ASMA ACTUALIZACION
GEMA DEL 2009 AL 2015
DRA L. ALFONSO
FACTORES
•
Factores de riesgo, se relacionan con la aparición
de la enfermedad.
•
Factores desencadenantes son aquellos cuya
exposición origina aparición de síntomas o
exacerbación
exacerbación
•
Los factores ambientales son desencadenantes
en el adulto se comporta como factor protector
cuando la exposición de los mismos se produce
en la infancia
.
Factores de riesgo
•
Del huésped
(todos evidencia B-C)– Obesidad -hiperactividad bronquial - Atopia
– Rinitis -menarquia precoz
•
Perinatal
– Prematuridad (A-B) -ictericia (B-C) – cesárea (B-C) – Lactancia (A-B) - Tabaco gestación (B-C)
•
Factores ambientales
(todos evidencia B-C)– Aeroalergenos -alergenos laborales
– Tabaquismo -infección respiratorias
PATOGENIE
•
Se produce
n
de las vías respiratorias
que incluyen:
–
engrosamiento de la capa reticular de la
membrana basal, fibrosis subepitelial
–
hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa
bronquial
–
proliferación y dilatación de los vasos,
–
hiperplasia de las glándulas mucosas e
hipersecreción de moco,
Se asocian con una progresiva pérdida de la función
pulmonar y se asocia a gravedad y irreversibilidad de
obstrucción bronquial.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Debe seguir un plan global, consensuado con claros los objetivos, los medios para lograrlos y las pautas para su modi>cación o adaptación a las circunstancias.
TIPOS DE FARMACOS
• Los nts nt ntn nt, que deben administrarse a diario durante periodos prolongados, incluyen:
– GC inhalados o sistémicos
– antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT) – agonistas ?2-adrenérgicos de acción larga (LABA),
– anticolinergicos tiotropio
– anticuerpos monoclonales anti��IgE (omalizumab). – anticuerpos monoclonales anti��IgE (omalizumab).
– Las cromonas y la teo>lina de liberación retardada han caído en
desuso por su menor eficacia.
• Los nts v se utilizan a demanda :
– se encuentran los agonistas ?2-adrenérgicos de acción corta (SABA)
inhalados (de elección)
ESCALONES
-ESCALON 1 se usa SABA inhalados
EXCLUSIVAMENTE a demanda, sin sintomas
nocturnos (A) , o 10-15 min antes de ejercicio ,
ante intolerancia anticolinergicos
ESCALON 2
se usa GCI (A) controla los sintomas
y disminuye las exacerbaciones , pero el uso
intermitente es controvertido. La alternativa
son ARLT (A).
Alternativa es GCI a dosis baja y LABA (A)
El resto no es eficaz
.
ESCALONES II
-ESCALON 3
GCI a dosis bajas y LABA inhalados
la combinación es mas eficaz que aumentar la
dosis de GCI (A). Los LABA nunca deben ser
utilizados en monoterapia .
utilizados en monoterapia .
Es preferible el Formoterol por su inicio de
accion rapida, combinado con budesonida o
beclometasona con estrategia MART (A)
Otra opcion es dosis medias de GCI es menos
eficaz y menos seguro (A)
ESCALONES III
-ESCALON 4
GCI a dosis media y LABA inhalados
(B).
Otra opcion es dosis altas de GCI es menos
eficaz y menos seguro (A)
eficaz y menos seguro (A)
Otra alternativa es GCI y ARLT (B) menos
eficiente que los LABA
ESCALONES IV
-ESCALON 5
el siguente es GCI a dosis altas y
LABA 2 a 4 veces /dia (B), se puede añadir
ARLT o teolifina de accion reterdada (C).
Los pacientes FEV
1 /FVC < 70% la asociacion
Los pacientes FEV
1 /FVC < 70% la asociacion
de tiotropio mejora la funcion pulmonar y
disminuye las exacerbaciones (B).
En los casos de asma alergico se asocia Ac
monoclonales anti-igE (A)
ESCALONES V
-ESCALON 6
Cuando la asociacion GCI dosis altas
LABA, ARLT, tiotropio ,teofilina y anti-IgE y
persiste la limitacion de actividad y aumenta
las exacerbaciones , se considera la asociacion
las exacerbaciones , se considera la asociacion
de corticoides orales (D)
EDUCACION SANITARIA
•
o
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.
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.
•
La información que el paciente debe recibir
sobre el asma, se deben considera las
caracteristicas del paciente y la gravedad y el
grado de implicación.
OTRAS MEDIDAS
• Planes de acción, con instrucciones escritas de forma
individualizada:
– el tratamiento habitual con estabilidad clínica y
– las acciones a realizar en caso de deterioro del asma
• La adherencia al tratamiento es un factor crítico para alcanzar
y mantener el control de la enfermedad.Se han descrito tres tipos de paciente con baja adhesión:
– el errático (olvida tomar la medicación)��
– el deliberado (no la toma porque no quiere)�� y – el involuntario (por desconocimiento )
EXACERBACION ASMA
•
Las exacerbaciones son episodios de empeoramiento
de la situación basal del paciente que requieren
modificaciones en el tratamiento( incremento de la
dosis mas 3 días).
•
SegKn la rapidez de instauración existen dos tipos:
–
las de
nst n nt
(normalmente en días o
–
las de
nst n nt
(normalmente en días o
semanas) más del 80 ��% se deben a infecciones
respiratorias altas o a por incumplimiento
terapéutico;
–
las de
nst n p
(en menos de 3 horas) se
deben a alérgenos inhalados, fármacos, alimentos,
aditivos y conservantes o estrés emocional��.
Valoración crisis
• In
:
•
identificar factores de riesgo vital
•
Identificar compromiso vital
•
Medir el grado de obstrucción
•
el intercambio gaseoso.
• Ts spst tt nt
.
• Ts spst tt nt
.
•
Comparar el grado de obstrucción.
•
��necesidad de efectuar otras
exploraciones .
•
La valoración objetiva mediante
espirometría, o PEF.
Tratamiento crisis leve ( domicilio/CS)
•
El Tto debe incluir :
•
Sbt
o
tbt n
,
a dosis de 200 a 400 μg
cada 20 min/h, si responde se conAnKa con
sbt
2 INH/ 3-4 horas hasta la remisión .
•
El uso de
gt s
acelera la resolución y
•
El uso de
gt s
acelera la resolución y
previene las recaídas. La dosis diaria es de 0,5 a 1 mg
de prednisona���� (P. Ideal) máximo 50 mg, / entre
5-10 días, sin necesidad de reducción progresiva.
•
Oxigeno si precisa
•
No es necesario añadir bromuro de ipratropio, ni
deben prescribirse anAbióticos de forma rutinaria.
Exacerbacion moderada - grave
• La primera medida es de oxígeno (g. nasal o m. Venturi)
hasta sat. > 90 ��% (95% �� embarazadas o cardiaco)
• Los SABAconstituyen el tratamiento broncodilatador de
primera línea. inhalación o nebulización???.
• El uso de adrenalina solo en la anafilaxia.
• La uAlización de b ptp , en la fase inicial de las exacerbaciones moderadas o graves de forma simultánea a un SABA, mejora la función pulmonar y disminuye las
Exacerbación moderada – grave I
• Los GCoaceleran la resolución (efecto comienza 4��-6
h), la vía parenteral solo si no se pueda la oral (50 mg de prednisolona / 5-��7 días).
• El uso precoz, a dosis altas, de GC nhs, en la primera hora de la asistencia, reduce las necesidades de ingreso hora de la asistencia, reduce las necesidades de ingreso hospitalario .
• Las ofy foode forma rutinaria. no
esta indicada. En obstrucción grave o hipoxemia persistente, puede sulfato de Magnesio 2 g en perfusión reduce la
•
La prevalencia de asma en pacientes con riniAs
alérgica es de 71% ( en nuestro país) La presencia de
ambas se asocia a incremento de la gravedad.
•
Se han demostrado cambios inRamatorios en la
mucosa bronquial de los pacientes no asmáticos con
rinitis alérgica, al igual que inRamación eosinoSlica
nasal en los pacientes asmáAcos sin clínica nasal
.
tratamiento
• Antihistamínicos orales mejoran síntomas • Antihistamínicos tópicos efectivos
• Los GC proporciona una elevada concentración en la m. nasal, sin E. Secundarios. Son el Tto de elección en la riniAs alérgica moderada��-grave.
riniAs alérgica moderada��-grave.
• Los GC intranasales son superiores en eficacia a los anti-h y a
los antileucotrienos. La combinación de un GC y un anA- h. conjunta por vía intranasal Aenen una e>cacia superior es de primera línea en la riniAs alérgica moderad-a��grave
• Los GC s en pautas de corta duración se pueden utilizar en casos de rinitis graves que no respondan a otros
Poliposis y asma
• Hay un subtipo de rinitis crónica con pólipos edematosos y
fibrosos que ocupan las fosas nasales , ( 2-4 %) con mas riesgo asma, que 50% sera de dificil control o grave y con mayor asocioción a intolerancia AINE y exacerbada con ácido aceAlsalicílico .
• El tratamiento son GC tópicos intranasales en dosis elevadas y
de forma prolongada.
• La cirugía endoscópica puede emplearse en pacientes más
graves. Como alternativa son GC orales, antileucotrioenos y anti-C contra Ig E
Asma y EPOC
• La coexistencia modifica el pronóstico y el tto con mayor
riesgo de exacerbaciones especailmente presenta una IgE especí>ca para un alérgeno perenne.
• La presencia de una eosinofilia en el esputo se asocia buena
respuesta a los GC mientras que la presencia de neutrófilos en respuesta a los GC mientras que la presencia de neutrófilos en el esputo, se asocia a una mayor gravedad.
• Síndrome de solapamiento asma/ EPOC como la existencia de
una obstrucción poco reversible del Rujo aéreo, en fumador (o exfumador), que cursa con clínicas de asma asociadas a broncodilatación positiva, o hiperrespuesta bronquial, o eosino>lia sistémica o bronquial.
Tratamiento sindrome EPOC/Asma
• Los pacientes deberán recibir GCI, aunque incremente en elriesgo de neumonía grave.
• El tiotropio reduce las exacerbaciones en la EPOC y en el asma
combinados con GCI y LABA.
• El uso de ac monoclonales no esta estudiado en estos
pacientes mixtos.
• El tratamiento con roflumilast está indicado en pacientes con
criterios clínicos de bronquitis crónica �� y falta de eficacia tras tratamiento con combinación GCI�� -LABA y tiotropio.
• El vilanterol /furoato ofrece una eficacia similar a propionato
de fluticasona y salmeterol.
• No hay experiencia suficiente con otros broncodilatadores
Asma de difícil control
• Es asmático sin control a pesar de combinación de GCI/ LABA
(1 año) o bien CG orales ( 6 meses ). Objetivada mediante cualquiera de la siguientes características:
– ACT < 20 o ACQ > 1,5.
– �� 2 exacerbaciones graves o �� 2 ciclos de – �� 2 exacerbaciones graves o �� 2 ciclos de
glucocorticoides orales / año
– �� ��1 hospitalización por exacerbación grave / año
– Limitación crónica del Rujo aéreo pero que revierte tras
ciclo de glucocorticoides oral (30 mg/día durante 2 semanas).
Asma de difícil control: f. agravantes
•
Aspectos del paciente. Hasta 56%
de pacientes tiene
pobre adhesión al tratamiento.
•
Desencadenante de exacervaciones, como hongos,
polenes, ácaros , agentes ocupacionales , virus
contaminantes y fármacos
contaminantes y fármacos
•
e la enfermedad. La tabla 8.4 resume las más
referenciadas63,520-532
Asma de d. control: Tto m. generales
• dcacin del asma. ��no difiere de la habitual recomendada,se extremarán las medidas de evitación, se abandonará el
tabaquismo y se prohibir el uso de AINE, con planes de acción segKn síntomas y en la medición PEF y se les adiestrará en el empleo de los inhalación .
• Tto armacolgico de base GCI/LABA a dosis elevadas y se • Tto armacolgico de base GCI/LABA a dosis elevadas y se
añadirá antileucotrieno, tiotropio o teofilina. Los GCI de parUcula extrafina han demostrado eficacia terapéutica superior
Tratamiento segKn Fenotipos
• A al rgica. AC. Monoclonal bloquean la IgE y ha demostrado reducir las exacerbaciones y los síntomas. Los ac anti IL��13
stn eficacia en estudios preliminares . Los GC orales junto a anAfKngicos son el tratamiento de la spg s s bnpn g .
• A eosino!lica tard"o.(intolerancia a los AINE), producen mas
leucotrienos y son candidatos a recibir ntkst, aunque la evidencia es escasa.
• A con obesidad. La reducción ponderal mejorar el control.
• A netro!lica tard"o. los macrólidos en el tto en regímenes de 3 meses es controvertida.
Otros Tto segKn Fenotipos
• GC parenterales. el objetivo es conseguir los mejores con mínimos efectos secundarios .
• Termoplastia endobronqial. reduce la capa muscular lisa bronquial mediante radiofrecuencia, mejoría la calidad de bronquial mediante radiofrecuencia, mejoría la calidad de vida, el control de la enfermedad y reduce las
exacerbaciones. (se mantienen años después) .
• Inmnomodladores. Entre otros, metotrexato y ciclosporina, aportan escaso bene>cio terapéutico.
CIRCUSTANCIAS ESPECIALES
• Las embarazadas padece asma 4 -7% .Todos los tto del asma
atraviesan la placenta�� .
• Los GC inhalados previenen la exacerbación a budesónida es seguro en el embarazo.
seguro en el embarazo.
• Los agonistas ?2��adrenérgicos no existe evidencia sólida
para desaconsejar su uso.
• Los GC orales ocasionan efectos teratógenos.
• Durante el embarazo se puede mejorar el control del asma y
