,apreservac¸ãodasfibrasremanescentesé partefundamental,afimdepreservaracapacidademecânica, vasculareproprioceptivadojoelho.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
Ao Grupo do Joelho/Ortopedia e Traumatologia do
Hospi-talMadreTeresa/BeloHorizonte/Brasil,aoCentreOrthopédique Santy/Lyon/Franc¸a.
r
e
f
e
r
ê
n
c
i
a
s
1. PurnellML,LarsonAI,ClancyW.Anteriorcruciateligament
insertionsonthetibiaandfemurandtheirrelationshipsto
criticalbonylandmarksusinghigh-resolution
volume-renderingcomputedtomography.AmJSportsMed.
2008;36(11):2083–90.
2. ZantopT,HerbortM,RaschkeMJ,FuFH,PetersenW.Therole
oftheanteromedialandposterolateralbundlesofthe
anteriorcruciateligamentinanteriortibialtranslationand
internalrotation.AmJSportsMed.2007;35(2):223–7.
3. AdachiN,OchiM,UchioY,SumenY.Anteriorcruciate
ligamentaugmentationunderarthroscopy.Aminimum
2-yearfollow-upin40patients.ArchOrthopTraumaSurg.
2000;120(3–4):128–33.
4.OchiM,AdachiN,DeieM,KanayaA.Anteriorcruciate
ligamentaugmentationprocedurewitha1-incision
technique:anteromedialbundleorposterolateralbundle
reconstruction.Arthroscopy.2006;22(4),463.e1-5.
5.BudaR,FerruzziA,VanniniF,ZambelliL,DiCaprioF.
Augmentationtechniquewithsemitendinosusandgracilis
tendonsinchronicpartiallesionsoftheACL:clinicaland
arthrometricanalysis.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.
2006;14(11):1101–7.
6.DeFrancoMJ,BachBRJr.Acomprehensivereviewofpartial
anteriorcruciateligamenttears.JBoneJointSurgAm.
2009;91(1):198–208.
7.CrainEH,FithianDC,PaxtonEW,LuetzowWF.Variationin
anteriorcruciateligamentscarpattern:doesthescarpattern
affectanteriorlaxityinanteriorcruciateligament-deficient
knees?Arthroscopy.2005;21(1):19–24.
8.AmisAA,DawkinsGP.Functionalanatomyoftheanterior
cruciateligament.Fibrebundleactionsrelatedtoligament
replacementsandinjuries.JBoneJointSurgBr.
1991;73(2):260–7.
9.ColombetP,DejourD,PanissetJC,SieboldR.Currentconcept
ofpartialanteriorcruciateligamentruptures.
OrthopTraumatolSurgRes.2010;96(8Suppl):S109–18.
10.HongSH,ChoiJY,LeeGK,ChoiJA,ChungHW,KangHS.
Gradingofanteriorcruciateligamentinjury.Diagnostic
efficacyofobliquecoronalmagneticresonanceimagingof
theknee.ComputAssistTomogr.2003;27(5):814–9.
11.NoyesFR,MooarLA,MoormanCT3rd,McGinnissGH.Partial
tearsoftheanteriorcruciateligament.Progressionto
completeligamentdeficiency.JBoneJointSurgBr.
1989;71(5):825–33.
12.Sonnery-CottetB,ChambatP.Arthroscopicidentificationof
theanteriorcruciateligamentposterolateralbundle:the
figure-of-fourposition.Arthroscopy.2007;23(10),1128.e1-3.
13.Sonnery-CottetB,BarthJ,GraveleauN,FournierY,HagerJP,
ChambatP.Arthroscopicidentificationofisolatedtearofthe
posterolateralbundleoftheanteriorcruciateligament.
Arthroscopy.2009;25(7):728–32.
14.MaedaS,IshibashiY,TsudaE,YamamotoY,TohS.
Intraoperativenavigationevaluationoftibialtranslationafter
resectionofanteriorcruciateligamentremnants.
Arthroscopy.2011;27(9):1203–10.
15.PanissetJC,DuraffourH,VasconcelosW,ColombetP,JavoisC,
PotelJF,etal.Clinical,radiologicalandarthroscopicanalysis
oftheACLtear.Aprospectivestudyof418cases.RevChir
OrthopReparatriceApparMot.2008;94(8Suppl):362–8.
16.AbatF,GelberPE,ErquiciaJI,PelfortX,TeyM,MonllauJC.
Promisingshort-termresultsfollowingselectivebundle
reconstructioninpartialanteriorcruciateligamenttears.
Knee.2013;20(5):332–8.
17.DejourD,NtagiopoulosPG,SagginPR,PanissetJC.The
diagnosticvalueofclinicaltests,magneticresonance
imaging,andinstrumentedlaxityinthedifferentiationof
completeversuspartialanteriorcruciateligamenttears.
Arthroscopy.2013;29(3):491–9.
18.RobertH,NouveauS,GageotS,GagnièreB.Anewknee
arthrometer,theGNRB:experienceinACLcompleteand
partialtears.OrthopTraumatolSurgRes.2009;95(3):171–6.
19.ArakiD,KurodaR,MatsushitaT,MatsumotoT,KuboS,
NagamuneK,etal.Biomechanicalanalysisofthekneewith
partialanteriorcruciateligamentdisruption:quantitative
evaluationusinganelectromagneticmeasurementsystem.
Arthroscopy.2013;29(6):1053–62.
20.PanissetJC,NtagiopoulosPG,SagginPR,DejourD.A
inthediagnosisofdifferentpatternsofanteriorcruciate
ligamenttears.OrthopTraumatolSurgRes.2012;98(7):751–8.
21.LorenzS,ImhoffAB.Reconstructionofpartialanterior
cruciateligamenttears.OperOrthopTraumatol.
2014;26(1):56–62.
22.VanDyckP,VanhoenackerFM,GielenJL,DosscheL,Van
GestelJ,WoutersK,etal.Threeteslamagneticresonance
imagingoftheanteriorcruciateligamentoftheknee:canwe
differentiatecompletefrompartialtears?SkeletalRadiol.
2011;40(6):701–7.
23.TjoumakarisFP,DoneganDJ,SekiyaJK.Partialtearsofthe
anteriorcruciateligament:diagnosisandtreatment.AmJ
Orthop(BelleMeadNJ).2011;40(2):92–7.
24.Sonnery-CottetB,PanissetJC,ColombetP,CucuruloT,
GraveleauN,HuletC,etal.PartialA.C.L.reconstructionwith
preservationoftheposterolateralbundle.OrthopTraumatol
SurgRes.2012;98(8Suppl):S165–70.
25.KannusP,JärvinenM.Conservativelytreatedtearsofthe
anteriorcruciateligament.Long-termresults.JBoneJoint
SurgAm.1987;69(7):1007–12.
26.KocherMS,MicheliLJ,ZurakowskiD,LukeA.Partialtearsof
theanteriorcruciateligamentinchildrenandadolescents.
AmJSportsMed.2002;30(5):697–703.
27.PujolN,ColombetP,CucuruloT,GraveleauN,HuletC,
PanissetJC,etal.Naturalhistoryofpartialanteriorcruciate
ligamenttears:asystematicliteraturereview.Orthop
TraumatolSurgRes.2012;98(8Suppl):S160–4.
28.DejourD,PotelJF,GaudotF,PanissetJC,CondouretJ.TheACL
tearfromthepre-operativeanalysistoa2-yearfollow-up,
influenceofthegraftchoiceonthesubjectiveandobjective
evaluation.RevChirOrthopReparatriceApparMot.2008;94(8
Suppl):356–61.
29.Sonnery-CottetB,LavoieF,OgassawaraR,ScussiatoRG,
KidderJF,ChambatP.Selectiveanteromedialbundle
reconstructioninpartialACLtears:aseriesof36patients
withmean24monthsfollow-up.KneeSurgSportsTraumatol
Arthrosc.2010;18(1):47–51.
30.AdachiN,OchiM,UchioY,IwasaJ,RyokeK,KuriwakaM.
Mechanoreceptorsintheanteriorcruciateligament
contributetothejointpositionsense.ActaOrthopScand.
2002;73(3):330–4.
31.NakamaeA,OchiM,DeieM,AdachiN,KanayaA,Nishimori
M,etal.Biomechanicalfunctionofanteriorcruciateligament
remnants:howlongdotheycontributetokneestabilityafter
injuryinpatientswithcompletetears?Arthroscopy.
2010;26(12):1577–85.
32.BudaR,RuffilliA,ParmaA,PagliazziG,LucianiD,RamponiL,
etal.PartialACLtears:anatomicreconstructionversus
nonanatomicaugmentationsurgery.Orthopedics.
2013;36(9):e1108–13.
33.CondouretJ,CohnJ,FerretJM,LemonsuA,VasconcelosW,
DejourD,etal.Isokineticassessmentwithtwoyears
follow-upofanteriorcruciateligamentreconstructionwith
patellartendonorhamstringtendons.RevChirOrthop
ReparatriceApparMot.2008;94(8Suppl):375–82.
34.SieboldR,FuFH.Assessmentandaugmentationof
symptomaticanteromedialorposterolateralbundletearsof
theanteriorcruciateligament.Arthroscopy.
2008;24(11):1289–98.
35.AdachiN,OchiM,UchioY,IwasaJ,RyokeK,KuriwakaM.
Mechanoreceptorsintheanteriorcruciateligament
contributetothejointpositionsense.ActaOrthopScand.
2002;73(3):330–4.
36.OchiM,AdachiN,UchioY,DeieM,KumahashiN,IshikawaM,
etal.Aminimum2-yearfollow-upafterselective
anteromedialorosterolateralbundleanteriorcruciate
ligamentreconstruction.Arthroscopy.2009;25(2):117–22.
37.Sonnery-CottetB,LavoieF,OgassawaraR,ScussiatoRG,
KidderJF,ChambatP.Selectiveanteromedialbundle
reconstructioninpartialACLtears:aseriesof36patients
withmean24monthsfollow-up.KneeSurgSportsTraumatol
Arthrosc.2010;18(1):47–51.
38.ChouteauJ,TestaR,VisteA,MoyenB.Kneerotationallaxity
andproprioceptivefunction2yearsafterpartialACL
reconstruction.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.
2012;20(4):762–6.
39.PapaliaR,FranceschiF,ZampognaB,TecameA,MaffulliN,
DenaroV.Surgicalmanagementofpartialtearsofthe
anteriorcruciateligament.KneeSurgSportsTraumatol