Chelo Villanueva Fuentes Unitat de cures intensives Barcelona, 14 de maig de 2013
Cures d’infermeria
Malalts amb lesions cerebrals greus
Acadèmia de Ciències Mèdiques
Sessió de neurotrama de la SOCMIC
Conceptes bàsics
Definició malalt neurocrític
Accident vascular cerebral (AVC)
• Isquèmic
• Hemorràgic
• Traumàtic
Hemorràgia subaracnoidea (HSA)
Traumatisme craneo encefàlic (TCE)
Postoperats de patologia neurològica
Hemorràgia cerebral ( HC)
V Curs d’infermeria en neurociències 2010
Augment de la isquèmia
Vasoespasme
Hemorràgia intracranial
Complicacions
(1)
Intervencionisme
Unitats de cures crítiques
Hematoma intraparenquimatós
V Curs d’infermeria en neurociències 2010
Disminució significativa del nivell de consciència
Risc de broncoaspiració
(Protecció de la via aèria a través de la intubació orotraqueal )
Complicacions
(2)
Problemes
La decisió d’intubar o no al malalt es fonamenta en l'observació del nivell de consciència i en la capacitat del malalt per el maneig de les secrecions
Glasgow per sota de 8
Necessitats bàsiques del malalt
Prevenció i detecció
Permeabilitat via aèria
Control hemodinàmic
Control neurològic
Tractament
Complicacions
potencials
Problemes
Cures d’infermeria (1)
A l’arribada del malalt a la UCI la infermera i el metge
han de treballar conjuntament amb l’objectiu de:
Verificar la permeabilitat de la via aèria
Valorar la situació hemodinàmica del malalt
Valoració neurològica / nivell de consciència
Control analítics: Glucèmia, Na
+i K
+, ...
V Curs d’infermeria en neurociències 2010
Cures d’infermeria
(3)
Via aèria
Ventilació
Oxigenoteràpia per la correcció de l’hipoxèmia
Monitorització mitjançant oximetria per pols perifèric
- Tub de Guedel per evitar la caiguda de la llengua
Disminució del nivell de consciencia
- Intubació endotraqueal i aplicació de ventilació mecànica en cas de que el
malalt no conservi la respiració espontània
Extracció de gasos arterials
- Valoració gasos en sang arterial: hipercapnia, Sat O2 >95%,PcO2 35-40
Aspiració de secrecions c/ 4 h
- Prèvia hiperoxigenació FiO2 100% < 10 segons
Ventilació
Via aèria
Via aèria
ACTIVITAT CARDIOCIRCULATÒRIA I
Xifres de referència les obtingudes en el moment de l'ingrés, qualsevol alteració significativa pot indicar canvis en la situació neurològica del malalt
Cures d’infermeria
(4)
Control hemodinàmic
(1)
Freqüència respiratòria
Control hemodinàmic constant:
Freqüència cardíaca
Ritmo
Tensió arterial (monitorització invasiva)
PVC
Temperatura
ACTIVITAT CARDIOCIRCULATÒRIA I
Cures d’infermeria
(5)
Control hemodinàmic
(2)
Tensió arterial mantenir per sota de 185 / 110 mmHg. PAS < 90
reposició amb volum o drogues vasoactives
Malalts amb hemorràgia intracranial la tensió arterial no ha
d’augmentar per sobra dels valors de referència per risc de
resagnat
Malalts amb isquèmia la TA no ha de disminuir per sota del valors
de referència
L’augment de la tensió arterial (TA) amb la disminució de la
freqüència cardíaca (FC) provoquen un augment de la pressió
intracranial (PIC)
L’elevació de la temperatura provoca lesions de l’hipotàlem.
Antitèrmics i mesures físiques per sobre de 37,5º
Control neurològic (1)
És fonamental realitzar un correcte examen físic neurològic en el
moment que el malalt ingressa amb la finalitat de determinar :
El nivell de consciència
Les reaccions pupil·lars
L’escala de Glasgow
La vigilància continua del malalt i la detecció precoç de variacions significatives de l’estat neurològic, ajudarà el metge a instaurar el tractament més adient i amb major rapidesa
La infermera en l’UCI
desenvolupa un
paper fonamental en
la vigilància continua
del malalt neurològic
V Curs d’infermeria en neurociències 2010
Conscient:
Respon immediatament a mínims estímuls externs
Desorientat:
El malalt esta poc atent presentant dificultat per mantenir
un pensament coherent
Obnubilitat:
Indiferència els estímuls externs mantenint la resposta
breument
Estuporos:
El malalt no més desperta a estímuls externs importants
i continus
Coma:
L’estimulació enèrgica no produeix cap resposta
nerviosa voluntària
Nivell de consciència
Control neurològic (2)
En l’actualitat existeix un mètode no invasiu que permet conèixer
el nivell de consciència de manera continua i objectiva.
Proporciona informació sobre el grau de sedació del malalt a
través de l'anàlisi de l’EEG
Es tracta d’un índex adimensional (que no té unitat de mesura)
que es valora mitjançant una escala de 0 a 100. 0 equival a EEG
pla i 100 a malalt completament despert
Bispectral Index TM (BIS)
Nivell de consciència
Control neurològic (3)
L’activitat pupil·lar es valora en funció de:
La grandària pupil·lar
► Miosi o contracció
► Midriasi o dilatació
L’asimetria pupil·lar o anisocoria
La reactivitat pupil·lar
Control neurològic (4)
La infermera durant l’estada del malalt mesura mitjançant l’escala de
Glasgow la capacitat del malalt per realitzar tres proves de funció
neurològica:
► Obertura d’ulls
► Resposta motora
► Resposta verbal
La utilització de la escala de Glasgow per la valoració neurològica del
malalt permet obtenir una puntuació ( mínim 3 / màxim 15) que és
inversament proporcional a la previsió de mortalitat o incapacitat greu
Control neurològic (5)
V Curs d’infermeria en neurociències 2010
Monitorització invasiva (1)
La monitorització de la pressió intracranial (PIC) és una eina fonamental pel control neurològic (hemorràgies, hematomes, edema cerebral)
Els valors normals de la PIC oscil·len entre 0 i 10 mmHg PIC (Pressió intracranial)
Cures d’infermeria
(11)
Un augment de la PIC dificulta l’arribada d'oxigen al còrtex cerebral, valors per sobre de 20 avisarem al metge responsable
La PIC és el resultat de les pressions dels tres elements intracranials: Vasos sanguinis
Teixit cerebral / encefàlic Líquid cefaloraquidi
PIC (Pressió intracranial)
V Curs d’infermeria en neurociències 2010
Cures d’infermeria
(12)
L’augment de la PIC provoca:
► Cefalees ► Vòmits
► Depressió respiratòria
► Disminució del nivell de consciència ► Deteriorament de la funció motora
Sistemes de monitorització de la PIC:
Catèter de fibra òptica que s’implanta en el parènquima cerebral
► Avantatges:
•
Fàcil implantació•
Tècnica no quirúrgica que es realitza en el box del malalt•
Menys risc d’infecció (tècnica menys invasiva)► Inconvenients:
•
No permet el drenatge de LCR•
No es pot recalibrar una vegada inserit Catèter de fibra òptica que s’implanta en el ventricle i va acompanyat d’un mecanisme de drenatge del liquidi cefaloraquidi (LCR)
PIC (Pressió intracranial)
Monitorització invasiva (3)
V Curs d’infermeria en neurociències 2010 PIC (Pressió intracranial)
Monitorització invasiva (4)
Cures d’infermeria
(14)
El lloc d’implantació depèn de la ubicació de la lesió, sempre en el hemisferi més afectat
La monitorització de la PIC permet detectar ràpidament canvis en la situació neurològica del malalt:
► Davant d’un valor negatiu, sempre s’ha d’avisar el metge responsable ► Davant d’un increment brusc de la PIC s’ha de descartar:
•
Dolor, febre, sedació incorrecta o insuficient , hipoxèmia•
Hipercàpnia o hipocàpnia, hipertensió, convulsions, hiponatrèmia•
Mobilització del malalt ( higiene, canvis posturals), aspiracions de secrecions, provesCures d’infermeria
(15)
Drenatges (1)
Recomanacions per a una correcta utilització
► Aplicar les mesures d’asèpsia adequades per evitar la contaminació del LCR, ja que és una de les complicacions més comuns associada aquests tipus de drenatges
► Valorar el punt d'inserció per identificar: alteracions en la pell circumdant, exsudats anòmals i fuites de LCR
► Assegurar la fixació del drenatge amb la finalitat d’evitar la sortida accidental
Sistema extern per la recol·lecció de LCR : ► Hemorràgia intracranial (HIC)
► Hidrocefàlia
Cures d’infermeria
(16)
Drenatges (2)
Recomanacions per a una correcta utilització
► L’alçada de col·locació guarda una especial importància ja que influeix directament en la permeabilitat del drenatge i en el volum de LCR drenat ► L'aspecte normal del LCR és transparent com l’aigua,
qualsevol canvi es un signe d’anormalitat ► Control horari del dèbit de LCR
► Només es pinçarà el drenatge el temps necessari per la realització d’activitats que impliquen mobilitzacions de llarga durada o trasllats fora de la unitat
► Abans de recollir mostres de LCR per a cultiu o anàlisi bioquímic es pinçarà el drenatge durant 30 minuts (obtenció de líquid recent)
ACTIVITAT CARDIOCIRCULATÒRIA I
Cures d’infermeria
(17)
Altres controls
L'alteració considerable de la glicèmia empitjora el pronòstic
•
Administrar insulina d’acord a la pauta establerta
Introductor
•
Control de l'apòsit
•
Coloració de l'extremitat inferior, temperatura i pols pedi
Control analític
•
Na i K
Sensor PIC i drenatge ventricular
•
Evitar el “acodamiento” del catèter i control de l'apòsit ( “exudado” )
Cures d’infermeria
(18)
► Prevenir la formació de “trombos” mitjançant la utilització de dispositius que apliquen compressió intermitent en les EEII (contraindicació de l'ús d’heparina)
Trombosi (Èxtasi venós per immobilitat)
Infecció respiratòria (Intubació perllongada)
► Aspiració asèptica de secrecions bronquials c/ 4 h
► Canvi de tubuladures i filtres humidificadors del respirador
Infecció urinària (Cateterisme vesical permanent)
► Utilitzar sistemes tancats de recollida d’orinaComplicacions
(1)Cures d’infermeria
(19)
► Alimentació precoç per evitar la desnutrició i la aparició de UPP.
► Evitar les nàusees, vòmits i retencions gàstriques per evitar un augment de la PIC
Nutrició
Craniectomies descompressives
► Evitar recolzar el cap en aquest costat
Aplicació d'ènemes de neteja
Postures fisiològiques amb la ajuda de coixins
Evitar compressió de la jugular
► Fixació del TOT
Complicacions
(2)Cures d’infermeria
(20)
► Canvi d’equips d’infusió
► Cures asèptiques de punts d'inserció de catèters, drenatges i ferides
Bacterièmies
Broncoaspiració
► Situar la capçalera del llit entre 30º i 40º
► Valoració de la disfàgia i possibles pneumònies per aspiració
Ulceres per pressió
(Immobilitat)
► Canvis posturals
► Matalàs antiescares
Peu equí
►Prevenció
►Col·locació de calçat específic (bambes)
