CIRUGÍA ESTÉTICA DE CABEZA Y CUELLO

CIRUGÍA ESTÉTICA DE CABEZA Y CUELLO

Autora Dra. Luz Divina López Cabrera Dr. Julián Valdivia Llanes

Servicio Cirugía Reconstructiva y Quemados CONTENIDO

y Falacidez frontal, palpebral, facial y cervical y Otoplastia

y Rinoplastia INTRODUCCIÓN

La preocupación por la correcta integridad del cuerpo humano y su aspiración a la belleza, aparecen proyectados ya en los documentos de la antigüedad que se han descubierto, en los relatos mitológicos y en los exponentes de las artes plásticas de esas etapas.

La integridad de una persona se expresa en una relación equilibrada entre los elementos corporales, psicosociales e intelectuales de su vida. Ningún elemento es desproporcionado en relación a los demás. Existe un binomio auto imagen- autoestima, cuya integridad es sinónimo de salud. Cuando se rompe este binomio, perdemos la correspondencia con la salud.

La OMS, a principios de la década del 1980’, preparó un documento especial sobre los derechos del hombre y la sanidad, en las condiciones del progreso de la biología y la medicina, con nuevos conceptos, enfoques y criterios surgidos a partir de la Bioética, que apoyan el pleno derecho del individuo a decidir todo lo relacionado con su aspecto personal, lo que le permitirá estar satisfecho con su auto imagen, decidir en que momento desea modificas algunos de los atributos de su cuerpo con los que no está de acuerdo, ya sea por una alteración consecutiva a un trauma o accidente, o simplemente modificar alguna de los rasgos de su aspecto físico con los que no se encuentra complacido, desde el punto de vista estético.

La salud, como derecho del pueblo y deber del estado, queda enmarcada en la Carta Magna en los Artículos 8, 42 y 49 (9, 43 y 50) (Constitución) que incluye los aspectos señalados.

Por otra parte, al aumentar la expectativa de vida de nuestra población, se incrementa el número de personas que, estando aptas física e intelectualmente, necesitan mejorar su aspecto físico, lo que se logra mediante la cirugía estética.

El programa de Desarrollo 2000 de Cirugía Plástica y Caumatología, señala que “el perfeccionamiento de la cirugía estética y sus posibilidades permitirá lograr mayor felicidad al hombre, mediante su aplicación racional y científica.

En estos momentos, los avances de la medicina antienvejecimiento completan, con una nueva perspectiva, la cirugía estética, lo que permite en forma racional y científica, brindar una atención adecuada a estos pacientes.

La solicitud de procederes quirúrgicos en cirugía estética es cada vez mayor a nivel mundial, lo que se corresponde con el incremento de la expectativa de vida. Nuestro país no escapa a esta tendencia. En el año 1986 se realizaron 7 248 intervenciones de Cirugía Reconstructiva y Estética a nivel nacional, de las cuales, 3 592 fueron realizadas en pacientes ingresados y 3 654 en ambulatorios. En el año 2003, solamente en nuestro centro el total de intervenciones fue 1 500, de las cuales, 496 en pacientes ingresados y 1 004 ambulatorios. A continuación describiremos las entidades más frecuentes que son motivo de consulta de cirugía estética en nuestro servicio.

OBJETIVOS

• Realizar las técnicas quirúrgicas de mejores resultados y menor riesgo quirúrgico.

• Establecer una metodología de trabajo basada en criterios científicos previamente analizados.

• Evaluar los criterios para el empleo de técnicas quirúrgicas aplicadas a cada patología.

• Reducir la estadía hospitalaria de los pacientes que requieran ingreso. • Precisar las causas que puedan ocasionar complicaciones en los diferentes

procederes.

• Reducir los costos hospitalarios. DESARROLLO

Para una mayor organización de los distintos procederes, agruparemos los mismos por regiones anatómicas, especificando los elementos referentes a cada patología. Criterios generales de selección para pacientes

• Antecedentes de cicatrización patológica.

• Edad hasta 65 años o más, según criterio medico. • No fumar 30 días antes de la intervención.

• Ausencia de enfermedades crónicas descompensadas. • No ingestión de medicamentos que alteren la coagulación. • Chequeo preoperatorio normal.

• Consentimiento del paciente.

• Ausencia de patologías dermatológicas activas. Recursos humanos y materiales

• Dos cirujanos plásticos. • Un instrumentista.

• Set de cirugía estética acorde a la entidad a tratar. • Electrocoagulador bipolar.

• Suturas sintéticas absorbibles:

• Dexon (acido poliglicólico), Maxon • Manocryl (poliplecaprone 25), Vicryl • Monosyn (gliconato+ácido poliglicólico) • P.D.S.

• No absorbibles

• Polipropileno, Nylon

• Drenajes de succión tipo hemovac • Vendajes elastizados.

• Marcadores de piel estériles para el transoperatorio. • Profilaxis antibiótico según acuerdo.

Preoperatorio (común para todas la entidades) • Chequeo pre-operatorio.

• Consulta anestésica en los casos requeridos. • En ayunas.

• Rasurado de la zona operatoria si necesario. • Planificación de la técnica quirúrgica a emplear. • Sedación la noche antes de la intervención quirúrgica. Planificación

Se marca la piel con marcador indeleble según técnica a realizar. Anestesia

• Anestesia local única.

• Sedoanalgesia + anestesia local. • Regional.

• Peridural

• Raquianestesia.

• Según características de la intervención a realizar y del paciente per se. Cuidados postoperatorios

• Inmovilización de la zona operada.

• Vigilancia de sangramiento de dicha zona. • Analgesia postoperatoria si necesario. • Antibiótico si necesario.

• Cura local según necesidad.

• Retirada de los puntos según intervención. Seguimiento

Se hará por consulta externa según intervención realizada. Para mayor organización hemos agrupado las entidades por regiones anatómicas y otros procederes quirúrgicos: I • Cabeza y Cuello. II • Tronco III • Extremidades • Superiores III A • Inferiores III B IV • Cirugía Endoscópica

CABEZA Y CUELLO

Zona anatómica: cuero cabelludo

Entidades a tratar

•

Alopecia hipocrática o masculina

De acuerdo a su localización y extensión, se procederá a realizar tratamiento. Procedimiento quirúrgico

• Exéresis con cierre inmediato •

Indicación específica

Zona alopécica < 3 cm de ancho. •

Criterio particular de selección

Localización de la zona alopécica en región craneal de buena elasticidad que pudiera favorecer el cierre.

•

Planificación

Se dibuja con marcador indeleble los límites de la zona a tratar cuya anchura no debe ser mayor de 3 cm. El largo dependerá de la extensión alopécica.

•

Técnica quirúrgica

¾ Asepsia y antisepsia de la zona con hibitane alcohólico al 1 x 1 000 ó solución de yodopovidona.

¾ Infiltrar la zona con lidocaína 0.25 % + epinefrina 1 x 100 000 ¾ Incindir por marcas previamente trazadas hasta fascia superficial ¾ Extraer la zona alopécica

¾ Hemostasia por electrocoagulación ¾ Decolar los bordes de la incisión ¾ Aproximación por planos y cierre

¾ Drenajes según sangrado transoperatorio y zona decolada ¾ Cierre oclusivo

¾ Vendaje compresivo utilizando vendajes elásticos •

Evolución y control

¾ Se evaluará el estado de la herida y afrontamiento de sus bordes ¾ Presencia de alopecia residual

•

Complicaciones

¾ Hematomas

¾ Dehiscencia de sutura ¾ Necrosis de los bordes • Exéresis y rotación de colgajo

•

Indicación específica

Zona alopécica > 3 cm de ancho •

Criterio particular de selección

Localización de la zona alopécica en región craneal fronto-occipital moderada, intermedia o avanzada.

•

Planificación

¾ Diseño de colgajo único, colgajo bilateral o colgajo complejo.

Con uso de expanzo tisular

— Tomar las dimensiones de la zona alopécica y escoger el expanzo tisular que corresponda a la misma.

— Paciente bajo anestesia general. — Asepsia y antisepsia de la zona.

— Realizar un bolsillo de acuerdo al tamaño del expanzo en la zona aledaña a la alopecia.

— Revisa la hemostasia.

— Colocar el expanzo cuidando que la válvula esté situada en región de fácil acceso.

— Insuflar 10 % del contenido del expanzo y se cierra la herida. — Si necesario, deja drenaje.

Cuidados postoperatorios

— Cubrir la zona operada, cuidando evitar la compresión.

— Si se deja drenaje, proceder a retirar tan pronto cese la colección de líquido.

— Antibiótico.

— Cura seca de la herida.

— Retirada de los puntos después de los 15 días.

— Insuflar la prótesis expansiva de forma progresiva semanalmente hasta obtener la expansión necesaria con suero fisiológico.

2do tiempo quirúrgico

— Retirar la prótesis expansiva. — Exéresis de la zona alopécica.

— Cierre por avance del tejido expandido. — Cuidados postoperatorios:

– Cura oclusiva de la zona operada. – Vigilancia de sangramiento. – Evitar compresión de la zona.

– Retirada de los puntos después de 15 días. • Evolución y control

¾ Valorar el estado de la herida y afrontamiento de sus bordes. ¾ Presencia de alopecia residual.

• Complicaciones ¾ Hematoma. ¾ Dehiscencia de sutura. ¾ Punción de la prótesis. ¾ Exposición de la prótesis ¾ Necrosis de colgajo.

Zona anatómica: Frente – Tercio Superior

Entidades a tratar

•

Flacidez y surcos frontales

•

Flacidez y surcos globulares

•

Caída de la cola de la ceja

Procedimiento quirúrgico

• Ritidectomía frontal.

Indicaciones específicas

• Altura de la frente hasta 5 cm. • Altura de la frente mayor de 5 cm.

Planificación

• Con el paciente sentado se procede a medir la distancia, del surco supratarsal al borde lateral de la ceja, que debe ser 15 mm.

• Medir altura del borde superior de la ceja al nacimiento del cuero cabelludo. • Determinar el punto medio de la línea pre pilosa y se prolonga hasta la

punta nasal, pasando por el centro globular.

• Trazar una línea vertical en la unión del tercio medio con el tercio externo de la ceja hasta el inicio del cuero cabelludo. Así se determinan los puntos de anclaje en la técnica quirúrgica.

Técnica quirúrgica

• Paciente en decúbito supino con inclinación anterior angular del cuello en ± 25 a 30 grados.

• Si la distancia de la ceja al cuero cabelludo es > 5 cm, la incisión será prepetora; si es < 5 cm se hará intropetora en ambos casos, bicoronal. • Infiltrar solución de lidocaína 3,25 % con epinefrina 1 x 100 000 en toda la

línea de incisión y en la frente hasta la región supraciliar bilateral y tercio superior nasal.

• Incindir a forma de bisel en ambos lados, teniendo en cuenta la inclinación del crecimiento del cuero cabelludo hasta llegar a periostio.

• Decolar toda la zona infiltrada hasta los limites señalados.

• Proceder a identificar los músculos corrugadotes que serán seccionados parcial o totalmente.

• Incindir el músculo frontal en forma transversal discontinua, continua o cuadriculada de acuerdo a las características del paciente.

• Hemostasia cuidadosa.

• Resección del tejido en exceso teniendo en cuenta la ubicación adecuada de las cejas.

• Cierre por planos.

• Colocación de vendaje compresivo elastizado en zona operada.

Indicaciones postoperatorias

• Mantener de cubito supino con la cabeza elevada las primeras 24 horas. • Mantener la compresión no menos de 48 horas.

• Sedación y analgesia ligera en las primeras 24 horas. Evolución y control

• Retirar vendaje compresivo a las 48 horas. • Observación del estado de la herida y suturas. • Cura seca local.

• Retirada de los puntos entre 14 y 16 día. Complicaciones • Hematoma o serosa. • Necrosis de colgajos. • Alopecia. • Dismetría. • Paresia.

• Elevación excesiva de las cejas.

Zona anatómica: Párpados

Entidad a tratar

•

Flacidez de la piel y bolsas grasas

Procedimiento quirúrgico

Indicación específica

• Blefarocolasia • Dermocolasia

• Flacidez de la piel y bolsas grasas

• Bolsas grasas palpebrales sin flacidez de piel

Indicaciones preoperatorios

• Sedación preoperatorio • Ausencia de maquillaje

Planificación

• Paciente sentado

• Localización del surco palpebral superior (1 cm de borde palpebral)

• Delimitación del exceso de piel en su porción central utilizando pinza de disección sin dientes.

• Diseño del uso de piel en el parpado superior.

• Marcaje de línea de incisión con piel de parpado inferior.

• Si bolsas palpebrales: marcaje del punto más prominente de la misma.

Técnica quirúrgica

• Asepsia y antisepsia con cloruro de benzalconio 1 x 5 000 ó solución acuosa de yodopovidona.

• Infiltrar los párpados con solución lidocaína 0.25 % +epinefrina 1 x 100 000 • Incisión de la piel por las líneas previamente trazas.

• Resección del exceso de piel en ambos parpados. • Hemostasia con electrocoagulador.

• Si existen bolsas palpebrales: exéresis de las mismas.

• Si existen bolsas palpebrales aisladas sin flacidez de piel: incisión lineal y extracción de las mismas ó por técnica transconjuntival.

• Afrontar los bordes de piel con sutura sintética no absorbible 6-0 ó 7-0.

Indicaciones post-operatorias

• Mantener al paciente en observación no menos de 30 minutos verificando su agudeza visual.

• Reposo con la cabeza elevada.

• Fomentos fríos de suero fisiológico 10 minutos cada ½ hora en las primeras 24 horas.

• Sedoanalgesia ligera en las primeras 24 horas

• Colirio oftálmico si equimosis u otra afección conjuntival. • No realizar esfuerzo físico las primeras 48 horas.

• No realizar esfuerzos visuales los primeros 5 días.

• Uso de gafas oscuras la primera semana de post-operatorio. Evolución y control

• Observación de la herida y afrontamiento de sus bordes. • Retirada de los puntos entre 4 y 6 días de post-operatorio. Complicaciones

• Hematoma

• Dehiscencia de sutura.

• Edema palpebral prolongado. • Hematoma retrobulbar. • Diplopía.

• Logoftalmo. • Ectropion • Asimetría

• Ceguera por hematoma retrobulbar

Zona anatómica: Pabellón auricular

Entidades a tratar •

Oreja prominente

•

Orejas colgantes

•

Orejas invaginadas

•

Orejas en concha

•

Orejas de sátiro

Procedimiento quirúrgico

• Otoplastia

Indicaciones pre-operatorias

• Sedación preoperatorio. • Ausencia de aretes. • Cefazolina 1 g IM 6 AM

Planificación

•

Orejas prominentes

• Determinar cantidad piel retroauricular a resecar con marcaje indeleble. • Planificar la cantidad de cartílago a resecar.

•

Orejas colgantes

• Se planifica la cantidad de hélix que será necesario alargar. •

Orejas invaginadas

• Planificar la cantidad de hélix que es necesario liberar. •

Oreja en concha

• Se planifica la cantidad de concha a resecar. •

Oreja en sátiro

• Se planifica la cantidad de cartílago y piel que es necesario resecar.

Técnica quirúrgica

• Paciente en decúbito supino-lateral derecho o izquierdo según corresponda. • Asepsia y antisepsia de la zona.

• Cefazolina 1 g IM transoperatorio.

• Infiltración de lidocaína 0.25 % + epinefrina 1 x 100 000 mediante bloqueo pre y retroauricular del pabellón.

Para orejas prominentes

• Incisión retroauricular retirando uso de piel.

• Incisión de cartílago con exéresis parcial del mismo o incisiones múltiples con plicatura.

• Fijación del cartílago con sutura sintética no absorbible 4-0

Para orejas colgantes

• Incisión retroauricular a nivel de hélix. • Exposición del cartílago

• Incindir y modificar la forma mediante colgajos o incisiones radiales del cartílago

• Fijación con sutura no absorbible 4-0

Para orejas invaginadas

• incisión retroauricular liberando el hélix y la concha. • Formación de canal retroauricular.

• Cobertura de la zona cruenta con colgajo local o injerto de piel

Para orejas en sátiro

• Incisión retroauricular. • Liberación de hélix.

• Incisión en cartílago paralela al borde y doblaje del mismo.

• Formación del hélix por tratamiento del cartílago y enrollado de la piel.

Todas estas técnicas quirúrgicas llevan soporte de la zona con moldura

median-te gasas vaselinazas y apósitos, e inmovilización con vendajes elastizados.

Indicaciones pos operatorias

• Sedantes y analgésicos en las primeras 24 a 48 horas. • Cefazolina 1 g IM 6:00 AM

Evolución y Control

• cura a las 24 horas de la operación y en días alternos. • Observación de la herida y afrontamiento de los bordes. • Mantener ferulaje y vendaje elastizado durante 30 días. Complicaciones

• Hematoma

• Dehiscencia de sutura

• Necrosis de los colgajos de piel • Necrosis de cartílagos

• Infección

Zona anatómica: Cara

Entidad a tratar

•

Flacidez circunfacial

Indicaciones específicas

• Flacidez de tercio superior (ya tratado) • Flacidez de tercio medio

• Flacidez de tercio inferior • Flacidez de cuello

Procedimiento quirúrgico

• Ritidectomía cérvicofacial.

• Ritidectomía de tercio medio.

• Ritidectomía de tercio inferior y cuello Criterios de selección

• Pacientes no fumadores o controlados. • Ausencias de patología psiquiatrita. • Obesidad controlada.

• Ausencia de piel inelástica y en extremo senil.

Indicaciones pre-operatorias

• Sedación

• Lavado de cabello • Profilaxis antibiótico

• Ayuno desde las 10 PM del día anterior Planificación

• Paciente sentado.

•

Trazado de las líneas de incisión según técnica quirúrgica

Técnica quirúrgica

• Asepsia y antisepsia con hibitane alcohólico o solución yodada. • Colocación de paños de campo.

• Infiltración del área con lidocaína 0.25 % o con epinefrina al 1 x 100 000. • Desbridamiento comenzando con bisturí y continuando con tijeras

Metzembaun de las zonas correpondientes. • Hemostasia cuidadosa.

• Plicatura del SMAS correspondiente o con sutura no absorbible sintética 3-0 • Disección y exéresis parcial + fijación de SMAS con sutura no absorbible 3-0 • Exéresis de piel y TCS redundante.

• Sutura de piel con material no absorbible 3-0, 2-0 y 5-0, según las zonas. • Si ritidectomía cérvicofacial se hará desbridamiento de tercio medio inferior

y cervical realizando plicatura de SMAS o plicatura de este con fijación.

• Si ritidectomía de tercio medio (mini ritidectomía) desbridamiento hasta zona malar y 3 cm antes del surco naso labial con plicatura del SMAS o levantamiento del mismo.

• Si ritidectomía de tercio inferior y cuello (mini ritidectomía cervical)

• Plicatura del platisma o haciendo las diferentes reconstrucciones de este músculo según necesidad.

• Si presencia de lipodistrofia submentoniana (papada o “ cuello doble” pro-ceder a la rectificación por:

• Incisión inframentoniana.

• Incisión de abordaje clásico de ritidectomía.

• Liposucción de la zona con cánula de 2 mm según corresponda. • Colocación de drenajes espirativos (tipo hemovac)

• Colocación de apósitos en la zona operada y submentoniana. • Vendaje compresivo de la zona utilizando vendajes elásticos. • Cefazolina 1 g EV transoperatorio.

Indicaciones post operatorias

• Sedación y analgesia.

• Cefazolina 1 g EV o IM 6:00 PM

• Mantener decúbito supino con cabeza elevada. • Vigilar contenido del depósito de los drenajes. • Vigilar presencia de aumento de volumen brusco. Evolución y Control

• Retirar drenajes a 24 h o según contenido de los reservorios de los mismos. • Observación de heridas y afrontamiento de sus bordes.

• Observar colección liquida en cara o cuello. • Vigilar color de los colgajos.

• Detectar presencia de paresias o parálisis en las hemicaras. • Observación inicial diarias y después una vez por semana. • Retirada de suturas:

• Preauricular 7 días. • Resto 14 días. Complicaciones

• Sangramiento, Hematoma, Sepsis, • Parálisis y/o paresia facial.

• Asimetrías.

Zona anatómica: Cara

Entidad a tratar •

Nariz

Procedimiento quirúrgico

• Rinoplastia (cerrada o abierta, según la envergadura del procedimiento)

Indicaciones específicas

• Rinomegalia: aumento de todo el apéndice nasal, o en sus diferentes regiones anatómicas:

• Del dorso en longitud y altura y/o giba • De la punta nasal

• De las alas nasales • Nariz negroide

• Nariz mestiza. • Nariz secundaria.

Criterio de selección

• Ausencia de lesiones dermatológicas en la nariz.

• Cicatrices en la piel de recubrimiento capaces de invalidar la intervención específica.

• Tener plena seguridad por parte del cirujano que la intervención escogida, seda siempre en el sentido del mejoramiento en la armonía de la cara. • Pacientes compensados psicológicamente, con ideas claras y concretas de

las regiones de su nariz que quieren mejorar ya que la misma no es algo único de su fascie, sino el complemento de su conjunto.

• No debe tener criterio de selección aquellos pacientes que compensados psicológicamente desconocen con exactitud lo que desean y porque.

• Si tiene afectación de alguna región anatómica única que interceda en el mecanismo de la respiración sin preocupación de la estética.

Indicación preoperatorio

• Tratamiento ambulatorio (la mayoría de los pacientes)

• Sedación la noche anterior, diazepam 1 tab (5 mg) 9.00 PM. y 6:00 AM. • En ayunas si se hará intervención sobre el septum nasal (consulta

anestésica).

• No necesariamente en ayunas si solo se hará intervención sobre la punta nasal o alas nasales; si paciente está aprensivo deberá estar en ayunas (consulta anestésica).

• Cefazolina 1 g IM o EV en el transoperatorio y 1 g IM a las 6:00 PM. • Requerimiento de ingreso

• Aquellos pacientes a los que se le realizaría intervención de envergadura en múltiples regiones del apéndice nasal y/o necesitando injertos osteo-cartilaginosos requiriendo un tiempo quirúrgico más prolongados así como un mayor riesgo quirúrgico.

• Cefazolina 1 g EV 6:00 AM y 6:00 PM.

Planificación

• Algunos cirujanos hacen delineados de las futuras incisiones con marcador indeleble a nivel de cruras laterales (enmarcando el espacio de resección) y a nivel del dorso cuando existe giba nasal teniendo idea de la resección futura.

• Si se considera importante las fotografías preoperatorias en número de 6 (de frente, oblicuas, perfiles y una de la base nasal); por medio de ellas se puede observar la dimensión del apéndice nasal con referencia a la cara y los diferentes ángulos (fronto-nasal, naso-labial, etc.).

• En el transoperatorio el cirujano tendrá el estudio fotográfico para poder hacer comparaciones.

Técnica quirúrgica

• Recorte de las vibrisas con tijera curva pequeña.

• Asepsia y antisepsia con hibitane alcohólico 1:1 000 o yodo povidona 40 % en región externa nasal e hibitane acuoso 1:1 000 o benzalconio para la externa.

• Colocación de los paños de campo.

• Si se decide la opción de anestesia endotraqueal, realizar taponamiento endonasal a todo lo largo de la base nasal por debajo de la tienda osteo-cartilaginosa, con gasas de 5 cm de ancho embebida en solución de lidocaína-nafazolina.

• Para disminuir el sangrado nosotros lo hacemos con el preparado de la anestesia local que la realizamos independiente o no de la entubación: Lidocaína 0.2 %

Adrenalina 1:100 000 Solución de 60 mL

• Aproximadamente 15 minutos antes de la intervención se debe hacer infiltración de ambos lados a nivel del nervio esfenopalatino (justamente detrás de la cola del cornete medio).

• Se tendrán otros puntos determinantes de infiltración: • Infiltración cutánea (externa)

¾ A nivel de la raíz de la nariz (zona glabelar). ¾ En la espina nasal (base de la columela) • Infiltración endo-nasal

¾ A partir del vestíbulo nasal

— Hacia el agujero suborbitario en el trayecto de las osteotomías — Base del ala nasal

¾ Apuntando el trocar hacia la raíz nasal, se infiltra todo el dorso hasta la punta, utilizando más contenido anestésico en el borde inferior de los huesos propios (salida del nervio nasolabial)

¾ Espacio intersepto-columelar

¾ Mucosa septal extendiéndose lo más posible hacia arriba (para facilitar la disección mucopericondria).

En rinomegalias

• Con bisturí # 15 incisiones marginales e inter-cartilaginosas, esta última extendiéndola hasta la porción transcolumelar; durante la disección se puede visualizar las cruces laterales que se recortan en su porción posterior, así como la cruz medial (a nivel de los domos) reduciendo el ápex, procurando además afinamiento de la punta si hacemos suturas transdómica o interdómicas.

• Si el ángulo nasolabial es obtuso se puede realizar reducción de la espina nasal y resección del músculo depresor del tabique.

• Si presenta giba ósea se hará su reducción con escofina (raspa) o cincel con este último si es considerable la resección de la giba cartilaginosa se realizará con tijeras.

• Después de la resección de la giba se realizarán las osteotomías mediales y laterales siendo este el último proceder de la intervención por el sangramiento que pueda ocasionar y además si la intervención es realizada bajo sedoanalgesia ya que es la maniobra más dolorosa.

Nariz negroide

La secuencia quirúrgica es como sigues:

• Exposición de cruz interna y medial haciendo suturas mediales y trandómicas o interdómicas para proyectar la punta.

• Rebajar con tijera el tejido denso-fibroso del ápice.

• Colocar

póster columelar (extraído del septum nasal, concha auricular o

cartílago costal) en forma de L donde la mayor longitud cubriría el dorso nasal. Se pudiera alargar la columela rotando las ventanas nasales del suelo de las narinas pero es riesgoso por la cicatriz resultante, que es muy visible.

• Estrechamiento de las alas nasales si se encuentra en desequilibrio con el puente nasal; hay múltiples incisiones de las alas nasales, desde cicatrices amplias (más visibles) hasta otras más internas y menos visibles que son las que realizamos. Los puntos en piel se harán con sutura no reabsorbibles con polipropileno o nylon 5-0.

• Estrechamiento y ganancia en altura del dorso nasal cuando existe desequilibrio con el ápice nasal, se realiza mediante osteotomías centrales y laterales o colocando injertos extraídos del septum (si es posible u osteocartilaginosos de los sacos costales.

Nariz mestiza

Secuencia quirúrgica:

• Levantamiento de la punta nasal (que está inclinada hacia abajo), colocando postes de cartílago del ala nasal, septum, de concha auricular o de giba resecada.

• Estrechamiento de la punta nasal: ¾ Suturas de la cruz medial.

¾ Resección de cruz medial (domos) o realizar cribado en los mismos, y exéresis de porción posterior de las cruces laterales

¾ Suturas interdómicas o transdómicas.

¾ A opción del cirujano cuando no se obtienen resultados deseados se pueden hacer exéresis de pequeños triángulos en porción anterior de la narina pero puede dejar cicatriz visible.

¾ Osteotomía central y lateral para estrechamiento de los huesos nasales y por ende del puente nasal y/o colocar injertos osteocartilaginosos de los arcos costales o del septum según el caso. ¾ Estrechamiento de las alas nasales (si es necesario) después del

levantamiento de la punta resecando una cuña en el piso de las alas, no extendiendo mucho la cicatriz que resultaría antiestética.

Considerada esta técnica la de más difícil solución; en la mayoría de los casos se utiliza la rinoplastia abierta. La operación debe realizarse después de los 6 meses de la anterior intervención.

Deformidades del dorso

• Exceso de resección del septum nasal originando la nariz en “silla de montar”, la conexión sería: injerto osteo-cartilaginoso, haciendo osteotomías si no fueron realizadas o corrección de ellas si fueron insuficientes.

• Si resección excesiva del cartílago triangular dejando insuficiencia valvular interna: la corrección sería injertos cartilaginosos en la región superior y a ambos lados del septum (denominados separadores)

Deformidad de la punta nasal

• En exéresis excesivas o insuficientes de la cruz lateral, en el primer caso ocurrirá un pinzamiento de la región interna de la narina lo que se denomina insuficiencia valvular externa. Su corrección será: colocar injerto en la cruz lateral que abarque hasta la medial (los domos) y evitar el colapso en la inspiración.

• Cuando la resección es insuficiente se debe ir a completar la resección y obtener la armonía bilateral.

• En el supra-tip denominación dada a la insuficiente resección del cartílago triangular en la exéresis del septum, se debe completar la resección. Otra condición que puede llevar al supra-tip es el exceso de tejido fibroso de intervenciones anteriores que se debe extirpar cuidado-samente respetando los cartílagos.

• La corrección de los defectos de las alas nasales es tarea difícil sobre todo cuando existe exceso de resección que requiere injertos no fáciles de consolidar (muchas veces extraído del lóbulo de la oreja).

• Cuando existen secuelas por intervenciones anteriores del dorso y la punta nasal, es decir, deformidades mixtas, es más complejo el trata-miento; los injertos en muchas ocasiones son múltiples por lo que siempre se prescribe el método abierto; el tiempo quirúrgico es prolongado.

• En cualquiera de las técnicas señaladas se deben dejar taponamientos endonasal; se efectúa utilizando el espéculo con gasa embebida en pomada hemostática y cicatrizante (en su defecto furacinada); se efectúa a lo largo del suelo nasal.

• Se aplican bandas adhesivas de microporo de 1 cm de anchura sobre el dorso nasal para mantener la piel “retraída” y retener el respingamiento de la punta.

• Colocar férula de metal moldeable o en su defecto yeso, quedando bien ajustado; dejar la punta al descubierto si se realizaron osteotomías.

Indicaciones pos operatoria

• La primera cura deberá realizarse a las 48 horas cuando se debe retirar el taponamiento endonasal. si el abordaje de la punta se realizó por incisión marginal se deben mantener por 72 horas, si no existe sangramiento.

• Hacia el 4to y 5to día se deben retirar aquellas costras de fácil desprendi-miento facilitando la respiración; no forzar la retirada de las mismas por el posible sangramiento.

• Entre el 5to y 6to día retirar la férula y cambiar el microporos,; este, en algunas ocasiones, puede crear erosión den la piel; si no es así, colocarlo nuevamente después de hacer curas seca con éter-cloroformo o en su defecto, hibitane acuso 1:1 000; y mantener la férula por 7 días más.

• Retiro de los puntos de sutura no reabsobibles a los 5 días.

• Dejar vendaje microporo no menos de 21 días si no hay reacción alérgica. Evolución y Control

• El seguimiento debe realizarse después de haber retirado el taponamiento, a los 5 días y después cada 7 días hasta completar el mes.

• Consulta una vez al mes hasta los 6 meses donde se repetirá lo toma fotográfica.

• Se observará si existe afrontamiento de las mucosas previamente suturadas.

• Se evaluará función respiratoria.

• Seguimiento de posible equimosis conjuntival o posible sangramiento mantenido después del 5to día (causa de hematoma del septum nasal). • Seguimiento del edema nasal, cuya reabsorción es paulatina y que puede

perdurar hasta 4 meses en algunos casos después de la intervención; aplicarse masajes y cremas anti-inflamatorias.

Complicaciones

• sangramiento y hematomas, este último frecuente en el septum nasal producto de las osteotomías.

• Edema inflamatorio exagerado, su desaparición es paulatina. • Sepsis

• Defectos del dorso:

• Por resección excesiva dejando como secuela la nariz en silla de montar o un supra-tip.

• Por escasa resección de la giba ósea o del cartílago septal dando como resultado el supra-tip.

• Por resección excesiva del cartílago triangular, dejando insuficiencia valvular interna.

• Resección excesiva de la base del septum provocando descenso del dorso.

• Defectos de la base en la pirámide nasal por: • Osteotomías incompletas

• Osteotomías laterales muy altas • Osteotomía centrales incompletas • Defectos de la punta nasal

• Resección escasa de las cruz lateral, estrechando poco el ápex

• Resección excesiva de cruz lateral y medial, dejando insuficiencia valvular externa o dismetría del ápex.

• Cicatrices hipertróficas y queloideas en alas nasales o en columelas. • “Nariz enyesada” (poco natural) con aspecto de haber sido intervenida. • Dismetría en la punta nasal y en la base de la nariz.

• Otras complicaciones de la región donante de injertos. • Alteraciones de la concha auricular

• Alteración de los arcos costales, pudiendo llegar hasta el neumotórax traumático.

EVALUACIÓN Y CONTROL

Indicadores de Estructura Plan % Bueno Regular Malo

Recursos humanos

% composición y calificación del personal según PA incluido

el personal auxiliar entrenado 95 95 -- < 80 Aseguramiento instrumental y

equipos médicos según PA 95 95 -- < 80 Disponer de los medicamentos

expuestos en el PA 95 95 -- < 80 Disponer del material gastable

incluido el Banco de Tejidos 95 95 -- < 80 Recursos

materiales

Disponer de los recursos para la

aplicación de investigaciones 95 95 -- < 80 Disponibilidad diseño

orga-nizativo para aplicar el PA 95 95 -- < 80 Planilla recogida datos del PA 100 100 - <100

Organiza-tivos

Indicadores de Procesos Plan % Bueno Regular Malo

% pacientes con criterio quirúrgico ope

rados según intervención propuesta 100 95-100 94-90 < 90 % de pacientes con ingreso el día antes

de intervención /Total pacientes PA 95 95 94-90 < 90 % pacientes con endoprótesis colocadas

según establece este PA 95 95 94-75 < 75 % pacientes que cumplen su estadía se-

gún establece el PA (< 5 días) 95 95 94-75 < 75 % pacientes seguidos según lo estable-

cido en PA/total pacientes atendidos 95 95 94-90 < 90

Indicadores de Resultados Plan % Bueno Regular Malo

% pacientes con cumplimiento de la conducta

quirúrgica establecida y aplicada 95 95 94-90 < 90 % pacientes que presentaron complica-

ciones a la cirugía estética aplicada 0 0 1-3 > 5 %pacientes con resultados estéticos y

funcionales s/estrategia quirúrgica 95 95 94-90 < 90 % de pacientes fallecidos en el periodo

Pos operatorio/pacientes atendidos 0 0 1-3 > 5 % pacientes que presentaron complica

ciones por sepsis 0 0 1-3 > 5 % pacientes satisfechos con resultados

estéticos obtenidos a 30 d del posoper 95 95 94-90 < 90 Información a pacientes y familiares

Se Informará a la familia sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de su enfermedad al ingreso y luego dos veces al día (2 PM y 8 PM) mientras dure la hospitalización. En la información a los familiares a las 2 PM participan el médico y el psicólogo y se les explicará los procedimientos a los que será sometido el paciente en las próximas 24 horas. Consentimiento informado (por escrito sólo cuando se trate de un procedimiento riesgoso) e informe médico al alta con los siguientes acápites: confirmación del diagnóstico, tratamiento a seguir, pronóstico, mecanismo para el seguimiento

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