Manual Patologia

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Benedicto Chuaqui

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CAPITULO 1: CONCEPTOS BASICOS

Patología

La patología es el estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es decir, como procesos o La patología es el estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es decir, como procesos o estados anormales de causas conocidas o desconocidas. La palabra deriva de pathos, vocablo de estados anormales de causas conocidas o desconocidas. La palabra deriva de pathos, vocablo de muchas acepciones, entre las que están: «todo

muchas acepciones, entre las que están: «todo lo que se siente o lo que se siente o experimenta, estado del alma,experimenta, estado del alma, tristeza, pasión, padecimiento, enfermedad». En la medicina pathos

tristeza, pasión, padecimiento, enfermedad». En la medicina pathos tiene la acepción de «estadotiene la acepción de «estado anormal duradero como producto de una enfermedad», significado

anormal duradero como producto de una enfermedad», significado que se acerca al deque se acerca al de «padecimiento». En este sentido corresponde en latín a vitium. La palabra griega usada para «padecimiento». En este sentido corresponde en latín a vitium. La palabra griega usada para designar la enfermedad como proceso, es nosos; la

designar la enfermedad como proceso, es nosos; la latina, morbus. Hoy se entiende latina, morbus. Hoy se entiende por nosologíapor nosología la descripción y sistematización de las enfermedades.

la descripción y sistematización de las enfermedades.

Enfermedad

El concepto actual de enfermedad corresponde en esencia a la idea formulada en el siglo XVII por El concepto actual de enfermedad corresponde en esencia a la idea formulada en el siglo XVII por Sydenham, que las concibió

Sydenham, que las concibió como entidades reconocibles por manifestaciones características,como entidades reconocibles por manifestaciones características, entre ellas, por una evolución o curso natural típico. Esta idea de especies morbosas, que entre ellas, por una evolución o curso natural típico. Esta idea de especies morbosas, que corresponden a formas típicas de enfermar, se ve reforzada cuando un

corresponden a formas típicas de enfermar, se ve reforzada cuando un a especie morbosa puedea especie morbosa puede caracterizarse también por una causa determinada. Gracias a

caracterizarse también por una causa determinada. Gracias a esta concepción una mismaesta concepción una misma enfermedad puede reconocerse como repetida en diferentes enfermos y

enfermedad puede reconocerse como repetida en diferentes enfermos y así se hace posible elasí se hace posible el estudio del diagnóstico y

estudio del diagnóstico y tratamiento de las distintas enfermedades. La enfermedad se concibe tratamiento de las distintas enfermedades. La enfermedad se concibe asíasí como una abstracción hecha de

como una abstracción hecha de entre los fenómenos patológicos que presentan ciertos pentre los fenómenos patológicos que presentan ciertos pacientes;acientes; la delimitación de una tal entidad exige, sin embargo, la observación y conocimiento acabados de la delimitación de una tal entidad exige, sin embargo, la observación y conocimiento acabados de las manifestaciones particulares de cada caso. Esta

las manifestaciones particulares de cada caso. Esta es la noción de es la noción de enfermedad que pareceenfermedad que parece evidente hoy día en la sociedad occidental. Ahora cuesta más comprender la idea que se tuvo evidente hoy día en la sociedad occidental. Ahora cuesta más comprender la idea que se tuvo hasta los tiempos de Sydenham, a saber, la noción de la nosos hipocrática, según la cual la hasta los tiempos de Sydenham, a saber, la noción de la nosos hipocrática, según la cual la enfermedad se concebía como afección individual. Sigerist la explica así: «¿Qué es la enfermedad se concebía como afección individual. Sigerist la explica así: «¿Qué es la

enfermedad? Es nada más que la lucha entre la fisis, la naturaleza del hombre, y el mal, siendo el enfermedad? Es nada más que la lucha entre la fisis, la naturaleza del hombre, y el mal, siendo el síntoma la expresión de estas lu

síntoma la expresión de estas luchas. Hipócrates reconoce tan sólo la enfermedad como tal, chas. Hipócrates reconoce tan sólo la enfermedad como tal, peropero no las enfermedades, el paciente y

no las enfermedades, el paciente y su enfermedad están inseparablemente unidos, como un hechosu enfermedad están inseparablemente unidos, como un hecho único que nunca se repite». Ese hecho único se explica sin embargo sobre una base teórica, una único que nunca se repite». Ese hecho único se explica sin embargo sobre una base teórica, una especie de fisiopatología general, que

especie de fisiopatología general, que corresponde a la doctrina hipocrática de corresponde a la doctrina hipocrática de humores.humores.

Etiología y Patogenia

La etiología es el estudio de las causas de enfermedad. El proceso patológico mismo, esto es la La etiología es el estudio de las causas de enfermedad. El proceso patológico mismo, esto es la serie de cambios patológicos excluidas las causas que la originan, se llama patogenia.

serie de cambios patológicos excluidas las causas que la originan, se llama patogenia.

La patogenia puede estudiarse desde distintos puntos de vista, básicamente, del funcional, como lo La patogenia puede estudiarse desde distintos puntos de vista, básicamente, del funcional, como lo hace la fisiopatología, o del morfológico, como lo hace la patología general. Ambos se

hace la fisiopatología, o del morfológico, como lo hace la patología general. Ambos se complementan en la comprensión de la patogenia.

complementan en la comprensión de la patogenia.

La patología general es una morfopatología que consiste fundamentalmente en el estudio de los La patología general es una morfopatología que consiste fundamentalmente en el estudio de los aspectos morfológicos de la patogenia. Sólo ocasionalmente las causas de la enfermedad son aspectos morfológicos de la patogenia. Sólo ocasionalmente las causas de la enfermedad son reconocibles por los métodos de

reconocibles por los métodos de la morfopatología.la morfopatología.

La Génesis Causal

La génesis causal representa la explicación de la enfermedad en términos de la noción La génesis causal representa la explicación de la enfermedad en términos de la noción causa-efecto. Aquí interesa conocer por qué se producen los cambios patológicos y, en particular, por qué efecto. Aquí interesa conocer por qué se producen los cambios patológicos y, en particular, por qué

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se origina la enfermedad. La génesis causal, por lo tanto, es inherente a lo que trata la etiología, se origina la enfermedad. La génesis causal, por lo tanto, es inherente a lo que trata la etiología, pero el análisis causal puede extenderse también a la patogenia. Así, la patogenia aparece pero el análisis causal puede extenderse también a la patogenia. Así, la patogenia aparece comprendida en términos de mecanismos patogenéticos cada uno

comprendida en términos de mecanismos patogenéticos cada uno con una causa y un con una causa y un efecto. Siefecto. Si se trata de mecanismos en cadena, el efecto de uno pasa a ser causa de otro. La fisiopatología se trata de mecanismos en cadena, el efecto de uno pasa a ser causa de otro. La fisiopatología consiste esencialmente en el análisis causal de las perturbaciones de la función. La complejidad consiste esencialmente en el análisis causal de las perturbaciones de la función. La complejidad del organismo humano constituye una seria limitación en el análisis causal de la enfermedad, de del organismo humano constituye una seria limitación en el análisis causal de la enfermedad, de ahí que los conocimientos en

ahí que los conocimientos en este aspecto sean muy fragmentarioseste aspecto sean muy fragmentarios

En la génesis causal referida a los agentes etiológicos de la enfermedad, pueden distinguirse En la génesis causal referida a los agentes etiológicos de la enfermedad, pueden distinguirse causas desencadenantes del proceso morboso y causas predisponentes, el conjunto de las cuales causas desencadenantes del proceso morboso y causas predisponentes, el conjunto de las cuales de denomina constelación causal.

de denomina constelación causal.

Las causas de enfermedad se han concebido primero, siguiendo la noción natural de causa, de Las causas de enfermedad se han concebido primero, siguiendo la noción natural de causa, de manera determinista, es decir, como condición necesaria y

manera determinista, es decir, como condición necesaria y suficiente. Esta es la concepción quesuficiente. Esta es la concepción que domina en la época

domina en la época de los grandes descubrimientos de la de los grandes descubrimientos de la bacteriología. Posteriormente, con elbacteriología. Posteriormente, con el descubrimiento de individuos sanos portadores de

descubrimiento de individuos sanos portadores de ciertos microorganismos considerados causasciertos microorganismos considerados causas de enfermedad, se introdujo la n

de enfermedad, se introdujo la noción de causa como condición necesaria, pero no oción de causa como condición necesaria, pero no suficiente. Así,suficiente. Así, el bacilo de Koch, el de Eberth o el citomegalovirus, son causas necesarias para el desarrollo de el bacilo de Koch, el de Eberth o el citomegalovirus, son causas necesarias para el desarrollo de una tuberculosis, de una tifoidea

una tuberculosis, de una tifoidea y de la enfermedad por citomegalovirus, respectivamente, pero,y de la enfermedad por citomegalovirus, respectivamente, pero, además, se requieren otras condiciones del

además, se requieren otras condiciones del organismo para que haya enfermedad. Lo mismo valeorganismo para que haya enfermedad. Lo mismo vale para los agentes llamados oportunistas. Estas otras condiciones, entre ellas por ejemplo una para los agentes llamados oportunistas. Estas otras condiciones, entre ellas por ejemplo una inmunodepresión, corresponden a causas predisponentes. Por último, ha

inmunodepresión, corresponden a causas predisponentes. Por último, ha surgido la noción desurgido la noción de génesis causal multifactorial, en que la acción patógena se mide como probabilidad. Según esta génesis causal multifactorial, en que la acción patógena se mide como probabilidad. Según esta concepción, para saber si un supuesto factor pertenece a la constelación multifactorial, hay que concepción, para saber si un supuesto factor pertenece a la constelación multifactorial, hay que comparar estadísticamente el valor de la probabilidad de que se dé la enfermedad cuando dicho comparar estadísticamente el valor de la probabilidad de que se dé la enfermedad cuando dicho factor está presente junto a otros, con el de la probabilidad cuando están presentes sólo estos factor está presente junto a otros, con el de la probabilidad cuando están presentes sólo estos últimos.

últimos.

Las causas de enfermedad parecen ser mucho

Las causas de enfermedad parecen ser mucho más numerosas que las posibles formas demás numerosas que las posibles formas de reacción del organismo. En general,

reacción del organismo. En general, diversas causas pueden provocar la misma reacción. Estadiversas causas pueden provocar la misma reacción. Esta situación estimula la investigación de algún factor patogenético común entre esas diversas causas, situación estimula la investigación de algún factor patogenético común entre esas diversas causas, si se quiere establecer en

si se quiere establecer en forma más determinada una relación de causa-efecto. Por otra parte, seforma más determinada una relación de causa-efecto. Por otra parte, se da también la situación de que una misma causa puede producir diversas formas de reacción. En da también la situación de que una misma causa puede producir diversas formas de reacción. En este caso cabe investigar los factores condicionantes que expliquen la aparente diversidad de este caso cabe investigar los factores condicionantes que expliquen la aparente diversidad de efectos. Rara vez puede inferirse la

efectos. Rara vez puede inferirse la causa a partir de una forma de causa a partir de una forma de reacción. En este caso, sereacción. En este caso, se habla de reacción específica.

habla de reacción específica.

Génesis Formal

La génesis formal se llama también morfogénesis. En ella interesa saber cómo se producen las La génesis formal se llama también morfogénesis. En ella interesa saber cómo se producen las alteraciones morfológicas que se suceden en

alteraciones morfológicas que se suceden en una enfermedad y cuáles pudieran caracterizar eluna enfermedad y cuáles pudieran caracterizar el proceso patológico. El estudio

proceso patológico. El estudio comparativo de la génesis formal permite conocer mejor lcomparativo de la génesis formal permite conocer mejor las formasas formas de reacción del organismo, hace

de reacción del organismo, hace posible caracterizar muchas enfermedades y facilita descubrir laposible caracterizar muchas enfermedades y facilita descubrir la génesis causal.

génesis causal.

La patología morfológica y morfología en

La patología morfológica y morfología en general, se sustentan en el concepto de general, se sustentan en el concepto de forma. La formaforma. La forma es expresión de un alto grado de orden de la materia y en los organismos vivientes ella aparece es expresión de un alto grado de orden de la materia y en los organismos vivientes ella aparece determinada dentro de un plan genético.

determinada dentro de un plan genético.

En el estudio de la forma en patología hay que distinguir la forma visible y su significado. La forma En el estudio de la forma en patología hay que distinguir la forma visible y su significado. La forma visible alterada es objeto de la descripción, el significado se expresa en una interpretación de las visible alterada es objeto de la descripción, el significado se expresa en una interpretación de las alteraciones.

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Niveles de Organización

El organismo puede concebirse como un sistema jerarquizado de distintos niveles de organización, en que en cada nivel aparecen propiedades diferentes a las que existen en los niveles inferiores. Las propiedades nuevas que aparecen en un nivel de organización, pueden concebirse como dependientes de las relaciones que adoptan entre sí los componentes de ese nivel. Así por ejemplo, si esas relaciones están representadas por ciertos puntos de contacto entre esferas, se forma un tetraedro, que evidentemente tiene propiedades distintas a las de las esferas, por ejemplo, no rueda sobre un plano inclinado (figura 1.1).

Figura1.1.

Representación esquemática de distintos niveles de organización: a la izquierda, esferas aisladas sobre un plano; a la derecha unidas ("organizadas") en un tetraedro. Dichos niveles tienen algunas propiedades diferentes.

Un caso de la física es el fenómeno ondulatorio: la onda misma es expresión de una cierta forma de interacción de las partículas entre sí. En biología clásicamente se distinguen los siguientes niveles: células, tejidos, órganos y organismo. En patología cabe considerar el histión como un nivel intermedio entre tejido y órgano: el histión elemental está representado por el tejido conectivo vascularizado.

Desde este punto de vista organicista se comprende que un nivel pueda perder una propiedad sin que lo haga un nivel inferior. Así por ejemplo, el organismo puede morir mientras los órganos

quedan vivos durante un tiempo, hecho que se aprovecha actualmente en la cirugía de trasplantes. En términos de la patología, algunos fenómenos son posibles sólo en ciertos niveles: la unidad de la inflamación es el histión, no pueden inflamarse células ni tejidos aislados; un tejido puede sufrir hiperplasia; una célula, no. El nivel en que se da el infarto es el de órgano.

Patología General

A través del enfoque morfológico se han podido delimitar en la patología general pocos procesos elementales a los que pueden reducirse las alteraciones morfológicas de todas las enfermedades. Dichos procesos elementales son el objeto de estudio de la patología general. Estas categorías son:

a. la patología celular,

b. las alteraciones del crecimiento y diferenciación, c. los trastornos circulatorios y

d. la inflamación.

En la concepción de Virchow de la patología celular se considera la célula como la unidad de la enfermedad; esto supone que toda enfermedad puede explicarse en último término por

alteraciones en el nivel celular. En esta concepción se desestima la importancia de niveles de organización intermedios entre célula y organismo como substratos de los fenómenos patológicos.

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Esta idea parece irrealizable, sin embargo, la patología celular sigue siendo de gran importancia para comprender la patogenia de muchas enfermedades.

ETIOLOGIA GENERAL

Clásicamente las causas de enfermedad se separan en dos grandes grupos: las causas externas, constituidas por variados factores físicos y químicos y agentes animados, y las causas internas, en las que, entre otros, se incluyen los factores genéticos. En un organismo previamente sano, es difícil concebir que surja un factor genético como causa primaria de enfermedad, sobre todo si se considera que ciertos factores físicos, como las radiaciones ionizantes, pueden alterar el material genético. Desde este punto de vista pareciera que todas las causas internas de enfermedad son secundarias a la acción de factores externos. ¿De qué manera se explicaría la aparición

espontánea de una alteración genética? Ello es posible, sin embargo, si la replicación del material genético se entiende desde un punto de vista probabilista, de modo que la replicación normal se da con altísima probabilidad, pero inferior a uno.

Causas internas

a) Alteraciones genéticas

: mutaciones (alteraciones puntuales a nivel molecular) y aberraciones cromosómicas (alteraciones cromosómicas cuantitativas o cualitativas perceptibles con microscopía de luz).

b) Predisposición

. Se entiende por tal la mayor susceptibilidad de ciertos individuos para ciertas enfermedades. Estas condiciones predisponentes pueden estar relacionadas con el sexo, la edad o la raza. Así por ejemplo, hay predisposición del sexo masculino para la úlcera y cáncer gástrico; del sexo femenino, para la litiasis de la vesícula biliar; de los niños, para los sarcomas y de los adultos, para los carcinomas; de las mujeres de raza negra, para los miomas uterinos; de la raza judía, para la enfermedad de Gaucher. En algunos casos, la predisposición está relacionada con antígenos del sistema de

histocompatibilidad mayor.

c) Constitución

. La constitución puede concebirse como el conjunto de los caracteres del fenotipo determinados por el genotipo. La constitución no se modifica, por lo tanto, por acción de factores ambientales, como la alimentación, ejercicio, etcétera.

La idea de constitución en el sentido referido se halla ligada a la de los tipos

constitucionales o biotipos, según la cual los individuos pueden agruparse en torno a pocos tipos de rasgos físicos y psíquicos característicos.

Los sistemas tipológicos usados hoy más frecuentemente son el de Kretschmer y el de Sheldon, en cada uno de los cuales se distinguen tres tipos básicos: en el de Kretschmer, el pícnico, el atlético y el leptosómico; en el de Sheldon, el endomorfo, el mesomorfo y el ectomorfo.

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Kretschmer partió de enfermos mentales, en que notó que ciertas psicosis se daban preferentemente en individuos de ciertos rasgos físicos; posteriormente extendió sus observaciones a individuos normales. En la concepción de Kretschmer, lo físico y lo

psíquico se investigan como dos aspectos de un mismo individuo; los biotipos representan aquí tipos globales.

Tipo pícnico

: individuo rechoncho, de formas redondeadas, estatura mediana, cuello corto y ancho, cabeza y abdomen voluminoso, ángulo esterno-costal obtuso, tejido adiposo abundante especialmente en el vientre; miembros y hombros delgados, musculatura floja (figura 1.2). Temperamento cicloide o ciclotímico: individuo sociable, amable, de buen genio, pero cambiante, explosivo; de fuerte sentido de la realidad concreta. Mayor frecuencia de psicosis maníaco-depresiva; diabetes, enfermedades de la vesícula biliar, hipertensión arterial, arterioesclerosis.

Figura 1.2

Representación squemática del tipo pícnico.

Tipo atlético

: talla y longitud de miembros, mediana a grande; hombros anchos, tórax voluminoso, ángulo esterno-costal recto, caderas angostas, relieves óseos faciales, prominentes; musculatura muy desarrollada (figura 1.3). Temperamento viscoso o

ixotímico: individuo sosegado, circunspecto, de mente lenta; comedido, formal, hasta torpe y tosco, pobre en reacciones, pero explosivo, violento; tendencia a la actividad física, gusto por los deportes pesados. Mayor frecuencia: epilepsia.

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Figura 1.3

Representación squemática del Representación squemática del tipo atlético.

tipo atlético.

Tipo leptosómico

: tronco y miembros esbeltos, delgados; hombros estrechos y caídos,: tronco y miembros esbeltos, delgados; hombros estrechos y caídos, musculatura débil, cráneo pequeño, manos delgadas, tórax aplanado, ángulo

musculatura débil, cráneo pequeño, manos delgadas, tórax aplanado, ángulo esterno- esterno-costal agudo, rostro alargado y estrecho (figura 1.4). Temperamento esquizoide o

costal agudo, rostro alargado y estrecho (figura 1.4). Temperamento esquizoide o esquizo- esquizo-tímico: hipersensitivo, tímido, temeroso, nervioso, amante de la naturaleza y de

tímico: hipersensitivo, tímido, temeroso, nervioso, amante de la naturaleza y de los libros.los libros. Otros individuos de este tipo

Otros individuos de este tipo son insensibles, obtusos, dóciles. Mayor frecuencia deson insensibles, obtusos, dóciles. Mayor frecuencia de tuberculosis y úlcera gástrica y de

tuberculosis y úlcera gástrica y de esquizofrenia.esquizofrenia.

Figura 1.4

Representación squemática del Representación squemática del tipo leptosómico.

tipo leptosómico.

Sheldon hizo sus investigaciones

Sheldon hizo sus investigaciones en individuos normales: cuatro mil estudiantes hombresen individuos normales: cuatro mil estudiantes hombres de 18 a 20 años de edad; después extendió sus observaciones al sexo femenino. La de 18 a 20 años de edad; después extendió sus observaciones al sexo femenino. La concepción de Sheldon es diferente a la de Kretschmer. Para Sheldon lo determinante es concepción de Sheldon es diferente a la de Kretschmer. Para Sheldon lo determinante es el somatotipo, los rasgos del temperamento, que aparecen como

el somatotipo, los rasgos del temperamento, que aparecen como un epifenómeno, seun epifenómeno, se investigan separadamente y después se estudia la

investigan separadamente y después se estudia la correlación con el somatotipo. Distinguecorrelación con el somatotipo. Distingue tres tipos de rasgos del temperamento: viscerotonía, somatotonía y cerebrotonía. En un tres tipos de rasgos del temperamento: viscerotonía, somatotonía y cerebrotonía. En un

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80% de los casos hay

80% de los casos hay correlación entre endomorfismo y viscerotonía, entre mesomorfismocorrelación entre endomorfismo y viscerotonía, entre mesomorfismo y somatotonía y entre ectomorfismo y

y somatotonía y entre ectomorfismo y cerebrotonía.cerebrotonía.

Endomorfismo y viscerotonía

: en general, el endomorfismo concuerda con e: en general, el endomorfismo concuerda con el aspectol aspecto somático del tipo pícnico, pero en Sheldon el endomorfo puro es de huesos delgados; somático del tipo pícnico, pero en Sheldon el endomorfo puro es de huesos delgados; sistema piloso poco desarrollado, distribución pilosa pubiana feminoide; tendencia a la sistema piloso poco desarrollado, distribución pilosa pubiana feminoide; tendencia a la calvicie. Piel delgada, aterciopelada, como piel de manzana. El pícnico corresponde a un calvicie. Piel delgada, aterciopelada, como piel de manzana. El pícnico corresponde a un endomorfo con componente mesomorfo. La viscerotonía se caracteriza por la extraversión, endomorfo con componente mesomorfo. La viscerotonía se caracteriza por la extraversión, amabilidad, gusto por la comodidades materiales, placer

amabilidad, gusto por la comodidades materiales, placer por la comida. El endomorfo típicopor la comida. El endomorfo típico es braquicéfalo.

es braquicéfalo.

Mesomorfismo y somatotonía

: también, en general, hay concordancia entre: también, en general, hay concordancia entre mesomorfismo y el aspecto somático del atlético, pero e

mesomorfismo y el aspecto somático del atlético, pero en Sheldon el mesomorfo puro esn Sheldon el mesomorfo puro es de caderas anchas, robustas y poderosas. El atlético

de caderas anchas, robustas y poderosas. El atlético corresponde a un mesomorfo concorresponde a un mesomorfo con componente ectomorfo. Otros caracteres son: cabello grueso, distribución pilosa

componente ectomorfo. Otros caracteres son: cabello grueso, distribución pilosa típicamente masculina, piel gruesa, como piel d

típicamente masculina, piel gruesa, como piel de naranja. La somatotonía se caracterizae naranja. La somatotonía se caracteriza por movimientos firmes y enérgicos, gusto por la aventura y

por movimientos firmes y enérgicos, gusto por la aventura y el ejercicio físico, modalesel ejercicio físico, modales intrépidos y directos, ansia de poder, agresividad competitiva, poca

intrépidos y directos, ansia de poder, agresividad competitiva, poca compasión. En elcompasión. En el mesomorfo puede haber braquicelia como dolicocefalia.

mesomorfo puede haber braquicelia como dolicocefalia.

Ectomorfismo y cerebrotonía

: el ectomorfo concuerda casi enteramente con el : el ectomorfo concuerda casi enteramente con el aspectoaspecto físico del leptosómico. El ectomorfo presenta escaso desarrollo

físico del leptosómico. El ectomorfo presenta escaso desarrollo de las estructuras visceralde las estructuras visceral y somática (osteomuscular), en cambio, en relación con

y somática (osteomuscular), en cambio, en relación con la masa, ofrece la mayor superficiela masa, ofrece la mayor superficie corporal. Típicamente es dolicocéfalo. La piel

corporal. Típicamente es dolicocéfalo. La piel es delgada, como la del es delgada, como la del endomorfo, peroendomorfo, pero áspera, como piel de cebolla, con

áspera, como piel de cebolla, con tendencia a las arrugas. En la tendencia a las arrugas. En la cerebrotonía predominancerebrotonía predominan la introversión, timidez, hiperexitabilidad, concentración de la atención y rapidez de

la introversión, timidez, hiperexitabilidad, concentración de la atención y rapidez de reacciones.

reacciones.

Sheldon caracteriza las psicosis desde el punto de vista de la constitución, no por el Sheldon caracteriza las psicosis desde el punto de vista de la constitución, no por el predominio de un componente, sino por su

predominio de un componente, sino por su insuficiente representación. La psicosisinsuficiente representación. La psicosis maníaco-depresiva estaría asociada a una cerebropenia, los estados paranoides, a maníaco-depresiva estaría asociada a una cerebropenia, los estados paranoides, a unauna visceropenia, y algunas formas de esquizofrenia, a

visceropenia, y algunas formas de esquizofrenia, a una somatopenia.una somatopenia.

En los somatotipos de Sheldon los componentes se indican en el siguiente orden: En los somatotipos de Sheldon los componentes se indican en el siguiente orden: endomorfismo, mesomorfismo, ectomor

endomorfismo, mesomorfismo, ectomorfismo, y cada uno se fismo, y cada uno se expresa en una escala de unoexpresa en una escala de uno a siete, de lo que resultan 343 combinaciones posibles. Sheldon encontró una

a siete, de lo que resultan 343 combinaciones posibles. Sheldon encontró una representación concreta en el grupo estudiado, de sólo

representación concreta en el grupo estudiado, de sólo 76 combinaciones; la suma del76 combinaciones; la suma del valor de cada componente osciló entre 9 y 12 (inclusive). Aproximadamente sólo un 10% valor de cada componente osciló entre 9 y 12 (inclusive). Aproximadamente sólo un 10% de los individuos representaba un somatotipo puro o casi puro (con un componente de 7 ó de los individuos representaba un somatotipo puro o casi puro (con un componente de 7 ó 6). Es decir, la mayor parte de los individuos son mixtos en el sistema de Sheldon, lo que 6). Es decir, la mayor parte de los individuos son mixtos en el sistema de Sheldon, lo que en palabras suele expresarse con sólo dos prefijos, el primero correspondiente al

en palabras suele expresarse con sólo dos prefijos, el primero correspondiente al componente que predomina. Sheldon no encontró representación del

componente que predomina. Sheldon no encontró representación del somatotipo 444. Ensomatotipo 444. En el sistema de Kretschmer, en cambio, alrededor de

el sistema de Kretschmer, en cambio, alrededor de las dos terceras partes de loslas dos terceras partes de los

individuos correspondía al tipo pícnico, atlético o leptosómico, lo que concuerda con que individuos correspondía al tipo pícnico, atlético o leptosómico, lo que concuerda con que estos tipos corresponden en general a somatotipos mixtos

estos tipos corresponden en general a somatotipos mixtos de Sheldon.de Sheldon.

Factores físicos como causas externas de en

Factores físicos como causas externas de enfermedad

fermedad

a) Factores mecánicos traumáticos.

Las lesiones por estos factores están representadasLas lesiones por estos factores están representadas fundamentalmente por interrupción de la continuidad de los tejidos, en especial de la piel fundamentalmente por interrupción de la continuidad de los tejidos, en especial de la piel como cubierta protectora y de los vasos. Las

como cubierta protectora y de los vasos. Las consecuencias posibles y más importantesconsecuencias posibles y más importantes son tres: infección, hemorragia y shock.

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b) Trastornos por aumento de presión atmosférica

. El hombre soporta mejor aumentos. El hombre soporta mejor aumentos de la presión que disminuciones. Puede soportar hasta valores de tres veces el normal. El de la presión que disminuciones. Puede soportar hasta valores de tres veces el normal. El trastorno más frecuente está representado por la enfermedad por descompresión, que se trastorno más frecuente está representado por la enfermedad por descompresión, que se observa en buceadores. Cada diez metros de profundidad en el agua corresponden a una observa en buceadores. Cada diez metros de profundidad en el agua corresponden a una atmósfera. La enfermedad por descompresión se presenta generalmente después de estar atmósfera. La enfermedad por descompresión se presenta generalmente después de estar a más de dos atmósferas (más de

a más de dos atmósferas (más de diez metros de profundidad). El incremento de presióndiez metros de profundidad). El incremento de presión aumenta la cantidad de gases disueltos en la sangre, especialmente el nitrógeno. Si la aumenta la cantidad de gases disueltos en la sangre, especialmente el nitrógeno. Si la descompresión al ascender es brusca, se forman burbujas

descompresión al ascender es brusca, se forman burbujas en la sangre de len la sangre de las que resultanas que resultan embolias aéreas.

embolias aéreas.

c) Trastornos por descenso de la presión atmosférica

. El hombre soporta presiones de. El hombre soporta presiones de hasta un 50% del valor normal, l

hasta un 50% del valor normal, lo que corresponde aproximadamente a una altura deo que corresponde aproximadamente a una altura de 5.500 metros. Los efectos de la hipoxia se sienten sin embargo desde alturas de 2.500 5.500 metros. Los efectos de la hipoxia se sienten sin embargo desde alturas de 2.500 metros. La baja tensión de oxígeno p

metros. La baja tensión de oxígeno produce, como mecanismo de compensación, unaroduce, como mecanismo de compensación, una vasoconstricción periférica, lo que lleva a un aumento del volumen de sangre circulante; vasoconstricción periférica, lo que lleva a un aumento del volumen de sangre circulante; esto produce a su vez una hipertensión pulmonar, la cual, junto con el daño celular esto produce a su vez una hipertensión pulmonar, la cual, junto con el daño celular hipoxidótico de los endotelios y neumocitos, condiciona un edema pulmonar, que es la hipoxidótico de los endotelios y neumocitos, condiciona un edema pulmonar, que es la lesión más grave en la enfermedad de la altura.

lesión más grave en la enfermedad de la altura.

d) Hipertermia local

. El aumento excesivo de calor en los tejidos puede producir necrosis. El aumento excesivo de calor en los tejidos puede producir necrosis y coagulación de proteínas.

y coagulación de proteínas.

e) Hipertermia general

. En la hipertermia general o golpe de calor, se produce como. En la hipertermia general o golpe de calor, se produce como mecanismo de regulación, una vasodilatación periférica, lo que lleva a una disminución del mecanismo de regulación, una vasodilatación periférica, lo que lleva a una disminución del volumen sanguíneo en las vísceras y con ello, a una hipoxia. Falla además la bomba de volumen sanguíneo en las vísceras y con ello, a una hipoxia. Falla además la bomba de sodio y se produce hipercalcemia. La

sodio y se produce hipercalcemia. La muerte se produce por falla muerte se produce por falla circulatoria, respiratoria ycirculatoria, respiratoria y electrolítica.

electrolítica.

f) Hipotermia local

. Las alteraciones consisten fundamentalmente en trombosis en l. Las alteraciones consisten fundamentalmente en trombosis en laa microcirculación y en la formación de cristales de hielo, que dentro de las células microcirculación y en la formación de cristales de hielo, que dentro de las células

condiciona un aumento de la presión osmótica. Ambas alteraciones llevan a una necrosis. condiciona un aumento de la presión osmótica. Ambas alteraciones llevan a una necrosis.

g) Hipotermia general

. El organismo humano se comporta como homeotermo hasta una. El organismo humano se comporta como homeotermo hasta una temperatura corporal de alrededor

temperatura corporal de alrededor de 20°de 20°C; como mecanismos reguladores C; como mecanismos reguladores aumentan lasaumentan las oxidaciones con mayor

oxidaciones con mayor desprendimiento de calor. desprendimiento de calor. Por debajo de Por debajo de 20°20°C se comporta comoC se comporta como poiquilotermo, no responden los mecanismos reguladores y las oxidaciones se deprimen, poiquilotermo, no responden los mecanismos reguladores y las oxidaciones se deprimen, lo que puede

lo que puede aprovecharse para hibernación aprovecharse para hibernación o hipotermia en o hipotermia en las operaciones. Desde las operaciones. Desde 20°20°CC hacia abajo, se produce sin

hacia abajo, se produce sin embargo falla circulatoria, especialmente paro cardíaco, lo queembargo falla circulatoria, especialmente paro cardíaco, lo que no tiene mayores consecuencias en las operaciones con máquina de circulación

no tiene mayores consecuencias en las operaciones con máquina de circulación extracorpórea.

extracorpórea.

h) Trastornos por la corriente eléctrica

. Ellos dependen del tipo de corriente, de la. Ellos dependen del tipo de corriente, de la frecuencia en caso de corriente alterna. Además,dependen del

frecuencia en caso de corriente alterna. Además,dependen del voltaje, de la resistencia alvoltaje, de la resistencia al paso de la corriente por los tejidos, de la intensidad, del tiempo de exposición y del trayecto paso de la corriente por los tejidos, de la intensidad, del tiempo de exposición y del trayecto de la corriente en el cuerpo. Es más peligrosa la corriente alterna que la continua, de poco de la corriente en el cuerpo. Es más peligrosa la corriente alterna que la continua, de poco uso por lo demás.

uso por lo demás.

Los efectos de la corriente eléctrica en

Los efectos de la corriente eléctrica en los tejidos son de los tejidos son de tres tipos: térmico, electrolítico ytres tipos: térmico, electrolítico y el llamado efecto específico.

el llamado efecto específico.

El efecto térmico es el que domina en las corrientes de alto voltaje (y por lo tanto, de alto El efecto térmico es el que domina en las corrientes de alto voltaje (y por lo tanto, de alto amperaje en los tejidos), el calor desprendido sigue la ley de Joule. El efecto electrolítico amperaje en los tejidos), el calor desprendido sigue la ley de Joule. El efecto electrolítico no es de mayor importancia y

no es de mayor importancia y aparece principalmente en caso de corriente continua:aparece principalmente en caso de corriente continua: alrededor del ánodo se produce alcalinización con necrosis de coagulación; alrededor del alrededor del ánodo se produce alcalinización con necrosis de coagulación; alrededor del cátodo, acidificación con necrosis de colicuación.

(11)

El efecto específico consiste en perturbaciones en la generación y conducción de

estímulos nerviosos, sea como excitación: contractura tetánica de los músculos flexores de la mano, por ejemplo; fibrilación ventricular, sea como inhibición: paro cardíaco, detención de los centros cardio-respiratorios.

Especialmente peligrosas en cuanto al efecto específico son corrientes:

1.

alternas de 30 a 150 ciclos,

2.

de voltajes relativamente bajos: 100 a 500 V y

3.

con amperajes, en su paso por el organismo, de 80 a 4000 mA.

En relación con el organismo, las condiciones especialmente peligrosas son:

1.

situación de órganos vitales, como corazón y encéfalo, en el trayecto rectilíneo entre punto de entrada y de salida;

2.

baja resistencia de la piel: normalmente del orden de 10.000 Ohm, pero puede ser de sólo 200 Ohm, en zonas mojadas de piel delgada, o de cerca de 200.000 Ohm, en zonas de piel gruesa con hiperqueratosis.

Aparentemente, lo decisivo es la intensidad de la corriente en el organismo, cuya resistencia promedio es de alrededor 1.000 Ohm, sin embargo, el componente más

importante de la resistencia está dado por la resistencia de la piel. Así, para la red habitual de 220 V y una resistencia cutánea de 10.000 Ohm, resulta una intensidad de 22 mA, por debajo de los márgenes peligrosos; pero para una resistencia cutánea de 1.000 Ohm, la intensidad es de 220 mA, es decir, dentro de los márgenes peligrosos.

i) Lesiones por radiaciones ionizantes

. Estas radiaciones pueden ser de carácter ondulatorio, como los rayos X, o corpuscular, como las partículas a y b.

Hay dos teorías para explicar la forma de actuar de estas radiaciones en los tejidos, la teoría del blanco o acción directa y la teoría de acción indirecta. Según la teoría del blanco, las radiaciones ionizantes alteran directamente las macromoléculas, en especial el ácido desoxirribonucleico. Según la teoría de la acción indirecta, el efecto patógeno se produce a través de la radiolisis del agua, que se ioniza y genera radicales libres (superóxidos) de alta reactividad. Los radicales libres, según esta teoría, actúan luego sobre los ácidos nucleicos y enzimas. Los mecanismos protectores del organismo frente a superóxidos están restringidos al eritrocito (catalasas y dismutasa de superóxido).

Las lesiones por radiación tienen un período de latencia, lo que habla en favor de la teoría de la acción indirecta.

Las alteraciones pueden ser: necrosis, supresión de la actividad mitótica y diversas alteraciones de macromoléculas. La vulnerabilidad de un tejido frente a las radiaciones ionizantes es proporcional a la capacidad proliferativa e inversamente proporcional al grado de diferenciación del tejido.

Los efectos principales de los radicales libres se producen en los lípidos de las membranas celulares y en los enlaces sulfidrilos de las proteínas (figura 1.5). En particular, dichos radicales pueden provocar peroxidación de los lípidos dentro de las membranas de la célula y organelos, con lo que se dañan las mitocondrias y retículo endoplasmático. En las proteínas pueden producirse puentes de enlaces disulfídricos (los aminoácidos más lábiles son metionina y cistina). En el ácido desoxirribonucleico pueden producir mutaciones.

(12)

Figura 1.5.

Arriba: estructura bioquímica de la membrana celular normal. Abajo: alteraciones producidas por radicales libres.

CAPÍTULO 2. PATOLOGÍA CELULAR

DAÑO CELULAR

Concepto

La acción de una noxa sobre una célula puede producir una alteración celular o daño que puede ser compensado y provocar cambios estructurales transitorios, todas los cuales regresan una vez que cesa la acción de la noxa. A este daño se le denomina

daño celular subletal o reversible.

Si los mecanismos de adaptación son superados, entonces hay lesiones celulares y subcelulares permanentes, irrecuperables y letales para la célula y se habla de

daño celular letal o

irreversible

, antesala de la muerte celular (figura 2.1). Cuanto más grave es el daño celular tanto mayor es la probabilidad -sin llegar a la certeza- de que la célula no se recupere. Desde este punto de vista, el proceso que se desarrolla hasta la necrosis celular se manifiesta bajo el microscopio de luz en alteraciones que, aunque en algún momento indiquen daño celular grave, en principio son reversibles y por lo tanto no permiten predecir con certeza que sobrevendrá la fase irreversible.

(13)

Figura 2.1

Representación esquemática de las alteraciones reversibles e irreversibles producidas por hipoxia (Modificado de Wyllie AH en Cell death in biology and pathology. Chapman & Hall, Londres, 1981)

Existe un continuo entre las lesiones reversibles e irreversibles y no hay un marcador funcional ni morfológico que permita predecir el paso de la primera fase a la segunda (punto sin retorno). Las alteraciones morfológicas del daño celular son aparentes sólo después que un sistema bioquímico crítico se ha alterado. En general, las manifestaciones del daño irreversible toman más tiempo en desarrollarse que las del daño reversible.

Las reacciones de la célula a una noxa dependen del tipo de noxa, su duración e intensidad. Por ejemplo, pequeñas dosis de una toxina o isquemia de corta duración pueden producir un daño reversible, en tanto dosis más grandes o una isquemia más prolongada pueden resultar en muerte celular o en daño irreversible que lleva a la muerte celular. El tipo, estado y adaptabilidad de la célula afectada también determinan las consecuencias del daño. El estado nutritivo y hormonal así como las necesidades metabólicas son importantes en respuesta al daño.

El daño celular puede ser agudo o crónico, siendo el primero resultado de una acción muy corta de un agente nocivo y el segundo, la persistencia de la acción de éste. En este último caso existen dos posibilidades: o la célula se muere o se adapta a la situación patológica. La adaptación celular se traduce en atrofia, hipertrofia, metaplasia, displasia, acumulación i ntracelular de diversas

sustancias y, según algunos, también neoplasia. El daño agudo puede ocasionar, por ejemplo, para el caso de la isquemia, necrosis celular, pero cuando la isquemia es relativa y crónica, se produce atrofia.

Los agentes causantes de daño celular pueden corresponder, según su naturaleza, a cualquiera de los tratados en el capítulo 1, en la sección sobre etiología general. Las células y sustancia

(14)

intercelular se afectan en diverso grado, desde leves perturbaciones del metabolismo celular, hasta la muerte celular con cese definitivo del proceso metabólico.

En la evolución del daño celular, la alteración de la función celular puede ser importante, pero persisten en todo caso siempre las funciones vitales como respiración y conservación de la permeabilidad selectiva de las membranas.

DAÑO CELULAR REVERSIBLE

Las alteraciones celulares reversibles se producen frecuentemente en el citoplasma y se acompañan de un trastorno del metabolismo celular. Ellas constituyen una gran parte de la patología celular.

En la aparición anormal de substancias químicas en el citoplasma, clásicamente se hacía la

distinción entre infiltración y degeneración. En la primera, el material se atribuía a la penetración de una substancia desde el exterior de la célula; en la segunda, a la transformación química del propio citoplasma. Degeneración significaba, además y en particular, la aparición de una substancia por transformación de material celular. Estos términos no debieran usarse por la imposibilidad de

distinguir estos mecanismos. La idea de degeneración en este sentido puede sustentarse hoy en la degeneración Walleriana en relación con las vainas de mielina y en la degeneración mixoide de la matriz extracelular. En la primera, en la fase sudanofílica aparecen triglicéridos que no son

componentes de la mielina y que no se explican por la penetración desde el exterior sino por transformación de la mielina. En el segundo, los mucopolisacáridos ácidos que se acumulan en la matriz extracelular tampoco proceden del exterior, sino que se ponen de manifiesto al perder su unión con proteínas. En la práctica, sin embargo, es muy difícil saber por la sola observación de una lesión, su patogenia y la causa precisa que la ocasionó.

Este análisis de la célula enferma ha permitido identificar directamente alteraciones relacionadas con el metabolismo del agua, proteínas, lípidos, hidratos de carbono y pigmentos. Esto puede realizarse hoy día en forma bastante simple con cualquier microscopio de luz y con técnica

histológica e histoquímica muy elemental. En cambio, el uso de nuevos métodos en histopatología, como el microscopio electrónico de transmisión y de barrido, procedimientos inmunohistoquímicos, etcétera, han permitido reconocer en la ultraestructura celular, al teraciones que podríamos

clasificar mejor de acuerdo con los organelos o compartimientos predominantemente comprometidos.

Con fines didácticos podrían clasificarse las alteraciones asociadas a daño celular según los compartimientos u organelos donde ellas ocurren, pero la mayoría de las veces hay participación simultánea o secundaria de diversos compartimientos. Fuera de este criterio ultraestructural, se atiende a la naturaleza química cuando se trata de sustancias de aparición anormal dentro de la célula.

Las alteraciones morfológicas asociadas al daño celular reversible comprenden: tumefacción celular o tumefacción turbia, alteración hidrópica o transformación hidrópica y esteatosis.

ALTERACION DE MITOCONDRIA Y RETICULO ENDOPLASMATICO

La tumefación turbia se presenta como un órgano aumentado de tamaño y de consistencia y pálido con pérdida de la transparencia y aspecto turbio y cocido del órgano afectado. Estas alteraciones se observan especialmente en órganos parenquimatosos como el hígado, corazón, riñones,

musculatura estriada. Histológicamente corresponde fundamentalmente a una tumefacción celular y mitocondrial, aumento de volumen de la mitocondria que se debe a un mayor contenido en agua en su matriz mitocondrial y presencia a su vez de grumos o depósitos proteicos en gotas finas en el

(15)

citosol, la célula aparece tumefacta y con un aspecto granular del citoplasma; el aspecto turbio se debe a la mayor dispersión de la luz causada por éstos gránulos (efecto Tyndall) (figura 2.2).

Figura 2.2

Tumefacción turbia en células del epitelio tubular renal. Nótese la disminución de calibre del lumen y el aspecto granular del

citoplasma.

La patogenia de la tumefacción turbia por hipoxia-anoxia se inicia a nivel mitocondrial con

reducción de la producción de energía, es decir, del ATP, lo que modifica el transporte activo de iones de la membrana celular y de la bomba de sodio-potasio, especialmente del sodio y agua intracelular. La liberación de ion calcio y su aumento intramitocondrial inhibe aún más la

fosforilación oxidativa, aumenta así la glicólisis anaeróbica y con ello la acumulación de ácido láctico en el citoplasma, el pH desciende, lo que conduce a un mayor daño de membranas y aumento de la permeabilidad celular.

La patogenia de la tumefacción turbia observada por acción de una sustancia tóxica como el tetracloruro de carbono (CCl4), se inicia en el retículo endoplásmico liso de la célula hepática, donde el CCl4 sufre una biotransformación a un radical activo, el tricloruro de carbono (CCl3), el que reacciona con ácidos grasos no saturados de lípidos de membranas desencadenando una peroxidación lipídica. Se produce primero tumefacción del retículo endoplásmico liso con formación de vacuolas y cisternas; tumefacción de mitocondrias por inhibición de la fosforilación oxidativa con insuficiencia de ATP y daño de la membrana plasmática. La consecuencia es la entrada de sodio y agua a la célula. Ambas patogenias son diferentes en su comienzo, pero luego imposibles de diferenciar.

La persistencia de la causa de la tumefacción turbia lleva a daños más graves en la célula, pero aún reversibles, como lo es la transformación microvacuolar mitocondrial, que resulta de una

extrema acumulación de agua en el interior de la mitocondria, la que aumenta tres a cinco veces su tamaño normal. Si siguen persistiendo las causas de tumefacción turbia, pueden producirse daños

(16)

irreversibles. Una mayor acumulación de ion calcio intramitocondrial en su matriz, primero en forma de fosfatos de calcio amorfos, y más adelante en forma de cristales de hidroxiapatita, es otro índice de daño irreversible. La mayor acidez celular lleva a la liberación y activación de enzimas

lisosomales, con lo que se produce una degradación hidrolítica de diversas sustancias: ribonucleoproteínas, desoxirribonucleoproteínas, lipógenos, etcétera, con lo que se inicia la coagulación del citoplasma (necrosis). La degradación de membranas de organelos celulares puede llevar a una acumulación de lípidos (gotas lipídicas) en el citoplasma o acumulación de ella por hacerse imposible su metabolización. Las alteraciones morfológicas mitocondriales que siguen a la tumefacción turbia son primero la cristólisis o desaparición de las crestas mitocondriales y luego la condriólisis o disolución de la mitocondria entera.

La transformación hidrópica se caracteriza por la aparición de vacuolas citoplasmáticas

ópticamente vacías (figura 2.3). Pueden tener diversos tamaños y corresponden al microscopio electrónico a acumulación de agua en mitocondrias, retículo endoplásmico rugoso y también en el citosol.

En la transformación hidrópica predomina en general una acumulación de agua en el retículo endoplásmico, la que se observa al microscopio de luz como vacuolas pequeñas, medianas o grandes, por lo que pueden distinguirse transformación hidrópica microvacuolar, mediovacuolar y macrovacuolar (figura 2.3).

Figura 2.3

Transformación hidrópica. Las vacuolas citoplasmáticas pueden ser de tamaño variable.

Cuando la causa persiste y el daño celular es mayor, la lesión se hace entonces irreversible caracterizándose por rupturas de membranas de diversos organelos celulares incluyendo el retículo endoplásmico y mitocondrias, se produce así una lisis parcial de la célula, lesión que se observa al microscopio de luz como un espacio vacío y aparición de los signos de daño celular irreversible.

Al microscopio electrónico, hay alteraciones en la membrana celular con disminución de microvellosidades, figuras de mielina, pérdida de uniones intercelulares, protrusiones del

citoplasma; las mitocondrias aparecen tumefactas con floculación, densidades amorfas; el retículo endoplásmico aparece dilatado con desprendimiento y disgregación de ribosomas; los nucleólos están desorganizados en elementos granulares y fibrilares.

ACUMULACION DE LIPIDOS

Los lípidos se clasifican en lípidos neutros, que forman en el agua gotas de grasa y pueden ser transportados en medios acuosos al agregárseles proteínas, y en lípidos polares que poseen en su molécula una parte hidrofílica y otra hidrofóbica y forman así en el agua una doble capa con

(17)

En las preparaciones corrientes los triglicéridos acumulados en el citoplasma aparecen como espacios circulares ópticamente vacíos correspondientes a las gotas de grasa extraída en el proceso de inclusión del tejido. Las gotas pueden ser pequeñas -menores que el núcleo-, medianas -del tamaño del núcleo o algo mayores- y grandes, que pueden ocupar todo el citoplasma. En este caso los núcleos se hallan rechazados y comprimidos. Los ésteres del colesterol y los lípidos polares, exceptuando los cerebrósidos, dan al citoplasma un aspecto espumoso. El colesterol (o colesterina) aislado es extracelular, se presenta en forma de cristales aciculares, no rara vez rodeados o englobados por célulares gigantes de reacción a cuerpo

extraño. Los lípidos pueden teñirse. Para ello hay que hacer cortes en congelación, procedimiento en que los lípidos no son extraídos de los tejidos y, por otra parte, se usa un colorante liposoluble. Los más corrientes son el Sudán IV y el Rojo Escarlata. Los ésteres del colesterol se distinguen del resto de los lípidos porque con luz polarizada producen las llamadas Cruces de Malta.

ESTEATOSIS(INFILTRACION GASEOSA)

La esteatosis es la acumulación anormal de grasa, mayoritariamente en forma de triglicéridos, en el citoplasma de células parenquimatosas como por ejemplo hepatocitos. Se reconocen dos tipos de esteatosis: esteatosis microvacuolar y esteatosis macrovacuolar. En la primera se trata

habitualmente de un daño celular agudo, en el que la células aparecen al microscopio de luz con múltiples vacuolas pequeñas intracitoplasmáticas sin desplazamiento del núcleo y que son positivas con tinciones para grasas; en la segunda, que traduce un daño crónico, el citoplasma está ocupado por una sola gran vacuola, que desplaza y rechaza el citoplasma y el núcleo hacia la periferia (figura 2.4).

Figura 2.4

Esteatosis hepática. Los hepatocitos tienen una gran vacuola grasa que desplaza el núcleo.

La presencia de triglicéridos en forma de gotas citoplasmáticas visibles al microscopio es, en general, un hecho patológico, salvo en escasa cuantía y de modo transitorio en el epitelio hepático y enteral después de una comida. La aparición de gotas de grasa en la célula puede entenderse como expresión de un desequilibrio entre la oferta y utilización. Los triglicéridos se utilizan en el organismo como material energético y de estructura, para lo cual se requiere previa fosforilación. Además, se necesita oxígeno para la utilización como material energético. En la fosforilación intervienen los factores lipotrópicos, entre ellos los amino-ácidos colina y metionina.

La infiltración grasosa no debe confundirse con la lipomatosis: aumento local de tejido adiposo. La lipomatosis más frecuente se presenta como tejido de reemplazo en órganos atróficos, como ganglios linfáticos. En otros casos, como en el corazón (lipomatosis cordis) no hay una explicación clara.

(18)

Patogenia

Pueden distinguirse tres mecanismos de esteatosis, estudiados principalmente en el hígado. La esteatosis saginativa se produce por una oferta aumentada de triglicéridos. La esteatosis retentiva se debe a frenación de la utilización de los triglicéridos por falta de oxígeno, como en la anemia crónica e hiperemia pasiva, o de factores lipotrópicos, como en el alcoholismo. Tanto en la

esteatosis saginativa como en la retentiva, la célula conserva su estructura y actividad metabólica normal. La infiltración grasosa se produce en una célula que no muestra un daño previo. En

cambio, la esteatosis regresiva ocurre como consecuencia de una lesión celular, principalmente del condrioma, como sucede en la diversas intoxicaciones (cloroformo, tetracloruro de carbono,

fósforo, toxinas bacterianas y otras). En este caso la lesión celular impide que la célula pueda utilizar las grasas.

Formas de Esteatosis Hepatica y Miocardica

En el hígado pueden distinguirse las siguientes formas de infiltración grasosa:

1)

la esteatosis focal y de células aisladas,

2)

la centrolobulillar,

3)

la perilobulillar y

4)

la difusa.

La esteatosis focal -grupos de hepatocitos con infiltración grasosa irregularmente distribuidos- y de células aisladas corresponde generalmente a una esteatosis regresiva. Además, es la forma de infiltración transitoria normal después de ingestión de alimentos. La esteatosis centrolobulillar puede ser retentiva, como en anemias crónicas, o regresiva, como en algunos procesos tóxico-infecciosos. La forma perilobulillar generalmente es retentiva, como en la hiperemia pasiva. También puede ocurrir en intoxicaciones y en la esteatosis saginativa: los hepatocitos

perilobulillares son los primeros en recibir tanto las substancias tóxicas como la grasa transportada al hígado. La forma difusa corresponde al hígado graso (figura 2.5).

(19)

Figura 2.5

Esteatosis hepática difusa. La esteatosis compromete prácticamente todos lo hepatocitos del lobulillo.

Se trata de un esteatosis retentiva no hipoxidótica y, al parecer, inicialmente perilobulillar. Se presenta en ciertos estados de desnutrición del lactante y en los alcohólicos. El hígado está

aumentado de tamaño, puede pesar 2 kilos o más, la cápsula se halla a tensión, la consistencia es pastosa; la superficie de corte, amarilla, opaca, aceitosa. Microscópicamente el epitelio hepático recuerda al tejido adiposo, los hepatocitos contienen uniformente grandes gotas de grasa que repletan el citoplasma y desplazan y comprimen los núcleos. Algunos hepatocitos vecinos así comprometidos coalescen y forman pequeños quistes oleosos (lipodiastemas). La infiltración grasosa perilobulillar de la hiperemia pasiva, de carácter retentivo, se explica, por una parte, por una hipoxia de intensidad insuficiente para producir necrosis, como suele ocurrir en la zona centrolobulillar, y, por otra parte, porque la eventual infiltración grasosa centrolobulillar queda encubierta por la hemorragia de esta zona. La inconstante esteatosis centrolobulillar en la

hiperemia pasiva es de pequeña gota y principalmente de carácter regresivo, secundaria al daño celular hipoxidótico.

Hay dos formas de esteatosis del miocardio: la difusa y la llamada corazón atigrado. Ambas son de gotas pequeñas. La difusa es regresiva, ocurre por acción del alcohol, en la difteria e

intoxicaciones. El corazón atigrado corresponde a una infiltración grasosa zonal retentiva, por hipoxia. Este aspecto se debe a la forma de vascularización: los segmentos arteriales de los pequeños vasos intramiocárdicos se disponen alternando sucesivamente con los venosos. Como la hipoxia es mayor en estos últimos, la infiltración ocurre su alrededor. El aspecto atigrado se nota a través del endocardio especialmente en los músculos papilares.

ACUMULACION DE ESTERES Y COLESTEROL

Macrófagos de citoplasma espumoso por ésteres de colesterol se producen en diversas lesiones: en la íntima arterial en el desarrollo de las placas ateromatosas; en el corion de la mucosa de la vesícula biliar en la colesterolosis vesicular, en los xantelasmas, xantomas, en el colesteatoma del oído medio, entre otras. Los xantelasmas o pseudoxantomas son plaquitas amarillentas que se presentan especialmente en los párpados. Pueden estar asociados a hipercolesterolemia. Los xantomas son tumores histiocitarios. El colesteatoma del oído medio es secundario a la rutura del tímpano por inflamación o trauma: el revestimiento del oído externo, con sus glándulas sebáceas se extiende al oído medio, donde se acumula material rico en colesterol y sus ésteres.

(20)

Figura 2.6

Representación

esquemática de una célula xantomatosa, una célula multinucleada de Touton y una célula gigante

multinucleada con

fagocitosis de colesterol y estrés de colesterol.

Acumulación de Substancias Proteicas

La más importante corresponde a los corpúsculos o cuerpos de Mallory. Se producen en hepatocitos y se encuentran especialmente en la hepatitis alcohólica y cirrosis hepática de Laennec, rara vez en otras lesiones hepáticas. Por lo tanto, la presencia de cuerpos de Mallory significa, con alta probabilidad, daño hepático alcohólico.

Son masas hialinas, eosinófilas, en forma de grumos aislados o en conglomerados, que aparecen primero alrededor del núcleo y después pueden ocupar gran parte del citoplasma. (Son PAS

negativos). Los hepatocitos que los contienen pueden sufrir diversas alteraciones, incluso necrosis, alrededor de la cual se forma una corona de polimorfonucleares. Los cuerpos de Mallory pueden desaparecer. En la hepatitis y cirrosis alcohólicas esto ocurre después de 3 meses de suspensión de la ingesta de alcohol.

Ultraestructuralmente están constituidos por filamentos de citoqueratinas. Microscópica y ultraestructuralmente son similares a los cuerpos de Lewy, que se observan en neuronas de la Substantia nigra en la enfermedad de Parkinson.

(21)

El glicógeno, dependiendo de su cuantía, puede dar al citoplasma un aspecto espumoso, vacuolar o de célula vegetal. Citoplasma espumoso por el glicógeno tienen normalmente los hepatocitos. Las acumulaciones patológicas, que se limitan casi exclusivamenten a las glicogenosis, producen el aspecto de tejido vegetal.

El glicógeno es demostrable cuando el tejido es fijado en medios no acuosos como el alcohol absoluto; se tiñe de rojo con el carmín de Best, azul pardo con el yodo, es PAS positivo, reacción que se negativiza cuando el tejido es pretratado con enzimas como la diastasa o amilasa. Al

microscopio electrónico, se presenta en forma de partículas o gránulos que forman rosetas de 80 a 100 nm.

ALTERACION DE LOS LISOSOMAS

Las principales alteraciones lisosomales están relacionadas con las enzimas contenidas en estos organelos.

Una insuficiente actividad lítica de bacterias fagocitadas por macrófagos, se produce en la enfermedad de Whipple: en los macrófagos especialmente de la mucosa yeyunal se observan cuerpos baciliformes PAS positivos, que se encuentran dentro de los lisosomas.

En inflamaciones crónicas de la vía urinaria, por un mecanismo similar se producen las células de Hansemann: macrófagos con gránulos mineralizados con sales de calcio y hierro. Estos gránulos corresponden a lisosomas que no han eliminado bacterias y en que se han depositado sales minerales. En la mucosa urinaria se forman placas blanquecino amarillentas, blandas:

malacoplaquia (malakós, blando; pláks, placa)

Un vasto grupo de enfermedades hereditarias, poco frecuentes, está caracterizado por deficiencias enzimáticas específicas de los lisosomas. Estos defectos enzimáticos se traducen en la

acumulación de la substancia no metabolizada. De ahí que estas enfermedades se llamen enfermedades de almacenamiento o depósito o tesaurismosis (the-saurismo = almacenar, depositar, atesorar). De regla, el almacenamiento se produce dentro de los lisosomas, que se alteran, agrandan y conservan las membranas. Sin embargo, en la enfermedad de von Gierke la acumulación de glucógeno se produce en el citosol.

En las tesaurismosis la células comprometidas se alteran de una manera regular. En las

glucogenosis el citoplasma aparece ópticamente vacío en una preparación corriente y la célula parece delimitada por una gruesa membrana a manera de cutícula. Los epitelios, como el hepático, dan el aspecto de tejido vegetal. En las tesaurismosis por almacenamiento de lipoides, el

citoplasma de las células comprometidas, en general, ofrece un aspecto espumoso. Pero en la enfermedad de Gaucher, el citoplasma aparece finamente estriado, como cabellera de mujer.

ALTERACIONES DE LA MATRIZ EXTRACELULAR

Las alteraciones de la matriz extracelular o sustancia fundamental se consideran dentro de la patología celular esencialmente por la estrecha relación que esta substancia tiene con la célula misma: aquélla, tanto en su componente amorfo como en el fibrilar, es un producto de la célula; además, a diferencia de otros productos celulares la substancia fundamental, aunque no constituye una unidad viva como la célula, tampoco es un material inerte, sino que muestra alteraciones frente estímulos similares a los que alteran la célula.

Las alteraciones principales de la substancia fundamental son la degeneración hialina del tejido conectivo, la degeneración hialina vascular, la amiloidosis, la degeneración fibrinoide del colágeno y la degeneración mixoide.

(22)

El término hialino (hyalos, vidrio) tiene en este contexto el siguiente significado descriptivo: material homogéneo, vítreo, amorfo, de contenido proteico. En este sentido el amiloide también es una substancia hialina. En las preparaciones histológicas el material hialino es eosinófilo, sin embargo con la tinción de van Gieson se distinguen el hialino del tejido conectivo, que se tiñe de rojo

(fucsinófilo) y el hialino vascular y el amiloide, que se tiñen de amarillo (acidófilo).

DEGENERACION HIALINA DE TEJIDO CONECTIVO

Esta alteración se observa en las serosas tras la organización de fibrina, así, en las pleuras y en la serosa esplénica; en el endocardio tras la organización de trombos murales. En estas condiciones se forman placas homogéneas, firmes, blanquecinas, de pocos milímetros de espesor a un

centímetro o más, que le dan a la superficie aspecto de porcelana. El bazo así comprometido se llama bazo en caramelo. Placas similares se producen en la pleura en la asbestosis pulmonar. Esta degeneración hialina se ve también en cicatrices. No siempre se trata de un proceso patológico, ocurre en órganos involutivos, como en los folículos atrésicos y en los cuerpos albos del ovario. Al microscopio, las zonas comprometidas aparecen fuertemente fucsinófilas; las fibras colágenas, engrosadas y fusionadas entre sí; las fibras elásticas y los fibroblastos tienden a desaparecer. Al microscopio electrónico, las fibrillas colágenas muestran una estructura normal, pero no se hallan dispuestas en haces, sino aislada y desordenamente. El tejido hialinizado se puede calcificar. La hialinización del colágeno IV corresponde al ensanchamiento de las membranas basales. Se la observa en túbulos renales, seminíferos y la mucosa bronquial. El mismo carácter tiene el

engrosamiento de la pared capilar en glomérulos renales y pequeños vasos en la diabetes mellitus (microangiopatía diabética).

DEGENERACION HIALINA VASCULAR

En la íntima y entre las fibras musculares de la túnica media de arteríolas, se pueden depositar substancias proteicas del plasma. La pared arteriolar se engruesa, las fibras musculares se

atrofian, y la arteríola comprometida aparece como un anillo grueso, pobre en núcleos y de lumen estrecho. La hialinización arteriolar se observa en la senectud, en la diabetes mellitus y en las arteríolas renales como consecuencia de hipertensión arterial.

AMILOIDE Y AMILOIDOSIS

Amiloide

Es un nombre genérico para designar diversas sustancias que tienen en común estar contituidas por proteína fibrilar b-plegada. Este tipo de estructura no ocurre normalmente en las proteínas de los mamíferos. En nombre de amiloide, dado por Virchow, se debe a la similitud con el almidón en cuanto a la afinidad tintorial con el yodo.

El depósito de amiloide es extracelular y corresponde siempre a una condición patológica, la amiloidosis, no rara vez progresiva y letal. El daño local principal que produce la infiltración

amiloidea es la atrofia. Estos depósitos pueden ser localizados (en un órgano), o generalizados (en muchos órganos). Las amiloidosis constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades puesto que las cadenas polipeptídicas del amiloide tienen diversa composición de amino-ácidos. Sin embargo, la estructura física del amiloide (figura 2.7) es similar en todas las sustancias amiloídeas conocidas. Su componente principal es la fibrilla amiloídea, que está formada por dos filamentos helicoidales y que tiene 7 a 10 nm de diámetro. Las fibrillas amiloideas son visibles fácilmente al microscopio electrónico y aparecen dispuestas desordenamente. El amiloi de tiene, además, el componente P, que es una glicoproteína, y el componente C, matriz amiloídea químicamente heterogénea.

(23)

Figura 2.7

Configuración b pñegada de dos filamentos de amiloide formando una fibrilla y demostrando los sitios deunión del Rojo Congo (en negro).

De acuerdo con la secuencia aminoacídica de la fibrilla amiloidea, se distinguen diversos tipos de amiloide. En cada tipo se ha encontrado en el suero sanguíneo de los enfermos, una proteína precursora, que tiene la misma secuencia aminoacídica que la del amiloide del caso depositado en los tejidos. En la nomenclatura actual los tipos de amiloide se designan abreviadamente, de la siguiente manera: S significa proteína sérica precursora; a continuación, A significa amiloide, y la letra que le sigue denota el tipo. Los principales tipos son los siguientes: A (proteína A, obtenida de la fase aguda), L (cadena liviana de inmunoglobulina), F (familiar), E (endocrina) y S (senil). Así por ejemplo, SAL significa: proteína sérica precursora del amiloide de cadena liviana de

inmunoglobulina (figura 2.8).

Figura 2.8

Estructura física del amiloide

Patogenia

Un importante avance en la comprensión de la patogenia de la amiloidosis, ha sido el hallazgo de proteínas séricas precursoras. En principio, esto permitiría detener o reducir el depósito de amiloide en los tejidos bajando el nivel sanguíneo de la proteína precursora o eliminándola. Sin embargo, no