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RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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RECOMENDACIONES

PARA

EL

DIAGNÓSTICO

Y

TRATAMIENTO

EN

OBSTETRICIA

Y

GINECOLOGÍA

Servicio Andaluz de Salud

CONSEJERÍA DE SALUD

Revisión

aa

Sociedad Andaluza

de Obstetricia y Ginecología

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© Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía Edita: Servicio Andaluz de Salud.

Avda. de la Constitución, 18. 41071 Sevilla. Tfno.: 955 01 80 00 Fax: 955 01 85 25 web: www.junta-andalucia.es

Depósito Legal: SE-1584/04

Maquetación e impresión: Tecnographic, s.l.

AUTORES

Dr. Garrido Teruel, Rogelio (Hospital Univ. Nuestra Sra. de Valme, Sevilla). Dr. Garzón Sánchez, José Mª (Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva). Dr. Sánchez Ramos, Jesús (Hospital Univ. Virgen Macarena, Sevilla). Dr. Torrejón Cardoso, Rafael (Hospital Univ. Puerto Real, Cádiz). Dr. López Villaverde, Vicente (Hospital Univ. Ntra. Sra. de Valme, Sevilla). Dr. Miranda Carranza, José (Hospital Univ. Virgen de las Nieves, Granada).

COORDINACIÓN TÉCNICA

Mª Paz Valpuesta Bermúdez. Fernando Llanes Ruiz. Mercedes Farnés Plasencia.

DIRECCIÓN

Javier García Rotllán.

Mª Aránzazu Irastorza Aldasoro. SECRETARIA: Ana Isabel Tena Murillo SERVICIO DE PROTOCOLOS ASISTENCIALES. SUBDIRECCIÓN DE PROGRAMAS Y DESARROLLO. DIRECCIÓN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA.

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3

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INDICE

Introducción . . .

5

Recomendaciones para el tratamiento quirúrgico

del Prolapso Genital . . .

7

Recomendaciones para la esterilización por el Bloqueo Tubárico

9

Recomendaciones para el tratamiento quirúrgico del

Mioma Uterino . . .

11

Indicaciones de la Cesárea Electiva . . .

13

Tumores Anexiales . . .

15

Intervenciones susceptibles de realizar

en Hospital de día en Ginecología y Obstetricia . . .

19

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5

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INTRODUCCIÓN

En

1994, el Servicio Andaluz de Salud en colaboración con la Sociedad Andaluza

de Ginecología y Obstetricia, elaboró el documento de “Recomendaciones para

el diagnóstico y tratamiento”, referidas a un grupo importante de

procedi-mientos relacionados con esta especialidad. Esta edición fue revisada por primera vez en

1997.

Transcurrido más de 7 años desde esta última revisión, y continuando con la línea de

colaboración entre el Servicio Andaluz de Salud y la Sociedad Andaluza de Ginecología, se

constituyó una nueva Comisión con el objeto de actualizar dichas Recomendaciones. Fruto

de la misma, es la edición que ahora se presenta y que esperamos sea de utilidad para los

facultativos de la especialidad.

Como en la anterior revisión, la Comisión Asesora cree necesario señalar que, aunque

estas recomendaciones constituyen un marco de referencia, tanto para la actividad

asisten-cial de los facultativos como para las actuaciones del S.A.S., no excluyen la realización de

otros procedimientos dependiendo de las circunstancias individuales de cada caso.

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RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PROLAPSO GENITAL

Recomendaciones para el

tratamiento quirúrgico del

prolapso genital

1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

- Existencia de prolapso (uterino, vaginal) comprobado clínicamente.

- Evaluación previa de la existencia de elongación de cuello y/o incontinencia urinaria. - Investigación de otra patología sobreañadida que pueda condicionar el tratamiento.

2. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA

- En general, los grados II y III son susceptibles de tratamiento quirúrgico, salvo contraindi-cación.

- En el grado I, la indicación quirúrgica dependerá de la sintomatología, edad, deseo genésico, etc.

- Solicitud por parte de la paciente, una vez conocida la entidad de proceso (consentimiento infor-mado).

En todo caso, el riesgo médico-quirúrgico no debe ser superior al beneficio que se va a obtener (edad muy avanzada, patología médica asociada).

3. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

La vía de elección es la vaginal, utilizándose la abdominal en los casos en que esté contraindicado o exista una patología asociada que así lo recomiende.

Dependiendo del tipo de patología, los procedimientos quirúrgicos recomendados serían:

- PROLAPSO UTERINO

Si es de grado II o III, se realizará histerectomía vaginal con colpoplastia anterior y posterior. Si existe incontinencia urinaria, deberá ser corregida en el mismo acto operatorio.

Si hay elongación del cuello con prolapso de grado I o sin él, se puede realizar una plastia de Manchester Fothergil.

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RECOMENDACIONES PARAEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PROLAPSO GENITAL

Extirpación del muñón cervical y fijación de la cúpula vaginal a los ligamentos uterosacros y/o al ligamento sacroespinoso.

Si además existe colpocele, se hará plastia vaginal anterior, posterior o ambas. - COLPOCELE

Plastia vaginal anterior, posterior o ambas.

- ENTEROCELE

Plastia vaginal con disección completa del saco herniario.

- PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL

La técnica más utilizada es la fijación de la cúpula vaginal al ligamento sacroespinoso. Si además hay incontinencia urinaria se reparará en el mismo acto quirúrgico.

- CLEISIS VAGINALES Y/O VULVARES

Está indicada como tratamiento de los prolapsos sólo en casos muy excepcionales, mujeres de edad muy avanzada y que vayan a permanecer inmóviles.

4. CUIDADOS

La hospitalización dependerá del tipo de intervención quirúrgica y de la técnica empleada. Cuando sea necesario se realizará sondaje vesical permanente.

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1. CRITERIOS PREVIOS

Toda mujer que lo solicite, es susceptible de esterilización por bloqueo tubárico.

Será indispensable la exploración clínica ginecológica previa, incluyendo Citología y Eco-grafía.

2. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA

Decisión libremente adoptada por persona con capacidad legal (previa información sobre ven-tajas y desvenven-tajas).

3. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Se recomienda el bloqueo tubárico, como técnica de elección, por vía laparoscópica. Procedimiento anestésico general.

4. CUIDADOS

La hospitalización de la esterilización para bloqueo tubárico se hará preferentemente en hospi-tal de día. No se excluye la posibilidad de hospihospi-talización de 24 horas, quedando ésta a criterio medico.

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RECOMENDACIONES PARA LA ESTERILIZACIÓN POR EL BLOQUEO TUBÁRICO

Recomendaciones para la

esterilización por el bloqueo

tubárico

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1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA GINECOLÓGICA - ECOGRAFÍA

- CITOLOGÍA

Si se estima necesario, se pueden hacer otras exploraciones: Urografía, histeroscopia, legrado, etc.

2. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA

Los criterios de indicación quirúrgica, son los siguientes:

- Existencia de SINTOMATOLOGÍA dependiente del mismo. Teniendo especial importancia la infertilidad y las metrorragias con repercusión hemática.

- TAMAÑO Y NÚMERO de miomas. En general habría indicación quirúrgica en miomas gran-des, superiores a 7 cm.

Podrá adoptarse una actitud conservadora en función de los factores de edad, localización, aspecto ecográfico, fertilidad.

- EDAD. FERTILIDAD.

- LOCALIZACIÓN Y ASPECTO ECOGRÁFICO del mismo.

CONTRAINDICACIÓN QUIRÚRGICA.

La intervención estará contraindicada cuando exista un riesgo médico-quirúrgico excesivo para la misma.

3. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Si la mujer desea tener descendencia está indicada la MIOMECTOMÍA, si es posible. En caso de disponer de la experiencia y medios adecuados, se puede utilizar LAPAROSCOPIA, HISTEROS-COPIA o EMBOLIZACIÓN.

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RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL MIOMA UTERINO

Recomendaciones para el

tratamiento quirúrgico del

mioma uterino

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RECOMENDACIONES PARAEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL MIOMA UTERINO

Si la mujer no desea descendencia, se recomienda HISTERECTOMÍA o MIOMECTOMÍA, dependiendo de los factores de indicación quirúrgica relacionados anteriormente.

Se considera necesaria una información previa completa a la mujer sobre las ventajas y des-ventajas de ambas técnicas.

Considerar tratamiento médico con análogos GnRh en dos situaciones: - Como paso previo a intervención quirúrgica.

- En mujeres perimenopáusicas.

El procedimiento anestésico será preferentemente general.

4. CUIDADOS

El tipo de hospitalización depende del tipo de intervención y de la técnica empleada. La estan-cia será la mínima posible, siempre que se garantice la asistenestan-cia postoperatoria.

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CONCEPTO:

La cesárea electiva es aquella intervención que se programa para su realización antes del inicio del parto.

INDICACIONES:

Se pueden dividir en:

- Absolutas: Aquellas en las que el parto vaginal es imposible o inadecuado:

• Desproporción céfalo- pélvica constatable antes del inicio del parto. • Placenta previa oclusiva.

• Tumoración previa.

• Algunas malformaciones fetales (gemelos toracópagos, grandes tumoraciones...). • Cáncer invasivo de cuello.

Además de estas indicaciones consideradas como absolutas para que un parto transcurra por vía vaginal, hay una serie de circunstancias en las que se recomienda la cesárea electiva:

- Relativas:

• Riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF) anteparto. • Enfermedad materna que contraindique el parto vaginal. • Dos cesáreas previas.

• Incisión corporal previa.

• Malformación fetal compatible con la vida y que puede empeorar con el parto vagi-nal.

• Herpes Genital activo en el momento del parto.

• Madre seropositiva a VIH, especialmente si no ha recibido tratamiento antirretroviral o tiene una elevada carga viral.

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INDICACIONES DE LA CESÁREA ELECTIVA

Indicaciones de la cesárea

electiva

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aRECOMENDACIONES PARAEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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INDICACIONES DE LA CESÁREA ELECTIVA

• Gestación múltiple (gemelar con primer feto en presentación no cefálica, tres o más fetos).

• Presentación de nalgas que no cumpla los criterios para esperar un parto vaginal. • Macrosomía: se indicará Cesárea Electiva en aquellas situaciones en las que el peso

fetal estimado esté claramente por encima del percentil 90 después de la 38 sema-na de gestación.

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1. DIAGNÓSTICO.

Exploración: - Inspección - Palpación

- Tacto vagino-abdominal

- Ecografía vaginal y/o abdominal. Métodos complementarios:

- Doppler pulsado en color.

- Índice morfológico y hemodinamia. - Tomografía Axial Computarizada. - Resonancia magnética.

- Radiografía de abdomen. - Laparoscopia

- Marcadores Tumorales:

• Carcinoma epitelial: CA-125 • Coriocarcinoma: Beta-hCG

• Carcinoma embrionario: Beta-hCG, AFP, LDH. • Tumor del seno endodérmico: AFP, LDH

• Disgerminoma: LDH, Beta-hCG, AFP, NSE. • Teratoma inmaduro: NSE.

2. Tratamiento:

Determinado por:

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TUMORES ANEXIALES

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RECOMENDACIONES PARAEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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TUMORES ANEXIALES

• Criterios de benignidad (diagnóstico por imagen).

• Edad del paciente (adolescente, edad genésica y menopáusica). • Tamaño y morfología de la lesión.

3. Definición de los criterios ecográficos de tumoraciones:

• Tumoraciones simples:

- Paredes menores de 3 mm. - Ausencia de tabiques.

- Ausencia de vegetaciones intraquísticas. - Límites precisos. - Contornos regulares • Tumoraciones complejas: - Pared mayor de 3 mm. - Tabiques mayores de 3 mm. - Vegetaciones intraquísticas. - Tumoraciones mixtas - Límites imprecisos - Contornos irregulares.

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RECOMENDACIONES PARAEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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TUMORES ANEXIALES

CRITERIOS DE ACTUACIÓN ANTE TUMORACIÓN ANEXIAL DIAGNOSTICADA POR ECOGRAFÍA

Quiste Simple Tumoración compleja Menor de 5 cm ø CA-125 <35µ/ml Sospecha de Cª de ovario: Masa sólida

Criterios ecográficos menores: • Menor de 6cm. Ø • Septos • Grosor de la pared • Ecogenicidad, áreas sólidas

Edad Fér

til

Edad Fér

til

• Control ecográfico 6/8 semanas y/o • Punción ecoguiada y/o • Eventual tto. con A.O.

(Quiste Funcional)

Menopausia

Menopausia

Estudio de extensión

Laparoscopia

Maligno o sospecha de maligno

Tu

moración

aparentemente

benigna

Protocolo quirúrgico: Cáncer de ovario

Menopausia Cualquier edad Laparoscopia Laparotomía Persistencia Eco-Doppler , TAC o RNM

Eco Doppler o Ecografía

Reducción o desaparición Edad Fér til Tamaño ≥5 cm. ø o CA 125 > 35 µ/ml.

Revisión 3-6-9 meses o Laparoscopia

Revisión a los 6 meses LAP AROSCOPIA Laparo tom ía Exéresis y estudio histopatológico

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La

hospitalización de día requiere unas condiciones previas: decisión del cirujano, acepta-ción del paciente, distancia del domicilio al Hospital menor de 1 hora, hábitat y entorno familiar aceptable, seguimiento postoperatorio garantizado (teléfono, hospitalización domiciliaria, médico de cabecera), bajo riesgo anestésico y ausencia de complicación del acto ope-ratorio.

Las intervenciones ginecológicas que consideramos se pueden incluir, son las siguientes: 1. Laparoscopia Diagnóstica. 2. Laparoscopia Operatoria. - Embarazo ectópico. - Quiste de ovario. - Endometriomas. - Ooforectomia. - Biopsia ovárica. - Pequeños miomas. - Bloqueo tubárico.

3. Histeroscopia Diagnóstica que necesiten anestesia general. 4. Histeroscopia Operatoria.

- Extirpación de pólipos.

- Extirpación de tabiques uterinos.

- Resección endometrial (en algunos casos). - Resección de pequeños miomas submucosos.

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NTERVENCIONES SUSCEPTIBLES DE REALIZAR EN HOSPITAL DE DÍA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Intervenciones susceptibles

de realizar en hospital de día

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RECOMENDACIONES PARAEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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INTERVENCIONES SUSCEPTIBLES DE REALIZAR EN HOSPITAL DE DÍA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

5. Plastia Perineal posterior. - Rectocele.

- Reparación-extirpación de algunas fístulas perineo-vaginales. - Reparación de desgarros perineales (no de 3er grado). 6. Marsupialización de la Glándula de Bartholino.

7. Extirpación de Quistes de Bartholino. 8. Pequeños Quistes o Fibromas Vaginales. 9. Conización, especialmente LLETZ. 10. Extirpación de grandes pólipos cervicales.

11. Reparación de desgarros de Cuello (PLASTIA DE EMMET).

12. Vaporización (excisión) de Condilomas cervicales, vaginales, vulvo-perineales, con láser C02. 13. Extirpación de nódulos de mama.

14. Biopsias mamarias previo marcaje radiológico. 15. Legrados diagnósticos con anestesia general.

16. Legrados por aborto incompleto inevitable con anestesia general o local, si no hay con-traindicación por hemorragia, etc…

17. Algunas biopsias.

En todos estos procesos no se excluye la posibilidad de hospitalización, quedando ésta a crite-rio médico.

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