Cures d infermeria Malalts amb lesions cerebrals greus

Texto completo

(1)

Chelo Villanueva Fuentes Unitat de cures intensives Barcelona, 14 de maig de 2013

Cures d’infermeria

Malalts amb lesions cerebrals greus

Acadèmia de Ciències Mèdiques

Sessió de neurotrama de la SOCMIC

(2)

Conceptes bàsics

Definició malalt neurocrític

Accident vascular cerebral (AVC)

• Isquèmic

• Hemorràgic

• Traumàtic

Hemorràgia subaracnoidea (HSA)

Traumatisme craneo encefàlic (TCE)

Postoperats de patologia neurològica

Hemorràgia cerebral ( HC)

(3)

V Curs d’infermeria en neurociències 2010



Augment de la isquèmia



Vasoespasme



Hemorràgia intracranial

Complicacions

(1)

Intervencionisme

Unitats de cures crítiques



Hematoma intraparenquimatós

(4)

V Curs d’infermeria en neurociències 2010



Disminució significativa del nivell de consciència



Risc de broncoaspiració

(Protecció de la via aèria a través de la intubació orotraqueal )

Complicacions

(2)

Problemes

La decisió d’intubar o no al malalt es fonamenta en l'observació del nivell de consciència i en la capacitat del malalt per el maneig de les secrecions

Glasgow per sota de 8

(5)

Necessitats bàsiques del malalt

Prevenció i detecció

Permeabilitat via aèria

Control hemodinàmic

Control neurològic

Tractament

Complicacions

potencials

Problemes

Cures d’infermeria (1)

(6)

A l’arribada del malalt a la UCI la infermera i el metge

han de treballar conjuntament amb l’objectiu de:

Verificar la permeabilitat de la via aèria

Valorar la situació hemodinàmica del malalt

Valoració neurològica / nivell de consciència

Control analítics: Glucèmia, Na

+

i K

+

, ...

(7)

V Curs d’infermeria en neurociències 2010

Cures d’infermeria

(3)

Via aèria

Ventilació

Oxigenoteràpia per la correcció de l’hipoxèmia

Monitorització mitjançant oximetria per pols perifèric

-Tub de Guedel per evitar la caiguda de la llengua

Disminució del nivell de consciencia

-Intubació endotraqueal i aplicació de ventilació mecànica en cas de que el

malalt no conservi la respiració espontània

Extracció de gasos arterials

- Valoració gasos en sang arterial: hipercapnia, Sat O2 >95%,PcO2 35-40

Aspiració de secrecions c/ 4 h

- Prèvia hiperoxigenació FiO2 100% < 10 segons

Ventilació

Via aèria

Via aèria

(8)

ACTIVITAT CARDIOCIRCULATÒRIA I

Xifres de referència les obtingudes en el moment de l'ingrés, qualsevol alteració significativa pot indicar canvis en la situació neurològica del malalt

Cures d’infermeria

(4)

Control hemodinàmic

(1)



Freqüència respiratòria

Control hemodinàmic constant:



Freqüència cardíaca



Ritmo



Tensió arterial (monitorització invasiva)



PVC



Temperatura

(9)

ACTIVITAT CARDIOCIRCULATÒRIA I

Cures d’infermeria

(5)

Control hemodinàmic

(2)



Tensió arterial mantenir per sota de 185 / 110 mmHg. PAS < 90

reposició amb volum o drogues vasoactives



Malalts amb hemorràgia intracranial la tensió arterial no ha

d’augmentar per sobra dels valors de referència per risc de

resagnat



Malalts amb isquèmia la TA no ha de disminuir per sota del valors

de referència



L’augment de la tensió arterial (TA) amb la disminució de la

freqüència cardíaca (FC) provoquen un augment de la pressió

intracranial (PIC)



L’elevació de la temperatura provoca lesions de l’hipotàlem.

Antitèrmics i mesures físiques per sobre de 37,5º

(10)

Control neurològic (1)

És fonamental realitzar un correcte examen físic neurològic en el

moment que el malalt ingressa amb la finalitat de determinar :

„

El nivell de consciència

„

Les reaccions pupil·lars

„

L’escala de Glasgow

La vigilància continua del malalt i la detecció precoç de variacions significatives de l’estat neurològic, ajudarà el metge a instaurar el tractament més adient i amb major rapidesa

La infermera en l’UCI

desenvolupa un

paper fonamental en

la vigilància continua

del malalt neurològic

(11)

V Curs d’infermeria en neurociències 2010

„

Conscient:

Respon immediatament a mínims estímuls externs

„

Desorientat:

El malalt esta poc atent presentant dificultat per mantenir

un pensament coherent

„

Obnubilitat:

Indiferència els estímuls externs mantenint la resposta

breument

„

Estuporos:

El malalt no més desperta a estímuls externs importants

i continus

„

Coma:

L’estimulació enèrgica no produeix cap resposta

nerviosa voluntària

Nivell de consciència

Control neurològic (2)

(12)

„

En l’actualitat existeix un mètode no invasiu que permet conèixer

el nivell de consciència de manera continua i objectiva.

„

Proporciona informació sobre el grau de sedació del malalt a

través de l'anàlisi de l’EEG

„

Es tracta d’un índex adimensional (que no té unitat de mesura)

que es valora mitjançant una escala de 0 a 100. 0 equival a EEG

pla i 100 a malalt completament despert

Bispectral Index TM (BIS)

Nivell de consciència

Control neurològic (3)

(13)

L’activitat pupil·lar es valora en funció de:

„

La grandària pupil·lar

► Miosi o contracció

► Midriasi o dilatació

„

L’asimetria pupil·lar o anisocoria

„

La reactivitat pupil·lar

Control neurològic (4)

(14)

La infermera durant l’estada del malalt mesura mitjançant l’escala de

Glasgow la capacitat del malalt per realitzar tres proves de funció

neurològica:

► Obertura d’ulls

► Resposta motora

► Resposta verbal

La utilització de la escala de Glasgow per la valoració neurològica del

malalt permet obtenir una puntuació ( mínim 3 / màxim 15) que és

inversament proporcional a la previsió de mortalitat o incapacitat greu

Control neurològic (5)

(15)

V Curs d’infermeria en neurociències 2010

Monitorització invasiva (1)

„ La monitorització de la pressió intracranial (PIC) és una eina fonamental pel control neurològic (hemorràgies, hematomes, edema cerebral)

„ Els valors normals de la PIC oscil·len entre 0 i 10 mmHg PIC (Pressió intracranial)

Cures d’infermeria

(11)

„ Un augment de la PIC dificulta l’arribada d'oxigen al còrtex cerebral, valors per sobre de 20 avisarem al metge responsable

„ La PIC és el resultat de les pressions dels tres elements intracranials:  Vasos sanguinis

 Teixit cerebral / encefàlic  Líquid cefaloraquidi

(16)

PIC (Pressió intracranial)

V Curs d’infermeria en neurociències 2010

Cures d’infermeria

(12)

„ L’augment de la PIC provoca:

► Cefalees ► Vòmits

► Depressió respiratòria

► Disminució del nivell de consciència ► Deteriorament de la funció motora

(17)

Sistemes de monitorització de la PIC:

„ Catèter de fibra òptica que s’implanta en el parènquima cerebral

► Avantatges:

Fàcil implantació

Tècnica no quirúrgica que es realitza en el box del malalt

Menys risc d’infecció (tècnica menys invasiva)

► Inconvenients:

No permet el drenatge de LCR

No es pot recalibrar una vegada inserit

„ Catèter de fibra òptica que s’implanta en el ventricle i va acompanyat d’un mecanisme de drenatge del liquidi cefaloraquidi (LCR)

PIC (Pressió intracranial)

Monitorització invasiva (3)

(18)

V Curs d’infermeria en neurociències 2010 PIC (Pressió intracranial)

Monitorització invasiva (4)

Cures d’infermeria

(14)

„ El lloc d’implantació depèn de la ubicació de la lesió, sempre en el hemisferi més afectat

„ La monitorització de la PIC permet detectar ràpidament canvis en la situació neurològica del malalt:

► Davant d’un valor negatiu, sempre s’ha d’avisar el metge responsable ► Davant d’un increment brusc de la PIC s’ha de descartar:

Dolor, febre, sedació incorrecta o insuficient , hipoxèmia

Hipercàpnia o hipocàpnia, hipertensió, convulsions, hiponatrèmia

Mobilització del malalt ( higiene, canvis posturals), aspiracions de secrecions, proves

(19)

Cures d’infermeria

(15)

Drenatges (1)

„ Recomanacions per a una correcta utilització

► Aplicar les mesures d’asèpsia adequades per evitar la contaminació del LCR, ja que és una de les complicacions més comuns associada aquests tipus de drenatges

► Valorar el punt d'inserció per identificar: alteracions en la pell circumdant, exsudats anòmals i fuites de LCR

► Assegurar la fixació del drenatge amb la finalitat d’evitar la sortida accidental

„ Sistema extern per la recol·lecció de LCR : ► Hemorràgia intracranial (HIC)

► Hidrocefàlia

(20)

Cures d’infermeria

(16)

Drenatges (2)

„ Recomanacions per a una correcta utilització

► L’alçada de col·locació guarda una especial importància ja que influeix directament en la permeabilitat del drenatge i en el volum de LCR drenat ► L'aspecte normal del LCR és transparent com l’aigua,

qualsevol canvi es un signe d’anormalitat ► Control horari del dèbit de LCR

► Només es pinçarà el drenatge el temps necessari per la realització d’activitats que impliquen mobilitzacions de llarga durada o trasllats fora de la unitat

► Abans de recollir mostres de LCR per a cultiu o anàlisi bioquímic es pinçarà el drenatge durant 30 minuts (obtenció de líquid recent)

(21)

ACTIVITAT CARDIOCIRCULATÒRIA I

Cures d’infermeria

(17)

Altres controls



L'alteració considerable de la glicèmia empitjora el pronòstic

Administrar insulina d’acord a la pauta establerta



Introductor

Control de l'apòsit

Coloració de l'extremitat inferior, temperatura i pols pedi



Control analític

Na i K



Sensor PIC i drenatge ventricular

Evitar el “acodamiento” del catèter i control de l'apòsit ( “exudado” )

(22)

Cures d’infermeria

(18)

► Prevenir la formació de “trombos” mitjançant la utilització de dispositius que apliquen compressió intermitent en les EEII (contraindicació de l'ús d’heparina)

„

Trombosi (Èxtasi venós per immobilitat)

„

Infecció respiratòria (Intubació perllongada)

► Aspiració asèptica de secrecions bronquials c/ 4 h

► Canvi de tubuladures i filtres humidificadors del respirador

„

Infecció urinària (Cateterisme vesical permanent)

► Utilitzar sistemes tancats de recollida d’orina

Complicacions

(1)

(23)

Cures d’infermeria

(19)

► Alimentació precoç per evitar la desnutrició i la aparició de UPP.

► Evitar les nàusees, vòmits i retencions gàstriques per evitar un augment de la PIC

„

Nutrició

„

Craniectomies descompressives

► Evitar recolzar el cap en aquest costat „

Aplicació d'ènemes de neteja

„

Postures fisiològiques amb la ajuda de coixins

„

Evitar compressió de la jugular

► Fixació del TOT

Complicacions

(2)

(24)

Cures d’infermeria

(20)

► Canvi d’equips d’infusió

► Cures asèptiques de punts d'inserció de catèters, drenatges i ferides

Bacterièmies

Broncoaspiració

► Situar la capçalera del llit entre 30º i 40º

► Valoració de la disfàgia i possibles pneumònies per aspiració

Ulceres per pressió

(Immobilitat)

► Canvis posturals

► Matalàs antiescares

Peu equí

►Prevenció

►Col·locació de calçat específic (bambes)

Complicacions

(3)

(25)

Comentaris

(1)

„

Els signes i símptomes indicadors de l’estat neurològic són sense

dubtes la base del seguiment i el control dels malalts amb lesions

cerebral greus

„

La infermera en la unitat de cures intensives per la seva proximitat i

interacció continua amb el malalt és el professional idoni per la

detecció precoç del dèficit neurològic en la fase aguda

„

La infermeria en l'àmbit de les cures intensives a més dels

coneixements sobre les necessitats bàsiques del malalt, ha de ser

capaç no tan sol de detectar precoçment el deteriorament neurològic

sinó d’aplicar les mesures específiques en relació a la prevenció de

complicacions i seqüeles

(26)

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Related subjects :