Ocurrencia de levaduras del género Candida y estomatitis protésica antes y después del tratamiento rehabilitador basado en prótesis removible

(1)

www.elsevier.es/piro

Revista

Clínica

de

Periodoncia,

Implantología

y

Rehabilitación

Oral

TRABAJO

DE

INVESTIGACIÓN

Ocurrencia

de

levaduras

del

género

_Candida

y

estomatitis

protésica

antes

y

después

del

tratamiento

rehabilitador

basado

en

prótesis

removible

夽

Ximena

Lee

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a_,_∗

_,

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b

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Cristian

Vergara

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d

_,

_Mariana

_Ivankovic

_Silva

e

_y

_Elizabeth

_Astorga

_Bustamante

f

a_Cirujano_Dentista,_Especialista_en_{Rehabilitación}_Oral,_Magíster_en_Educación_en_Ciencias_de_la_Salud,_Facultad_de_{Odontología,}

UniversidaddeChile,Chile

b_Cirujano_Dentista,_Dentista_General_de_Zona,_Chile

c_Tecnólogo_Médico,_Facultad_de_{Odontología,}_Universidad_de_Chile,_Chile

d_Cirujano_Dentista,_Especialista_en_{Rehabilitación}_Oral_y_Ortopedia_y_Ortodoncia_{dentomaxilofacial,}_Facultad_de_{Odontología,}

UniversidaddeChile,Chile

e_Cirujano_Dentista,_Odontóloga_Atención_Primaria_de_Salud,_Chile f_Cirujano_Dentista,_Facultad_de_{Odontología,}_Universidad_de_Chile,_Chile

Recibidoel9deenerode2014;aceptadoel6dejuliode2014 DisponibleenInternetel1deabrilde2015

PALABRASCLAVE

Prótesisremovible; Estomatitisprotésica; Candida

Resumen El63,2%delapoblaciónchilenamayorde65a˜nosutilizaprótesisremovible.Cuando estaspierdenfuncionalidadpuedenproducirselesionesenlamucosaoral,siendolamás pre-valente la estomatitis protésica, proceso inﬂamatorio de la mucosa de soporte de diversa extensiónyseveridad,cuyoprincipalfactoretiológicoeslainfecciónporCandidaspp.El obje-tivodeestainvestigaciónfuedeterminarlacantidad ylasespeciesdelevadurasdelgénero

Candidaysuasociaciónconestomatitisprotésicaenportadoresdeprótesisremovibleantesy despuésdeltratamientorehabilitador.Serealizóunestudiodescriptivocuantitativo,n=34,en ambosgéneros,edadpromediode69a˜nos,portadoresdeprótesisremoviblenofuncionales,con ysinestomatitisprotésica.ParaelrecuentoeidentiﬁcacióndelevadurasdelgéneroCandida

setomaronmuestrasdesalivaantesydespuésdeltratamiento.Lasvariablesfueronanalizadas estadísticamente.Losresultadosindicaroneldiagnósticodeestomatitisprotésicaenel55,9% delossujetos,deloscualestipo_i=29,4%ytipo_ii=26,5%.LosrecuentosdeCandidaspp.fueron mayoresenaquellosconestomatitisprotésica,tantoantescomodespuésdeltratamiento.Al

夽 _Adscrito_al_Proyecto_de_{investigación}_PRI-ODO₂₀₁₁_11-04:_«_Estudio_cuantitativo_de_la_ocurrencia_de_levaduras_del_género_Candida_en pacienteschilenosportadoresynoportadoresdeprótesis,conosinestomatitisprotésica»Santiago,Chile,2012.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:ximenalee@gmail.com(X.LeeMu˜noz).

http://dx.doi.org/10.1016/j.piro.2015.02.005

0718-5391/© 2014 Sociedad de Periodoncia de Chile, Sociedad de Implantología Oral de Chile y Sociedad de Prótesis y Reha-bilitación Oral de Chile. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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instalarprótesisfuncionaleselrecuentodisminuyósigniﬁcativamente,sinembargopermaneció altoenaquellosconestomatitisprotésicadiagnosticadapreviaaltratamientorehabilitador.La especieidentiﬁcadamásfrecuentementefueCandidaalbicans.

© 2014 Sociedad de Periodoncia de Chile, Sociedad de Implantología Oral de Chile y Sociedad de Prótesis y Rehabilitación Oral de Chile. Publicado por Else-vier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Removable prosthesis; Denturestomatitis; Candidaspp

OccurrenceofgenusCandidayeastandprostheticstomatitisbeforeandafter rehabilitationtreatmentbasedonremovableprosthesis

Abstract Almosttwo-thirds(63.2%)oftheChileanpopulationaged65andaboveuse remova-bleprosthesis.Whentheyceasetobefunctional,injuriesmayoccurintheoralmucosa,with denturestomatitisbeingthemostprevalent.Thisisaninﬂammatoryprocessofthe suppor-tivemucosaofvaryingextensionandseverity,withitsmainetiologicfactorbeinginfectionby

Candidaspp.Theaimofthisinvestigationwastodeterminethequantityandspeciesofyeast ofthegenusCandidaandtheir associationwith denturestomatitisincarriersofremovable prosthesis,beforeandaftertherehabilitationtreatment.Adescriptivequantitativestudywas conductedon34patients,withameanageof69years,andcarriersofanon-functional remo-vableprosthesis,withandwithoutprostheticstomatitis.Salivasamplesweretakenbeforeand afterthetreatmentforthecountingandidentificationofgenusCandidayeast.Thevariables werestatisticallyanalyzed.Theresultsshowedadiagnosisofprostheticstomatitisin55.9%of thesubjects,ofwhich29.4%wereTypeIand26.5%wereTypeII.TheCandidasppcountwas hig-herinthesubjectswithprostheticstomatitisbothbeforeandafterthetreatment.Thecount decreasedsignificantlyafter installingafunctionalprosthesis. However, itremainedhighin thosewithprostheticstomatitis.ThemostfrequentlyidentifiedspecieswasCandidaalbicans.

© 2014 Sociedad de Periodoncia de Chile, Sociedad de Implantología Oral de Chile y Sociedad de Prótesis y Rehabilitación Oral de Chile. Published by Else-vier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lasalud oral engeneral seconsidera deﬁciente entrelas personasadultas,debidoalaelevadaprevalenciade eden-tulismo, caries y enfermedad periodontal1_. _Respecto _del

edentulismo,pararehabilitaralpacientegeneralmentese confeccionanprótesisremovibles(PR).Elusodeestasaltera lascondicionesorales,causandoqueratinizaciónylesiones microtraumáticasenlamucosadelaszonasedéntulas,cuya etiología puede ser infecciosa, mecánica y/o alérgica2,3_.

Otrosfactorestalescomolahigienedeficiente,las irregula-ridadessuperficiales,losdesajustesylapresiónnegativaen lazonadecontactoprótesis-mucosafavorecenlaformación delbiofilm,permitiendolaaccióndemicroorganismosenla mucosa.

Lalesióndelamucosaoralmásprevalenteenportadores dePReslaestomatitisprotésica(ESP),procesoinﬂamatorio queafectalamucosadesoporteprotésicodediversa exten-siónyseveridad4_._La_prevalencia_varía_entre_el_6,5%_al_75%

deacuerdoalapoblaciónenestudio5_._En_Chile,_un_estudio

enadultosmayores(regiónmetropolitana,2003),evidenció queestalesiónafecta al34%delossujetosportadoresde PR6_.

El diagnóstico de ESP es fundamentalmente clínico, identificándose3estadios según la severidad:tipo i infla-maciónlocalizadapuntiforme;tipoiimucosalisa,atrófica,

eritematosa,coninﬂamacióndifusayampliaenrelacióncon lazonadecontactoprotésico;ytipoiiilesión inﬂamatoria crónicaconhiperplasiapapilar7_.

Elprincipalfactor etiológico deESPes lapresenciade levadurasdelgéneroCandida(LGC),quecomienzaa coloni-zarcomocomensal(20%a70%delossujetossanos),peroque alproducirseundesequilibriohospedero-patógenose trans-forman enoportunistas4,8_. _Entre _las_LGC _Candida_albicans

eslaespeciequecomúnmenteproduceinfeccionesorales, comprendiendohastael70%delosaislados4_._Del_porcentaje

restanteCandidadubliniensisestáinvolucradaencasosde resistenciaantifúngica,ypresentacaracterísticas fenotípi-cassimilaresaCandidaalbicans,porellodebediferenciarse unaespeciedeotra9,10_.

FrentealainstalacióndeCandidaelusodePRdiﬁcultala llegadadeanticuerpossalivales,condicionandolacreación deunmedioácidoyanaerobioquefavorecesuproliferación, adhesión y patogenicidad, activandofosfolipasas extrace-lulares y proteinasasácidasde Candidaspp.11,12_._Candida

tambiénesfavorecidaporsucapacidadparaevadir mecanis-mosdedefensadelhospedero,colonizandoypersistiendoen elepiteliopormediodesecrecióndeenzimashidrolíticasy transiciónfenotípicadeblastosporasahifasopseudohifas13_.

Debido al diferente patrón y grado de susceptibilidad de las especies Candida spp. frente a antifúngicos, es aconsejable identiﬁcar con métodos microbiológicos las

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especiesaisladas demuestras clínicas4_. _Para _ello _se

utili-zanpruebasbasadasendiversoscriteriosdeidentiﬁcación14_.

En 1994 Odds15 _describió _un _sistema _bioquímico _que _se

basóendetectarreaccionesenzimáticasespecie-especíﬁcas mediantehidrólisisdeunsustratoconpropiedades cromo-génicas,paraidentiﬁcarLGCenfuncióndeloscoloresque presenteeldesarrollocolonial.

Al aislar levaduras orales se podría diferenciar obje-tivamente aquellos sujetos portadores sanos de los que presentan infección. Epstein16 _estableció _una _correlación

numérica entre presencia de signos y síntomas de infec-ciónyrecuentodeCandidaalbicans>400UFC/mldesaliva. Torres17 _concluyó_que_sujetos_con_diagnóstico_de

candidia-sisoraltienenrecuentopromediode1×103_UFC/ml_versus

<400UFC/ml de Candidaspp. en sujetos sanos. Salazar18

develóquesujetossinsignosclínicosdeinfecciónpor Can-dida spp. presentanrecuentos <400UFC/ml.Otro estudio demostróquesujetosconcandidiasispresentanen prome-dio 41,933UFC/ml Candida spp.19_, _sin _embargo _Hoﬂing20_,

estudiandosujetossinsignosdeinfecciónoralporLGC, evi-denciórecuentos >400UFC/ml. Pires21 _analizó _recuento_y

especiesdeCandidaspp.ysuasociaciónconESPantesy6 mesesdespuésdelreemplazoprotésico,concluyendoqueel recuentoensujetosconESPfue>400UFC/ml,53,8%antesy 85,7%después.LaprevalenciadeESPfue50,6%y18,2%enla primeraysegundaevaluación.Por lotanto,losresultados sugierenque la expresiónclínica deESP, noestá relacio-nadadirectamenteconlapresenciaycantidaddeLGC,sino másbienconcalidadprotésicaademásdelfactorinfeccioso. Altosrecuentosdespués delreemplazo protésicodebeser consideradocomofactorquepredisponealarecurrenciade ESP.

DeterminarelrecuentosalivaldeLGCensujetos porta-doresdePRconysinESPpermitiríaestablecerlacantidad demicroorganismosquepodríanmarcarladiferenciaentre saludyenfermedad.Laimportanciadeelloradica enque unrecuentoaltodetectadoprecozmenteindicaríala necesi-daddeimplementaraccionesclínicasparaprevenirotratar lainstalacióndecuadros deESPcausadosporLGC.Deallí entoncesqueseplanteacomoobjetivogeneralcompararel recuentodeLGCensalivadesujetosportadoresdePRno funcionalesantesydespuésdeltratamientorehabilitadory establecersurelaciónconESP.

Materiales

y

métodos

Esteestudiodetipodescriptivocuantitativocomprendió34 sujetosportadores dePR nofuncionales, 21mujeresy 13 hombres,entre48-83a˜nos,rehabilitadosenlaFacultadde Odontología, Universidad de Chile, que cumplían con los criteriosdeinclusiónyaceptaronvoluntariamente partici-parﬁrmando el consentimientoinformado. Cabe destacar que los sujetos cumplieron previamente con los criterios deseleccióndepacientesparalaatenciónodontológicaen laClínicadeprótesis totales,incluyéndosepacientes des-dentadostotales o parciales que conservaranmenosde 7 dientesenlaboca.Loscriteriosdeinclusiónfueron:adultos sanosoconenfermedadsistémicaleveamoderada contro-lada(ASAIyII);desdentadosparcialesototalesportadores dePRnofuncionales, conosinESP.Los criteriosde exclu-siónfueron:noaceptarparticiparenelestudio,presencia

deenfermedadessistémicasdescompensadasograves(ASA IIIosuperior)yhaberconsumidofármacosantibióticos, anti-fúngicosy/oesteroideoshasta15díasprevioalatomade lamuestra.

Elexamenydiagnósticoclínicofuerealizadoporun odon-tólogo,categorizándolosdeacuerdo alacondiciónclínica inicialdelamucosaoraldeacuerdoalaseveridadentipos

i,iiyiii7_._Los_sujetos_{diagnosticados}_con_ESP_fueron_tratados

clínicamenteduranteelperíodoenquesellevóacaboel tra-tamientorehabilitador.Las PR fueron evaluadasmediante examendirecto,clasiﬁcándolascomonofuncionalessegún lapresenciadeunoomásdeestoscriterios:da˜noofractura, desgastedentario,faltaderetencióny/osoporte, inestabi-lidadodesajusteprotésicos.

Tomade muestras: cada voluntario debió suspender el uso de colutorios 15 días antes de la toma de muestras, tener al menos 2h de ayuno y no haber fumado ni rea-lizado procedimientos de higiene oral. Estas indicaciones fueronproporcionadaspreviamenteporescrito.Estaetapa deestudiotuvo2fases;fase1:tomademuestrasdesaliva noestimuladadurantelaetapa deexamenclínicoyantes deltratamientorehabilitadoryfase2:tomademuestrasde salivanoestimulada, 3 semanasdespués determinado el tratamientorehabilitador.Eltiempopromediotranscurrido entreambas fases fuede5meses.Para el procesamiento delasmuestrasseutilizóelanálisismicrobiológicoclásico, yaqueestáenmarcadodentrodeunaactividaddocente,y concongelamientodelasmismasconelﬁnderealizarenel futuroestudiosmáscomplejos.

Cadasujetodepositó2mldesalivaenuntubodeensayo estéril elcual, rotuladoy sellado, setrasladórefrigerado parasuprocesamientoenunplazoinferiora4h.Elanálisis microbiológicofuerealizadoenellaboratoriode microbio-logíasiguiendolosprotocolosdebioseguridadestablecidos. Serealizóelrecuentoviableenplacadeagarparaobtener UFC/mlsalivadeLGC.Cadamuestradesalivasediluyó1/10 y1/100enbufferfosfatoestérilpH7,4,sembrando100 ˛ul decadadiluciónenagarsabouraudsuplementadocon clo-ramfenicol.Finalizado el tiempo de incubación serealizó elrecuentodecolonias.Decadamuestraconcultivo posi-tivoseobtuvounaisladopuroquefuecriopreservado;para ellosesembróycultivóunacoloniaencaldoTodd-Hewitt22_.

Estecultivoseenvasóencriotubosconglicerolestéril conge-landoa---20◦C.ParaidentiﬁcarespeciesdeLGClosaislados obtenidosfueronsometidosapruebasfenotípicas (microcul-tivoenagarmaízypruebadeltubogerminativo),ensayos bioquímicos-enzimáticos(siembra enagar cromogénico) y toleranciaalatemperatura.

Microcultivoenagarmaíz:decadaaisladoenagar sabou-raudsesembróycultivóenagarmaízpor48ha25◦Cpara labúsquedadeclamidosporasterminalesosubterminalesa travésdecampoclaro23_._Las_muestras_que_presentaron

cla-midosporasseidentiﬁcaroncomoCandidaalbicans/Candida dubliniensis.Lasmuestrasquenolaspresentaronse identi-ﬁcaroncomoCandidaspp.noalbicans.

Prueba del tubo germinativo: de cada aislado se sem-bróuna azada en plasma humano, incubando a 37◦C por 2h.Unagotadelasiembraseobservómicroscópicamente entre lámina y laminilla, identiﬁcándose Candida albi-cans/Candidadubliniensiscuando seobservólaformación deuntubodelgadodeparedesrectas,paralelasysinpunto deconstriccióneneliniciodelablastospora.Lasmuestras

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Candida albicans

Candida krusei

Candida parapsilosis

Candida tropicalis

Figura 1 Especies identiﬁcadas en medio cromogénico

Cromocandida®_.

quenolo presentaronseidentiﬁcaron como Candidaspp.

noalbicans.

Para la identiﬁcación por criterios bioquímico-enzimáticos23_, _cada _aislado _fue _sembrado _y _cultivado

enmedio decultivo cromogénicoCromocandida® ₍_ﬁg. ₁_).

Laslevadurascrecidasenestemediofueronidentiﬁcadasde acuerdoalascaracterísticascolorimétricasymorfológicas15

(tabla1).

Prueba de termorresistencia: los aislados clasiﬁcados porlaspruebasanteriorescomoCandidaalbicans/Candida dubliniensisse sembrarone incubaronen agar sabouraud a45◦Cpor48h,utilizandocomocontrol Candidaalbicans

ATCC9002924_._Los_aislados_que_presentaron_crecimiento_se

consideraronCandidaalbicans,ylosquenocomoCandida dubliniensis.

Paraelanálisisdedatosestosfuerontransferidosauna planillaExcel 2007® _y _procesados _con _el _software _Stata®

versión11.Lasvariablesfueronrelacionadasentresíy ana-lizadasconeltestdecorrelacióndePearson,concorrección deYatesoconeltestexactodeFisher.Lasvariablesconmás de2gruposfueronanalizadasconeltestKruskalWallis.La comparaciónestadísticaantesydespuésdeltratamientose realizóconeltestdelsigno.Seconsideróestadísticamente signiﬁcativop≤0,05.

Resultados

Antesdeltratamientorehabilitadorel55,9%delossujetos presentabanESP,un29,4%correspondióatipoiyun26,5% atipoii.ESPfuemayorenmujeres(71,4%)queenhombres portadoresdePRnofuncionales(30,8%)(p=0,049)(ﬁg.2). El23,1%deloshombrespresentaronESPtipoiy7,7%tipo

ii;entrelasmujeresel33,3%tipoiy38,1%tipoii(p=0,3). Antesdeltratamientorehabilitador,ensujetosportadores dePRnofuncionalesseobservó47,1%deLGC,57,9%en indi-viduosconESPy33,3%conmucosaoralsanaMOS(p=0,154). El 60% de sujetos con ESP tipo i y 55,6% de los tipo ii

MOS ESP

Figura 2 Distribución según diagnóstico clínico inicial por

género(n=34).

presentaronCandidaspp.(p=0,845).AlportarPRnuevasy funcionalesel50%delossujetospresentaroncultivos posi-tivos paraLGC.Asimismo,seobservóCandidaenel 26,7% deaquellosqueinicialmenteteníanmucosaoralsana(MOS) yenel68,4%delosdiagnosticadosconESP,condiferencia estadísticaentreESPypresenciadeLGC(p=0,038).El80% delossujetosconESPtipoiy55,6%contipoiipresentaron cultivospositivosparaCandidaspp.(p=0,252).La presen-cia de LGC disminuyó en individuos con MOS y aumentó en individuos con ESP (p=0,726)después del tratamiento rehabilitador.Segúneldiagnóstico inicial,yantesdel tra-tamientorehabilitador,lamedianadelrecuentodeLGCen ESPfuemayor(4×103_UFC/ml)_que_en_MOS₍₁_×₁₀3_UFC/ml)

(p=0,7123).Lamedianadelrecuentosegúnlaseveridadde ESP fuemayor enlostipo i(1,2×103_UFC/ml) _que _en_los

tipoii(2×103_UFC/ml)_(p₌_0,4780)._Después_del_tratamiento

rehabilitador entodaslas categoríasclínicas disminuyó el recuento.LadiferenciaenlamedianasemantuvoenMOS (200UFC/ml) yESP (700UFC/ml) (p=0,8253).La mediana del recuento según la severidad de ESP también dismi-nuyó de 1,2×103_UFC/ml _(tipo _i₎ _a ₅₅₀_UFC/ml _(tipo _ii₎

(p=0,3465).

Antes del tratamiento rehabilitador el 33,3% de los sujetos con MOS y 52,6% con ESP presentaron recuento >400UFC/ml(p=0,486).El50%delossujetosconESPtipo

i y 55,6% con tipo ii presentaron recuentos >400UFC/ml (p=0,338).Despuésdeltratamientorehabilitadorel6,7%de individuosconMOSyel42,1%desujetosconESPpresentaron recuentos>400UFC/ml(p=0,2).Recuentos>400UFC/mlse observaron enel40%de lossujetos conESP tipoiyenel 44,4% con ESP tipo ii (p=0,279). Despuésdel tratamiento rehabilitador el recuento de LGC disminuyó en todos los gruposestudiados(p=0,0327)(ﬁg.3).

Tabla1 IdentiﬁcacióndecepasenmedioCromocandida®_según_color_y_{características}_{morfológicas}

Cepa Color Característicasmorfológicas

Candidaalbicans Verde Coloniaslisas

Candidaglabrata Rosa-rojizo-púrpura Coloniaslisas

Candidakrusei Rosapálido Coloniasgrandes,planasyrugosasconampliosbordesblancos

Candidaparapsilosis Blanco-marﬁl Coloniaslisas

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Recuento (UFC/ml)

MOS ESPI ESPII

Figura3 ComparacióndemedianasdelrecuentodeCandida

según diagnóstico clínico inicial antes (n=16) y después del tratamientorehabilitador(n=17).

Antes deltratamiento protésicoel 75% delos aislados fueronCandidaalbicansyel25%Candidaspp.noalbicans. Según el diagnóstico clínico inicial el 80% de los aislados de sujetos con MOS y el 72,7% con ESP corresponden a

Candidaalbicans.Candidaspp.noalbicansseobservó

prin-cipalmenteensujetos conESP. No seencontróasociación estadísticamente signiﬁcativaentrepresenciadelalesión y especies de LGC (p=0,755). Se observó Candida albi-cans enel 66,7%de aisladosdeindividuos con ESP tipoi; el 80% de aislados de sujetos ESP tipo ii correspondían a

Candida albicans y Candida spp. no albicans en aquellos

con menor severidadde ESP (p=0,621). Despuésdel tra-tamientorehabilitador,detodaslasmuestrasestudiadasel 82,4%correspondían aCandidaalbicans yel17,6% a

Can-didaspp.noalbicans.Candidaalbicansseaislóenel100%

deindividuos conMOSyenel76,9%conESP.Candidaspp.

no albicans seobservó en el 23,1% de aislados de

indivi-duosconESP(p=0,290).El62,5%delosaisladosdesujetos conESPtipoicorrespondieronaCandidaalbicansyel37,5%

a Candida spp. no albicans, 100% de aislados de sujetos

conESPtipoiifueronCandidaalbicans(p=0,118).Después deltratamientorehabilitadoraumentóelrecuentode

Can-dida albicans ydisminuyó el deCandida spp. no albicans

(p=0,5).

Las especies clasiﬁcadas como Candida spp. no albi-cansfueronidentiﬁcadascomoCandidatropicalis,Candida

kruseiyCandidaparapsilosis,nodetectándoseCandida

gla-brataniCandidadubliniensis(tabla2).

Discusión

Esta investigación develó frecuencia de 55,9% de ESP en sujetosportadoresdePR nofuncionales, coincidiendocon laaltaprevalenciadescritaanivelmundialdehastael75%5_.

EsteresultadoesconcordanteconFreitas25_,_cuya

prevalen-ciaenadultosbrasile˜nosportadoresdeprótesistotalesfue del58,2%,ymayoral demostradoporEspinoza6_,_que

evi-dencióunaprevalenciadel34%enadultosmayoreschilenos portadoresdePR,cuyoestado protésiconofueevaluado. Eneste estudio fueronincluidos soloportadores dePR no funcionales,porquesesabequeesunfactorderiesgopara eldesarrollodeESP26,27_.

LaESPtipoifuemásfrecuente(29,4%)queladetipoii (26,5%),sinpresenciade tipoiii,concordando conlo des-critopor Abaci28 _cuya_frecuencia_fue:_tipo _i₌_22,2%_y_tipo ii=15,6%,sinpresenciadetipoiii;Pires21_evidenció_que_ESP

tipoi afecta al 27,3% delos sujetos, 18,2% tipo ii y 5,2% tipoiii.SehasugeridoqueESPtipoiseasociaalusodePR deﬁcientesyquelasESPtipoiiyiiiconhigienedeﬁcientee infecciónporCandidaspp.27_.

EnestainvestigaciónlaESPfuemásfrecuenteen muje-res(71,4%)queenhombres(30,8%),similaraloreportado porPires21_(mujeres₌_59,2%;_hombres₌_35,7%),_todos

porta-doresdePRqueacudíanarecambioprotésico,desvelando asociaciónestadísticamentesigniﬁcativaentregéneroy pre-senciadeESP.LasrazonesdeunaprevalenciamayordeESP enmujeresnoestánclaras,sugiriéndosequeelcambio hor-monal,relacionadoconelperiodoposmenopáusico,podría favorecer la proliferación de Candida spp. y la presen-ciadeosteoporosisincrementaríaelriesgodereabsorción delreborderesidual,generandomayordesajusteprotésico, teniendoencuentaquelosprincipalesfactoresetiológicos deESPcorrespondenalajustedeﬁcienteypresenciade Can-didaspp.28---30_._Por _lo _tanto,_son _importantes_los_controles

protésicosperiódicosparamujeresposmenopáusicas,para detectardesajustes,realizarrebasadosoreemplazo proté-sico y efectuar recuento de Candida spp. Lo anterior no implicaqueloshombres noacudana controlesprotésicos periódicamente,ya que existen otros factores etiológicos asociadosaldesarrollodeESP.

Candidaspp.fueaisladaenel47,1%delosportadoresde PRnofuncionalesyen50%delosmismossujetoscuando por-taronprótesisnuevasyfuncionales.Losresultadosdeeste estudio concuerdancon lo reportadopor Williams13_,

des-tacandoque50%delosindividuospresentanCandidaspp. como microorganismos comensales. Pires21 _obtuvo _mayor

prevalencia, detectando un 84,4% de individuos con LGC enla primera evaluación y79,2% enla segunda, 6meses despuésdeﬁnalizadoeltratamiento.

Tabla2 DistribuciónporcentualdeespeciesdeCandidaidentiﬁcadasantes(n=16)ydespuésdeltratamientorehabilitador (n=17)

Especie Candidaalbicans Candidaspp.noalbicans

Candidatropicalis Candidakrusei Candidaparapsilosis

Antesdeltratamientorehabilitador 75% 12,5% 6,3% 6,3% Despuésdeltratamientorehabilitador 82,4% 5,9% 5,9% 5,9%

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LapresenciaensalivadeLGCfuemayorensujetoscon ESPqueconMOS,tantoantes(ESP57,9%;MOS33,3%)como después(ESP68,4%;MOS26,7%)deltratamiento,similara loevidenciadoporPires21_,_que_asoció_mayor_frecuencia_de

estoshongosensujetosconESPqueconMOS,dehechoel 100%conESPteníanCandidaspp.enambasevaluaciones, antesy6mesesdespuésderecibirPRnuevas.

Como Candidaspp. forma parte de la microbiota nor-maldemuchosindividuos,supresencianoessinónimode enfermedad,porelloesimportantediferenciarportadores sanos de individuos con enfermedad infecciosa por LGC. En esta investigación, los individuos con MOS y portado-resdePRnofuncionalespresentaronaltorecuentodeLGC (4×103_UFC/ml _saliva), _{especialmente} _en _portadores _de

ESP.EncambioBudtz-Jorgensen11_evidenció_un_recuento₁₀₀

vecesmayorenportadoresdeprótesisconESPqueen indivi-duosconMOS.LasPRactuaríancomoreservoriopermitiendo que los hongos se transformen de comensales a patóge-nosoportunistas31---34_._Antes_del_tratamiento_{rehabilitador}_el

33,3%desujetosconMOS yel 52,6%conESP presentaban recuentos>400UFC/ml, concordando con lo evidenciado porPires,quienobservóqueantesdeltratamiento rehabi-litadorel 39,5% delos individuos conMOS yel 53,8% con ESP tenían recuento >400UFC/ml. Recuento>400UFC/ml sepresentóconmayorfrecuenciaensujetosconESPtipoii (55,6%)queentipoi(50%),similaraloreportadoporPiresen suprimeraevaluación:ESPtipoi(47,6%)yESPtipoii(57,1%). Además,eneseestudioseincluyeronsujetosconESPtipo

iii,quienespresentaronmayorfrecuencia(75%)de recuen-tos>400UFC/mlde saliva.Conel reemplazo protésicola frecuencia de recuentos >400UFC/ml disminuyó, presen-tándoseen6,7%deaquellosconMOSy42,1%conESP,disímil aloreportadoporPires21_a_los₆_meses_de_instaladas_las_PR,

dondeel41,3%delossujetosconMOSyel85,7%de aque-llosconESPpresentaron recuentossalivales>400UFC/ml, cifrasqueaumentaronprobablementeporelmayortiempo deusoprotésicoprevioalatomademuestra.El40%delos sujetosconESPtipoiyel44,4%tipoiipresentabanrecuentos >400UFC/ml,sindiferenciaestadística.

Considerando larelaciónentrecantidad deLGC y des-arrollodeESP,seobservaqueademásdeprovocarlalesión laslevadurasagravanel cuadroclínico:sujetosconmayor severidad de ESP presentaron frecuentemente recuentos >400UFC/ml, de ahí la importancia en controlar el cre-cimiento de LGC en estos sujetos. Si bien los recuentos disminuyeronensujetosconPR,continúaelevadoen suje-tosconESP,principalmentetipoii.Segúnesto,elreemplazo protésicoylamejoríaclínicanosiempreesseguida porla disminucióndelrecuentodeLGC. Eneste estudiosujetos portadores de PR no funcionales con MOS tenían recuen-tosdeLGCmásaltosqueenelestudiodeEpstein16_,_quien

deﬁnióqueunrecuento>400UFC/mldeLGCdeterminaba enfermedad.Porlotanto,podemosconsideraralrecuento >400UFC/mlcomopredictordelaaparicióndeESPo fac-torpredisponentederecurrenciaenpersonasconrecuentos altosinicialesydiagnósticodeESP.

La disminuciónsigniﬁcativaen el recuentode Candida

spp.entodoslosgruposestudiados,principalmenteenESP tipoidespuésdeinstaladaslasPRnuevas,demuestra aso-ciaciónentrerecuentodeLGCydesarrollodeESPcuando el estadoprotésico noes funcional.Candida albicans fue la especie más frecuente antes (75%) y después (82,4%)

deltratamientorehabilitador, similaralo evidenciadopor Abaci28_,_quien_observó_que_el_82,2%_de_los_aislados_de

suje-tosportadoresdePRcorrespondíanaCandidaalbicans.Al instalarPRnuevaslasespeciesdelevadurasensaliva cam-bian,solo seobservóCandidaspp. noalbicans ensujetos conESPtipoi.CandidaalbicansseaislódesujetosconESP tipoiiyMOS.Probablementeestosedebaaqueduranteel tratamientorehabilitadorelsujetoestratadoclínicamente por ESP de acuerdo a la severidadmediante ajuste oclu-sal, rebasados,aplicacióndeacondicionadordetejidos,o prescribiéndoseantifúngicostópicososistémicospara cua-dros severos o recurrentesasociados a ESP tipoii o iii. Es importante realizar un diagnósticomicrobiológico precoz, quepermita detectarpresenciayrecuentodeCandida,lo queposibilitatratarlaESPoprevenirsuinstalaciónen suje-tossusceptiblescontrolandoelfactoretiológicoinfeccioso.

Candida spp. no albicans detectadas en sujetos por-tadores de PR antes del tratamiento rehabilitador fueron

Candidatropicalis(12,5%),Candidakrusei(6,3%)yCandida parapsilosis (6,3%).Despuésdel tratamientorehabilitador lafrecuenciafuede5,9%cadaunadelas Candidaspp.no

albicans. Estos porcentajes son similares a la prevalencia reportadaporAguirre4_._Aunque_la_presencia_de_Candida_spp.

no albicans fuemenor, el hecho de que la tuvieran suje-tosconESPesimportante,puestoquelaidentificaciónde LGCpermiteuntratamientoadecuadoalpatrónygradode susceptibilidad delas diferentesespecies.Por otraparte, las PR modifican el microambiente oral permitiendo que LGCsetransformenenpatógenosoportunistas,quesumado al deficienteestadoprotésico conduceaESP27_._Cuando_la

lesión ha sido diagnosticada el tratamiento odontológico debeenfocarseenlosfactores etiológicos,enfatizando la importanciadelexamenmicrobiológicoparaindicar correc-tamenteantifúngicossingenerarresistenciaafármacosde uso convencional. El objetivo del tratamiento de ESP no debesertansololabúsquedadeunaMOS,sinorecuperary mantenerelequilibriodelamicrobiotafúngicaoral.

Comoconclusióndeesteestudio,determinarelrecuento salival deLGCen sujetosportadores dePR con ysinESP, permiteestablecerlacantidaddemicroorganismosque pue-den marcar la diferencia entre salud y enfermedad. La importanciadeelloradicaenqueunrecuento>400UFC/ml detectado precozmenteindicala necesidadde implemen-taraccionespreventivasodetratamientoespecíﬁcodeESP causadaporLGC.

Financiación

Losautoresdeclarannotenerningunavinculacióncomercial niﬁnancieraconcualquieradelosproductosutilizadospara larealizacióndeestainvestigación.Lapresente investiga-ciónfuerealizadamedianteautoﬁnanciacióndelaFacultad deOdontología,UniversidaddeChile.

Conﬂicto

de

intereses

(7)

Agradecimientos

Los autores de la presente investigación agradecen a los DepartamentosdePrótesisyPatologíayMedicinaOral,de laFacultaddeOdontologíadelaUniversidaddeChile.

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