UNIDAD DE CONTINUIDAD
ASISTENCIAL
OSI Bidasoa
23 noviembre 2011
ÍNDICE
1- Personas que participan en este proyecto
2- Razones de interés que justifican el proyecto
3- Definición y pacientes a los que está destinada la UCA
4- Objetivos de la UCA
5- Descripción y organización de la UCA
- Profesionales que integran la unidad
- Plan de continuidad asistencial
- Actividad de la unidad: a) Hospitalización
b) Consulta / hospital de día
c) Comunicación con AP: presencial telefónica vía e-mail
6- Resultados obtenidos
- Número de pacientes incluidos
- Características de los pacientes pluripatológicos
- Características de los pacientes de alta resolución
- Datos de actividad de la UCA
- Derivaciones a consultas de especialidades médicas
7- Conclusiones:
- Beneficios para el paciente
- Beneficios para el equipo de AP
- Beneficios para el equipo de la UCA
- Beneficios para el sistema sanitario
1. Personas que participan en este proyecto
o 3 Internistas de referencia: A.I. Grocin, A. Igarzabal, J. Benavente
o Enfermera de enlace: C. Arranz
o Enfermera asistencial: A. Ancisar
o Trabajadora social: A. Serrulla
o Todos los médicos y enfermeras de AP
o Jefe de Servicio de M. Interna: J Mª Senosiain
o Dirección de la OSI Bidasoa
2. Razones de interés que justifican el proyecto
El sistema sanitario actual es un sistema diseñado para la asistencia de enfermedades agudas. Sin embargo, hoy en día el envejecimiento de la población y la mayor prevalencia de enfermedades crónicas han hecho que la mayor parte de las consultas en atención primaria (AP) y de los ingresos hospitalarios sean de pacientes crónicos y sobre todo de pacientes con pluripatología (PPP). El sistema sanitario actual no está dando la respuesta adecuada a este tipo de pacientes, a pesar de que está destinando a ellos la mayor parte de los recursos socio-sanitarios. Es más, es este colectivo de pacientes, el más predispuesto a sufrir los efectos de la fragmentación y la superespecialización de la asistencia que caracteriza al sistema sanitario actual.
En Andalucía, desde el año 2002 en que se editó el “Proceso de Atención al Paciente Pluripatológico”, un grupo de trabajo constituido por internistas, médicos de familia y enfermeras ha abordado este problema desde una
perspectiva novedosa, basándose en la valoración integral (clínica, funcional, cognitiva y social) del paciente, la continuidad asistencial entre AP y especializada, el protagonismo del cuidador principal y la posibilidad de activar un plan de asistencia compartida que evite la dispersión asistencial, una vez que el PPP comienza a requerir una intervención sistemática de la atención especializada. Así, surgieron las figuras del internista de referencia (IR) y de la enfermera de enlace entre los dos niveles asistenciales.
Nosotros en el contexto de la creación de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) Bidasoa, hemos querido dar respuesta a la atención de nuestros PPP, aplicando las premisas del grupo de trabajo andaluz liderado por el Dr Ollero. Fruto de ello ha surgido la Unidad de Continuidad Asistencial (UCA) de la OSI Bidasoa. Como veremos esta forma de trabajo está favoreciendo un uso más racional de los recursos, está consiguiendo una gran satisfacción personal en todos los profesionales implicados, y sobre todo está derivando en una mayor calidad asistencial a nuestros pacientes y en una mejora de su calidad de vida.
3. Definición y pacientes a los que está destinada la UCA
La UCA es una unidad destinada a la asistencia integral y continuada de pacientes complejos, en estrecha colaboración con los médicos de AP y servicios sociales. Hemos definido 3 tipos de pacientes:
- Pacientes pluripatológicos: mayores, con 2 o más enfermedades
crónicas (ver anexo 1), polimedicados, hiperfrecuentadores de las consultas de AP, con varias atenciones en urgencias y varios ingresos hospitalarios, generalmente controlados por varios especialistas, cada uno de los cuales tiene una visión parcial de la enfermedad y sólo se ocupa del tratamiento que atañe a su especialidad.
- Pacientes persistentemente sintomáticos o con frecuentes reagudizaciones
de su enfermedad. Aquí incluimos las reagudizaciones de las enfermedades crónicas (IC, EPOC, Hepatopatías, etc), dolor crónico, anemias que precisan trasfusiones periódicas, infecciones por gérmenes resistentes a los antibióticos, etc.
- Pacientes con diagnóstico no demorable, en los que su estado físico
permite un estudio ambulatorio, pero la sospecha clínica obliga a que se realice con la misma rapidez que si estuviera ingresado.
4. Objetivos de la UCA
o Colaborar con los médicos de familia (MF) en el manejo de los pacientes
complejos o de cualquier otro paciente, asegurando la integración y continuidad del proceso asistencial.
o Crear una vía de acceso directo del MF al hospital reforzando su protagonismo. o Disminuir el número de ingresos hospitalarios y de visitas a urgencias, acortar
su estancia hospitalaria, ofreciendo altas precoces con seguimiento estrecho.
o Intentar en estos PPP centralizar en una sola consulta de medicina interna (MI)
la visita a múltiples especialistas.
o Acortar el tiempo diagnóstico en los pacientes con diagnóstico no demorable. o Optimizar y simplificar el tratamiento teniendo en cuenta criterios de seguridad y
comprobar el cumplimiento terapéutico en el área ambulatoria.
o Disminuir el número de trámites burocráticos, no utilizar al paciente como correo
de información y facilitar el acceso a los recursos sociales que precise.
o En definitiva pretendemos mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional de
los pacientes, ofreciendo una asistencia segura y de calidad.
5. Descripción y organización de la UCA
La unidad está integrada por:
a) 3 Internistas de referencia, una para cada centro de salud (CS). Irún centro, con 35000 habitantes y 20 médicos de AP.
Dumboa, con 32000 habitantes y 18 médicos de AP.
Hondarribia, con 16000 habitantes y 12 médicos de AP.
b) Una enfermera asistencial que colabora en la consulta/hospital de día con las 3 IR.
c) Una enfermera de enlace ubicada en el hospital, que se encarga de detectar entre los pacientes ingresados, aquellos PPP que podrían beneficiarse del seguimiento en la unidad, los valora desde el punto de vista funcional, cognitivo y social; y al alta, actúa de enlace con la enfermera del CS facilitándole la continuidad de cuidados que precisa el paciente. Es ella la que durante el ingreso realiza la conciliación del tratamiento. Si ella o la IR detectan riesgo social, se pone en conocimiento de la trabajadora social para que valore al paciente.
d) Una trabajadora social que identifica y delimita el riesgo socio-sanitario del paciente, establece un plan de intervención-seguimiento en los casos en que la complejidad de la situación familiar lo requiera, informa y asesora al paciente y a su familia sobre los recursos de apoyo institucionales y comunitarios más adecuados en cada caso y facilita el acceso a ellos. Mantiene una estrecha relación con los miembros de la UCA y con todo el equipo de AP, manteniendo a ambos informados de las dificultades y logros obtenidos en el ámbito socio-familiar. Finalmente, asesora y apoya a los pacientes y sus familias en los momentos de “crisis vital-familiar”,
motivados por empeoramientos repentinos del estado de salud y funcional del paciente que requieren una reorganización familiar.
Plan de Continuidad Asistencial (PCA)
Lo activa el MF o el IR, ante un PPP sintomático, que está demandando con frecuencia atención especializada o simplemente porque ambos consideran que con la atención compartida el paciente va a estar mejor controlado.
La activación del PCA supone por parte del IR una valoración integral del PPP ya sea en consulta u hospitalizado, y un plan de tratamiento y de cuidados al alta bien establecido. Este plan es comunicado por el IR y la enfermera de enlace al MF y su enfermera del CS, que a partir de este momento serán los encargados de controlar al paciente; pero este paciente está ya incluido en nuestro “radar”, de modo que siempre que lo precise será valorado y atendido por su IR.
Si un paciente con PCA activado ingresa en servicios quirúrgicos del hospital, su IR ajustará el tratamiento y realizará un seguimiento durante el ingreso. Los PPP a los que se activa el PCA provienen normalmente de AP o son pacientes ingresados desde urgencias en el servicio de MI, pero también pueden provenir de hospitalización a domicilio (HAD), consultas externas de especialidades médicas o de servicios quirúrgicos (ver cuadro anexo 2).
Actividad de la Unidad
a) Hospitalización
Cada IR atiende un máximo de 4-5 camas. Se pretende que el ingreso se realice directamente desde la consulta, sin pasar por urgencias, en trabajo colaborativo con el médico y enfermera de AP. Durante la hospitalización se aprovecha para conocer al cuidador principal e instruir en el autocuidado de la
enfermedad. Se realiza una valoración integral del paciente. Se identifican los recursos materiales o humanos que puede precisar en su domicilio para mejorar su capacidad funcional, y si se detecta riesgo social se pone en conocimiento de la trabajadora social. Se intenta que el ingreso sea corto, realizando estrecho seguimiento al alta hasta que el paciente esté listo para ser controlado por su médico. Al alta se establece un plan de tratamiento y de cuidados que se pone en conocimiento de su médico de AP. Se intenta optimizar y simplificar al máximo el tratamiento y nos aseguramos de que se realiza adecuadamente en el área ambulatoria.
b) Consulta - hospital de día
En la consulta valoramos aquellos pacientes a los que su médico de AP ha activado el PCA, revisamos a los enfermos que hemos dado de alta de forma precoz del hospital y también a aquellos pacientes, ya incluidos en nuestra unidad, que han tenido que ser sido atendidos en urgencias.
También funciona como consulta de alta resolución, para pacientes con diagnóstico no demorable, siendo en estos casos indispensable, la agilidad en la realización de las pruebas y en la obtención de resultados.
El hospital de día nos permite realizar procedimientos diagnósticos o administrar determinados tratamientos sin necesidad de ingreso.
c) Comunicación con AP:
o Cada 2 semanas nos reunimos los médicos de AP y el IR en el CS. En
estas sesiones se presentan pacientes para atención compartida, se intentan resolver dudas de diagnóstico o tratamiento, se facilita el acceso a pruebas diagnósticas hospitalarias o a consultas de especialistas, el IR
o Por otro lado, cada IR dispone de un teléfono móvil, al que los médicos de
AP pueden llamar de 8 a 15h, de lunes a viernes, para cualquier duda o para activar el PCA.
o Vía e-mail.
6. Resultados obtenidos
La UCA lleva funcionando 10 meses con el CS de Irún centro y 7 meses con los centros de Dumboa y Hondarribia.
Número de pacientes incluidos:
- P pluripatológicos: 141 (70 Irún centro, 43 Dumboa, 28 Hondarribia). - P alta resolución: 91 (24 Irún centro, 44 Dumboa, 23 Hondarribia)
Características de los P pluripatológicos:
o Procedencia: hospitalización de MI 65%, AP 21%, otros servicios 11% o Edad media: 79,5 años
o Patologías más prevalentes:
Cardiopatía 90%, HTA 85%, EPOC 49%, insuficiencia renal 45%, anemia 42%, diabetes 42%, ACVA 32%, hepatopatía 8%.
o Grado funcional ( Índice de Barthel):
Dependencia leve: 62%, moderada: 26%, grave: 12%.
o Nivel cognitivo ( mini exámen cognoscitivo de Lobo):
Deterioro leve: 58%, moderado: 22%, grave: 20%.
o Pacientes en riesgo social: 41%
o Nº de fármacos utilizados por paciente: :8
o Nº de especialistas que visitaba cada paciente: :4
Para determinar si el nº de ingresos y de atenciones en urgencias disminuye, hemos analizado la evolución de los pacientes incluidos los 3 primeros meses (30 pacientes) y hemos comparado los ingresos y atenciones en urgencias en estos 9-11 meses con los que tuvieron estos mismos pacientes, en los 9-11 meses previos a su inclusión en UCA:
o Nº de atenciones en urgencias en los 9-11 meses
Antes de su inclusión en UCA: :3,76
Después de su inclusión: :1,36 o Nº de ingresos en los 9-11 meses
Antes de su inclusión en UCA: :2,4
Después de su inclusión: :1,1
Características de los pacientes de alta resolución:
o Procedencia: AP 83%, urgencias 14%, otros servicios 3%
o Diagnósticos más frecuentes: dolor torácico 18%, adenopatías 13%, disnea 7%,
síndrome constitucional 7%, fiebre 6%, anemia 6%, síncope 4%, otros 16%.
Datos de actividad de la UCA
o Nº de reuniones en los CS : 40 (Irún centro 19, Dumboa 12, Hondarribia 9) o Nº consultas en los CS: 374 (Irún centro 256, Dumboa 53, Hondarribia 65) o Nº consultas telefónicas: 825 (Irún centro 480, Dumboa 193, Hondarribia 152) o Nº consultas en el hospital: 390 (Irún centro 178, Dumboa 132, Hondaribia 80) o Nº ingresos en UCA: 139
Derivaciones a consultas de especialidades médicas:
Durante el año 2011, han disminuido en un 11,38% en Irún C, en un 7,31% en Dumboa y en un 2,84% en Hondarribia, en relación al mismo periodo del año 2010.
7. Conclusiones
Desde que se puso en marcha la UCA, hemos apreciado una mejoría en algunos de los indicadores que miden nuestra actividad, como los ingresos, la asistencia a urgencias y las derivaciones a especializada. No obstante creemos que aunque puede ser efecto de la UCA, debemos tener cautela en su interpretación ya que la muestra examinada es pequeña y el tiempo de observación es corto. Entendemos que esta forma de trabajar basada en la atención integral y continuada, así como en la colaboración con AP y con los servicios sociales, beneficia a todos:
o Fundamentalmente al paciente:
Está mejor controlado, su médico de AP dispone de más recursos para atenderlo, cuando requiere ingreso, se agilizan los trámites, evita pasar por urgencias y siempre es atendido por el mismo médico, que ya lo conoce y no va a repetir pruebas diagnósticas ni tratamientos, que en ocasiones anteriores pudieron no resultar beneficiosos e incluso provocar efectos adversos. El paciente no tiene que transmitir la información porque existe comunicación directa entre los dos niveles asistenciales y esto le proporciona seguridad. Se consigue un mejor control de la medicación y se evita yatrogenia. Se detectan problemas sociales que influyen decisivamente en el estado de bienestar del paciente y se les intenta dar solución. En definitiva lo que pretendemos no sólo es “curar”, sino sobre todo “cuidar”.
o Al equipo de Atención Primaria:
Para el médico de AP, mejora su acceso a recursos hospitalarios disponiendo con más facilidad de técnicas diagnósticas o terapéuticas y de consultas a especialistas . Incrementa por tanto su capacidad resolutiva. Puede conocer en tiempo real la evolución de su paciente durante el ingreso y puede colaborar en las decisiones con el IR. Conoce el plan terapéutico a seguir al alta, sin que el paciente tenga que
acudir a su consulta para llevarle el informe. Puede resolver sus dudas acerca del manejo del paciente llamando al IR.
Para la enfermera de AP, existe un plan de cuidados y de seguimiento establecido para cada paciente, comunicado por la enfermera de enlace, que facilita su actividad.
o Al equipo de la UCA:
Cuando el paciente es dado de alta de la consulta o del Hospital, tenemos la seguridad de que va a seguir controlado y atendido, de que va a permanecer en nuestro “radar”, de modo que si se descompensa su médico nos lo volverá a remitir. La comunicación continua con el MF facilita el seguimiento de estos pacientes. Además, conocemos al paciente, dado que siempre ingresa con el mismo IR y evitamos ingresos por desconocimiento de su situación basal.
o Al Sistema Sanitario:
Esta forma de trabajo garantiza un uso más eficiente de los recursos. Los PPP ingresan menos, acuden menos a urgencias y visitan menos consultas de especialidades médicas, se estudia su situación social antes de facilitar recursos materiales o humanos, se optimizan y simplifican los tratamientos médicos, etc., En el resto de los pacientes atendidos en AP, se evitan derivaciones innecesarias a especialistas, se realiza un uso más racional de las pruebas diagnósticas, etc. La colaboración entre los dos niveles asistenciales facilita el trabajo tanto a los profesionales del CS como a los del hospital, creándose un clima de trabajo en equipo. Todo ello repercute positivamente en la calidad de la asistencia que recibe el paciente y por tanto en la satisfacción de este último.
ANEXO 1: DEFINICIÓN DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
Aquel paciente que sufre enfermedades crónicas de 2 o más de las siguientes categorías:
Categoría A:
-Insuficiencia cardiaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA (ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones).
-Cardiopatía isquémica.
Categoría B:
-Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas.
-Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria (índice albúmina/creatinina > 300 mg/g, microalbuminuria >3mg/dl en muestra de orina o albúmina>300 mg/día en orina de 24 horas), mantenidas durante 3 meses.
Categoría C:
-Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC (Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso), o FEV1<65%, o SaO2 ≤
90%.
Categoría D:
-Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.
-Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular (INR >1,7, albúmina <3,5 g/dl, bilirrubina >2 mg/dl)o hipertensión portal (Definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópicos)
Categoría E:
-Ataque cerebrovascular.
-Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60-Anexo 2).
-Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer-Anexo 6-con 5 ó más errores).
Categoría F:
-Arteriopatía periférica sintomática.
-Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática. Categoría G:
-Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos determinaciones separadas más de tres meses.
-Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.
Categoría H:
-Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación ara las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).
p
ANEXO 2: PLAN DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL UCA
14
Persona de contacto: Ana Isabel Grocin Vidaondo
E-mail: [email protected]
anaisabel.grocinvidaondo@osakidetza .net
Atención primaria
Internista Referencia
PAC
Tfno / mai l/ consulta presencial Tfno / mai l / consulta presencial Hospitalización * Consulta Hospital Día Valoración integral • Urgencias • HAD • M. interna • Cirugía / Trauma • C Externas Enfermera en lace Alta con tratamiento actualizado y plan cuidados
Desactivación del PAC : - Éxitus
- Inclusión en otros programas - Cambio domicilio
* Val oraci ón po r IR de p acie ntes con PAC activad o ing resad os e n otros servici os
Otros servicios
Atención primaria
Internista Referencia
PAC
Tfno / mai l/ con sul ta pre senci al
Tfno / mai l / con sul ta pre senci al
Hospitalización * Consulta Hospital Día Valoración integral • Urgencias • HAD • M. inter na • Cir ugía / Trauma • C Exter nas Enfermera en lace Alta con tratamiento actualizado y plan cuidados
Desactivación del PAC : - Éxitus
- Inclusión en otr os programas - Cambio domicilio
* Val oraci ón po r IR de p acie ntes con PAC activad o ing resad os e n otros servici os
