REdAR. Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Edita la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR)

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de Anestesiología y Reanimación Spanish Journal of Anesthesiology and Critical Care

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INTRODUCCIÓN

Los fármacos antiagregantes plaquetarios (AAP) tienen un papel clave tanto en el tratamiento como en la profilaxis secundaria de la trombosis arterial coronaria, cerebral y periférica1-4_{. Su papel en la profilaxis primaria (presencia de}

varios factores de riesgo sin evento vascular previo) es motivo de continua discusión científica4-6_.

Debido a su potencial efecto hemorrágico, es frecuente que se interrumpa el tratamiento con AAP durante el perio-do perioperatorio sin valorar el incremento del riesgo trom-bótico que se deriva de esta actitud7_{. Recientes}

publicacio-nes sugieren que el incremento del riesgo hemorrágico inducido por los AAP se ha sobredimensionado al tiempo que se ha infravalorado el incremento del riesgo trombótico originado por la interrupción del tratamiento8-12_{. Este hecho}

sugiere que nuestra actitud sobre el manejo perioperatorio de los AAP debe cambiar para adaptarse a las últimas

evi-dencias científicas, ya que la prevalencia de la patología

vascular arterial está incrementando de forma notable13_.

Según datos del registro REACH14 _{español, más del 80%}

de pacientes con enfermedad vascular sintomática docu-mentada o al menos 3 factores de riesgo cardiovascular toman algún fármaco AAP. Si consideramos únicamente la población quirúrgica, el 8% del total de éstos siguen trata-miento con aspirina al ingreso (estudio

ENDORSE-Espa-ña)15_{, mientras que el 17,5% de los pacientes de edad}

superior a 40 años que se intervienen de cirugía mayor no cardiaca reciben tratamiento con algún AAP

preoperatoria-mente (estudio ANESCARDIOCAT)16_.

Este documento revisa las tendencias más recientes sobre el uso perioperatorio de los AAP. Lamentablemente, el nivel de evidencia científica de muchas de las recomendacio-nes aquí realizadas es bajo, basadas en estudios retrospec-tivos, guías de práctica clínica y opiniones de grupos de expertos, ante la falta de ensayos clínicos diseñados

especí-Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio

de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca

(Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación)

P. Sierra1_{, A. Gómez-Luque}2_{, J. Castillo}3_{, J. V. Llau}4

1_{Fundació Puigvert (IUNA). Barcelona.}2_{Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.}3_{Hospital de l’Esperança (Parc de Salut Mar). Barcelona.} 4_{Hospital Clinic Universitari. Valencia.}

Esta Guía de Práctica Clínica se ha realizado con el objetivo de establecer unas recomendaciones para el manejo de los fármacos antiagregantes en el contexto del perioperatorio de la cirugía no cardiaca. Cada día es más frecuente encontrarse pacientes que están siendo medicados con fármacos antiagregantes y que deben ser intervenidos quirúrgicamente; esta situación supone un reto importante porque se debe valorar de forma cuidadosa el balance entre el riesgo trombótico implícito a la suspensión del fármaco y el riesgo hemorrágico inherente a su acción terapéutica. Su manejo, lejos de implicar una decisión aislada por parte del Servicio de Anestesiología, afecta a otros servicios hospitalarios como Cardiología, Neurología, Medicina Interna, Hematología y, por supuesto, a todos los servicios quirúrgicos. Por esta razón, en la redacción final de la misma se ha contado con miembros de la mayoría de estas especialidades. Consideramos que esta Guía es necesaria para unificar criterios y mejorar el cuidado de los pacientes. Con ese ánimo se ha escrito, pero somos conscientes de que la medicina es una ciencia viva, en permanente evolución y, si bien la propuesta que se presenta en las siguientes páginas es válida para el momento actual, estamos seguros que deberá ser revisada y mejorada en los próximos años. Por supuesto, la valoración individualizada de cada paciente debe ser el punto de partida para la aplicación de las sugerencias que aquí se establecen, y la decisión última debe estar basada en las características y particularidades de cada uno, con el empleo juicioso de las recomendaciones que se recogen en la presente Guía. Agradecemos las sugerencias que hemos recibido por parte de multitud de anestesiólogos desde que se tuvo conocimiento de la puesta en marcha de este proyecto. Especialmente, agradecemos la colaboración desinteresada a los miembros del Comité de Lectura, y al Profesor D. Fernando Gilsanz, Presidente de la SEDAR, por su apoyo incondicional en la edición de la misma. Escrita en el ámbito y con el apoyo de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación, estamos seguros que va a suponer una ayuda para la práctica diaria de todos los anestesiólogos.

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ficamente para esclarecer nuestras dudas. Por dicho motivo, no se han asignado niveles de evidencia a cada una de las recomendaciones dadas en este documento, ya que resulta-ría reiterativo. Sin embargo, esta ausencia no puede justificar la enorme disparidad de criterios que se constata cotidiana-mente en el manejo perioperatorio de los AAP, por lo que se precisa una guía de actuación que evite esta dispersión en el enfoque del problema. No obstante, el anestesiólogo, ideal-mente en colaboración con los cirujanos responsables del proceso quirúrgico y los especialistas médicos implicados en la indicación de los AAP, deberá valorar de forma individuali-zada en cada paciente concreto la relación riesgo/beneficio que se deriva de la interrupción o el mantenimiento de estos fármacos durante el periodo perioperatorio.

Para realizar esta valoración individualizada y decidir la acti-tud más adecuada deberíamos ser capaces de responder a una serie de cuestiones: ¿qué AAP toma el paciente?, ¿cuál es la indicación del tratamiento AAP?, conocida su indicación ¿cuál es el riesgo trombótico si se suspende el AAP?, ¿cuál es el riesgo hemorrágico en la cirugía propuesta si se conti-núa el tratamiento?, ¿condiciona la elección de la técnica anestésica?, ¿hay alguna prueba de laboratorio útil que pue-da predecir el riesgo de hemorragia quirúrgica?, en caso de suspender el AAP ¿cuánto tiempo antes de la intervención?, ¿existe la posibilidad de un tratamiento alternativo temporal?, ¿cuándo debe reiniciarse el AAP en el postoperatorio?. El objetivo de este documento es dar respuesta a esas cuestio-nes basándonos en la mejor evidencia clínica encontrada.

En la práctica clínica habitual los fármacos más utilizados son el ácido acetilsalicílico (aspirina) y el clopidogrel, por lo que en este documento se prestará especial atención a estos fármacos.

FÁRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Los AAP constituyen un numeroso grupo de fármacos que inhibe la agregación plaquetaria por diferentes mecanis-mos tal como se indica en la Tabla 1, en la que se muestra el tiempo de acción de cada compuesto (desaparición com-pleta del efecto antiagregante)17-22_{. Sin embargo, algunos}

compuestos, como es el caso de aspirina, triflusal y clopido-grel, bloquean de forma irreversible la función plaquetaria, por lo que su efecto persiste hasta que la plaqueta afectada sea sustituida. Así, a pesar de que la vida media (t1/2) de eliminación de aspirina es de unos 20 minutos y de clopido-grel de 8 horas, sus efectos durarán hasta que se produzca el normal recambio de la población plaquetaria, proceso que dura unos 10 días (diariamente se recambian aproximada-mente un 10-12% de la población plaquetaria)17-19_.

El efecto antiagregante de dosis bajas de aspirina (100 mg/día) se basa en la inhibición selectiva de la síntesis pla-quetaria del tromboxano A₂(TXA₂), un potente inductor de la agregación, al bloquear de forma irreversible la enzima ciclooxigenasa-1 (COX-1) encargada de su síntesis. En dosis superiores la aspirina pierde selectividad, ya que

inhi-Tabla 1

Fármacos antiagregantes plaquetarios

Mecanismo Fármaco Nombre Vía Pico de Duración Tiempo de interrupción recomendado de acción comercial1 _acción _{de efecto} _{antes de un procedimiento}

invasivo (intervalo según

balance riesgo hemorrágico/trombótico)

Inhibición de síntesis TXA2 Ác. Acetil salicílico Aspirina Oral 30 minutos 7 días 3 días (2-5 días)2

Irreversible Triflusal Disgrén® _Oral

Reversible Ditazol Ageroplas® _Oral _{1-3 horas} _{24 horas} _{24 horas}

AINE3 _Varios _Oral _Variable _{1-7 días} _{2 vidas medias del AINE}

Bloqueo del receptor Ticlopidina Tickid® _Oral _{3-7 días} _{10 días} _{7 días}

plaquetario P2Y12 Clopidogrel Iscover®, Plavix® Oral (Si dosis

mantenimiento)

2-4 horas 7 días 5 días (3-7 días)4

(Si dosis carga)

Irreversible Prasugrel Efient® _Oral _{1-2 horas} _{10 días} _{7 días}5

Reversible Ticagrelor Brilique®_{, Possia}® _Oral _{2-3 horas} _{5 días} _{3 días (2-5 días)}5

Cangrelor – EV < 5 minutos 60 minutos Fase III estudio

Elinogrel – Oral/EV Fase II estudio Fase II estudio

Bloqueo reversible Abciximab Reopro®

EV < 10 minutos 24-48 horas 12 horas del receptor Tirofiban Agrastat® _EV _{10-30 minutos} _{8-12 horas} _{4-6 horas}

plaquetario GIIb/IIIa Epifibatide Integrilin®

EV < 10 minutos 8-12 horas 6-8 horas

Incremento AMPc Epoprosteno Flolan® _EV _{10-20 minutos} _{1 hora} _{1 hora}

Activación de la Iloprost Ilocit®_{, Ilomedin}® _EV _{10-20 minutos} _{3 horas} _{3 horas}

adenilciclasa Dipiridamol

Dipiridamol Miosen®_{, Persantin}® _Oral _{2-3 horas} _{24 horas} _{24 horas}

Inhibición de la + aspirina Asasantin® _Oral _{7 días} _{3 días (2-5)}2

fosfodiesterasa Cilostazol Pletal® _Oral _{2-4 horas} _{12-48 horas} _{48 horas}

TXA2: tromboxano A2; AINE: antiinflamatorio no esteroideo, EV: endovenosa. 1Algunos fármacos están disponibles como medicamento genérico. 2Debido a la gran

capaci-dad de producción TXA2, se precisa un 20-30% de plaquetas con actividad de la enzima COX1 para mantener la capacidad hemostática. 3Ver referencia Llau JV et al.58.

4_{La recuperación de la competencia hemostática no requiere probablemente la desaparición completa del efecto del fármaco.}5_{Hasta el momento no hay experiencia en}

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Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca

be también la síntesis de prostaglandina PGI₂ (principal

inhibidor endotelial de la agregación plaquetaria y potente vasodilatador) lo que le resta eficacia antitrombótica. En la síntesis de este antiagregante natural intervienen las enzi-mas vasculares COX-1 (sensible a aspirina a dosis bajas) y especialmente la COX-2 (sólo sensible a las dosis más ele-vadas de aspirina)17,18_{. El triflusal y su metabolito principal,}

el ácido 2-hidroxi-4-trifluorometilbenzoico (HTB), actúan de forma similar a la aspirina (inhibiendo la COX-1 plaqueta-ria), pero con mínimos efectos sobre la COX-1 endotelial,

respetando por tanto la biosíntesis de la PGI₂. Además,

ambos compuestos tienen un efecto antiagregante comple-mentario, ya que inhiben también la AMPc-fosfodiesterasa plaquetaria20,21_.

Finalmente, algunos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son potentes y selectivos inhibidores de la COX-1 por lo que también poseen propiedades antiagregantes. Su efecto inhibitorio es, a diferencia de la aspirina, reversible y desaparece tras cinco t1/2, con un tiempo de acción nota-blemente inferior al de aspirina, por lo que algunos de estos compuestos (indobufen, flurbiprofeno, etc) han sido proba-dos en clínica como antiagregantes plaquetarios, sin embargo los estudios realizados hasta el momento son limi-tados y no muestran ventaja respecto al efecto protector de la aspirina17,23_.

El clopidogrel produce un bloqueo irreversible del

recep-tor P2Y₁₂ de la superficie plaquetaria e impide de forma

selectiva la activación y agregación plaquetaria inducidas por el adenosindifosfato (ADP). Es un profármaco que se metaboliza a nivel hepático a través de la vía del citocromo P450 (CYP3A4) a su metabolito activo. Su efecto antia-gregante se detecta a las dos horas de su administración, aunque a dosis convencionales de 75 mg tarda entre 5 y 7 días en alcanzar la inhibición plaquetaria máxima, la admi-nistración inicial de dosis altas (300-600 mg) permite acor-tar ese tiempo17,24_.

A pesar de la comprobada eficacia antiagregante de aspirina y clopidogrel, existe una gran variabilidad interindi-vidual en el grado de inhibición plaquetaria producida por estos fármacos, lo que se ha denominado resistencia o res-puesta inadecuada a los antiagregantes. Ésta es de causa multifactorial y se relaciona con un mayor riesgo de com-plicaciones trombóticas25-27_.

Paralelamente, esta heterogeneidad en la respuesta a los antiagregantes afecta así mismo a la recuperación de la agregación plaquetaria tras la suspensión del tratamiento28-30_.

Sin embargo, y a pesar de estas posibles diferencias, ésta es bastante homogénea. Así, tras la interrupción de la aspi-rina se produce una recuperación parcial de la agregación plaquetaria en las primeras 48 horas, que alcanza práctica-mente la normalidad a los 5 días28,29_{. Aunque influyen varios}

factores, el hecho básico consiste en que se precisa sólo un 20-30% de plaquetas con la actividad COX-1 normal para recuperar la función hemostática, por lo que pasados 2-3 días de la administración única desaparece el efecto antiagregante de la aspirina17,28,29_{. En el mismo sentido, la}

recuperación de la función plaquetaria tras la suspensión del clopidogrel también es gradual, produce una recupera-ción aproximada del 17% por día respecto al nivel

observa-do el día anterior30_{. Un estudio reciente indica que la}

reac-tividad plaquetaria se recupera a los 3-5 días de la inte-rrupción del clopidogrel31_.

Otros fármacos, como el dipiridamol o el cilostazol, actúan inhibiendo la enzima fosfodiesterasa e incrementando el AMPc. Tienen un efecto antiagregante débil y reversible, por lo que cabe esperar la recuperación de la función pla-quetar transcurridas al menos 2 vidas medias: dipiridamol 24 horas y cilostazol 48 horas. Además, sobre el endotelio vascular ejercen una efecto vasodilatador arterial directo.

Se han descrito muchos tipos de pruebas o test de labo-ratorio que miden la función plaquetaria en respuesta a los AAP, especialmente a aspirina y clopidogrel (Tabla 2)32_{. El}

objetivo de estas pruebas es, entre otras, detectar a aque-llos pacientes que presentan baja respuesta inhibitoria a la administración de AAP y que tienen, por tanto, un riesgo elevado de sufrir episodios trombóticos. Lamentablemente, las pruebas utilizadas hasta el momento son poco sensibles por lo que no está actualmente recomendado su uso

ruti-nario aunque se sigue investigando en este campo33-35_{. En}

el mismo sentido, tampoco ninguna de estas pruebas per-mite identificar a los pacientes tratados con AAP que pre-sentan un riesgo más elevado de hemorragia durante la cirugía. En definitiva, la complejidad del proceso de la agre-gación plaquetaria y la falta de especificidad, sensibilidad y la mala reproducibilidad de las pruebas de laboratorio dis-ponibles no las hacen válidas para su uso habitual en la práctica clínica32,33,36,37_.

En la actualidad, continúa la investigación en busca de nuevos fármacos antiagregantes con mayor efecto inhibi-dor, menor variabilidad, mejor perfil de seguridad y maneja-bilidad perioperatoria22,25_{. Las autoridades reguladoras han}

aprobado recientemente el prasugrel para su uso clínico y en breve será comercializado38_{. El prasugrel es una}

tienopi-ridina de tercera generación que, al igual que clopidogrel, es un profármaco de administración oral que inhibe de for-ma irreversible el receptor P2Y₁₂, aunque con una diferen-cia significativa: la conversión a su metabolito activo es más rápida. Así, tras la dosis de carga de 60 mg y dosis de mantenimiento de 10 mg al día su inicio de acción es más rápido, produce una inhibición plaquetaria superior y con menor variabilidad interindividual en comparación con el clo-pidogrel22,38,39_.

PRINCIPALES INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO

Los AAP están indicados en el tratamiento de la angina estable, los síndromes coronarios agudos, en el interven-cionismo coronario percutáneo, la cirugía de revasculariza-ción coronaria, el ictus isquémico y en la profilaxis, tanto primaria como secundaria, de la enfermedad ateroscleróti-ca (Tabla 3)1-4,40-44_.

En la profilaxis primaria [individuos asintomáticos con factores de riesgo cardiovascular (FRCV): edad, diabetes, dislipemia, hipertensión, tabaquismo], el tratamiento con dosis bajas de aspirina se asocia a una reducción global de episodios trombóticos, pero no se traduce en una

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disminu-ción de la mortalidad de causa cardiovascular2,4,43_{. Sólo}

muestra beneficio en pacientes con riesgo cardiovascular alto o moderado, es decir, pacientes en los que coexisten varios FRCV, por lo que no se debe infravalorar el riesgo

trombótico en estos casos4,44_{. La Sociedad Europea de}

Cardiología recomienda el tratamiento con aspirina en per-sonas con un riesgo SCORE superior al 10% una vez que se ha controlado la hipertensión arterial44_.

En la profilaxis secundaria, el uso de AAP ha demostra-do un claro beneficio en la prevención de episodios trom-bóticos con antecedentes de infarto agudo de miocardio, angor, revascularización coronaria, ictus isquémico, fibrila-ción auricular, valvulopatía o arteriopatía periférica1-4,40-43_.

Según un amplio metaanálisis, el tratamiento con AAP redujo la incidencia de un infarto agudo de miocardio en una tercera parte y los ictus isquémicos se redujeron en una cuarta parte, con una disminución del 15% en la mor-talidad de causa cardiovascular43_{. La aspirina es el fármaco}

más ampliamente utilizado y recomendado en la profilaxis secundaria como terapia indefinida. No obstante, en deter-minadas situaciones, como ocurre tras un síndrome

coro-nario agudo o tras la implantación de un stent corocoro-nario, la doble antiagregación con aspirina más clopidogrel ha demostrado un beneficio superior a la monoterapia, si bien esta actitud lleva asociada un incremento del riesgo hemo-rrágico40,41,45-47_.

Diversas guías de práctica clínica recientes (Sociedad Española de Neurología48_{y European Stroke Organization}42₎

recomiendan en pacientes con un ictus isquémico o ataque isquémico transitorio de etiología no cardioembólica la antiagregación plaquetaria indefinida, ya sea con aspirina (de 100 a 300 mg/día), la combinación de aspirina y dipi-ridamol de liberación sostenida (50 y 400 mg/día), triflusal (600 mg/día) o con clopidogrel (75 mg/día). El dipiridamol como monoterapia no tiene indicación actual, pero la com-binación aspirina más dipiridamol parece ser más eficaz en la prevención de ictus recurrente. El triflusal ha mostrado una eficacia similar a la aspirina en prevención secundaria, con menos efectos adversos hemorrágicos49,50_.

El cilostazol está indicado en el tratamiento sintomático de la claudicación intermitente. Debido a que tiene un efec-to antiagregante débil, en pacientes con arteriopatía

perifé-Tabla 2

Pruebas de función plaquetaria

Ventajas Desventajas Monitorización

Aspirina Clopidogrel Inhibidores GPIIb/IIIa

Tiempo de sangría In vivo No específico No No No

Analizador de la Simple, rápido, Depende del hematocrito, Sí Sí No

función plaquetaria (PFA-100) sangre total recuento plaquetario y recomendado

factor von Willebrand.

Agregometría por Método de referencia Resultados variables, requiere: Sí1 _Sí3 _Sí

transmisión-luz ampliamente estudiado gran volumen de muestra personal entrenado. Procedimiento largo y caro.

Agregometría por Sangre Resultados variables, requiere: Sí1 _Sí3 _Sí

impedancia gran volumen de muestra,

personal entrenado. Procedimiento largo y caro.

Multiplate® _{Simple, rápido, sangre total,} _{No validado en casos} _Sí1 _Sí3 _Sí

proximidad al paciente de trombocitopenia.

Plateletworks Simple, rápido, sangre total, No bien estudiado. Sí1 _Sí3 _Sí

proximidad al paciente

VerifyNow® _{Simple, rápido, sangre total,} _{No punto de ajuste.} _Sí2 _Sí2 _Sí2

pequeño volumen de muestra proximidad al paciente

VASP fosforilación Pequeño volumen de muestra, Requiere citomería de flujo, No Sí No Índice de Reactividad Plaquetar sangre total, personal entrenado.

específico receptor P2Y12 Procedimiento caro.

Tromboelastografía Contribución plaquetaria Pocas. Sí1 _Sí3 _Sí

TEG®_ROTEM® _{a la formación del coágulo}

Tromboxano B2en suero Específico COX1 Indirecto, no específico Sí No No

de las plaquetas, depende de función renal.

11-dehidrotromboxano B2, Específico COX1 Indirecto, no específico Sí No No

en orina de las plaquetas,

depende de función renal.

Adaptado de Michelson el al.32_{. VASP: vasodilator-stimulated-phosphoriprotein; COX}

1: enzima ciclooxigenasa isoforma 1; GP: glicoproteína. 1Con ácido araquidónico. 2Con

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rica puede estar indicado el tratamiento adicional con aspi-rina o clopidogrel. Además, se está investigando el benefi-cio de la adición de cilostazol a aspirina y clopidogrel en prevención secundaria (triple terapia).

RIESGO HEMORRÁGICO ASOCIADO AL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE

Es un hecho constatado que estos fármacos predispo-nen al sangrado espontáneo. Múltiples estudios epidemio-lógicos han analizado el riesgo hemorrágico relacionado con los AAP, de ellos podemos deducir la potencialidad hemo-rrágica de cada fármaco, dosis y asociaciones farmacológi-cas4,8,46,51,52_.

Sin embargo, en los últimos años los avances en técnicas quirúrgicas (mínimamente invasivas), la incorporación de la lapa-roscopia y procedimientos endoscópicos, técnicas y fármacos que facilitan la hemostasia quirúrgica, así como la evolución en la medicina perioperatoria (técnicas de ahorro de sangre, opti-mización preoperatoria del estado clínico del paciente, nivel de hemoglobina, etc.), han contribuido a disminuir la probabilidad de transfusión en gran número de intervenciones53-56_.

En la valoración del riesgo hemorrágico debe contabilizar-se no sólo su magnitud, sino también su incidencia en la tasa transfusional, reintervenciones, ingreso en unidades de críticos, estancia hospitalaria y morbimortalidad. Así mismo, se debe tener en cuenta el potencial riesgo hemorrágico adicional debido al tratamiento concomitante con fármacos que poseen efecto inhibidor sobre las plaquetas17,35,57-63_.

La continuación del tratamiento con aspirina aumenta el riesgo hemorrágico perioperatorio9,51,52_{, que es dosis}

depen-diente y sólo significativo con dosis de aspirina superiores a 200 mg64,65_{. Burger et al.}9_{demostraron mediante un}

meta-análisis, en diferentes tipos de cirugía no cardiaca, que el riesgo hemorrágico se multiplica por 1,5 si se mantiene el tratamiento con aspirina. Sin embargo, ese mayor riesgo no se acompaña de complicaciones hemorrágicas graves, con la excepción de la neurocirugía en la que un pequeño san-grado a nivel intracraneal puede tener resultados catastró-ficos, y tal vez en la cirugía de próstata. Estos autores con-cluyen que sólo cuando el riesgo hemorrágico supere al riesgo de complicaciones cardiovasculares estaría justifica-do interrumpir la aspirina9_.

No obstante, estudios recientes no evidencian mayor hemorragia asociada a la continuación de aspirina a dosis

Tabla 3

Principales indicaciones del tratamiento antiagregante plaquetario en profilaxis secundaria

Tratamiento de Duración mantenimiento

Síndrome coronario agudo Aspirina 100 mg/día Indefinida

con o sin elevación del ST + Clopidogrel 75 mg/día 12 meses

Enfermedad coronaria Aspirina 100 mg/día Indefinida

crónica estable

Intervención coronaria percutánea (ICP) Aspirina 100 mg/día Indefinida

IPC + stent convencional Aspirina 100 mg/día Indefinida

+ Clopidogrel 75 mg/día 6 semanas-3 meses

IPC + stent farmacoactivo Aspirina 100 mg Indefinida

+ Clopidogrel 75 mg/día Al menos 12 meses

> 1 año si no riesgo hemorrágico

Ictus isquémico Aspirina 100-300 mg/día Indefinida

o ataque isquémico transitorio: o

de origen no cardioembólico Aspirina 50 mg/día + Dipiridamol 400 mg/día

o o

de origen cardioembólico en que Triflusal 600 mg/día esté contraindicado la anticoagulación o

Clopidogrel 75 mg/día

Arteriopatía periférica (general) Cilostazol 100 mg/12 horas Indefinida o

Aspirina 100 mg/día Estenosis carotídea (± endarterectomía) Aspirina 100 mg/día Prótesis valvular cardiaca:

– Biológica sin factores riesgo tromboembólico Aspirina 100-300 mg/día Indefinida – Mecánica con factores riesgo tromboembólico Anticoagulante oral

+ Aspirina 100 mg/día

Fibrilación auricular + Aspirina 300 mg/día Indefinida

contraindicado anticoagulante o

Clopidogrel 75 mg/día

En general: Clopidogrel 75 mg/día Indefinida

Contraindicación o intolerancia a aspirina o Triflusal 600 mg/día*

(10)

bajas (75-100 mg) en cirugía no cardiaca. Utilizando datos extraídos del estudio ANESCARDIOCAT, al compa-rar 2 grupos de 140 pacientes cada uno, homogéneos en cuanto a características y tipo de intervención, no se observó mayor volumen de sangrado ni aumento de los requerimientos transfusionales en el grupo que continuó tomando aspirina, respecto al grupo que no recibía ningún tratamiento antiagregante ni anticoagulante durante el periodo perioperatorio16_{. En un ensayo clínico,}

aleatoriza-do y aleatoriza-doble ciego, que incluyó 220 pacientes con riesgo cardiovascular estable y sometidos a cirugía no cardiaca de riesgo intermedio-alto, la continuación de aspirina (75 mg) durante el perioperatorio redujo el riesgo de eventos cardiovasculares sin el incremento de las complicaciones

hemorrágicas66_{. De igual manera, en diversos}

procedi-mientos de la cirugía vascular periférica, es posible el tra-tamiento pre y postoperatorio con dosis bajas de aspirina, sin que ello se asocie a un aumento de complicaciones hemorrágicas1,67,68_.

No existen estudios controlados y aleatorizados que eva-lúen el riesgo hemorrágico que supone mantener el trata-miento con clopidogrel durante el periodo perioperatorio en la cirugía no cardiaca. Los datos proceden en su mayoría de estudios observacionales retrospectivos de pacientes portadores de stent coronario que son intervenidos de ciru-gía no cardiaca69-71_{. En general, la continuación del}

trata-miento con clopidogrel se asocia a un incremento discreto de la hemorragia, aunque no se traduce en un incremento de la mortalidad. Dos estudios prospectivos parecen

confir-mar esta impresión72,73_{. En el primero se incluyeron 103}

pacientes intervenidos de cirugía no cardiaca durante el pri-mer año tras la implantación de un stent coronario. A pesar de que el tratamiento con AAP se mantuvo o bien se sus-pendió en días cercanos a la cirugía (3 días o menos antes de la intervención) tan sólo se registraron 2 casos de

hemorragia72_{. En un segundo estudio similar, no se}

encon-tró diferencia significativa en el número de pacientes trans-fundidos: 24% de los pacientes que habían continuado el tratamiento con clopidogrel y en el 20% de los que lo ha-bían suspendido73_.

La relativa ausencia de estudios relacionando el clopido-grel y la hemorragia en cirugía no cardiaca se ha compen-sado en parte con los datos procedentes de la cirugía car-diaca. Diversos estudios han relacionado el mantenimiento del tratamiento con clopidogrel hasta las fechas próximas a la cirugía de revascularización miocárdica (5 días o menos) con incremento de la hemorragia o incremento de la nece-sidad de transfusión, sin diferencias en la mortalidad ni en la probabilidad de la reintervención65,74-77_{. En base a estos}

datos, se aconseja evaluar cuidadosamente si el hipotético incremento del riesgo hemorrágico producido por clopido-grel justifica asumir el incremento de riesgo trombótico pro-vocado por la demora de la intervención quirúrgica de

revascularización coronaria75_{. Esta misma recomendación}

es sugerida en pacientes con fractura de cadera en el tra-tamiento con clopidogrel, ya que en estos casos retrasar la cirugía hasta la desaparición del efecto del clopidogrel incrementa las complicaciones tromboembólicas y la morta-lidad78,79_.

RIESGO DE INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO AAP

La interrupción del tratamiento antiagregante con aspiri-na en pacientes con enfermedad coroaspiri-naria incrementa tres veces el riesgo de complicaciones cardiovasculares, espe-cialmente en el periodo comprendido entre los días 7-14

tras la suspensión9,10_{. También en pacientes con}

enferme-dad cerebrovascular y arterial periférica se ha observado un riesgo aumentado de sufrir eventos trombóticos tras la inte-rrupción de aspirina9,80,81_.

En el mismo sentido, Ho et al.11 _{observaron un}

incre-mento de complicaciones cardiovasculares y mortalidad en los primeros 90 días tras la suspensión del clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo, tanto en los tra-tados médicamente como en los que fueron sometidos a intervencionismo coronario con implante de stent, asocia-ción que persiste independientemente de la duraasocia-ción del tratamiento previo con clopidogrel11,82_{. Por tanto, parece}

existir un incremento de la actividad plaquetaria o “efecto rebote” tras la suspensión del tratamiento antiagregante. Se ha identificado como uno de los mecanismos implicados en este fenómeno el aumento del recambio plaquetario y la hiperreactividad de las nuevas plaquetas observado en pacientes con patología coronaria en tratamiento crónico con medicación antiagregante83-85_.

El periodo perioperatorio influye negativamente en el mantenimiento de la terapia antiagregante no sólo por la interrupción previa a la intervención quirúrgica (en muchos casos arbitraria), sino también por el injustificable retraso en la reintroducción de los AAP. En un número no despre-ciable de casos los AAP se reinician tarde o no se reintro-ducen en el periodo postoperatorio7,86_{. Además, a los}

fac-tores anteriores se añade el riesgo debido al estado de hipercoagulabilidad característico de todo proceso quirúrgi-co. La respuesta endocrina e inflamatoria al estrés quirúr-gico puede indirectamente contribuir a la aparición de even-tos adversos cardiovasculares en el perioperatorio: aumenta la reactividad vascular (vasoespasmo), la activación plaque-taria y los factores de coagulación en el plasma, mientras que disminuye la fibrinolisis87,88_{. Este riesgo se ve}

incre-mentado de forma notable si el paciente porta un stent coronario.

RIESGO PERIOPERATORIO EN PACIENTES PORTADORES DE STENT CORONARIO

Básicamente hay 2 tipos de stent: los stent convencio-nales (SC) (o metálicos, Bare Metal Stent) y los stent far-macoactivos (SFA) (o recubiertos, Drug Eluting Stent). Los SFA son stent metálicos que llevan adherido un fármaco con propiedades antiproliferativas, que al reducir la hiper-plasia endotelial disminuyen la posibilidad de estenosis del stent. Tanto el procedimiento de revascularización como el implante de un stent suponen un estímulo trombogénico que persiste hasta la cicatrización de la lesión y el recubri-miento de la endoprótesis por endotelio. En el caso del SC se estima que la endotelización se produce en 4-6 sema-nas, mientras que en el SFA tanto la endotelización como

(11)

la cicatrización de la lesión arterial están retardadas89,90_.

Por ello, actualmente se recomienda mantener el trata-miento AAP dual, aspirina más clopidogrel, durante 4-6 semanas en los SC y al menos 12 meses en los SFA. La aspirina se mantendrá indefinidamente en ambos casos91,92_.

La trombosis del stent, aunque poco frecuente (1-2%)93,94_{es grave, ya que provoca una isquemia aguda, con}

graves consecuencias para el paciente, que depende de la localización del dispositivo. La trombosis de stent coronario se asocia a una alta incidencia de infarto agudo de

miocar-dio (22-90%) y elevada mortalidad (30-45%)95-97_{. Aunque}

la causa de trombosis del stent es multifactorial90,98_{, muchos}

casos se relacionan con la interrupción prematura del trata-miento AAP, especialmente por motivo de una cirugía no-cardiaca71-73,93,99,100_{. En nuestro país, alrededor del 2% de los}

pacientes que se intervienen de cirugía mayor no cardiaca son portadores de un stent coronario, generalmente

implantados un año o más antes de la intervención101_{. En}

los pacientes quirúrgicos, la trombosis del stent muestra una morbimortalidad perioperatoria que oscila entre el 2,5% y el 21,4%71_.

En general, en los pacientes portadores de un stent se recomienda posponer toda cirugía electiva hasta que haya transcurrido el tiempo recomendado de tratamiento AAP dual para continuar exclusivamente con aspirina a dosis bajas100,102-104_{. Así, en el caso de SC se recomienda}

pospo-ner la cirugía hasta pasadas al menos 6 semanas, preferi-blemente 3 meses, desde el implante del stent, y en los SFA hasta transcurridos 12 meses34,35,91,92_{. Estas}

recomen-daciones se basan en estudios que describen una relación inversa entre el plazo de tiempo transcurrido desde la implantación del stent hasta la cirugía y la incidencia de

eventos cardiacos perioperatorios105_{. Esta incidencia es}

menor a partir de los 3 meses de la implantación de un SC, mientras que en el caso de SFA la incidencia de eventos cardiacos se estabiliza a partir de los 6 meses. Por este motivo, el periodo inferior a 6 semanas tras el implante de

un stent convencional o de 6 meses tras un stent

farma-coactivo se considera de muy alto riesgo trombótico. Tam-bién se incluye en esta categoría el periodo inferior a 6 semanas tras sufrir un evento trombótico agudo grave (infarto agudo de miocardio, ictus isquémico) o intervención coronaria (cirugía de revascularización, intervención percu-tánea o implante de stent).

Eisenberg et al.106_{han realizado una revisión sistemática}

en la que identifican 161 casos de trombosis tardía o muy tardía de SFA. Observaron que la trombosis del stent se produce en los primeros 10 días tras la interrupción del tra-tamiento en el 75% de los pacientes que suspendieron los 2 fármacos, mientras que ocurrió sólo en el 6% de pacien-tes que suspendieron únicamente el clopidogrel y continua-ron con aspirina.

Respecto al manejo de pacientes portadores de stent vasculares no coronarios, no existen, hasta el momento, estudios amplios que permitan dar unas recomendaciones específicas, por lo que en esos casos se aplican las mis-mas recomendaciones sobre el uso de AAP que las indica-das para pacientes portadores de stent coronario107,108_.

INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS

1) La administración simultánea de AAP con otros fár-macos antitrombóticos se asocia a un potencial riesgo hemorrágico adicional:

– La intensidad y duración del efecto antiagregante de los AINE, aunque reversible, es variable dependiendo de sus características farmacológicas y dosis utilizadas17,35,58_.

Para evitar el potencial riesgo hemorrágico es razonable interrumpir el tratamiento con AINE según su vida media de eliminación plasmática35,58_{: corta (2-6 horas): interrumpir el}

AINE el día anterior de la cirugía (12-24 h) (ibuprofeno, diclofenaco, ketoprofeno, indometacina, ketorolaco, lorno-xicam); media (7-15 horas): interrumpir 48 horas antes de la cirugía (naproxeno, diflunisal); larga (> 20 horas): inte-rrumpir 10 días antes de la cirugía (piroxicam, tenoxicam). Los compuestos sulindac, nabumetona o meloxicam, tienen una vida media prolongada, sin embargo debido a su débil efecto antiagregantre pueden ser mantenidos hasta 12 horas antes de la intervención58_.

– Los antidepresivos antiserotoninérgicos (fluoxetina, citalopram, duloxetina, sertralina, escitalopram, etc.) inhiben la agregación plaquetaria mediante el bloqueo de la recap-tación de serotonina a nivel plaquetario. Su uso se asocia a un incremento de hemorragia, aunque sin aumento en la transfusión y sin relevancia clínica, por lo que no se consi-dera necesaria su interrupción preoperatoria59,60_.

– Alrededor de un 20-36% de los pacientes visitados en

la consulta anestésica consumen plantas medicinales61_,

algunas de ellas tienen efecto sobre la hemostasia (ajo, ginko, ginseng)61,62_{, por lo que se recomienda interrumpir su}

ingesta para evitar riesgos innecesarios.

– La combinación de AAP con fármacos anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina, dabigatrán, rivaroxaban) o parenterales (heparina sódica, heparinas de bajo peso molecular, fondaparinux), tiene un efecto aditivo e incre-menta la tendencia a la hemorragia. Es aconsejable seguir las pautas de manejo perioperatorio y respetar los tiempos de seguridad recomendados para estos fármacos35,63,109-111_.

2) Otros fármacos pueden disminuir el efecto de los AAP: – El ibuprofeno interfiere la acción de la aspirina

pudien-do disminuir su efecto cardioprotector112-114_{. Respecto a}

otros AINE no hay evidencia suficiente, aunque esta inte-racción también se ha descrito con el uso de indometacina y naproxeno, en cambio, no parece producirse con la admi-nistración concomitante de diclofenaco112,114_.

– Los fármacos que se metabolizan por la vía CYP450 pueden interferir en la metabolización del clopidogrel a su forma activa, y reducir así su efecto biológico (omeprazol, fluoxetina, fluconazol, carbamazepina, etc.)115-117_.

– Las estatinas compiten con el clopidogrel, sin embar-go esta interacción no parece tener relevancia clínica y no es preciso interrumpirlas en el periodo perioperatorio118_.

TERAPIA SUSTITUTIVA

La denominada terapia sustitutiva o puente se ha utili-zado en aquellos pacientes de alto riesgo trombótico en

(12)

los que se precisa interrumpir temporalmente los AAP para ser intervenidos de cirugía no diferible con un elevado ries-go hemorrágico. El fundamento de esta opción consiste en la utilización de los fármacos con una actividad antiagre-gante más breve que los AAP utilizados habitualmente, aspirina y clopidogrel. Los compuestos más usados con esta finalidad han sido diversos AINE con propiedades antiagregantes, heparina no fraccionada o de bajo peso molecular y los antagonistas de la glicoproteína

plaqueta-ria IIb/IIIa119-121_{. Lamentablemente, hasta el momento no}

hay estudios amplios que aporten argumentos a favor de esta indicación.

La sustitución de la aspirina por un AINE con propiedades antiagregantes ha sido ampliamente utilizada. Diversos com-puestos como sulfinpirazona, indobufeno, naproxeno, dexibu-profeno o flurbidexibu-profeno, desarrollan una acción antiagregan-te en estudios realizados en voluntarios sanos o en pacienantiagregan-tes con patología coronaria17,122,123_{. Su efecto reversible y su}

cor-ta duración de acción aporcor-tan una vencor-taja adicional respecto a la aspirina. No obstante, esta ventaja puede verse merma-da por otros posibles efectos cardiovasculares adversos de los AINE y también por su capacidad de inhibir la síntesis de

PGI₂ vascular, que puede contrarrestar su efecto

antiagre-gante por lo que se precisan más estudios en este senti-do23,124_{. El compuesto más utilizado ha sido el flurbiprofeno}

que durante años se ha recomendado en protocolos europeos como tratamiento sustitutivo de la aspirina en los 10 días previos e interrumpido 24 horas antes de la intervención119_.

La utilización de un fármaco anti GPIIb/IIIa de corta duración (epifibatide, tirofiban) como terapia puente, parece estar emergiendo como alternativa, aunque tam-poco existen suficientes estudios que la apoyen teniendo en cuenta, además, que obliga a un ingreso hospitalario

previo121_{. Recientemente se han publicado algunos}

estu-dios, aunque con un reducido número de pacientes, que abogan por el uso seguro de estos fármacos como trata-miento sustitutivo temporal del clopidogrel125,126_{. Savonitto}

et al.125 _{en un estudio piloto proponen el siguiente}

proto-colo: la interrupción del clopidogrel 5 días antes de la cirugía, al día siguiente se inicia una perfusión de tirofibán (0,4 µg/Kg/min durante 30 minutos, seguida de una per-fusión continua 0,1 µg/Kg/min) asociado a heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profiláctica, que se mantiene hasta 4-8 horas antes de la cirugía; la decisión de continuar o no con la aspirina la tomó el cirujano. En otro estudio, Bigalke et al.126_{emplea el eptifibatide en una}

secuencia parecida: se continúa la aspirina, se suspende el clopidogrel 5 días antes de la intervención, 2 días des-pués se inicia la perfusión de eptibibatide y HBPM a dosis profilácticas, manteniendo esta pauta hasta 6-12 horas antes de la cirugía. En ambos estudios se reinicia el tra-tamiento AAP en las primeras 24-48 horas del postope-ratorio.

Como terapia puente también se ha sugerido y utilizado la administración de la heparina a dosis terapéuticas, tanto heparina no fraccionada en perfusión continua como

HBPM por vía subcutánea72,119,120_{. Sin embargo, la acción}

anti-trombina de la heparina no sustituye la acción antia-gregante de los AAP y no ha demostrado tener un efecto

“protector” como terapia sustitutiva ante el riesgo de com-plicaciones trombóticas10,72_.

En contra de estas alternativas, algunos expertos mues-tran su desacuerdo con su utilización y argumentan que el uso de la terapia sustitutiva puede alargar el tiempo de sus-pensión del AAP y retrasar su reinicio en el postoperatorio por lo que están a favor de una interrupción corta del clo-pidogrel, manteniendo aspirina siempre que sea posible y reiniciar el tratamiento lo más precozmente en el postope-ratorio106,127,128_.

La aparición de nuevos antiagregantes con efecto rever-sible como el cangrelor, cuyo papel como terapia puente en el contexto de una cirugía está siendo valorado en el estu-dio BRIDGE (NTC 00767507), tal vez aporten una mejor solución a este dilema25,129_.

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS Y FÁRMACOS PROHEMOSTÁTICOS

No existen fármacos que reviertan el efecto antiagre-gante de los AAP. El tratamiento de elección para mejorar la hemostasia y tratar la hemorragia en estos casos es la transfusión de plaquetas. Tras la toma del AAP, pasado el tiempo correspondiente a una vida media (clopidogrel es de 8 horas), el fármaco prácticamente desaparece de la circu-lación, por lo que no inhibirá a las plaquetas transfundidas. Sin embargo, la transfusión de plaquetas no está exenta de riesgos y no hay suficiente evidencia que avale su uso pro-filáctico rutinario35,130-132_{. Sólo estará justificada su}

adminis-tración antes de una cirugía si el riesgo hemorrágico es alto o la hemorragia puede tener graves consecuencias para el paciente35,133_.

Una alternativa propuesta es la administración de fárma-cos prohemostátifárma-cos (desmopresina, ácido tranexámico, ácido ε-aminocaproico), pero no existe suficiente evidencia de su eficacia y seguridad que permita recomendar la administración sistemática de estos fármacos antes de una cirugía en pacientes en tratamiento AAP35,133-135_.

RECOMENDACIONES

Las siguientes recomendaciones constituyen una sínte-sis de la información discutida previamente en este docu-mento, de las aportaciones de otras guías de práctica clíni-ca y de las opiniones aportadas por profesionales del ámbito de la Anestesiología34,35,91,92,102-104,109,111,119-121,133,136-142_.

Estas recomendaciones incluyen actitudes especialmen-te elaboradas para el periodo preoperatorio, pero también para el intra y postoperatorio, y se aplican a los pacientes en tratamiento con AAP que van a ser intervenidos de ciru-gía electiva no cardiaca.

Se han dividido en dos grupos: generales, que hacen referencia a actitudes globales ante el paciente en trata-miento con AAP y, específicas, donde se describen consi-deraciones más concretas del tratamiento AAP en función del riesgo hemorrágico de la intervención y/o del riesgo trombótico del paciente.

(13)

Consideraciones generales

• La decisión preoperatoria de interrumpir o continuar el tratamiento con AAP siempre debe basarse en una evalua-ción cuidadosa e individualizada de cada paciente, valoran-do el probable incremento del riesgo trombótico en caso de interrupción frente al hipotético incremento del riesgo hemorrágico derivado de su mantenimiento.

• Mantener el tratamiento AAP siempre que el riesgo hemorrágico ligado a la cirugía lo permita.

• Cinco días antes de la intervención se recomienda: – Reducir la dosis de aspirina y triflusal a la menor dosis

eficaz posible (aspirina 100 mg/día y triflusal 300 mg/día) hasta la intervención.

– Tratamiento con dipiridamol solo: no es preciso sus-pender.

– Dipiridamol asociado a aspirina: supender 5 días antes y sustituir por aspirina 100 mg hasta la intervención. – Tratamiento con cilostazol solo o asociado a aspirina:

Suspender cinco días antes y sustituir por aspirina 100 mg hasta la intervención.

– Sustituir clopidogrel (cuando está en tratamiento antiagre-gante único) por aspirina 100 mg/día hasta la interven-ción. Esta opción se realizará si el riesgo hemorrágico lo recomienda y si no existe contraindicación a la aspirina. • En caso de suspensión antes de la intervención por riesgo hemorrágico elevado, el tiempo de interrupción se limitará al mínimo posible que garantice una hemostasia quirúrgica suficiente:

– Aspirina y triflusal: 2-5 días antes de la cirugía. La elección de un margen corto (2 días), intermedio (3-4 días) o largo (5 días) se realizará en función del balan-ce de riesgo trombótico/hemorrágico en cada caso. – Clopidogrel: 3-7 días antes de la cirugía. La elección

de un margen corto (3 días), intermedio (5 días) o lar-go (7 días) se realizará en función del balance rieslar-go trombótico/hemorrágico en cada caso.

• El tratamiento con AAP se reiniciará en el postoperato-rio lo antes posible una vez asegurada la hemostasia (6-48 h): – Preferiblemente aspirina a partir de las 6 horas del fin

de la cirugía y clopidogrel en las primeras 24 horas del postoperatorio bien por vía oral o, en su defecto, mediante sonda nasogástrica.

– En caso de alto riesgo trombótico, se recomienda admi-nistrar una dosis de carga al reiniciar el tratamiento: aspirina 250 mg, triflusal 600 mg, clopidogrel 300 mg. – Cuando la vía digestiva no esté disponible se sugieren las siguientes alternativas: administrar 200 mg/día de acetil-salicilato de lisina por vía endovenosa (equivalen-te a 100 mg/día de aspirina; Inyesprin®₎143_{, y aspirina}

100 mg/día (sin cobertura entérica) por vía sublingual. • La historia clínica del paciente sigue siendo el mejor instrumento para descartar cualquier problema hemorrágico (coagulopatía) asociado al uso de estos fármacos. Se debe realizar siempre una anamnesis dirigida (Tabla 4).

• No se recomienda realizar ningún test preoperatorio de forma rutinaria para monitorizar el efecto de los AAP debi-do a su baja sensibilidad para predecir el riesgo de hemo-rragia inducido por un fármaco antiagregante.

• Si el paciente recibe tratamiento antiinflamatorio con aspirina o AINE de acción prolongada, sustituir por un AINE de acción corta con débil o nulo efecto antiagregante (paracetamol, metamizol, sulindac).

• Si es precisa la profilaxis gástrica con un inhibidor de la bomba de protones se recomienda evitar la administra-ción de omeprazol o esoprazol.

• Independientemente de la continuación o interrupción del tratamiento antiagregante, se recomienda realizar la profilaxis tromboembólica perioperatoria adecuada al tipo de paciente y proceso quirúrgico144_{. Recordar que el}

trata-miento con antiacoagulantes (heparina no fraccionada, HBPM, fondaparinux o acenocumarol) no sustituye al tra-tamiento antiagregante plaquetario.

• Aunque el hematoma espinal tras la anestesia neuro-axial es una complicación muy poco frecuente, los fárma-cos antitrombótifárma-cos, pueden aumentar el riesgo de hemo-rragia en el canal espinal. Se aconseja seguir las recomendaciones generales sobre la seguridad de técnicas anestésicas/analgésicas regionales para estos casos recientemente publicados (Tabla 5)110,111,145_.

• En el paciente con alto riesgo trombótico se extrema-rán las medidas habituales: optimizar el tratamiento médico, monitorización intraoperatoria adecuada, evitar factores de

Tabla 4

Anamnesis dirigida para descartar un trastorno de la hemostasia

• ¿Ha sufrido sangrado abundante por mordedura accidental de la len-gua o labios?

• ¿Tiene con frecuencia grandes hematomas después de sufrir peque-ños golpes?

• ¿Ha sufrido alguna vez una hemorragia después de una extracción dentaria?

• ¿Sufre con frecuencia hemorragia abundante por cepillado dental? • ¿Ha sufrido alguna intervención en la que haya desarrollado

posterior-mente una hemorragia exagerada?

• ¿Ha visitado al ginecólogo por menstruación excesiva?

Adaptado de Llau Pitarch JV et al.145_.

Tabla 5

Anestesia neuroaxial, bloqueos profundos y tratamiento antiagregante plaquetario

• Aspirina/triflusal no contraindica la anestesia neuroaxial/bloqueo pro-fundo.

• Clopidogrel/ticlopidina/prasugrel:

– Se desaconseja la anestesia neuroaxial/bloqueo profundo. – Debe valorarse individualmente la conveniencia de suspender o no

el fármaco, en función de la necesidad del bloqueo.

– Si es imprescindible realizar un bloqueo neuroaxial se debe suspen-der días antes de la cirugía:

Clopidogrel 7 días (posiblemente 5 días sea suficiente)*. Prasugrel 7 días.

Ticlopidina 10 días.

– Valorar sustitución por aspirina 100 mg (si no tomaba). • Eptifibatide, tirofiban: suspender 8 horas antes. • Abciximab: suspender 24 horas antes.

Según recomendaciones de Ferrandis110_{y Llau et al.}145_{. *Ante recientes evidencias}

(Brevik et al.111_{, Osta et al.}146_{) el intervalo de interrupción del clopidogrel}

recomenda-do está en revisión por parte del Foro de Consenso de la Sección de Hemostasia, Medicina Transfusional y Fuidoterapia de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR).

(14)

riesgo (hipotermia, anemia, etc.) y la vigilancia clínica posto-peratoria: estado neurológico, circulación periférica y moni-torización electrocardiográfica (ECG) y analítica que descar-te isquemia coronaria. En todo paciendescar-te portador de sdescar-tent coronario que presente dolor torácico o elevación del seg-mento ST en el ECG en el periodo perioperatorio, se debe sospechar trombosis del stent, por lo que en pacientes por-tadores de stent en periodo de alto riesgo trombótico las intervenciones quirúrgicas deberían realizarse idealmente en centros que dispongan de servicio de hemodinámica.

Consideraciones específicas en cirugía electiva no cardiaca (Figura 1)

– Anotar las características del tratamiento AAP (fárma-cos, fecha de inicio, intolerancias, etc.) (Tabla 1).

– Estratificar como bajo, moderado o alto el riesgo hemorrágico de la intervención (Tabla 6).

– Estratificar como bajo, moderado o alto el riesgo trom-bótico del paciente (Tablas 2, 7 y 8). En pacientes porta-dores de stent vasculares, principalmente coronarios, obte-ner información adicional sobre la fecha de implantación, número y tipo de stent (convencional o farmacoactivo).

Riesgo trombótico bajo:

Si es inferior a 3 factores de riesgo: • Riesgo hemorrágico bajo:

– Aspirina o triflusal: mantener reduciendo dosis a mínima eficaz (ver antes).

– Clopidogrel: suspender clopidogrel con margen largo (7 días). Si es posible, sustituir por aspirina.

• Riesgo hemorrágico moderado-alto:

– Suspender AAP con margen largo (aspirina y triflusal 5 días, clopidogrel 7 días), ya que prevalece el riesgo hemorrágico. Si es superior a 3 factores de riesgo:

• Actuar como en los pacientes con riesgo trombótico moderado.

Riesgo trombótico moderado:

• Riesgo hemorrágico bajo-moderado:

– Aspirina o triflusal: mantener reduciendo dosis a mínima eficaz (ver antes).

– Clopidogrel: suspender clopidogrel con margen inter-medio (5 días). Si es posible, sustituir por aspirina. • Riesgo hemorrágico alto:

– Suspender AAP con margen intermedio (aspirina 3-4 días, clopidogrel 5 días).

Figura 1.Guía de manejo perioperatorio del tratamiento antiagregante en cirugía electiva. IAM: Infarto agudo de miocardio; IPC: Intervención coronaria percutánea; CRC: cirugía de revascularización coronaria DM: diabetes mellitus; FE: fracción de eyección; SC: stent convencional; SFA: stent farmaco-activo.

Cirugía Moderado

> 3 meses tras IAM, Ictus isquémico, CRC, IPC, SC (> 6 meses si complicaciones, DM o ↓FE). > 1 año tras SFA

Enfermedad arterial periférica

Alto

< 3 meses tras IAM, Ictus isquémico, CRC, IPC, SC (< 6 semanas riesgo muy elevado).

< 6 meses si complicaciones < 1 año tras SFA

No diferible

Riesgo hemorrágico Decisión multidisciplinar

Bajo Moderado Alto

Posponer cirugía Diferible

Riesgo trombótico si interrupción del tratamiento antiagregante

• Sustituir dosis altas de aspirina x 100 mg

• Continuar aspirina 100 mg • Continuar clopidorgrel

SC, IAM, Ictus, CRC, IPC < 6 semanas SFA < 6 meses

SC, IAM, Ictus, CRC, IPC

ⱖ6 semanas SFA ⱖ6 meses

• Continuar aspirina 100 mg • Suspender clopidorgrel 3-5 días • Si estrictamente necesario:

suspender aspirina 2-5 días • Valorar terapia sustitutiva Proceder a cirugía

• Suspender clopidogrel 7 días • Suspender aspirina 5 días

• Continuar aspirina

• Suspender clopidorgrel 5 días + iniciar aspirina si no tomaba • Si alto riesgo hemorrágico:

suspender aspirina 2-5 días y valorar terapia sustitutiva < 3 factores de riesgo cardiovascular Bajo Prevención primaria ⱖ3 factores de riesgo cardiovascular

(15)

Riesgo trombótico alto:

• Cirugía diferible:

– Aplazar la intervención hasta la reducción del riesgo, al menos a situación de riesgo trombótico moderado. • Cirugía no diferible:

– Es necesaria una discusión multidisciplinaria para deci-dir el tratamiento antiagregante óptimo durante el perio-peratorio para cada paciente.

– En esta decisión consensuada deben participar los faculta-tivos implicados en la atención del paciente (cardiólogo, neurólogo, angiólogo, hematólogo, cirujano o especialista responsable de realizar el procedimiento y el anestesiólogo). – Se valorará el riesgo de hemorragia quirúrgica:

•

•Riesgo hemorrágico bajo: aspirina o triflusal: mantener

reduciendo la dosis a la mínima eficaz (ver antes) y clopidogrel: mantener.

•

•Riesgo hemorrágico moderado:

- Si han transcurrido menos de 6 semanas de un evento trombótico agudo/implante de un SC o menos de 6 meses de la implantación de un SFA: aspirina o triflusal: mantener reduciendo la dosis a la mínima eficaz (ver antes) y clopidogrel: mantener.

- Si han transcurrido 6 semanas o más de un evento trombótico agudo/implante de un SC o 6 meses o más meses de la implantación de un SFA: actuar como en el riesgo hemorrágico alto.

•

•Riesgo hemorrágico alto:

- Aspirina o triflusal: mantener reduciendo la dosis a la mínima eficaz (ver antes). Sólo en casos estrictamen-te necesarios inestrictamen-terrumpir con margen corto (2 días). - Suspender clopidogrel con margen corto-intermedio

(3-5 días).

- Valorar la posibilidad de instaurar una terapia puente.

Consideraciones específicas en cirugía urgente no cardiaca

En general, no está justificado retrasar una cirugía urgente por el tratamiento AAP. Sin embargo, en pacientes en tratamiento con clopidogrel que requieren una cirugía semi-urgente, como la cirugía de fractura de cadera, se evaluará en cada caso el riesgo/beneficio de posponer la intervención 24-48 horas.

– No se recomienda la transfusión de plaquetas rutina-ria ni la administración de fármacos prohemostáticos de forma profiláctica.

– Solicitar la disponibilidad de plaquetas al banco de sangre con antelación.

– Adoptar medidas encaminadas a minimizar el sangra-do tales como: elegir un abordaje quirúrgico que facilite una hemostasia cuidadosa, asegurar la normotermia periopera-toria y corregir la anemia.

– Si se produce hemorragia grave que no puede ser controlada quirúrgicamente o mediante compresión actuar como se indica a continuación.

Actuación en caso de hemorragia relacionada con fármacos antiagregantes

Si en el periodo intra y postoperatorio el paciente pre-senta hemorragia grave (Figura 2):

– Optimizar hemostasia quirúrgica si es posible. – Consultar con Hematología:

Tabla 6

Estratificación del riesgo hemorrágico según el tipo de cirugía

Bajo – Cirugías que permiten una hemostasia adecuada.

– Un posible sangrado no supone un riesgo vital para el pacien-te ni compromepacien-te el resultado de la cirugía.

– Habitualmente no requiere transfusión.

– Tipo de cirugía: Cirugía menor: periférica, plástica, ortopédica menor, otorrino, endoscópica, cámara anterior del ojo, procedi-mientos dentales.

Medio – Intervenciones en las que la hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención.

– En las que la hemostasia quirúrgica puede ser difícil. – Tipo de cirugía: cirugía mayor visceral, cardiovascular,

ortopé-dica mayor, otorrino (amigdalectomía), reconstructiva, urología endoscópica (resección transuretral de próstata).

Alto – La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía.

– Tipo de cirugía: Neurocirugía intracraneal, canal medular, cámara posterior del ojo.

Tabla 7

Estratificación del riesgo trombótico

Bajo Prevención primaria en pacientes con factores de riesgo cardio-vascular: diabetes, hipertensión, insuficiencia renal, etc. Medio – Patología estable, transcurridos más de 3 meses tras:

• Infarto de miocardio (IAM).

• Cirugía de revascularización coronaria (CRC). • Intervención percutánea coronaria (IPC). • Implante de un stent convencional coronario (SC). • Ictus isquémico

(6-12 meses si complicaciones, diabetes o baja fracción de eyección).

– Transcurridos más de 12 meses tras stent farmacoactivo (SFA). – Enfermedad arterial periférica.

Alto – Transcurridos menos de 3 meses tras:

IAM, CRC, IPC, ictus isquémico, implante de un SC (menos de 6 semanas: riesgo muy elevado) (menos de 6 meses si complicaciones)

– Transcurridos menos de 12 meses tras implante de un SFA.

Tabla 8

Factores de riesgo de trombosis de stent coronario

Antecedentes del paciente Diabetes Edad avanzada

Síndrome coronario agudo (SCA) Insuficiencia renal

Insuficiencia cardiaca

Episodios de SCA a pesar de antiagregación Suspensión del tratamiento antiagregante Lesión coronaria Bifurcaciones

Lesiones ostiales Longitud de la lesión

Tratamiento de la estenosis intra-stent Stent en coronaria descendente anterior Número de stent

Técnica Infraexpansión del stent Cobertura incompleta Malposición del stent

(16)

• Descartar alteraciones de la coagulación susceptibles de tratamiento.

• Si la hemorragia se atribuye al efecto antiagregante: 1. No administrar la siguiente dosis de AAP.

2. Transfundir 1 unidad de plaquetas/5 -10 Kg (1 pool de plaquetas) (una vez desaparecido el fármaco circulante en el plasma, que depende de la vida media del mismo: aspirina 20 minutos, clopidogrel 8 h)142_{. Valorar}

administra-ción de un fármaco prohemostático (con precauadministra-ción por potencial riesgo trombótico):

- Desmopresina: 0,3 µg/Kg, en perfusión endovenosa en 20-30 minutos.

- Ácido tranexámico: 10 mg/Kg seguido de perfusión continua de 1 mg/Kg/h o 15 mg/Kg repitiendo la dosis a las 6 horas, si es preciso.

- Factor VII activado recombinante: 90 µg/Kg. Se pue-de repetir en 2-3 h si persiste la hemorragia. (Indicación “fuera de guía”, no evidencia).

• No olvidar reiniciar el tratamiento con AAP lo antes

posible en el postoperatorio, una vez asegurada la hemosta-sia.

CONCLUSIÓN

En la gestión perioperatoria del tratamiento antiagre-gante es imprescindible una evaluación individualizada de cada paciente y cada procedimiento quirúrgico. Los algo-ritmos de actuación suponen una ayuda en la toma de decisiones, pero siempre deberá prevalecer la decisión tomada por el equipo médico responsable del paciente, una vez valorado el riesgo/beneficio en cada caso. Se debe siempre informar adecuadamente al paciente (y/o sus familiares) acerca de la decisión tomada y el riesgo asumido, dejando constancia por escrito en la historia clí-nica del paciente. Idealmente, cada centro hospitalario debería adecuar y consensuar sus propias guías de actua-ción interdisciplinarias.

Figura 2.Actuación en caso de trastornos hemorrágicos graves relacionados con la toma de antiagregantes plaquetarios. *Fármacos prohemostáticos: Desmopresina: 0,3 mg.Kg–1_{, en perfusión endovenosa en 20-30 minutos. Ácido tranexámico: 10 mg/Kg seguido de perfusión continua 1 mg/Kg/h o}

15 mg/Kg repitiendo dosis a las 6 horas, si es preciso. Factor VII activado recombinante: 90 mg/Kg. Se puede repetir en 2-3 h si persiste hemorragia (indicación “fuera de guía”, no evidencia). AAP: agregante plaquetario.