JOSÉ ANTONIO LOZANO
Antitusígenos
y mucolíticos
Cómo clasificar y tratar la tos
E
l aparato respiratorio tiene como funciónfundamental el transporte del aire desde el exterior hasta los alvéolos pulmonares en los que se produce el intercambio gaseoso. Hasta llegar a los alvéolos el aire circula por las vías respiratorias que disponen de los oportunos mecanismos de defensa para que el aire llegue hasta la profundidad del árbol bronquial en óptimas condiciones. Los principales mecanismos de defensa son:
• Tos.
• Sistema mucociliar. • Defensa inmunitaria.
La respiración correcta necesita que las vías por las que circula el aire no encuentren obstáculos. El organismo dispone de varios sistemas de expulsión de los cuerpos extraños que puedan encontrarse en el árbol respiratorio, entre ellos tenemos la producción de moco, la tos, la propia
respiración y la actividad ciliar. Lo que vamos a abordar en el presente trabajo es cómo podemos combatir estos mecanismos de defensa cuando son perjudiciales para el paciente.
Tanto la tos como el sistema mucociliar son mecanis-mos de defensa mecánica que se encargan de expulsar, violentamente en el caso de la tos o lentamente a tra-vés del transporte mucociliar, las partículas y gérmenes que agreden e irritan a las vías respiratorias.
La mayoría de procesos pulmonares se acompañan de tos y expectoración, por tanto, es importante conocer cuándo estos fenómenos son necesarios y beneficiosos para nuestro organismo o, al contrario, cuándo es ne-cesario aliviar la tos y facilitar la expectoración para un mayor beneficio del paciente.
Mecanismo de la tos
La tos es un fenómeno caracterizado por la contrac-ción sinérgica y convulsiva de los músculos espiratorios torácicos y abdominales. Suele iniciarse con una rápida inspiración de intensidad superior a la del volumen co-rriente, seguida de un cierre de la glotis de unos 0,2
seg y un brusco aumento de la presión pleural y abdominal (50 a 100 mmHg). De este modo, el flujo espiratorio se acelera extraordinaria-mente, alcanzando el máximo que supera los 12 l/s. El cierre de la glotis no es indispensable para conseguir estas aceleraciones de flujo, de hecho, hay situaciones en las que la glotis permanece abierta du-rante el acceso de tos, y en personas traqueotomizadas se consiguen aceleraciones de flujo tan grandes como en personas normales.
El primer golpe de tos puede ir seguido de otros de in-tensidad decreciente. El aumento de presión torácica tiende a colapsar las vías respiratorias, a lo que se suma cierto gra-do de broncoconstricción activa suficiente, a veces, para es-timular por sí mismo o mantener el acceso de tos.
El golpe de tos provoca un flujo lineal que interactúa con las secreciones para crear el llamado «flujo de dos fases aire-líquido», en el que la energía es trasmitida del aire al líquido. De esta forma, se consigue desprender y mover el líquido para producir finalmente la expectoración del es-puto. El desgajamiento de la secreción y la expectoración
del esputo dependen también de la viscosidad y elastici-dad de las secreciones. Finalmente, el grosor de la capa de secreción es también importante, ya que es más fácil la in-teracción aire-líquido con pérdida de energía en las zonas que presentan aumentos locales de resistencia.
La tos como acto reflejo está provocada por estímulos que actúan dentro o fuera de las vías respiratorias. La res-puesta refleja requiere un centro integrador que programa la sucesión de mecanismos. Este centro se encuentra en el bulbo y guarda estrecha relación con el centro respirato-rio, aunque parece ser independiente de él. Es evidente que sólo tiene sentido fisiológico la tos que se debe a estí-mulos provocados dentro de las vías respiratorias, destina-das a expulsar secreciones o cuerpos extraños. Cuando los estímulos son meramente irritativos o se producen fuera de las vías respiratorias, la tos es no productiva, inútil.
Es difícil definir y medir la eficacia de la tos. En una secuencia de golpes de tos, el primero suele ser más efi-caz, porque consigue alcanzar las mayores velocidades de aire, mientras que la tos con flujos bajos es con frecuen-cia inútil. Desde un punto de vista terapéutico, la tos productiva debe se conservada salvo situaciones excep-cionales. Si la tos no es productiva, existen dos posibili-dades: o se completa con medidas que la hagan produc-tiva, si la secreción es muy viscosa o está muy encajada en la porción más baja del árbol respiratorio, o se supri-me. Por eso, la disminución de la viscosidad mediante expectorantes y mucolíticos y la broncodilatación son medidas complementarias que facilitan la eficacia de la tos. En cierto modo, la tos es un mecanismo que com-pleta la aclaración mucociliar. Cuando la secreción es copiosa o el movimiento mucociliar está alterado, como ocurre en la bronquitis crónica, y no puede ser aclarada con la velocidad adecuada, la tos consigue una aclara-ción instantánea. Pero la eficacia de la tos no es idéntica en todas las vías respiratorias: es máxima en las vías cen-trales y disminuye conforme avanza hacia las vías más periféricas, por tanto, la tos no basta para acelerar la acla-ración de las secreciones en las zonas pulmonares perifé-ricas que exigirán otras medidas complementarias.
■Reducir la frecuencia de la tos no siempre es necesario,
quizá baste la utilización de un mucolítico o un balsámico
■Los antitusígenos intentan paliar los síntomas, no curan el
resfriado; por tanto, estos medicamentos se utilizarán sólo temporalmente
■Si la tos continúa durante más de 7-14 días, debe
consul-tarse al médico
■Hay que tener en cuenta que la mayoría de los
prepara-dos líquiprepara-dos para la tos contienen alcohol
■Pueden recomendarse medidas coadyuvantes al
medica-mento como aumentar la ingestión de líquidos
■El paciente debe evitar irritaciones tales como la
inhala-ción de polvo, tabaco y humo
CONSEJOS DESDE LA FARMACIA
De lo dicho hasta ahora podemos deducir que no toda la tos debe ser evitada o suprimida. Debe evitarse cuando no es productiva, cuando es tan intensa que interfiere gravemente en el descanso de la persona o cuando llega a producir otras complicaciones.
Tipos de tos
Tos seca no productiva
Es una tos que muy a menudo impide el descanso, irrita y causa dolor, bien en la garganta o en el pecho en el esfuerzo del acto de toser.
Tos congestiva no productiva
Si se presenta con opresión en el pecho y malestar al res-pirar o si el mismo acto de resres-pirar resulta fatigoso, se tendrá que derivar al paciente a su facultativo de cabece-ra pacabece-ra que le explore en busca de posibles altecabece-raciones pulmonares.
Tos productiva
Debe tratarse con expectorantes y mucolíticos. Si la tos es intensa e impide el correcto descanso, se recomendará la toma de un antitusivo.
Para mejorar el descanso nocturno se aconsejará man-tener alta la cabeza (poner 2 almohadas), despejar de ro-pa la zona del cuello (usar pijamas de cuello holgado) y mantener ventilada la habitación. ■
Bibliografía general
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Los antitusígenos pueden actuar a nivel central o periférico sobre el reflejo de la tos, o una
combinación de ambos. Los que actúan a nivel central
incrementan el umbral de excitación del centro de la tos situado en el centro bulbar en la médula espinal, en cambio, los que actúan a nivel periférico disminuyen la sensibilidad de las terminaciones nerviosas
bronquiales, elevando el umbral de los receptores periféricos. Este efecto puede ser por anestesia local, por proteger los receptores de estímulos irritantes, por alterar factores mucociliares o por actuar como broncodilatadores.
Los antitusígenos se pueden clasificar por su estructura química, pero ésta adolece de no ser pedagógica. Mucho más adecuada es la clasificación en función de su mecanismo de acción, sin embargo, tiene el inconveniente de que algunos de estos fármacos actúan a varios
Antitusígenos opiáceos
La codeína, considerada como antitusígeno de referencia, es un derivado de la morfina.De hecho, uno de los metabolitos de la codeína es la propia morfina, responsable del efecto analgésico de aquélla. La elección de la codeína se debe a que las dosis eficaces están muy alejadas de las que podrían producir
dependencia, en cualquier caso, la codeína, aunque indudablemente efectiva, tiene ciertos
inconvenientes como producir estreñimiento y, en caso de sobredosis, depresión respiratoria. Por otro lado, la codeína puede inhibir la actividad ciliar de los bronquiolos, lo que dificulta la eliminación de las secreciones bronquiales. Esto supone un cierto grado de contraindicación para las situaciones que cursen con abundante producción de moco (asma, EPOC, bronquitis crónica, etc.). Además, la codeína
menores de 1 año por su efecto depresor respiratorio.
El dextrometorfano guarda una inequívoca relación estructural con los opiáceos convencionales, sin embargo, carece por completo de efectos analgésicos. Entre las ventajas de la acción selectiva del dextrometorfano cabría citar la ausencia de efecto depresor respiratorio y que no inhibe la actividad mucociliar. Un análogo del dextrometorfano es el dimemorfano, que simplemente deriva de sustituir un grupo metoxilo por uno metilo.
El mecanismo de acción de los derivados opiáceos está muy lejos de haber sido aclarado. Lo único en lo que parece haber un cierto grado de consenso es que tal acción no parece depender de un efecto agonista sobre los receptores opiáceos clásicos.
Antitusígenos no opiáceos
Si poco se sabe sobre el
Antitusígenos y mucolíticos
antitusígenos opiáceos, menos se conoce sobre la forma de actuación de sus congéneres no opiáceos.En muchos de ellos se pueden reconocer ciertas actividades farmacológicas sencillas, pero resulta complicado relacionarlas con la complejidad del control de la tos.
Las actividades simples son las siguientes:
• Anestesia local. • Anticolinérgica. • Antiinflamatoria local.
No son infrecuentes los fármacos que ejercen dos o más propiedades (cloperastina es un ejemplo de ello), siendo
relativamente comunes los casos de efectos mixtos de tipo anestésico-anticolinérgico, favorecidos por los condicionantes químicos muy similares.
Anestésicos locales
Hay varios grupos que actúan como antitusígenos y derivan de los anestésicos clásicos. Sólo el que está formado por benzamidas tiene representantes en el mercado español. Los más genuinos son la aloclamida y el fominobeno, un curioso medicamento que además del efecto anestésico local tiene propiedades estimulantes respiratorias. Son análogos de la octocaína. Están en franco desuso.
Anticolinérgico/antihistamínicos
Estos fármacos son una continuación estructural de los anteriores. Tenemos que destacar a la cloperastina, un fármaco con propiedades anticolinérgicas, antihistamínicas y anestésicas locales.
También es conocido el clofedanol que tiene efectos mixtos anticolinérgico-antihistamínicos. El clobutinol tiene ligeros efectos anestésicos locales.
Otros antitusígenos no opiáceos
El zipeprol y su análogo la
dropropizina derivan de la 2,3-dihidroxipropilamina, un isóstero del glicerol. El hecho de que reduzcan el espasmo bronquial como posible efecto antitusivo ha sido relacionado con su estructura química, cuyo núcleo es común con el de los bloqueadores beta.
Mucolíticos
La secreción de las vías
respiratorias tiene la finalidad de proteger la mucosa frente a la existencia de agentes infecciosos, las partículas en suspensión en el aire inspirado y variaciones extremas de humedad y temperatura. En la secreción patológica cambia la cantidad y la composición y, por tanto, sus propiedades viscoelásticas. También, en muchas de estas condiciones, existe una disfunción del movimiento ciliar.
Se denominan mucolíticos a las sustancias que tienen la capacidad de destruir las distintas estructuras fisicoquímicas de la secreción bronquial anormal, consiguiendo una disminución de la viscosidad y de esta forma una más fácil y pronta eliminación.
Derivados azufrados
Existen dos tipos de derivados azufrados, los que tienen grupos tiólicos (-SH) libres y los que no. Los primeros son capaces de reaccionar con los puentes disulfuro (-S-S-) del aminoácido cistina, responsable del
mantenimiento de la estructura terciaria (tridimensional) de las glucoproteínas constituyentes del moco, provocando la
desnaturalización de estas últimas y la fluidificación del moco. Los más típicos son la acetilcisteína y algunos otros derivados de la cisteína (carbocisteína, etc.).
Se ignora cómo actúan los derivados sin grupo tiólico libre, aunque es previsible que el átomo de azufre tenga bastante que «decir» en el proceso, atendiendo a
su gran capacidad de establecer enlaces covalentes.
Enzimas
La más característica es la dornasa alfa, una ADNasa que fragmenta las cadenas de ADN, produciendo la licuefacción del moco. Aunque su uso no está indicado en el resfriado común, resulta muy útil en enfermedades como la fibrosis quística (mucoviscidosis), que se caracterizan por la existencia de un moco hiperviscoso, debido al alto contenido en ADN (fruto de la lisis celular) que alcanza hasta un 10% del total. Se considera que es uno de los pocos mucolíticos que ha justificado su eficacia en términos clínicos.
Derivados del bromo
Son sustancias con propiedades intermedias entre mucolíticos y expectorantes. Se ignora cuál es su mecanismo, aunque se estima que podrían actuar como irritantes locales glandulares, incrementando el volumen de las secreciones (efecto expectorante), aunque también se ha comprobado un efecto mucolítico neto.
Posiblemente, actúan activando la síntesis de sialomucinas en las células globulares, lo que tiende a restablecer el estado normal de viscosidad y de elasticidad de las secreciones bronquiales,
imprescindible para su transporte mucociliar.
La bromhexina ha demostrado incrementar la concentración de varios antibióticos en las secreciones bronquiales, motivo por el que suele asociarse a estos últimos en el tratamiento de afecciones broncopulmonares de origen bacteriano.
Derivan de la vasicina, un alcaloide de la planta Adhatoda
vasica, empleada en la medicina
popular india como antiasmático. La bromhexina es el fármaco de referencia del grupo, siendo el ambroxol un metabolito fisiológico de ésta. ■
Papel del farmacéutico
Ante un síntoma como la tos el farmacéutico adquiere, en cierta medida, una función de terapeuta. En efecto, el paciente no irá a consultar espontáneamente al médico, a menos que la tos se haga persistente, si aparece fiebre y un estado general deteriorado o inhabitual. En la mayor parte de los casos, si la tos es de aparición brusca y reciente, el individuo consultará primero a su farmacéutico para que le dé «alguna cosa para la tos» o para el «dolor de garganta». La tarea principal del farmacéutico será la de aliviar sin perjudicar y sin subestimar la trascendencia del síntoma. Por regla general, y en todos los casos, el farmacéutico deberá conseguir que el paciente precise algunas características de la tos:La edad
Hay que establecer quién es el paciente, niño o adulto. Esto influirá en la elección del tratamiento y en la consideración de si la derivación al médico general es necesaria.
Tiempo de evolución
La mayoría de síndromes tusígenos son
autolimitados y mejoran en algunos días con o sin tratamiento. En general, una tos de más de 2 semanas de evolución se debe derivar al médico de cabecera para una ulterior investigación.
Tipo de tos
Productiva, no productiva, tos ferina.
Síntomas asociados
Un resfriado, un síndrome laríngeo y un síndrome catarral se pueden asociar con tos. Con frecuencia aparece fiebre y dolores musculares. Este hecho favorece una infección viral, que es autolimitada. Toracalgia, respiración superficial o disnea son indicaciones para la derivación al médico de cabecera.
Antecedentes patológicos
El interrogatorio puede revelar una historia previa de bronquitis crónica que está siendo tratada con antibióticos por el médico de cabecera. En estas circunstancias, un tratamiento ulterior puede ser posible con una adecuada medicación antitusígena. Una tos nocturna recurrente puede indicar asma, especialmente en niños, y debe ser derivada
al facultativo. Es conveniente evitar algunas medicinas antitusígenas en diabéticos y en personas con cardiopatías o hipertensión. La tos puede ser un síntoma de insuficiencia cardíaca. Si hay un antecedente de cardiopatía, especialmente con una tos persistente, entonces es aconsejable la
derivación al médico.
Hábito tabáquico
Al ser un irritante de las vías respiratorias, el tabaco puede agravar una tos ya presente o puede provocarla por sí mismo. Si la tos es recurrente y persistente, el farmacéutico se encuentra en una posición
inmejorable para practicar como educador sanitario, ofreciendo consejos relacionados con los beneficios de dejar de fumar. Sin embargo, al dejar de fumar la tos puede inicialmente empeorar, ya que se establece la acción de drenaje ciliar, por lo que es importante que se llame la atención del paciente sobre esta posibilidad.
Medicación que se toma en la actualidad
Siempre es importante establecer las medicinas que se toman habitualmente. Es importante recordar las interacciones que puedan presentar con los
medicamentos antitusígenos, expectorantes o mucolíticos. La tos puede ser una reacción adversa en pacientes que toman inhibidores del sistema renina-angiotensina, como el enalapril, captopril, lisinopril, etc. El
problema se ha definido actualmente de forma correcta y los pacientes pueden presentar tos en los días del inicio del tratamiento o tras un período de varias semanas, incluso meses, después del inicio.
También es importante saber qué medicinas
antitusígenas se han intentado ya. El farmacéutico puede llegar a saber si una preparación prescrita es o no inadecuada, por ejemplo un antitusígeno prescrito en una tos productiva. Si se han prescrito uno o más remedios adecuados sin ningún éxito, entonces es aconsejable la derivación. Tras un interrogatorio correcto, el farmacéutico debe estar preparado para decidir cuál es la mejor opción: el tratamiento o la derivación.
Duración del tratamiento
Una vez que el farmacéutico ha recomendado un tratamiento apropiado, se debe aconsejar a los pacientes que acudan a su médico si la tos no ha mejorado pasados 5 días. ■
