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Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend
26/04 11/05
Introducción
La cefalea es la primera causa de consulta en el consultorio de Neurología. La mayoría de las cefaleas tienen predominancia en el sexo femenino, con un pico de incidencia entre la segunda y tercera décadas de la vida. Las embarazadas con cefalea pueden categorizarse como sigue:
1) Pacientes con una cefalea primaria conocida que tienen su dolor habitual
2) Pacientes que tienen una cefalea primaria conocida, pero durante el embarazo tienen un dolor distinto en frecuencia, calidad e intensidad respecto al previo
3) Pacientes sin dolor previo, que presentan la cefalea por primera vez durante su embarazo
De éstos, los 2 últimos tipos son los de mayor cuidado, ya que conducen a sospechar una cefalea secundaria.
Migraña
La migraña es un desorden caracterizado por episodios de dolor grave, punzante o pulsátil, asociado con náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia y aversión a la actividad física. Se la clasifica en 2 tipos: con aura y sin aura. La diferencia reside en la presencia o ausencia de fenómenos neurológicos focales, predominantemente visuales, que constituyen el aura. El aura migrañosa se produce como resultado de una reducción en el flujo cerebral debida a disfunción neuronal más que a isquemia. El aura puede aparecer antes del dolor (lo más frecuente), o puede ocurrir durante o después del ataque. La migraña afecta a más del 15% de la población general y causa considerable discapacidad.
La fisiopatología de la migraña aún es poco comprendida. La serotonina (5-HT) es uno de los neurotransmisores implicados en su patogénesis; su depleción puede inducir migraña y sus agonistas selectivos, como los triptanes, pueden aliviar el dolor. La sustancia P, la neuroquinina A, la noradrenalina, el GABA, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y el ácido glutámico juegan un papel menor. Las estructuras involucradas en la fisiopatología de la migraña comprenden: vías trigeminales que transmiten dolor, núcleos del tronco cerebral (locus coeruleus, núcleos dorsales del rafe), la vasculatura cerebral, el tálamo y la corteza sensitiva primaria. La estimulación de los nervios trigeminales libera neuropéptidos, como los antes mencionados, desde las fibras sensitivas.
El 80% de las mujeres migrañosas informan el comienzo de su cefalea entre los 10 y 39 años de edad. Esto sugiere que las hormonas ováricas juegan un papel significativo en la patogenia de la migraña. De la misma manera, el ciclo menstrual y las variaciones en los niveles hormonales desempeñan una participación importante en la génesis del dolor. Sin embargo, estudios realizados comparando pacientes con migraña menstrual y migraña no menstrual no hallaron diferencias significativas en los niveles de estrógenos, lo que lleva a suponer que la migraña menstrual pura y la migraña relacionada con la menstruación serían producto de una respuesta anormal del cerebro a variaciones normales en el ciclo menstrual.
Ensayos clínicos avalan la teoría de que la privación de estrógenos es un importante gatillo de migraña menstrual. No obstante, el papel de las hormonas no debe ser sobreestimado, ya que muchas migrañosas experimentan dolor no relacionado con los ciclos menstruales. Las hormonas ováricas actúan modulando neurotransmisores clave en las vías dolorosas trigeminales, núcleos del tronco encefálico como el locus coeruleus y dorsales del rafe, la vasculatura cerebral, el tálamo y la corteza sensitiva primaria. Los niveles sostenidos de estrógenos, y en menor medida los de progesterona, tienen un efecto global en el incremento del tono serotoninérgico. La triptófano hidroxilasa es la enzima limitante en la síntesis de 5-HT. Los estrógenos aumentan la expresión del ARNm para esta enzima, y en consecuencia, la síntesis de 5-HT. Las monoaminooxidasas A y B son enzimas que degradan la 5-HT; dado que los estrógenos y la progesterona disminuyen la expresión de los genes de estas enzimas, también disminuyen la degradación de 5-HT. El transportador-recaptador de 5-HT (SERT) se encuentra en la membrana presináptica y remueve el neurotransmisor de la brecha sináptica, terminando así la neurotransmisión serotonérgica. Si el SERT tiene una exposición breve a estrógenos su expresión se incrementa, mientras que ante exposiciones prolongadas la expresión disminuye. Se deduce entonces, que las hormonas sexuales femeninas incrementan la disponibilidad de 5-HT en el cerebro.
Otros neurotransmisores involucrados en la patogénesis de la migraña son influenciados por los estrógenos, incluyendo norepinefrina, glutamato, GABA y opioides. Los estrógenos incrementan la síntesis de norepinefrina en el locus coeruleus por aumento (up-regulation) de los genes de expresión de tirosina hidroxilasa, enzima limitante en la síntesis del neurotransmisor. Los estrógenos aumentan el número de receptores de glutamato y su afinidad por el ligando, así como la frecuencia de descarga neuronal del sistema glutamatérgico. Los estrógenos incrementan la ácido glutámico decarboxilasa, refuerzan la liberación de GABA y aumentan el número de receptores de GABA. Las hormonas ováricas actúan también sobre el sistema opioide, incrementando la afinidad del receptor kappa al ligando. También son afectadas la expresión del óxido nítrico, la producción de prostaglandinas y la liberación de magnesio.
La mayoría de las mujeres experimenta mejoría o permanece sin cambios en lo que respecta a la frecuencia de sus migrañas durante el embarazo. El embarazo no tiene impacto negativo sobre la migraña, aunque parece haber una asociación entre el antecedente de migraña y riesgo incrementado de preeclampsia durante la gestación. La cefalea grave, definida como aquella asociada a náuseas, vómitos o síntomas visuales fue más común en mujeres con preeclampsia en comparación con los casos control. La relación entre migraña y preeclampsia es desconocida, aunque la fisiopatología de ambas condiciones está caracterizada por vasorreactividad anormal, así como por disfunción endotelial y plaquetaria.
Estrategias Terapéuticas
• Acetaminofeno o paracetamol (categoría B): es una droga segura en el embarazo. El inconveniente que acarrea es el sobreuso y la cefalea de rebote, que podría derivar en cefalea crónica diaria. Es una droga segura también en el período posparto y no interfiere con la lactancia.
• Ibuprofeno y naproxeno (categoría B) son 2 de los abortivos de migraña más utilizados. Sin embargo, se reconoce que estos fármacos pueden generar cierre prematuro del ductus arteriosus durante el tercer trimestre, lo que desarrollaría hipertensión pulmonar en el feto. Además, por su efecto inhibidor de la síntesis de prostaglandinas podrían inhibir la implantación. Por consiguiente, estas drogas deberían evitarse en caso de concepción planificada. Al igual que el acetaminofeno, estos fármacos no alteran la leche materna.
• Aspirina: no tiene efectos teratogénicos conocidos. Sin embargo, se señala que inhibe las contracciones uterinas e incrementa la posibilidad de hemorragias en la madre y el recién nacido, además de que puede causar cierre prematuro del ductus arteriosus, por lo que debe evitarse en el tercer trimestre.
• Los opioides tienen categoría C, excepto la hidromorfona (categoría B), que es considerada relativamente segura en embarazo. Sin embargo, al igual que todos los analgésicos, tiene riesgo de sobreuso, cefalea de rebote y cefalea crónica diaria. La codeína tiene clasificación C debido a un incremento en la incidencia de anomalías congénitas, incluyendo paladar hendido y hernias inguinales. También causa estreñimiento, motivo por el cual es raramente utilizada durante el embarazo. El uso regular de opioides debería recomendarse con precaución debido a que, una vez que comienzan a usarse en forma diaria, en la etapa media-tardía del embarazo deberían continuarse hasta el parto debido al riesgo de mortalidad fetal y trabajo de parto prematuro, asociado con abstinencia intrauterina a los opioides.
• Agonistas selectivos de los receptores 5-HT 1b/1d (triptanes): son los principales abortivos de migraña en mujeres no embarazadas, pero su uso en embarazo es raro. Se los clasifica como categoría C debido a que el riesgo en humanos es desconocido,
pero no se describen efectos sobre el flujo sanguíneo uterino en animales. Los ensayos realizados a la fecha no han encontrado un incremento en la incidencia de teratogenicidad o efectos adversos por exposición a triptanes durante el primer trimestre del embarazo.
• Ergotamina y dihidroergotamina: los alcaloides del ergot están clasificados como categoría X y están CONTRAINDICADOS en el embarazo. Es conocido que generan hipertonía uterina prolongada y trastornos en el flujo sanguíneo placentario, culminando estos efectos en aborto espontáneo y distress fetal. Los efectos teratogénicos incluyen atresia intestinal (el más frecuente), desarrollo cerebral deficiente y síndrome de Mobius (falta de desarrollo de los nervios craneales VI y VII). • Antieméticos: la metoclopramida es clasificada como categoría B. Es muy eficaz para
tratar las náuseas y los vómitos asociados a un ataque de migraña y también puede ayudar a abortar el ataque. Además es de gran utilidad en el tratamiento del estatus migrañoso.
• Cafeína: esta droga se considera de categoría B. Se han visto efectos teratogénicos en animales de laboratorio que ocurren, sin embargo, con dosis mayores que las utilizadas en migraña. Puede ser utilizada para abortar un ataque migrañoso durante el embarazo. Sin embargo, su sobreuso puede originar cefalea de rebote.
• Corticoesteroides: la prednisona es de categoría B, mientras que la dexametasona se categoría C. Ambas son compatibles con lactancia. A pesar de su relativa seguridad, deben utilizarse por corto tiempo para el tratamiento del estatus migrañoso.
Medicaciones Profilácticas
La mayoría de los pacientes y médicos prefieren limitar el número y frecuencia del uso de medicación. Sin embargo, el uso de profilaxis debería considerarse si aparecen más de 3 o 4 ataques por mes, o en el caso en que los ataques tengan una frecuencia menor pero sean muy graves y/o tengan mala respuesta a la medicación abortiva, lo que podría conducir a la deshidratación de la madre, con el consecuente distress fetal.
Las drogas utilizadas en profilaxis son:
• Betabloqueantes: el propranolol y el timolol (éste último no se usa en Argentina) son 2 antagonistas beta no selectivos; junto con el metoprolol (beta 1 selectivo), son los más recomendados en profilaxis de migraña. No existe evidencia de teratogenicidad, pero la toxicidad fetal puede ocurrir como resultado de complicaciones, como retardo de crecimiento intrauterino, hipoglucemia, bradicardia y depresión respiratoria. La mayoría de los betabloqueantes son compatibles con la lactancia, aunque la seguridad de pindolol no se conoce aún.
• Antidepresivos: los inhibidores selectivos de la recaptación de la 5-HT son drogas de categoría B o C, según el tipo al que pertenecen. Pueden ser utilizados con
precaución, evaluando relación riesgo-beneficio, en aquellos casos que cursan con depresión comórbida. Los datos disponibles son muy limitados, y la mayoría de los especialistas prefieren evitarlos. Los tricíclicos pueden prescribirse, pero la mayoría son categoría C o D.
• Drogas antiepilépticas: se utilizan el valproato, el topiramato y el gabapentín. Tienen categoría C o D. Es bien conocido que todas ellas causan serias anormalidades congénitas en el feto y deberían por lo tanto, evitarse en el embarazo. Únicamente deberían ser consideradas en el contexto de una migrañosa con epilepsia comórbida, aunque el valproato debería evitarse aún en esta condición, dado el riesgo de teratogenicidad. El topiramato tiene categoría C y puede provocar anormalidades craneofaciales e hipospadias en el varón. El gabapentín también es categoría C y puede causar deformidades óseas.
• Magnesio: el magnesio es una droga segura. Sin embargo, su eficacia no ha sido claramente establecida aún. La diarrea y la irritación gástrica son los efectos colaterales más comunes.
Métodos no Farmacológicos
La relajación, el biofeedback y el manejo del estrés han demostrado ser altamente eficaces en pacientes con cefalea recurrente, con índices en algunos casos superiores a los del tratamiento farmacológico. Su efecto puede persistir hasta 1 año después de producido el parto. Las modificaciones de hábitos pueden resultar moderadamente eficaces en la prevención de cefalea (discontinuar tabaco, dieta regular, actividad física y evitar la privación de sueño).
Cefalea Tipo Tensión en el Embarazo
Es el tipo más común de cefalea, con un 78% de prevalencia a lo largo de la vida. La prevalencia en mujeres es del 86% y la relación mujer/varón se estima en 3:1. Aunque poco conocida, su fisiopatología es similar a la de la migraña, ya que 5-HT y endorfinas juegan un papel principal y están involucradas las mismas estructuras neuroanatómicas (núcleo trigeminal).
Dado el efecto de las hormonas sexuales sobre los neurotransmisores, es esperable que esta cefalea también mejore en el embarazo, aunque se ha comprobado que esta mejoría es menos importante que en el caso de la migraña.
El manejo terapéutico es similar al de la migraña, siendo el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroides los fármacos más recomendados. El manejo del estrés y el biofeedback son también recursos de gran valor, que además carecen de riesgo para el
feto. La medicación profiláctica se utiliza rara vez, en los casos en que la cefalea ocurre más de 2 o 3 días por semana.
Cefalea en Racimos (Cluster) y Embarazo
Es un desorden relativamente raro, con una prevalencia de 0.06% a 0.4%. Es una de las pocas cefaleas con predominio en el sexo masculino. Es un dolor de tipo excruciante (como taladro), de 15 a 180 minutos de duración. Los ataques sobrevienen en número de 1 a 8 por día, en especial durante el sueño. El dolor es típicamente periorbitario y está asociado a fenómenos autonómicos característicos de la entidad (congestión nasal ipsilateral, rinorrea, lagrimeo, inyección conjuntival, edema palpebral, síndrome de Horner parcial o completo). A diferencia de la migraña, el paciente se encuentra agitado e inquieto.
La típica periodicidad de esta cefalea ha sido atribuida a influencias hormonales sobre el hipotálamo, siendo el núcleo supraquiasmático el más comprometido. Esta anormalidad ha sido confirmada recientemente por estudios de espectroscopia por resonancia magnética, que hallaron anormalidades en el metabolismo del marcador neuronal N-acetilaspartato.
Dada la baja frecuencia de este trastorno en el sexo femenino, existen muy pocos estudios (y con resultados controvertidos) sobre los efectos de este tipo de cefalea durante el embarazo.
Estrategias terapéuticas: aunque la inhalación de oxígeno 100% con máscara facial es segura durante el embarazo, sólo es eficaz en el 70% de los ataques. La prednisona se considera segura durante el embarazo y es compatible con la lactancia. Los triptanes son usados con cautela en el embarazo debido a la limitación de datos disponibles; los alcaloides del ergot están CONTRAINDICADOS. La medicación profiláctica está indicada en casos de cluster crónico o en aquellos casos de ataques muy frecuentes. El verapamilo y los corticoides son los fármacos más utilizados en la profilaxis (el verapamilo es clase C en la clasificación de FDA siendo, sin embargo, compatible con lactancia). Cefaleas Secundarias y Cefaleas que Comienzan durante el Embarazo
Las pacientes que presentan cefalea por primera vez en el embarazo o que presentan cefalea de características atípicas durante este período deben ser evaluadas con agresividad en pos de descartar una causa secundaria de cefalea.
El primer paso es realizar una historia clínica y un examen neurológico detallados. La presencia de anormalidades focales, edema de papila o crisis comiciales en el contexto
de cefalea son signos ominosos que obligan a estudios de mayor profundidad. Las causas de cefalea secundaria en embarazo incluyen: preeclampsia, accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, hipertensión intracraneana idiopática, meningitis o encefalitis, cefalea post-punción lumbar posparto, angiopatía cerebral posparto, apoplejía pituitaria y trombosis venosa cerebral. Esta última es una complicación especialmente temida del embarazo. Se caracteriza por cefalea progresiva, náuseas, edema de papila, convulsiones, alteración de la conciencia y déficit neurológico focal. Las mujeres embarazadas están en riesgo debido a su estado de hipercoagulabilidad, particularmente en el período posparto.
Los estudios complementarios a realizar deben incluir: análisis de orina, hematológicos, tests de función hepática y estudios de coagulación. La punción lumbar es segura en el embarazo y está indicada en situaciones específicas, como fiebre asociada a signos de irritación meníngea, sugestivos de meningitis o encefalitis. Otra indicación es la cefalea de inicio súbito o la peor cefalea en la vida de la paciente. Si la tomografía de encéfalo es negativa para hemorragia, se debe examinar el líquido cefalorraquídeo para descartar hemorragia subaracnoidea. Una cefalea que se presenta con trastornos visuales (oscurecimientos) que empeoran con el aumento de la presión intratorácica o intraabdominal puede ser indicativa de hipertensión intracraneal idiopática, por lo que la punción lumbar debe incluir medición de la presión de apertura.
Las imágenes constituyen un pilar importante en la evaluación de cefalea secundaria, siendo la resonancia magnética sin contraste el estudio de elección en todas las etapas del embarazo. La tomografía es razonablemente segura si la exposición para el feto es menor de 1 milisievert.
Categorías de Toxicidad de Fármacos en Embarazo según Clasificación de la FDA A: estudios controlados en humanos no demostraron riesgo
B: no hay evidencia de riesgo en humanos, pero no hay estudios controlados en humanos C: el riesgo en humanos no ha sido descartado
D: evidencia positiva de riesgo en humanos por estudios en humanos o animales X: contraindicado en embarazo
Bibliografía
• Menon R. and Bushnell C. Headache and Pregnancy, The Neurologist, Volume 14, Number 2, March 2008.
