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Lesão parcial do ligamento cruzado anterior: diagnóstico e tratamento

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w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

de

revisão

Lesão

parcial

do

ligamento

cruzado

anterior:

diagnóstico

e

tratamento

Eduardo

Frois

Temponi

a,∗

,

Lúcio

Honório

de

Carvalho

Júnior

a

,

Bertrand

Sonnery-Cottet

b

e

Pierre

Chambat

b aHospitalMadreTeresa,BeloHorizonte,MG,Brasil

bCentreOrthopédiqueSanty,HôpitalJeanMermoz,Lyon,Franc¸a

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem25demarçode2014 Aceitoem15deabrilde2014 On-lineem23dejaneirode2015

Palavras-chave:

Ligamentocruzadoanterior/lesões Ligamentocruzadoanterior/cirurgia Joelho

r

e

s

u

m

o

Lesõesparciaisdoligamentocruzadoanterior(LCA)sãocomunserepresentam10%-27%das totais.Asprincipaisrazõesparaatenc¸ãoaofeixenãorompidosãobiomecânicas, vascula-reseproprioceptivas.Apermanênciadofeixeserveaindadeprotec¸ãoduranteoprocesso cicatricial.Adefinic¸ãodessalesãoécontroversa,baseadanaanatomia,noexameclínico,na medidadatranslac¸ão,nosexamesdeimagemenaartroscopia.Seutratamentovaidepender dafrouxidãoedainstabilidadeexistentes.Otratamentoconservadoréopcionalparacasos seminstabilidade,comenfoquenareabilitac¸ãomotora.Otratamentocirúrgicoédesafiador, poisexigecorretoposicionamentodostúneisósseoseconservac¸ãodosremanescentesdo feixerompido.Otestedopivot-shiftsobanestesia,osachadosàressonânciamagnética,o níveleotipodeatividadeesportivapréviaeoaspectoartroscópicodosremanescentesesuas propriedadesmecânicasauxiliarãooortopedistanoprocessodecisórioentreotratamento conservador,otratamentocirúrgicocomreforc¸odoLCAnativo(reconstruc¸ãoseletiva)oua reconstruc¸ãoclássica(anatômica).

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Partial

tearing

of

the

anterior

cruciate

ligament:

diagnosis

and

treatment

Keywords:

Anteriorcruciateligament/injuries Anteriorcruciateligament/surgery Knee

a

b

s

t

r

a

c

t

Parcialtearsofoftheanteriorcruciateligament(ACL)iscommonandrepresents10%-27% ofthetotals.Themainreasonsforattendingtocasesofnon-tornbundlesare biomechani-cal,vascularandproprioceptive.Continuedpresenceofthebundlealsoservesasprotection duringthehealingprocess.Thereiscontroversyregardingthedefinitionoftheseinjuries, whichisbasedonanatomy,clinicalexamination,translationmeasurements,imaging exa-minationsandarthroscopy.Thewayinwhichitistreatedwilldependontheexistinglaxity

Autorparacorrespondência.

E-mails:dufrois@hotmail.com,luciohcj@gmail.com(E.F.Temponi).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.04.009

(2)

andinstability.Conservativetreatmentisoptionalforcaseswithoutinstability,withafocus onmotorrehabilitation.Surgicaltreatmentisachallenge,sinceitrequirescorrect positio-ningofthebonetunnelsandconservationoftheremnantsofthetornbundle.Thepivotshift testunderanesthesia,themagneticresonancefindings,thepreviouslevelandtypeofsports activityandthearthroscopicappearanceandmechanicalpropertiesoftheremnantswill aidtheorthopedistinthedecision-makingprocessbetweenconservativetreatment, surgi-caltreatmentwithstrengtheningofthenativeACL(selectivereconstruction)andclassical (anatomical)reconstruction.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Aolongodosúltimos15anosoconhecimentoarespeitoda lesãoedareconstruc¸ãodoligamentocruzadoanterior(LCA)

temevoluídoconsideravelmente.Estudosanatômicos

permi-tiramidentificac¸ãoprecisadasinserc¸õesósseas,1,2enquanto

estudosbiomecânicospropiciarammelhorentendimentoda

func¸ão de cada um dos seus feixes.2 O melhor

conheci-mentoanatômicoeointeressebiológiconapreservac¸ãodos

remanescentesdoLCArompidolevaramamodificac¸õesdas

técnicasclássicasdereconstruc¸ão:comduplabanda, anatô-micaeseletivaparaaslesõesparciais.3–7

A lesão completa do LCA pode ser diagnosticada pelo

exameclínico,8 enquantoalesãoparcialmuitasvezesnão.

Nessescasos,estudoscomplementaressãonecessáriospara suaconfirmac¸ão.Odiagnósticodefinitivodalesãoparcialdo LCAsedápelosomatóriodeachadosclínicos,examesde ima-geme,quandonecessário, achadosartroscópicos.Na lesão parcialdoLCAéfundamentalaavaliac¸ãodacompetênciae dafuncionalidadedasfibrasremanescentesnaestabilizac¸ão dojoelho.Discute-seaindaseoeventoemquestãoseriauma

lesão parcial ou mesmo umalesão completaem processo

cicatricial.7–9

Procura-se consensopara definic¸ão,diagnóstico e trata-mentodas lesõesparciaisdoLCA.Motivadapeladiscussão aindaexistentenaliteraturaepelanecessidadede melhor entendimento,estarevisãotemcomoobjetivodiscutiralesão parcialdoLCA.

Definic¸ão

NorwoodeCrossapudColombetetal.9descreverama

exis-tênciadetrêsbandasparaoLCAcomimportânciaanatômica efuncional:anteromedial(AM),posterolateral(PL)e interme-diária.Outrosdescreveramaexistênciadeduasbandascuja funcionalidadeéconhecidaeaceita.8–11Cadabanda

contribui-riaseparadamenteparaaestabilizac¸ãodojoelhoepoderiaser lesadaseparadamentenaslesõesparciais.ParaHongetal.10

aslesõesparciaisseriamaquelasemquemenosde50%do

ligamentoestariamlesados.JáparaNoyesetal.11adefinic¸ão

delesãoparcialestariarelacionadaàporcentagemdasfibras doLCAlesadas,considerandoquearupturade50%a75%do diâmetroteriagrandeassociac¸ãocominsuficiênciaclínica.

AAssociac¸ãoMédicaAmericana,quedivideaslesõesem três grausdegravidade,definecomograuIIaslesões

trau-máticas do LCA quando da existência de lesões parciais:

entorse moderada causada portrauma diretoou indireto.9

Aapresentac¸ãoclínicanessescasosseriacaracterizadapor dorelimitac¸ãofuncionalparcial,hemartroseepossibilidade

de episódios de instabilidade. DeFranco e Bach6

propuse-ram definic¸ão multifatorial que leva em considerac¸ão a

combinac¸ãodefatoresclínicoseartroscópicos,comaqualos

autoresconcordam.

NaslesõesparciaisdoLCA oobjetivomaisimportanteé determinaraexistênciadefibrasremanescentesea estabili-dadeclínicacomapermanênciadessas.Emboraaavaliac¸ão

artroscópica permita observac¸ãodos remanescentes, ouso

deportaistradicionaispodegerarconfusãoemsuaavaliac¸ão. Sonnery-CotteteChambat12sugeremaposic¸ãodefigurade

4(Cabot)paramelhoravaliac¸ãodosremanescentesdabanda PL.Crainetal.,7Colombetetal.9eSonnery-Cottetetal.13

des-creverampadrõesdelesõesparciais.Foramconsideradosde

boaqualidadeclínica17%edemáqualidade83%doscasos

avaliados. Os tecidosde melhorqualidade,com

proprieda-desmecânicaspreservadas,forammaisfrequentesquandoda existênciadabandaPL(70%)emdetrimentodacicatrizac¸ão

no intercôndilo (27%)ou de remanescenteaderidoao

liga-mentocruzadoposterior(13%).Emboraexistamestudosque

demonstram estabilidade clínicaassociada àlesão parcial,

Maeda et al.14 não encontrarammaior estabilidade nesses

casos.

Diagnóstico

OdiagnósticodaslesõesparciaisdoLCApermanece desafia-dor.Deveserbaseadonacombinac¸ãodoexameclínicoedos examesdeimagem(radiografiaeressonânciamagnética),com diagnósticodefinitivofeitonaavaliac¸ãoartroscópica,quando indicado.

Exameclínico

EmestudodaSociedadeFrancesadeArtroscopia,15a

frouxi-dãodetectadaclinicamentefoisignificativa(p<0,05)quando

comparadacomapopulac¸ãocomlesãocompletadoLCA(98%

dospacientescomtestedeLachman[TL]positivoe80%com testepivot-shift [TPS] positivo –+2ou+3) comaqueles com lesãoparcial(30%a64%deTL«paradadura»ou«retardada»

(3)

ecomTPSnegativos–0ou+1).Nesteestudo,oTL«parada mole» foi considerado forte preditor de lesão completa do LCA,enquantooTPScommenorressalto(0e+1) corresponde-ria,em94%doscasos,alesãoparcialoumesmocicatrizac¸ão incompleta.

Estudosemcadávercomprovamadificuldadedese

rela-cionaramagnitudedalesãoeseustiposcomasalterac¸ões dostestesclínicos.16Diversosautoresrelatampossibilidade

de encontrarmos TL «parada dura» diante de uma lesão

parcial.9,16,17OTLémaissensívelparaodiagnósticodaslesões

completasdoLCA,emboraoTPSeotestedeJerksejammais específicos.16–18Outropontoaserconsideradoéquea

sensi-bilidadedoTPSaumentade24%para92%quandoopacienteé avaliadoanestesiado,amelhorsituac¸ãoparaavaliaroestado funcionaldas fibras remanescentes.9,19–21 Quando positivo,

indicariainstabilidaderotacional,nãoavaliadapelos testes detranslac¸ãoanteriordiferencial(TAD).Emcasosnegativos,a avaliac¸ãoartroscópicapermitiriaavaliac¸ãodaslesões associ-adasquepoderiamdificultaroteste:lesõesmeniscais,lesões condraisdesviadaseinterposic¸ãodosprópriosremanescentes

doLCA.

Mensurac¸ãodatranslac¸ãoanteriordiferencial

Diversosaparelhosestão disponíveisparamediraTAD.Os maisconhecidoseusados napráticaclínicasãoKT 1000®, KT2000®,Rolimeter® eTelos®. Oseu usoparadiagnóstico

émais acurado nos casos de lesões subagudas e crônicas

quandodomelhorcontroleálgicoedainexistênciade

con-traturasmusculares.ATADémenordoque3mmem95%

dosjoelhosnormais.Naavaliac¸ãocomparativa,quandoessa translac¸ão é superior a 3mm em relac¸ão ao lado

assinto-mático,em90%doscasos hálesão doLCA.Medidas entre

3 e 5mm podem representar lesões parciais.17,20,21 Dejour

etal.17 descreveramdiferenc¸aentremedidas detranslac¸ão

empacientes com lesões completase parciais. O primeiro

grupoapresentoumédiade9,1±3,4mmversus5,2±2,9mm (p<0,05)daslesõesparciais.Observaramaindaque67%dos

pacientescompreservac¸ãodabandaPLapresentavam

ade-quadafunc¸ãoclínicadosremanescentes,contra17%daqueles emqueabandaAMestavapresente.Considerou-se

remanes-centefuncionalquandooTPSera0ou+1equandoaTAD

erainferiora4mm.Atenc¸ãodeveserdadaparaofatodeque essesaparelhosavaliamapenasaTADsemqualqueravaliac¸ão rotacional.Seu uso,associado aos demaistesteseexames

deimagem,éfundamentalparaodiagnósticoeadefinic¸ão

terapêutica.

Exames

de

imagem

Radiologia

Aavaliac¸ão radiológicajuntamente com amedida da TAD

mostrou-seimportanteparaodiagnósticodelesãodoLCA.

Nosindivíduoscom lesãocompleta,naradiografiaem

per-filcomanteriorizac¸ãodatíbia,pode-sepercebersignificativa translac¸ão doscompartimentos medial elateral, enquanto

que naqueles com lesões parciais perceber-se-ia pequena

translac¸ãoquandocomparadoaoladonormal.9,22

Fonte: Dr. Guilherme Reis, Banco Imagens do Centro de Diagnóstico de Imagens, Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Figura1–Imagemporressonânciamagnéticadelesões parciaisdoligamentocruzadoanteriordojoelho.A,lesão dabandaposterolateralepreservac¸ãoanteromedial; B,lesãodabandaanteromedialepreservac¸ão posterolateral.

Ressonânciamagnética

Apesardetodoodesenvolvimentotecnológico,aindaé difí-cilfazerodiagnósticodalesãoparcialdoLCA.ARMsugerea lesãosempoderconfirmá-laoufazeraavaliac¸ãofuncionaldas porc¸õesremanescentes.21–23 Cortesespecíficossão

necessá-riosparafazeradistinc¸ãoentrelesãocompletaelesãoparcial. VanDycketal.22 propuseramquedeterminadasvisões

axi-aiseperpendicularesseriammaisacuradasnodiagnósticoà RM.JuntoaoexameclínicoeàTAD,aRMéimportantepara definic¸ãoeorientac¸ãodomelhortratamento(fig.1).

(4)

Avaliac¸ãoartroscópica

Foipropostaporalgunsautoresparaodiagnósticodaslesões parciais.9,12,13,16,17Contudo,àluzdosconhecimentosatuais,

nãoháindicac¸ãoparaavaliac¸ãoartroscópicasistemáticapara diagnósticodessa lesão.Aartroscopia permitediagnosticar otipodelesão parciale,juntocom osexamesclínicoede imagem,determinaromelhortipodereconstruc¸ãonaqueles casosemqueestiverindicadootratamentocirúrgico(fig.2).

Teoriamultifatorial

Aslesõesparciaissão comunserepresentam10%-27% das

lesõesdoLCA.9Apreservac¸ãodasbandasAMePLévistaem

11%e16%doscasos,respectivamente.Afrequênciadelesões meniscaisésemelhanteeaTADmédiaéde4,49e4,97mm res-pectivamente.Otempoentrealesãoeotratamentocirúrgico émaiscurto(cincomeses).3 DeFranco eBach6 propuseram

melhorabordagemcomumadefinic¸ãomultifatorialqueleva

emconsiderac¸ãoTLassimétrico,TPSnegativo, TADiguala

trêseinferiora5mmeavaliac¸ãocomplementarcomRMe

artroscópicapositivas.6,21,23

Tratamento

Otratamentodeveserindividualizadoeadequadoà neces-sidade de cada paciente. A identificac¸ãode pacientes com

baixo e alto risco de progressão da deficiência clínica do

LCA é fundamental para orientac¸ão terapêutica. Pacientes

de baixo risco são aqueles de baixa demanda física, sem

lesõesassociadas, semqueixasde instabilidadeecom tes-tesclínicosnegativos. Ossinaisesintomasgeralmentenão tendema progrediretaispacientes podemsertratadosde formaconservadora.9,21,23 Pacientesde altorisco são

aque-lescominstabilidadeclínicacomprovadaeestilodevidade altoriscoparanovas torc¸ões.Nesses,amelhoropc¸ãoseria areconstruc¸ãocirúrgicaseletivadoLCA.21,23Aestratégiade

tratamentodevelevarsempreemconsiderac¸ãoossintomas,

oexameclínico,aporcentagemdefibrasremanescentes,as

lesõesassociadas,otempodelesãoeademandalaboral,física ecotidiana.

Tratamentoconservador

Otratamentoconservadorincluiimobilizac¸ãoenquanto sinto-máticoe,apósafaseaguda,estimuloàmovimentac¸ão com-pletaeapoioprogressivo.9,21,23Osprincípiosdareabilitac¸ão

para pacientes com lesão parcial são os mesmos usados

para pacientes com lesão completa. Consistem de

exer-cícios de alongamento e fortalecimento muscular, treino

cardiovascular,proprioceptivoeadaptativo.24–26Pujoletal.27

demonstraramquelesõesparciaisdoLCApodemter capaci-dadedecicatrizac¸ão,aocontráriodoquesepensava.

Otratamentoconservador,quandobemindicado,tembons resultados,commínimareduc¸ãononíveldeatividadeesem prejuízodaestabilidade.21,23,24Outrosautorestêmsugerido

quelesões parciaisseriam funcionalmenteequivalentes às

lesõescompletas equeo tratamento conservador

implica-riapioresresultadosclínicosefuncionais.26,27 Pujolet al.27

descreveram série com 25% dos pacientes com lesão

par-cialdoLCAqueevoluiucominstabilidadefuncionalamédio e longoprazo.Avaliac¸õesseriadas seriamnecessárias para monitorarareabilitac¸ãoeafrouxidãoresidual,oque permiti-riaaavaliac¸ãodamanutenc¸ãodotratamentoconservadorou amudanc¸aparaabordagemcirúrgica.17,21,26–28

Tratamentocirúrgico

Indicac¸ão

O tratamento com reconstruc¸ão seletiva do LCA, quando

de lesões parciais, podeserjustificado pordiferentes

fato-res. O primeiro deles é clínico: grande número de lesões

parciais progride para lesões completas com aumento da

TAD e consequente possibilidade de lesões meniscais e

condrais.9,16,17,28 O segundo é biológico: as fibras

cen-tes do LCA proporcionam adequado suprimento vascular

e nervoso ao novo ligamento. Mecanoceptores presentes

nos remanescentes são responsáveis pela preservac¸ão e

restaurac¸ão da estabilidade e do equilíbrio articular.3,4,7,27

Avaliac¸ãohistológicadosremanescentesdoLCAdemonstrou

que eles têm capacidade de acelerar a proliferac¸ão

celu-lar,arevascularizac¸ãoe,consequentemente,aintegrac¸ãodo enxerto emreconstruc¸ões seletivas.27–31 Oterceiroé

epide-miológico:oriscodelesõesdegenerativasapóslesõesparciais aindanãoéestabelecido,apesardeKannuseJarvinen25terem

relatado15%delesõesdegenerativasapósoitoanosde segui-mentoemlesõesparciais.

Otratamento

A reconstruc¸ão seletiva tem pontos semelhantes com a

reconstruc¸ãoanatômicadoLCA:opc¸õesdeenxerto,programa de reabilitac¸ão e tempo de retorno às práticas físicas. A diferenc¸a primordialresidenoconceitobiológicoexistente.

Outras,no posicionamentoena fresagem dostúneis,bem

como nodiâmetro enapassagem dosenxertos.Asopc¸ões

paraotratamentocirúrgicodaslesõesparciaisdoLCAincluem medidastérmicas,reconstruc¸ãoclássicaereconstruc¸ões sele-tivas.Asmedidastérmicaseareconstruc¸ãoclássicanãoserão abordadasnestarevisão.

A avaliac¸ão artroscópica é iniciada pelos portais clássi-cos:anteromedialeanterolateral.Algunsautorespropõema criac¸ãodoportalacessórioanteromedial,oquefacilitariaa visualizac¸ãodoenxertoedosfootprints.Sonnery-Cottetetal.29

propõemaconfecc¸ãodiscretamenteproximaldoportal ante-rolateral para melhorvisualizac¸ão emenornecessidadede desbridamentodagorduradeHoffa.Apósinventáriodetodos oscompartimentosotratamentodaslesõesassociadaséfeito

e,nofim,avaliam-seasfibras remanescentesdoLCA.Essa

avaliac¸ãoévisual(comconfirmac¸ãodapresenc¸adefibras con-tínuasligandofootprints)emecânica,feitatantonaposic¸ãode semiflexãoquantonaposic¸ãodefigurade4,quandoatensão éavaliadapormeiodapalpac¸ãoedetestesclínicossobvisão artroscópica.32,33

Selec¸ãodoenxerto

Aescolhadoenxertodeveseguirarotinadocirurgião.

Diver-sos autorestêm descritocada vez maisousodostendões

(5)

Fonte: Dr. Bertrand Sonnery-Cottet, Centre Orthopédique Santy, Lyon, França. PL Fibra

A

B

AM Fibra AM Fibra remanescente PL Fibra remanescente

Figura2–Visãoartroscópicadelesõesparciaisdoligamentocruzadoanteriordojoelho.A,lesãodabandaAMe preservac¸ãoPL;B,lesãodabandaPLepreservac¸ãoAM.

mantidos na sua inserc¸ão tibial.3,4,9,13 A presenc¸a de

blo-cosósseospoderiadificultarapassagempelostúneisfeitos. Oespac¸oexistentenointercôndiloassociadoàpreservac¸ão

domaiornúmerodosremanescentesfazcomqueenxertos

de8mmdediâmetrosejamosmaisadequados.5,9,12,13O

con-ceitodequequantomaiorodiâmetrodoenxertomelhorele seriaconflitacomconceitosanatômicosdepreservac¸ãodos remanescentesecomabiologiadacicatrizac¸ãoentre rema-nescenteseenxerto.32,33

Detalhes

técnicos

Reconstruc¸ãodabandaAM

O procedimento artroscópicose inicia pelo desbridamento

comedidodosremanescentesdabandaAMcompreservac¸ão

dabandaPL.SieboldeFu34recomendamusodoguiatibialem

60◦deangulac¸ãoeentradaacercade1,5cmmedialà tuberosi-dadeanteriordatíbia.Aposic¸ãodotúnelfemoraldeveseguir apresenc¸adosremanescentesnofêmuremposic¸ão anatô-mica.Parasuaconfecc¸ãopodemserusadosguiasinside-out

ououtside-in.Quando da fresagem,aperfurac¸ão embaixa

velocidadeoudeforma manualdeveserusada paraevitar

lesãodosremanescentesdoLCA. Reconstruc¸ãodabandaPL

Aposic¸ãodotúneltibialémaismedialeinicia-secercade 3,5cmmedialàtuberosidadeanteriordatíbia.Aporc¸ão intra--articularé localizadana parteposterior da inserc¸ão tibial e5mmmedialàeminênciaintercondilarlateral.Ousodos remanescentesfemoraiséaformamaisconfiáveldeacharo localdotúnelfemoral.Aconfecc¸ãodotúnelfemoraléfeita peloportalanteromedialououtside-in.Paratúneis confecci-onadospeloportalmedial,atenc¸ãodeveserdadaparaorisco delesõesiatrogênicasnocôndilofemoralmedialnomomento dafresagem.

Fixac¸ãodoenxerto

Afixac¸ãovai depender da técnicausada. Paraaqueles que

usamatécnicainside-outpreconiza-seousodeparafusosde interferênciaouEndobutton® paraaporc¸ãofemorale para-fusosdeinterferênciaparaaporc¸ãotibial.Paraaquelesque usamatécnicaoutside-inousodeparafusosdeinterferência

sedáemambosostúneis.Édiscutido seafixacãodeveria

ser feitasem ouapós o pré-tensionamento, oque

teorica-mentegarantiriamelhoradaptac¸ãodoenxerto.28,29,34Paraa

reconstruc¸ãoseletivadabandaPLafixac¸ãosedácomflexão entre0◦ e10◦, enquantopara areconstruc¸ãoda bandaAM oângulodefixac¸ãoémaisvariável.Algunsautores descre-vemfixac¸ãoentre50◦-60◦,enquantooutrospreconizam20◦de flexão.9,21,23,34Apósafixac¸ão,todooarcodemovimentodeve

sertestado,comatenc¸ãoespecialàextensão,que,quandonão atingida,podeserfontededore/ouperdademovimento.

Avaliac¸ão

clínica

Mott foi o primeiro autor a propor com resultados

clíni-cos satisfatórios reconstruc¸ãoseletiva após lesãoagudado LCA.9,21,23 Adachietal.3,35 eOchietal.4,36 publicaram série

de pacientes e compararam reconstruc¸ão seletiva e

clás-sica do LCA com menores TAD encontradas no primeiro

grupo.Talobservac¸ãotalvezsedevaàmelhorvascularizac¸ão

e reinervac¸ão quando da reconstruc¸ão seletiva. Em 2009,

Ochietal.36 publicaramnova sériede45pacientes

subme-tidosàreconstruc¸ãoseletivacomseguimentodedoisanos. DemonstraramTADinferiora0,5mm,melhorpropriocepc¸ão

e cicatrizac¸ão efetiva demonstrada no pós-operatório por

RM. Taisachados corroboram estudode 2002que

demons-trouassociac¸ãoentrepresenc¸ademecanoceptoresnasfibras remanescentesemelhorpropriocepc¸ão.4,36

Budaetal.5avaliaram47pacientessubmetidosà

recons-truc¸ãoseletiva.Resultadosclínicosbonsouexcelentesforam

(6)

correlacionadosàintegrac¸ãodoenxertoaosremanescentes

eaosinalàressonância magnética.Chamamatenc¸ãopara

ofatodequeemprocedimentosdereconstruc¸ãoseletivao enxertodeveterentre7e8mm,oqueevitaoexcessodefibras entreremanescenteseenxerto.5,32Sonnery-Cottetetal.37

ava-liaram36pacientessubmetidosareconstruc¸ãodabandaAM eobservaramTADinferiora0,8mm.Chouteauet al.,38 em

seguimentodepacientestratadoscomreconstruc¸ãoseletiva delesõesparciais,demonstraramsimilaridadedaestabilidade edapropriocepc¸ãoemrelac¸ãoaojoelhonormal.

Existempoucaspublicac¸õesquecomparamreconstruc¸ões

clássicas do LCA e procedimentos de reconstruc¸ão

sele-tivacomremanescentesfuncionaisenãofuncionais.Maior

númerodeestudosseriaútilparaavaliaroambientecriado pelosremanescenteseseusefeitosnacicatrizac¸ãodoenxerto. Areconstruc¸ãoseletivaéencorajadora,emboraaindacarec¸a deevidênciasquecomprovemseurealbenefício.39

Considerac¸ões

finais

Lesões parciais do LCA são cada vez mais diagnosticadas.

Representam 10% a 27% de todas as lesões. Sua definic¸ão

naliteraturanãoéúnica.Odiagnósticopodeserfeitocom

associac¸ão do exame clínico ao exame de imagem e

con-firmado peloexame artroscópico.O testedo pivot-shiftsob anestesia,otestedeLachman paradadura,achados à res-sonânciamagnética,oníveleotipodeatividadeesportiva,

o aspecto artroscópico dos remanescentes e suas

propri-edades mecânicas são elementos usados pelo ortopedista

para decidirentreo tratamento conservador,o tratamento cirúrgicocom reforc¸odoLCAnativo(reconstruc¸ão seletiva) ouareconstruc¸ãoclássica(anatômica)doLCA.Quando da indicac¸ãocirúrgica,apreservac¸ãodasfibrasremanescentesé partefundamental,afimdepreservaracapacidademecânica, vasculareproprioceptivadojoelho.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Ao Grupo do Joelho/Ortopedia e Traumatologia do

Hospi-talMadreTeresa/BeloHorizonte/Brasil,aoCentreOrthopédique Santy/Lyon/Franc¸a.

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