USA proporcionado por Delta Dental de California. DeltaCare. Encuentre un dentista de DeltaCare USA

Texto completo

(1)

Haremos todo lo posible y más. Haremos todo lo posible y más.

Bienvenido a DeltaCare USA - calidad, conveniencia, costos previsibles DeltaCare USA (administrado por Delta Dental Insurance Company) le brinda beneficios odontológicos de calidad a un costo asequible. DeltaCare USA está diseñado para alentarlo a visitar al dentista regularmente a fin de mantener su salud dental.

Cuando se inscribe, elige un dentista contratado para que le brinde los servicios. La red de servicios DeltaCare USA está compuesta por centros odontológicos privados que se han evaluado cuidadosamente en cuanto a su calidad y que han aceptado participar en este programa.

Con DeltaCare USA, disfrutará de todo lo siguiente: Calidad

• Amplios beneficios para usted

• Ninguna restricción en torno a las condiciones preexistentes cubiertas, excepto las del trabajo en progreso

• Red de servicios

odontológicos amplia y estable, para que pueda disfrutar de una relación a largo plazo con su dentista

Conveniencia • Sin formularios de reclamaciones que completar • Fácil acceso a la atención especializada • Horario de atención extendido para el servicio al cliente gratuito, de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico Costos previsibles • Sin deducibles • Costos que paga de

su bolsillo definidos claramente

• Cobertura por emergencias

odontológicas fuera del área de hasta $100 por emergencia • Sin montos

máximos anuales ni de por vida

Administrado por Delta Dental Insurance Company Encuentre un dentista

de DeltaCare USA Elija uno de los muchos dentistas generales contratados de

DeltaCare USA ubicados convenientemente. Para encontrar la lista actualizada de los consultorios odontológicos de DeltaCare USA, puede hacer lo siguiente: Visitar nuestra página web en deltadentalins. com/enrollees

• Hacer clic en “Find a Dentist” (Encontrar un dentista) en nuestra página de inicio • Seleccionar “DeltaCare USA” como su red de servicios del plan Llamar al Servicio al cliente al 866-247-2486 (los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al 711 para obtener ayuda sobre cómo encontrar un dentista de DeltaCare USA).

Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) – Condados de Orange, San Bernardino.

Coordinated Choice Plan (HMO) – Condados de Los Angeles, Orange, San Diego, San Bernardino, Riverside, Santa Clara, Fresno, Merced.

06719-0002 Plan CA14A

(2)

¿Qué debo hacer si tengo

preguntas sobre mi

programa DeltaCare USA?

Cómo funciona su programa DeltaCare USA

El dentista contratado seleccionado se ocupará de sus necesidades de atención odontológica. Si necesita un tratamiento por parte de un especialista, su dentista contratado se ocupará de la referencia. Luego de haberse inscrito, recibirá un paquete de membresía Delta Dental que incluye una tarjeta de identificación y un Folleto de beneficios que describe los beneficios de su programa odontológico en su totalidad. También se incluye en este paquete el nombre, la dirección y el número de teléfono de su dentista contratado. Tan solo llame al centro odontológico para programar una cita. Con el programa DeltaCare USA, muchos servicios se cubren sin ningún costo para usted, mientras que otros tienen copagos (monto que paga a su dentista contratado) por ciertos beneficios. Consulte la sección “Descripción de beneficios y copagos” para obtener una lista de sus beneficios.

Tenga en cuenta que los servicios odontológicos que no sean realizados por su dentista contratado elegido, o que no estén cubiertos por las disposiciones de la atención de emergencia que se encuentran a continuación, deben estar autorizados previamente por Delta Dental para que su programa DeltaCare USA pueda cubrirlos. Disposiciones para la atención de emergencia

De acuerdo con su programa DeltaCare USA, está cubierto por emergencias odontológicas fuera de la red de servicios. Su programa paga hasta $100 por los gastos de emergencias odontológicas fuera de la red de servicios por cada emergencia. Mi dentista es un dentista de Delta Dental pero no está en la lista de dentistas de DeltaCare USA. ¿Puedo recibir tratamiento por parte de este dentista?

Debe recibir el tratamiento por parte de su dentista contratado de DeltaCare USA. Tenga en cuenta que los dentistas de Delta Dental no son necesariamente dentistas de DeltaCare USA. La red de servicios DeltaCare USA, que cuenta con más de 3,800 dentistas generales y especializados, es una de las redes de servicios odontológicos más grandes de California.

¿Puedo cambiar mi dentista contratado?

Puede cambiar los dentistas contratados mediante una

notificación por teléfono o por escrito, o visitando nuestra página web (deltadentalins.com). Si se comunica con nosotros antes del día 21 del mes, el cambio será efectivo el primer día del mes siguiente.

(3)

Nuestros representantes

del Servicio al cliente

pueden responder

preguntas sobre los

beneficios, así como

también coordinar las

transferencias a los

distintos centros y las

referencias de atención

de urgencia.

¿Cuánto se demora en obtener una cita con un dentista de DeltaCare USA?

Un plazo razonable de espera por una cita de rutina sin urgencias es entre dos y cuatro semanas. Si desea un horario específico, es posible que tenga que esperar más tiempo. La mayoría de los dentistas de DeltaCare USA se encuentran en grupos privados, lo que significa que tienen mayor disponibilidad para las citas y horarios de atención extendidos.

¿Se cubren las condiciones odontológicas preexistentes y el trabajo en progreso?

El tratamiento de las condiciones preexistentes, como la extracción de dientes, está cubierto por el programa DeltaCare USA. Sin embargo, no se brindan beneficios por ningún tratamiento odontológico iniciado antes de unirse al programa (es decir, los trabajos en progreso como las preparaciones para coronas, los tratamientos de conducto y las impresiones para dentaduras postizas).

¿Cómo fomenta el programa DeltaCare USA el cuidado médico preventivo?

Su programa DeltaCare USA está diseñado para fomentar las visitas regulares al dentista mediante la eliminación de los copagos

(cargos que debe pagar al dentista contratado) por la mayoría de los beneficios de diagnóstico y preventivos. Consulte la sección “Descripción de beneficios y copagos” adjunta en este documento. ¿Cubre mi programa DeltaCare USA los servicios de especialistas? Su dentista contratado coordinará sus necesidades de atención especializada de cirugía oral, endodoncia o periodoncia con un especialista contratado aprobado. Si no existe un especialista

contratado dentro de su área de servicio, se autorizará una referencia a un especialista fuera de la red de servicios sin ningún otro costo además del copago correspondiente. Si se le asigna una clínica de una facultad de odontología para sus servicios especializados, es posible que a esos servicios los brinde un dentista, un estudiante de odontología, un clínico o un instructor odontológico.

¿Qué debo hacer si tengo preguntas sobre mi programa DeltaCare USA?

Llame al Servicio al cliente de Delta Dental al 866-247-2486 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Tenemos representantes de varios idiomas disponibles de lunes a viernes de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico. Nuestros representantes del Servicio al cliente pueden responder preguntas sobre los beneficios, así como también coordinar las transferencias a los distintos centros y las referencias de atención de urgencia.

(4)

PROGRAMA A

Descripción de beneficios y copagos

Los beneficios que se muestran a continuación se realizan según lo considere apropiado el dentista contratado que realiza la atención, y se encuentran sujetos a las limitaciones y exclusiones del programa. Consulte el Programa B para obtener más información sobre los beneficios. Las personas inscritas deben analizar todas las opciones de tratamiento con su dentista contratado antes de que se brinden los servicios. El texto que aparece en cursiva a continuación tiene el objetivo específico de aclarar la provisión de beneficios de acuerdo con el programa DeltaCare USA y no debe interpretarse como códigos de procedimiento CDT-2015, descriptores o nomenclatura sobre los que la Asociación Dental Estadounidense tiene derechos reservados. La Asociación Dental Estadounidense puede cambiar los códigos o las definiciones CDT de manera periódica. Dichos códigos, descriptores y nomenclatura actualizados pueden utilizarse para describir estos procedimientos cubiertos de acuerdo con la legislación federal.

CÓDIGO

DESCRIPCIÓN EL INSCRITO PAGA

D0100-D0999 I. DIAGNÓSTICO

D0120 Evaluación oral periódica: paciente establecido ... Sin costo D0140 Evaluación oral limitada: centrado en problema ... Sin costo D0145 Evaluación oral para un paciente menor de tres años

y asesoramiento con un cuidador principal ... Sin costo D0150 Evaluación oral integral: paciente nuevo o establecido ... Sin costo D0160 Evaluación oral detallada y extensa: centrado en problema, por informe ... Sin costo D0170 Reevaluación: limitada, centrada en problema

(paciente establecido; no es visita posoperatoria) ... Sin costo D0171 Reevaluación: visita posoperatoria ... $5.00 D0180 Evaluación periodontal integral: paciente nuevo o establecido ... Sin costo D0190 Prueba de detección para el paciente ... Sin costo D0191 Evaluación de un paciente ... Sin costo D0210 Intraoral: serie completa de radiografías

- limitada a 1 serie cada 24 meses ... Sin costo D0220 Intraoral: radiografía periapical, primera radiografía ... Sin costo D0230 Intraoral: radiografía periapical, cada radiografía adicional ... Sin costo D0240 Intraoral: radiografía oclusal ... Sin costo D0250 Extraoral: primera radiografía ... Sin costo D0260 Extraoral: cada radiografía adicional ... Sin costo D0270 Radiografía con aleta de mordida: una radiografía ... Sin costo D0272 Radiografías con aleta de mordida: dos radiografías ... Sin costo D0273 Radiografías con aleta de mordida: tres radiografías ... Sin costo D0274 Radiografías con aleta de mordida: cuatro radiografías

(limitadas a 1 serie cada 6 meses) ... Sin costo D0277 Radiografías con aleta de mordida vertical: 7 a 8 radiografías ... Sin costo D0330 Radiografía panorámica ... Sin costo D0415 Toma de microorganismos para cultivo y sensibilidad ... Sin costo D0425 Pruebas de susceptibilidad a las caries ... Sin costo D0460 Pruebas de vitalidad pulpar ... Sin costo

(5)

D0470 Moldes de diagnóstico ... Sin costo D0472 Toma de tejido, examen macroscópico,

preparación y transmisión de informe escrito ... Sin costo D0473 Toma de tejido, examen macroscópico y microscópico,

preparación y transmisión de informe escrito ... Sin costo D0474 Toma de tejido, examen macroscópico y microscópico, incluida la

evaluación de márgenes quirúrgicos en busca de la presencia de

una enfermedad, preparación y transmisión de informe escrito ... Sin costo D0601 Evaluación y documentación del riesgo de caries,

con un resultado de riesgo bajo ... Sin costo D0602 Evaluación y documentación del riesgo de caries,

con un resultado de riesgo moderado ... Sin costo D0603 Evaluación y documentación del riesgo de caries,

con un resultado de riesgo alto ... Sin costo D0999 Procedimiento de diagnóstico no especificado, según informe:

incluye una visita al consultorio, por visita (además de otros servicios) ... Sin costo D1000-D1999 II. ATENCIÓN PREVENTIVA

D1110 Limpieza de profilaxis (adulto): 1 cada 6 meses ... Sin costo D1110 Limpieza adicional de profilaxis: adulto (dentro del plazo de 6 meses) ... $45.00 D1120 Limpieza de profilaxis (niño): 1 cada 6 meses ... Sin costo D1120 Limpieza adicional de profilaxis: niño (dentro del plazo de 6 meses) ... $35.00 D1206 Aplicación tópica de barniz de flúor:

niños hasta la edad de 19; 1 D1206 o D1208 cada 6 meses... Sin costo D1208 Aplicación tópica de flúor (excepto el barniz):

niños hasta la edad de 19; 1 D1206 o D1208 cada 6 meses... Sin costo D1310 Asesoramiento nutricional para control de enfermedades odontológicas ... Sin costo D1330 Instrucciones para la higiene oral ... Sin costo D1351 Sellador: por diente (limitado a los molares permanentes hasta los 15 años) ... $10.00 D1352 Restauración preventiva de resina en un paciente

con riesgo de caries moderado a alto en diente permanente

(limitado a los molares permanentes hasta los 15 años) ... $10.00 D1353 Reparación del sellador: por diente

(limitado a los molares permanentes hasta los 15 años) ... $10.00 D1510 Espaciador dental: fijo, unilateral ... $60.00 D1515 Espaciador dental: fijo, bilateral ... $60.00 D1520 Espaciador dental: extraíble, unilateral... $70.00 D1525 Espaciador dental: extraíble, bilateral ... $70.00 D1550 Recementado o refijación de espaciador dental ... $12.00 D1555 Extracción del espaciador dental fijo ... $12.00 D2000-D2999 III. RESTAURACIÓN

- Incluye el pulido, todos los adhesivos y agentes de fijación, la colocación del recubrimiento pulpar indirecto, las bases, las fundas y los procedimientos de grabado ácido.

(6)

inscrita deba pagar $100.00 adicionales por cada corona, después de la sexta unidad.

- El reemplazo de coronas, de incrustaciones inlay y de incrustaciones onlay exige que la restauración existente tenga más de 5 años.

D2140 Amalgama: una superficie, primaria o permanente ... Sin costo D2150 Amalgama: dos superficies, primaria o permanente ... Sin costo D2160 Amalgama: tres superficies, primaria o permanente ... Sin costo D2161 Amalgama: cuatro o más superficies, primaria o permanente ... Sin costo D2330 Compuesto a base de resina: una superficie, anterior ... $5.00 D2331 Compuesto a base de resina: dos superficies, anterior ... $10.00 D2332 Compuesto a base de resina: tres superficies, anterior ... $15.00 D2335 Compuesto a base de resina: cuatro o más superficies, o ángulo incisal (anterior) ... $50.00 D2390 Corona de compuesto a base de resina, anterior ... $60.00 D2391 Compuesto a base de resina: una superficie, posterior ... $55.00 D2392 Compuesto a base de resina: dos superficies, posterior ... $65.00 D2393 Compuesto a base de resina: tres superficies, posterior ... $75.00 D2394 Compuesto a base de resina: cuatro o más superficies, posterior ... $85.00 D2510 Incrustación inlay: metálica, una superficie ... $170.00 D2520 Incrustación inlay: metálica, dos superficie ... $180.00 D2530 Incrustación inlay: metálica, tres o más superficies ... $190.00 D2542 Incrustación onlay: metálica, dos superficies ... $185.00 D2543 Incrustación onlay: metálica, tres superficies ... $195.00 D2544 Incrustación onlay: metálica, cuatro o más superficies ... $215.00 D2610 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, una superficie ... $295.00 D2620 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, dos superficies ... $330.00 D2630 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, tres o más superficies ... $350.00 D2642 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, dos superficies ... $325.00 D2643 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, tres superficies ... $360.00 D2644 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, cuatro o más superficies ... $380.00 D2650 Incrustación inlay: compuesto a base de resina, una superficie... $195.00 D2651 Incrustación inlay: compuesto a base de resina, dos superficies ... $220.00 D2652 Incrustación inlay: compuesto a base de resina, tres o más superficies ... $255.00 D2662 Incrustación onlay: compuesto a base de resina, dos superficies ... $250.00 D2663 Incrustación onlay: compuesto a base de resina, tres superficies ... $275.00 D2664 Incrustación onlay: compuesto a base de resina, cuatro o más superficies ... $320.00 D2710 Corona: compuesto a base de resina (indirecto) ... $160.00 D2712 Corona: compuesto a base de ¾ de resina (indirecto) ... $160.00 D2720 Corona: resina con metal muy noble ... $320.00 D2721 Corona: resina con metal predominantemente base ... $220.00 D2722 Corona: resina con metal noble ... $260.00 D2740 Corona: sustrato de porcelana/cerámica ... $380.00 D2750 Corona: porcelana fundida sobre metal muy noble ... $380.00 D2751 Corona: porcelana fundida sobre metal predominantemente base ... $280.00 D2752 Corona: porcelana fundida sobre metal noble ... $320.00 D2780 Corona: metal muy noble ¾ partes fundidas ... $380.00 D2781 Corona: metal predominantemente base ¾ partes fundidas ... $280.00 D2782 Corona: metal noble ¾ partes fundidas ... $320.00

(7)

D2783 Corona: ¾ partes de porcelana/cerámica ... $380.00 D2790 Corona: metal muy noble completamente fundido ... $380.00 D2791 Corona: metal predominantemente base completamente fundido ... $280.00 D2792 Corona: metal noble completamente fundido ... $320.00 D2794 Corona: titanio ... $380.00 D2910 Recementado o refijación de incrustación inlay,

onlay, laminado o restauraciones de cobertura parcial ... $15.00 D2915 Recementado o refijación de perno y muñón fabricados

indirectamente o prefabricados ... $15.00 D2920 Recementado o refijación de corona ... $15.00 D2921 Recolocación de un fragmento de una pieza dental,

borde incisal o corona (anterior) ... $50.00 D2929 Corona de porcelana/cerámica prefabricada,

diente principal (diente principal anterior) ... $75.00 D2930 Corona de acero inoxidable prefabricada, diente principal ... $65.00 D2931 Corona de acero inoxidable prefabricada, diente permanente ... $65.00 D2932 Corona de resina prefabricada, diente principal anterior ... $85.00 D2933 Corona de acero inoxidable prefabricada con carilla

de resina, diente principal anterior ... $75.00 D2940 Restauración de protección ... $15.00 D2941 Restauración terapéutica intermedia: dentición primaria ... $15.00 D2949 Base restaurativa para una restauración indirecta ... $65.00 D2950 Reconstrucción de muñón, incluidas todas las espigas cuando sea necesario ... $65.00 D2951 Retención de espiga: por diente, además de la restauración ... $10.00 D2952 Perno y muñón, además de la corona,

fabricados indirectamente, incluye preparación de canal... $95.00 D2953 Cada perno adicional fabricado indirectamente,

mismo diente, incluye preparación de canal ... $70.00 D2954 Perno y muñón prefabricados, además de la corona, perno de metal base;

incluye preparación de canal ... $80.00 D2957 Cada perno adicional prefabricado, mismo diente, perno de metal base;

incluye preparación de canal ... $60.00 D2970 Corona temporal (diente fracturado), solo tratamiento paliativo ... $15.00 D2971 Procedimientos adicionales para construir una nueva corona

en estructura dental parcial existente ... $55.00 D2980 Reparación de corona necesaria por fallas en el material de restauración ... $25.00 D2981 Reparación de incrustación inlay necesaria por fallas en el material de restauración ... $25.00 D2982 Reparación de incrustación onlay necesaria por fallas en el material de restauración ... $25.00 D2983 Reparación de laminado necesaria por fallas en el material de restauración ... $25.00 D2990 Infiltración de resina de lesiones de superficie lisa incipiente,

limitada a molares permanentes hasta los 15 años ... $10.00 D3000-D3999 IV. ENDODONCIA

D3110 Recubrimiento pulpar directo (excluida la restauración final) ... Sin costo D3120 Recubrimiento pulpar indirecto (excluida la restauración final) ... Sin costo

(8)

D3220 Pulpotomía terapéutica (excluida la restauración final): extracción de la pulpa coronal en la unión dentinocemental

y aplicación de medicamento ... $35.00 D3221 Desbridamiento pulpar: diente principal y permanente ... $40.00 D3222 Pulpotomía parcial para apexogénesis:

diente permanente con desarrollo incompleto de la raíz ... $35.00 D3230 Terapia pulpar (empaste reabsorbible):

diente anterior principal (excluida la restauración final) ... $50.00 D3240 Terapia pulpar (empaste reabsorbible):

diente posterior principal (excluida la restauración final) ... $50.00 D3310 Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia,

diente anterior (excluida la restauración final) ... $110.00 D3320 Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia,

premolar (excluida la restauración final) ... $200.00 D3330 Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia,

molar (excluida la restauración final) ... $350.00 D3331 Tratamiento de obstrucción de conducto, acceso no quirúrgico ... $75.00 D3332 Terapia de endodoncia incompleta: inoperable,

no posible de restaurar o diente fracturado ... $75.00 D3333 Reparación de raíz interna de defectos de perforación ... $75.00 D3346 Nuevo tratamiento de previo tratamiento de conducto: anterior ... $140.00 D3347 Nuevo tratamiento de previo tratamiento de conducto: premolar ... $230.00 D3348 Nuevo tratamiento de previo tratamiento de conducto: molar ... $380.00 D3351 Apexificación/recalcificación: visita inicial

(cierre apical/reparación calcífica de perforaciones, reabsorción de raíz, etc.) ... $75.00 D3352 Apexificación/recalcificación: reemplazo de medicamento intermedio

(cierre apical/reparación calcífica de perforaciones, reabsorción de raíz,

desinfección de espacio pulpar, etc.) ... $50.00 D3353 Apexificación/recalcificación: visita final (incluye la finalización

del tratamiento de conducto, cierre apical/reparación calcífica

de perforaciones, reabsorción de raíz, etc.) ... $50.00 D3410 Apicectomía: diente anterior ... $130.00 D3421 Apicectomía: premolar (primera raíz) ... $140.00 D3425 Apicectomía: molar (primera raíz) ... $150.00 D3426 Apicectomía (cada raíz adicional) ... $90.00 D3427 Cirugía perirradicular sin apicectomía... $130.00 D3430 Obturación retrógrada: por raíz ... $70.00 D3450 Amputación radicular: por raíz ... $80.00 D3920 Hemisección (incluida cualquier extracción radicular):

no incluye tratamiento de conducto ... $70.00 D4000-D4999 V. PERIODONCIA

- Incluye las evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y el tratamiento con anestesia local. D4210 Gingivectomía o gingivoplastía: cuatro o más dientes

(9)

contiguos o espacios entre dientes por cuadrante ... $145.00 D4211 Gingivectomía o gingivoplastía: de uno a tres dientes contiguos

o espacios entre dientes por cuadrante ... $85.00 D4212 Gingivectomía o gingivoplastía para permitir el acceso para

procedimientos restaurativos, por diente ... $85.00 D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular:

cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante ... $150.00 D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular:

uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante ... $90.00 D4245 Colgajo posicionado apicalmente ... $175.00 D4249 Alargamiento clínico de corona: tejido duro... $140.00 D4260 Cirugía ósea (incluida la elevación de un colgajo de grosor completo

y el cierre del colgajo): cuatro o más dientes contiguos o espacios

entre dientes por cuadrante ... $345.00 D4261 Cirugía ósea (incluida la elevación de un colgajo de grosor completo

y el cierre del colgajo): uno a tres dientes contiguos o espacios entre

dientes por cuadrante ... $275.00 D4263 Injerto óseo de reemplazo: primer lugar en el cuadrante ... $225.00 D4264 Injerto óseo de reemplazo: cada lugar adicional en el cuadrante ... $75.00 D4270 Procedimiento de injerto de tejido blando del pedículo ... $225.00 D4274 Procedimiento de cuña distal/proximal (cuando no se realiza

en conjunto con procedimientos quirúrgicos en la misma área anatómica) ... $80.00 D4277 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluida la cirugía

del sitio donante), primer diente o colocación del injerto en el área edéntula ... $225.00 D4278 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluida la cirugía

del sitio donante), cada diente contiguo adicional o área edéntula

en el mismo lugar del injerto ... $225.00 D4341 Raspado periodontal y alisado radicular: cuatro o más dientes

por cuadrante, limitado a 4 cuadrantes durante cualquier período

de 12 meses consecutivos ... $55.00 D4342 Raspado periodontal y alisado radicular: uno a tres dientes por

cuadrante, limitado a 4 cuadrantes durante cualquier período

de 12 meses consecutivos ... $45.00 D4355 Desbridamiento de toda la boca para permitir evaluación y diagnóstico integrales,

limitado a 1 tratamiento en cualquier período de 12 meses consecutivos ... $55.00 D4910 Mantenimiento periodontal, limitado a 1 tratamiento cada 6 meses ... $40.00 D4910 Mantenimiento periodontal adicional (dentro del período de 6 meses) ... $55.00 D4921 Irrigación gingival: por cuadrante ... Sin costo D5000-D5899 VI. PROSTODONCIA (extraíble)

- Para todas las dentaduras postizas y dentaduras postizas parciales detalladas, el copago incluye ajustes posteriores a la entrega y acondicionamiento del tejido durante los primeros seis meses después de la colocación, si fuera necesario. La persona inscrita debe continuar siendo elegible y el servicio debe brindarse en el centro del dentista contratado donde se entregó originalmente la dentadura postiza.

(10)

postiza durante cualquier período de 12 meses consecutivos.

- El reemplazo de una dentadura postiza o dentadura postiza parcial exige que la dentadura existente tenga más de 5 años.

D5110 Dentadura postiza completa: maxilar ... $335.00 D5120 Dentadura postiza completa: mandibular ... $335.00 D5130 Dentadura postiza inmediata: maxilar ... $355.00 D5140 Dentadura postiza inmediata: mandibular ... $355.00 D5211 Dentadura postiza parcial de maxilar: base de resina (incluidos

cierres convencionales, soportes y dientes)... $295.00 D5212 Dentadura postiza parcial mandibular: base de resina

(incluidos cierres convencionales, soportes y dientes) ... $295.00 D5213 Dentadura postiza parcial de maxilar: estructura de metal fundido con base

de dentadura de resina (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes) ... $365.00 D5214 Dentadura postiza parcial mandibular: estructura de metal fundido con base

de dentadura de resina (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes) ... $365.00 D5225 Dentadura postiza parcial de maxilar: base flexible

(incluidos cierres convencionales, soportes y dientes) ... $415.00 D5226 Dentadura postiza parcial mandibular: base flexible

(incluidos cierres convencionales, soportes y dientes) ... $415.00 D5410 Ajuste de dentadura postiza completa: maxilar ... $12.00 D5411 Ajuste de dentadura postiza completa: mandibular ... $12.00 D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial: maxilar ... $12.00 D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial: mandibular ... $12.00 D5510 Reparación de base de dentadura postiza completa con rotura ... $45.00 D5520 Reemplazo de dientes rotos o perdidos: dentadura postiza completa (cada diente) ... $25.00 D5610 Reparación de base de dentadura postiza de resina ... $50.00 D5620 Reparación de estructura fundida ... $50.00 D5630 Reparación o reemplazo de cierre roto ... $50.00 D5640 Reemplazo de dientes rotos: por diente ... $40.00 D5650 Agregado de diente a dentadura postiza parcial existente ... $40.00 D5660 Agregado de cierre a dentadura postiza parcial existente ... $50.00 D5670 Reemplazo de todos los dientes y acrílico en estructura de metal fundido (maxilar) ... $180.00 D5671 Reemplazo de todos los dientes y acrílico en estructura

de metal fundido (mandibular) ... $180.00 D5710 Reparación de base de dentadura postiza maxilar completa ... $100.00 D5711 Reparación de base de dentadura postiza mandibular completa ... $100.00 D5720 Reparación de base de dentadura postiza parcial maxilar ... $100.00 D5721 Reparación de base de dentadura postiza parcial mandibular ... $100.00 D5730 Reforrado de dentadura postiza maxilar completa (en el consultorio) ... $55.00 D5731 Reforrado de dentadura postiza mandibular completa (en el consultorio)... $55.00 D5740 Reforrado de dentadura postiza maxilar parcial (en el consultorio) ... $55.00 D5741 Reforrado de dentadura postiza mandibular parcial (en el consultorio) ... $55.00 D5750 Reforrado de dentadura postiza maxilar completa (en el laboratorio) ... $90.00 D5751 Reforrado de dentadura postiza mandibular completa (en el laboratorio) ... $90.00 D5760 Reforrado de dentadura postiza maxilar parcial (en el laboratorio) ... $90.00

(11)

D5761 Reforrado de dentadura postiza mandibular parcial (en el laboratorio) ... $90.00 D5820 Dentadura postiza parcial intermedia, maxilar

(limitado a 1 en cualquier período de 12 meses consecutivos) ... $110.00 D5821 Dentadura postiza parcial intermedia, mandibular

(limitado a 1 en cualquier período de 12 meses consecutivos) ... $110.00 D5850 Acondicionamiento del tejido, maxilar ... $25.00 D5851 Acondicionamiento del tejido, mandibular ... $25.00 D5900-D5999 VII. DISPOSITIVOS PROTÉSICOS MAXILOFACIALES - No cubiertos

D6000-D6199 VIII. SERVICIOS DE IMPLANTE - No cubiertos

D6200-D6999 IX. PROSTODONCIA, fija (cada retenedor y cada póntico constituye una unidad en una dentadura postiza parcial fija [puente])

- Cuando una corona o póntico supera las seis unidades en el mismo plan de tratamiento, es posible que la persona inscrita deba pagar $100.00 adicionales por unidad después de la sexta unidad.

- El reemplazo de una corona, póntico, incrustación inlay y onlay, o dispositivo dental flexible exige que el puente existente tenga más de 5 años.

D6210 Póntico: metal muy noble fundido ... $380.00 D6211 Póntico: metal predominantemente base fundido ... $280.00 D6212 Póntico: metal noble fundido ... $320.00 D6240 Póntico: porcelana fundida sobre metal muy noble ... $380.00 D6241 Póntico: porcelana fundida sobre metal predominantemente base... $280.00 D6242 Póntico: porcelana fundida sobre metal noble ... $320.00 D6245 Póntico: porcelana/cerámica ... $380.00 D6250 Póntico: resina con metal muy noble ... $320.00 D6251 Póntico: resina con metal predominantemente base ... $220.00 D6252 Póntico: resina con metal noble ... $260.00 D6600 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, dos superficies ... $330.00 D6601 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, tres o más superficies ... $350.00 D6602 Incrustación inlay: metal muy noble fundido, dos superficies ... $280.00 D6603 Incrustación inlay: metal muy noble fundido, tres o más superficies ... $290.00 D6604 Incrustación inlay: metal predominantemente base fundido, dos superficies ... $180.00 D6605 Incrustación inlay: metal predominantemente base fundido, tres o más superficies ... $190.00 D6606 Incrustación inlay: metal noble fundido, dos superficies ... $210.00 D6607 Incrustación inlay: metal noble fundido, tres o más superficies ... $220.00 D6608 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, dos superficies ... $325.00 D6609 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, tres o más superficies ... $360.00 D6610 Incrustación onlay: metal muy noble fundido, dos superficies ... $285.00 D6611 Incrustación onlay: metal muy noble fundido, tres o más superficies ... $295.00 D6612 Incrustación onlay: metal predominantemente base fundido, dos superficies ... $185.00 D6613 Incrustación onlay: metal predominantemente base fundido, tres o más superficies ... $195.00 D6614 Incrustación onlay: metal noble fundido, dos superficies ... $205.00 D6615 Incrustación onlay: metal noble fundido, tres o más superficies ... $225.00 D6720 Corona: resina con metal muy noble ... $320.00

(12)

D6721 Corona: resina con metal predominantemente base ... $220.00 D6722 Corona: resina con metal noble ... $260.00 D6740 Corona: porcelana/cerámica ... $380.00 D6750 Corona: porcelana fundida sobre metal muy noble ... $380.00 D6751 Corona: porcelana fundida sobre metal predominantemente base ... $280.00 D6752 Corona: porcelana fundida sobre metal noble ... $320.00 D6780 Corona: metal muy noble ¾ partes fundidas ... $380.00 D6781 Corona: metal predominantemente base ¾ partes fundidas ... $280.00 D6782 Corona: metal noble ¾ partes fundidas ... $320.00 D6783 Corona: ¾ partes de porcelana/cerámica ... $380.00 D6790 Corona: metal muy noble completamente fundido ... $380.00 D6791 Corona: metal predominantemente base completamente fundido ... $280.00 D6792 Corona: metal noble completamente fundido ... $320.00 D6930 Recementado o refijación de dentadura postiza parcial fija ... $20.00 D6940 Dispositivo dental flexible ... $45.00 D6980 Reparación de dentadura postiza parcial fija necesaria por fallas

en el material de restauración ... $60.00 D7000-D7999 X. CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL

- Incluye las evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y el tratamiento con anestesia local.

D7111 Extracción, restos de corona, primera dentición ... $5.00 D7140 Extracción de diente brotado o raíz expuesta (elevación o extracción con fórceps) ... $8.00 D7210 Extracción quirúrgica del diente brotado que requiere extracción de hueso o corte

del diente, incluida la elevación del colgajo mucoperióstico, si está indicado ... $50.00 D7220 Extracción de diente impactado, tejido blando ... $60.00 D7230 Extracción de diente impactado: parcialmente en hueso ... $80.00 D7240 Extracción de diente impactado: completamente en hueso ... $110.00 D7241 Extracción de diente impactado: completamente en hueso

con complicaciones quirúrgicas inusuales ... $130.00 D7250 Extracción quirúrgica de restos radiculares del diente (procedimiento de corte) ... $45.00 D7251 Coronectomía: extracción parcial intencional del diente ... $130.00 D7270 Reimplantación de diente o estabilización

de diente accidentalmente perdido o desplazado ... $120.00 D7280 Acceso quirúrgico de diente no brotado ... $90.00 D7282 Movilización de diente brotado o mal ubicado para facilitar la erupción ... $90.00 D7283 Colocación de dispositivo para facilitar la erupción del diente impactado ... Sin costo D7286 Biopsia incisiva de tejido bucal: blando

(no incluye procedimientos de laboratorio patológico) ... $30.00 D7310 Alveoloplastía junto con extracciones: cuatro o más dientes

o espacios dentales, por cuadrante ... $85.00 D7311 Alveoloplastía junto con extracciones: uno a tres dientes

o espacios dentales, por cuadrante ... $85.00 D7320 Alveoloplastía sin extracciones: cuatro o más dientes

o espacios dentales, por cuadrante ... $100.00 D7321 Alveoloplastía sin extracciones: uno a tres dientes

(13)

o espacios dentales, por cuadrante ... $100.00 D7450 Extracción de quiste o tumor odontogénico benigno:

diámetro de la lesión de hasta 1.25 cm ... Sin costo D7451 Extracción de quiste o tumor odontogénico benigno:

diámetro de la lesión superior a 1.25 cm ... Sin costo D7471 Extracción de exostosis lateral (maxilar o mandíbula) ... $85.00 D7472 Extracción de torus palatino ... $85.00 D7473 Extracción de torus mandibular ... $85.00 D7510 Incisión y drenaje de absceso: tejido blando intraoral ... Sin costo D7960 Frenilectomía (también conocida como frenectomía o frenotomía):

procedimiento separado no incidental en otro procedimiento ... $15.00 D7970 Extirpación de tejido hiperplásico, por arco ... $75.00 D7971 Extirpación de encía pericoronal ... $75.00 D8000-D8999 XI. ORTODONCIA

- Los copagos detallados para cada etapa del tratamiento de ortodoncia (limitado, interceptivo o completo) cubre hasta 24 meses de tratamiento activo. Después de los 24 meses, se puede cobrar un cargo mensual que no supere los $125.00.

- El copago de retención incluye los ajustes o las visitas hasta los 24 meses.

Los registros previos y posteriores a la ortodoncia incluyen lo siguiente: El beneficio de los registros previos al tratamiento y los servicios

de diagnóstico incluyen lo siguiente: ... $200.00 D0210 Intraoral: serie completa de radiografías

D0322 Imágenes por tomografía D0330 Radiografía panorámica D0340 Radiografía cefalométrica

D0350 Imágenes fotográficas orales/faciales en 2D obtenidas de forma intraoral o extraoral D0351 Imagen fotográfica en 3D

D0470 Moldes de diagnóstico

El beneficio de los registros posteriores al tratamiento incluyen lo siguiente: ... $70.00 D0210 Intraoral: serie completa de radiografías

D0470 Moldes de diagnóstico

D8010 Tratamiento limitado de ortodoncia de la dentición primaria ... $1,150.00 D8020 Tratamiento limitado de ortodoncia de la dentición de transición

(niños o adolescentes hasta los 19 años) ... $1,150.00 D8030 Tratamiento limitado de ortodoncia de la dentición adolescente

(adolescentes hasta los 19 años) ... $1,150.00 D8040 Tratamiento limitado de ortodoncia de la dentición adulta

(adultos, incluidos los hijos adultos dependientes cubiertos) ... $1,350.00 D8050 Tratamiento interceptivo de ortodoncia de la dentición primaria ... $1,150.00 D8060 Tratamiento interceptivo de ortodoncia de la dentición de transición ... $1,150.00 D8070 Tratamiento completo de ortodoncia de la dentición de transición

(14)

(niños o adolescentes de hasta 19 años) ... $1,900.00 D8080 Tratamiento completo de ortodoncia de la dentición

adolescente (adolescentes de hasta 19 años) ... $1,900.00 D8090 Tratamiento completo de ortodoncia de la dentición adulta

(adultos, incluidos los hijos adultos dependientes cubiertos) ... $2,100.00 D8660 Exámenes de tratamiento previo a la ortodoncia para controlar

el crecimiento y desarrollo ... $25.00 D8680 Retención de ortodoncia (remoción de piezas, construcción

y colocación de retenedores extraíbles) ... $275.00 D8999 Procedimiento no especificado de ortodoncia,

según informe (incluye una sesión de planificación de tratamiento) ... $100.00 D9000-D9999 XII. SERVICIOS GENERALES COMPLEMENTARIOS

D9110 Tratamiento paliativo (emergencia) de dolor dental: procedimiento menor ... $15.00 D9211 Anestesia por bloqueo regional ... Sin costo D9212 Anestesia por bloqueo de división trigeminal ... Sin costo D9215 Anestesia local en conjunto con procedimientos operativos o quirúrgicos ... Sin costo D9219 Evaluación para la sedación profunda o anestesia general ... Sin costo D9220 Sedación profunda/anestesia general: primeros 30 minutos ... $165.00 D9221 Sedación profunda/anestesia general: cada período de 15 minutos adicionales ... $80.00 D9241 Sedación/analgesia (consciente) moderada intravenosa: primeros 30 minutos ... $165.00 D9242 Sedación/analgesia (consciente) moderada intravenosa:

cada período de 15 minutos adicionales ... $80.00 D9310 Consulta: servicio de diagnóstico proporcionado por dentista

o médico que no sea el dentista o médico solicitante ... $25.00 D9430 Visita para observación (durante horas programadas regularmente):

no se realizan otros servicios ... $5.00 D9440 Visita: después de horas programadas regularmente ... $35.00 D9450 Presentación de caso: planificación de tratamiento detallada y amplia ... Sin costo D9931 Limpieza e inspección de una pieza extraíble ... Sin costo D9940 Protección contra oclusión, según informe (limitado a 1 en 3 años) ... $100.00 D9951 Ajuste de oclusión, limitado ... $50.00 D9952 Ajuste de oclusión, completo ... $100.00 D9975 Blanqueamiento dental externo para aplicación en el hogar, por arco; incluye

materiales y fabricación de bandejas personalizadas limitado a una bandeja

y gel de blanqueamiento para dos semanas de autotratamiento ... $125.00 D9986 Cita perdida: sin aviso con 24 horas de anticipación, por cada 15 minutos

del tiempo de la cita, hasta un monto total máximo de $40.00 ... $10.00 D9987 Cita cancelada: sin aviso con 24 horas de anticipación, por cada 15 minutos

del tiempo de la cita, hasta un monto total máximo de $40.00 ... $10.00 Si los servicios de un procedimiento que se encuentra en la lista son realizados por el dentista contratado

(15)

un dentista brinde servicios especializados y que sean remitidos por el dentista contratado asignado, deben estar autorizados previamente por Delta Dental por escrito. La persona inscrita paga el copago especificado para dichos servicios.

Los procedimientos no detallados anteriormente no están cubiertos; sin embargo, pueden estar disponibles en los “cargos presentados” del dentista contratado. Los “cargos presentados” son los cargos del dentista contratado presentados a Delta Dental. Las preguntas respecto de estos cargos deben dirigirse al departamento de Servicio al cliente de Delta Dental al 866-247-2486 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711).

(16)

PROGRAMA B

Limitaciones de beneficios

1. La frecuencia de algunos beneficios está limitada. Todas las limitaciones de frecuencia están detalladas en la sección Programa A, Descripción de beneficios y copagos.

2. Si la persona inscrita acepta un plan de tratamiento por parte del dentista contratado que incluye cualquier combinación de más de seis coronas, pónticos de puente o retenedores de puente, es posible que deba pagar $100.00 adicionales por sobre el copago detallado para cada uno de estos servicios luego de la sexta unidad.

3. La anestesia general o sedación/analgesia intravenosa está limitada al tratamiento por parte de un cirujano dentista contratado y en conjunto con una referencia aprobada para la remoción de uno o más dientes parcial o completamente impactados en hueso (procedimientos D7230, D7240 y D7241). 4. Los beneficios provistos por un dentista pediátrico están limitados a los niños hasta los siete años,

luego de un intento por parte del dentista contratado asignado de tratar al niño y con autorización previa de Delta Dental, menos los copagos correspondientes. Las excepciones en cuanto a condiciones médicas, independientemente de la limitación de edad, se considerarán en cada caso individual. 5. El costo para una persona inscrita que recibe un tratamiento de ortodoncia, y cuya cobertura se

cancela o finaliza por cualquier motivo, se calculará sobre la base del cargo habitual del ortodoncista contratado para dicho plan de tratamiento. El ortodoncista contratado prorrateará el monto por la cantidad de meses que restan para completar el tratamiento. La persona inscrita realiza el pago directamente al ortodoncista contratado de acuerdo con lo convenido.

6. El tratamiento de ortodoncia en progreso está limitado a las nuevas personas inscritas en DeltaCare USA que, al momento de su fecha de entrada en vigor original, se encuentren en tratamiento activo iniciado de acuerdo con el plan odontológico patrocinado por el empleador anterior, siempre y cuando continúen siendo elegibles para el programa DeltaCare USA. Tratamiento activo significa que el movimiento de dientes ha comenzado. Las personas inscritas son responsables por todos los copagos y cargos sujetos a las disposiciones de su plan odontológico anterior. Delta Dental es responsable solo del pago de los montos no abonados por el plan odontológico anterior para los casos de ortodoncia que cumplan con los requisitos.

Exclusiones de beneficios

1. Cualquier procedimiento que no se detalle específicamente en la sección Programa A, Descripción de beneficios y copagos.

2. Cualquier procedimiento que, en la opinión profesional del dentista contratado:

a. tiene un mal pronóstico con respecto a un resultado satisfactorio y a una longevidad razonable según la condición del diente, los dientes o las estructuras circundantes; o

(17)

3. Servicios que se realizan solo con un propósito estético, a excepción del procedimiento D9975 (blanqueamiento dental externo para aplicación en el hogar, por arco), o debido a condiciones que son resultado de defectos hereditarios o del desarrollo, como el paladar hendido, malformaciones en las mandíbulas superior e inferior, dientes faltantes por razones congénitas y dientes descoloridos o sin esmalte, a excepción del tratamiento para niños recién nacidos con defectos congénitos

o anormalidades de nacimiento.

4. Coronas de porcelana, coronas de porcelana fundida sobre metal, de metal fundido o de resina con metal y dentaduras postizas parciales fijas (puentes) para niños menores de 16 años.

5. Piezas perdidas o robadas, incluidas, entre otras, dentaduras postizas parciales o completas, espaciadores dentales, coronas y dentaduras postizas parciales fijas (puentes).

6. Procedimientos, piezas o restauraciones si el propósito es cambiar la dimensión vertical, o diagnosticar o tratar condiciones anormales de la articulación temporomandibular (TMJ).

7. Metal precioso para piezas extraíbles, bases metálicas o bases blandas permanentes para dentaduras postizas completas, dientes de porcelana para dentadura postiza, pilares de precisión para dentaduras postizas parciales extraíbles o parciales fijas (incrustaciones overlay, implantes y piezas relacionados con estos) y personalización y caracterización de dentaduras postizas parciales o completas.

8. Dispositivos y accesorios odontológicos para implantes, colocación, mantenimiento y extracción de implantes, y todos los demás servicios asociados con un implante dental.

9. Consultas por beneficios no cubiertos.

10. Servicios odontológicos recibidos en cualquier centro odontológico que no sea el centro del dentista contratado asignado, un especialista odontológico autorizado previamente o un ortodoncista contratado, a excepción de los Servicios de emergencia, según lo descrito en el contrato o la Evidencia de cobertura. 11. Todos los cargos relacionados con la admisión, el uso o las internaciones en hospitales,

centros quirúrgicos para pacientes externos, centros de atención prolongada u otros centros de atención similares.

12. Medicamentos recetados.

13. Gastos odontológicos incurridos en relación con cualquier procedimiento odontológico o de

ortodoncia iniciado antes de la elegibilidad de la persona inscrita para el programa DeltaCare USA. Algunos ejemplos incluyen los siguientes: dientes preparados para coronas, tratamientos de conducto en progreso, dentaduras postizas parciales o completas para las que se hayan tomado impresiones, y tratamientos de ortodoncia, a menos que la persona inscrita cumpla con los requisitos para la disposición de tratamiento de ortodoncia en progreso.

14. Dispositivos de ortodoncia extraviados, robados o rotos.

15. Cambios necesarios en el tratamiento de ortodoncia por un accidente de cualquier tipo.

16. Dispositivos o tratamientos miofuncionales y parafuncionales, a excepción del procedimiento D9940 (protección contra oclusión, según informe).

(18)

especializadas o cosméticas a los dispositivos de ortodoncia extraíbles y fijos estándar. 18. Tratamiento o dispositivos proporcionados por un dentista cuya práctica se especializa en los

(19)

Servicio al cliente de DeltaCare USA 866-247-2486

(Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711).

más información, comuníquese con el plan.

La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Comuníquese con Servicios para los Miembros: 1-800-544-0088 (TTY:711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: 1-800-544-0088 (TTY:711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Care1st TotalDual Plan HMO SNP - Este plan está disponible para cualquier persona que reciba asistencia médica del

Estado y de Medicare.

NOTA: ESTE ES SOLO UN RESUMEN BREVE DEL PLAN.

Se debe consultar el Contrato de servicios odontológicos grupal a fin de determinar los términos y condiciones de cobertura exactos. Una vez inscrito, recibirá una Evidencia de cobertura de Delta Dental. Si desea revisar

la Evidencia de cobertura de Delta Dental antes de la inscripción, puede solicitar una copia llamando al departamento de Servicio al cliente al 866-247-2486 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711).

En California, DeltaCare USA está asegurado por Delta Dental de California y administrado por Delta Dental Insurance Company. Estas compañías son económicamente responsables de sus propios productos.

Servicio al cliente

866-247-2486 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) Lunes a viernes

5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico

Proporcionado por:

Delta Dental of California

17871 Park Plaza Drive, Suite 200 Cerritos, CA 90703

Administrado por:

Delta Dental Insurance Company

P.O. Box 1803

Alpharetta, GA 30023

deltadentalins.com/enrollees Encuentre todos nuestros

recursos de salud dental, incluidos artículos, videos, pruebas de evaluación de riesgos, y una suscripción a un boletín informativo electrónico y gratuito, en la siguiente dirección: mysmileway.com. facebook.com/deltadentalins twitter.com/deltadentalins youtube.com/deltadentalins ¡Conéctese con nosotros!

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Related subjects :