VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO: REVISIÓN DE LA LITERATURA
Vasquez-Bonilla, WO1, 3; Rotela-Fisch, Verónica 2,3; Ortiz-Martínez Yeimer 4,5
1Médico General. Hospital Escuela Universitario, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Tegucigalpa, Honduras.
2Especialista en Medicina Interna. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas-Universidad Nacional de Asunción. Paraguay. 3Médico Asesor. Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina (FELSOCEM).
4 Médico General. Hospital La Divina Misericordia. Magangué, Bolívar, Colombia.
5 Médico Asesor. Asociación de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina de Colombia (ASCEMCOL):
CIMEL 2017; 22(1) 72-76
RESUMEN
La infección genital por el Virus del Papiloma Humano (VPH), es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) de alta incidencia mundial; desempeña un rol im-portante en la génesis de las lesiones pre-neoplásicas y del cáncer invasivo de cuello uterino. El VPH es un virus de tamaño pequeño, no encapsulado, virus ADN de doble cadena circular. Existen varios subtipos, entre ellos son carcinogénicos o de alto riesgo a los tipos VPH 16-18-31-33-35- 39-45-51-52-56-58-59-67-68-73- 82; probablemente carcinogénicos a los tipos VPH 26-53 y 66. Los tipos de VPH de bajo riesgo encontrados comúnmente fueron VPH 6- 11- 40-42- 43- 44- 54-55- 57- 61-62-64-69- 70-71- 72- 81- 83-84 y CP6108. Además del Cáncer Cérvico-Uterino (CCU), también produce cáncer de vagina, vulva, ano, pene y orofaríngeo; enfermedades benignas como las verrugas, condilomas genitales y patología de las vías aéreas superiores como la Papilomatosis respiratoria recurrente. El diagnós-tico se realiza con: examen clínico, colposcopia y los estudios citológicos e histopatológicos, además existen otros métodos basados en la manipulación de ácidos nucleicos para detectar y tipificar VPH con alta sensibilidad y especificidad.
La vacunación contra el VPH es una de las acciones que se están implementando para la erradicación del cáncer cérvico-uterino a nivel mundial, aunque faltan muchos años para evaluar la efectividad de las vacunas en todo el espectro de enfermedades relacionadas con el virus. En la actualidad no existe un fármaco espe-cífico contra el VPH, sin embargo, el tratamiento debe ser consensuado con el fin de dar una mejor calidad de vida, teniendo en cuenta siempre la morfología y la extensión de las lesiones.
Palabras Clave: Infecciones por Papillomavirus; vacunas contra papillomavirus; neoplasias del cuello uterino; cáncer (Fuente DeCS BIREME)
HUMAN PAPILLOMAVIRUS: REVIEW OF THE LITERATURE
ABSTRACT
Genital infection by the Human Papilloma Virus (HPV) is a sexually transmitted disease (STD) of high global incidence, it plays an important role in the genesis of pre-neoplastic lesions and invasive cervical cancer. HPV is a small, unencapsulated, circular double-stranded DNA virus. There are several subtypes, among them are carcinogenic or high-risk HPV types 16-18-31-33-35-39-45-51-52-56-58-59-67-68-73-82, probably carcinogenic the HPV types 26-53 and 66. The low-risk types of HPV commonly found were HPV 6-11-40-42-43-44-54-55-57-61-62-64-69-70 72-81-83-84 and CP6108. In addition to Cervical-Uterine Cancer (CCU), it also causes vagina, vulva, anus, penis, and oropharyngeal cancer, benign diseases such as warts, genital condylomas and pathology of the upper airways such as recurrent respiratory papillomatosis. The diagnosis is made with: clinical examination, colposcopy, cytological and histopathological studies, there are also other methods based on the manipulation of nucleic acids to detect and typify HPV with high sensitivity and specificity.
Vaccination against HPV is one of the actions that are being implemented for the eradication of cervical cancer worldwide, even though many years remain to evaluate the effectiveness of vaccines across the spectrum of virus-related diseases. Nowadays, there is no specific drug against HPV, however the treatment must be consensual in order to give a better quality of life, always taking into account the morphology and extent of the lesions.
Key words: papillomavirus infections; Papillomavirus vaccines; cervical neoplasms; cancer. (Source: MeSH NLM)
INTRODUCCIÓN
La infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH), constituye una enfermedad de transmisión sexual (ETS) que afecta, en su mayoría, a los órganos genitales(1).En países en vías de desarrollo es muy frecuente, y afecta sobre todo a mu-jeres jóvenes en edad fértil. La alta incidencia de esta infección está directamente relacionada al inicio precoz de relaciones sexuales, actividad sexual frecuente en adolescencia y en
adultos jóvenes; así como también al gran número de com-pañeros sexuales (1).
ARTÍCULO DE REVISIÓN INCIDENCIA Y PREVALENCIA
La elevada prevalencia de la infección por el VPH tiene re-lación con la conducta sexual de cada individuo (5). A nivel mundial el VPH 16 y 18 son los responsables del 70% de todos los cánceres de cuello uterino; y entre 41% y 67% en lesiones cervicales de alto grado y hasta el 32% en lesiones cervicales de bajo grado (6).
En Estados Unidos se describen cerca de 5,5 millones de ca-sos nuevos anuales, con una prevalencia de aproximadamen-te 20 millones de personas enfermas, y posiblemenaproximadamen-te del 20 al 40% de las mujeres sexualmente activas padecerían infección por VPH (7).
En mujeres con citología normal la prevalencia es del 10,2% a nivel global, 22,4% en África, 13% en América, 8,2% en Euro-pa y un 7,9% en Asia (8). El VPH en américa latina y el caribe según meta análisis publicado muestra que el 82,5% de las lesiones neoplasias intraepiteliales cervicales (CIN) grado 2 y 3, y el 89% de los cánceres de cuello uterino fueron positivos para HPV, con una proporción atribuible a HPV 16/18 simi-lar a la comunicada mundialmente. Estas cifras son preocu-pantes y demuestran que esta infección constituye un grave problema de salud pública (9).
EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Es un Virus ADN, de la familia Papilomaviridae, de doble cadena circular, no encapsulado, de cápside proteica de sime-tría icosaédrica, que se reproduce en el núcleo de las células epiteliales (10). En su genoma posee 8000 pares de bases de longitud, y codifica ocho regiones de lectura abierta (ORF: open Reading frame), regiones tempranas (E), y tardías (L), encargadas de regular la síntesis proteica temprana represen-tada por E1, E2, E5, E6, E7; y las tardías L1 y L2; según como se realiza la expresión en el ciclo de vida del virus (11).
El genoma del VPH está divido en tres regiones: una región reguladora no codificada, denominada región larga control (LCR), una región incluye genes de expresión temprana y una región que contiene genes de expresión tardía (12). Se han identificado más de 100 tipos de VPH y más de 20 tipos aso-ciados a infecciones en humanos, sub divididos en alto riego, riesgo intermedio y riesgo bajo (13).
CLASIFICACIÓN DEL VPH
Existen identificados aproximadamente 200 genotipos de VPH, 30 tipos son responsables de infecciones ano-genita-les(14). Según su potencial de malignidad los subtipos del VPH se clasifican 3 grupos (tabla 1)
Los tipos 16 y 18 son los genotipos más frecuentes asociados a cáncer cervical, vulvar, de pene y anal (15). Los tipos 6 y 11 están asociados al desarrollo de lesiones benignas como ve-rrugas y condiloma acuminado (15).
Tabla 1. Clasificación de genotipos del VPH según su potencial de
malignidad.
Grupos Genotipos de VPH
Alto riesgo o
carcinogénicos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 67, 68, 73 y 82. Probablemente
carcinogénicos 26, 53, y 66.
Bajo riesgo 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 55, 57, 61, 62, 64, 69, 70, 71, 72, 81, 83, 84, y CP6108
FISIOPATOLOGÍA
El queratinocito es el hospedador del VPH, y el ciclo de infec-ción se encuentra relacionado a la diferenciainfec-ción del mismo. El virus penetra las células supra básales del epitelio cervical, y produce por transcripción los inmuno-genes que le permiten alterar el sistema inmune de vigilancia del hospedador, con lo que se inicia el proceso de la infección (11).
Hay factores importantes en la resistencia del huésped como la inmunidad celular y la inmunidad innata, esto es sugerido por el infiltrado de las células T y la necrosis celular, que se observan en el lugar de regresión de las verrugas, así como la participación de las células presentadoras de antígenos y la estimulación de citoquinas pro inflamatorias (16).
CICLO DE VIDA DEL VPH
El VPH principalmente penetra al huésped por abrasiones el epitelio estratificado plano de la lengua, donde inicia su ciclo infectando a las células poco diferenciadas del epitelio y allí comienza la transcripción de sus genes (17).
copias permanece estable en las células basales indiferencia-das a través del curso de la infección (18).
FORMAS CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN POR VPH
La forma clínica de la infección es variable y puede ir desde estados asintomáticos con resolución espontánea hasta la presentación de cáncer cervicouterino invasivo que puede llevar a la muerte (16). Estas infecciones se clasifican en: forma latente, las cuales no presentan lesiones visibles y solo se de-tectan al momento de la consulta médica y exámenes paraclí-nicos como la citología, la forma subclínica que se diagnostica mediante colposcopia ya que solo mediante ésta las lesiones son visibles tras la aplicación de ácido acético al 3-5%, por lo que es de suma importancia su diagnóstico y la forma clínica que ya se manifiesta como condilomas acuminados en mu-cosa, verrugas genitales, papilomas venéreos (19-20).
TRANSMISIÓN DEL VPH
La transmisión del VPH se da generalmente por el contac-to direccontac-to permitiendo así su transferencia entre las células epiteliales; las vías de transmisión pueden ser: por contacto sexual(tomando importancia el número de parejas sexuales), por sangre, por vía perinatal, por infección vertical, etc (17). El VPH es responsable de enfermedades altamente contagiosas que afectan a la raza humana debido al comportamiento emi-nentemente social de la misma (21).
DIAGNÓSTICO DEL VPH
El diagnóstico oportuno se utiliza como único vehículo para realizar un tratamiento de inmediato, así mismo disminuir la mortalidad. Además tiene por objeto conocer la morbilidad de la infección y patologías asociadas al virus con el fin de te-ner un diagnóstico definitivo brindando una mejor calidad de vida (19).
Entre los estudios para el diagnóstico del VPH de alto riesgo se propone el Papanicolaou en tamizajes de programas con-vencionales, muy utilizado en todo el mundo (22). En el hom-bre se ha utilizado la técnica de reacción de polimerasa en cadena (PCR) y sus variaciones. Esta técnica permite detectar hasta 3,9 copias del ADN viral al comienzo de la reacción (23). El diagnóstico de las verrugas se realiza por medio de la pre-sentación clínica en la consulta médica (23).
Hoy en día se habla del cribado, que se define como la medida de prevención para el diagnóstico de la enfermedad en una población sana, y debe tener como diana la detección de una NIC 3 o NIC 2 (24).
FACTORES DE RIESGO Y CÁNCER
En América Latina y El Caribe, a pesar de disponer de una tecnología eficaz en la prevención primaria y secundaria de salud, es uno de los principales problemas sanitarios; y más de 30,000.00 mujeres latinoamericanas mueren por causa del cáncer cervicouterino (25). Dentro de los factores de riesgo estudiados se citan: promiscuidad, inicio temprano de rela-ciones sexuales, el embarazo precoz por la inmadurez de las células del cuello, la multiparidad, otras infecciones de trans-misión sexual, tabaquismo, deficiencias nutricionales; facto-res genéticos como el déficit de alfa 1 antitripsina tendrían efecto protector sobre el epitelio del cérvix (26). Se refleja una muy alta frecuencia de infecciones entre mujeres de tempra-na edad y un progresivo descenso con el aumento de la edad (26).
El cofactor más estudiado es el tabaquismo y este se ha con-siderado como factor de riesgo muy importante en la apari-ción de lesiones; en el año 2002 la Organizaapari-ción Mundial de la Salud (OMS), junto a la International Agency for Researh on Cáncer (IARC) concluyeron que al consumir tabaco au-menta el riesgo de malignizar y causar el cáncer invasivo de cérvix uterino (27).
Estudios sobre la epidemiologia del VPH han demostrado que es el principal factor de riego para cáncer cervicouterino, aunque a pesar que es detectado en un 80 a 90% de mujeres sexualmente activas, solo un 10% progresan a lesiones de algo grado y carcinoma in situ (28).
PREVENCIÓN: VACUNAS
Actualmente en el mercado existen tres vacunas aprobadas por la FDA (U. S. Food and Drug Administration) para la prevención primaria frente al VPH una de ellas es la Bivalen-te (Cervarix vph2 ®) que proBivalen-tege contra los tipos 16 y 18 y la otra es la Tetravalente (Gardasil vph4 ®) que protege contra el VPH 6 y 11 ya que son los implicados en la infección por verrugas; y la nonavalente (Gardasil9 ®), las cuales permiten la lenta presentación del antígeno viral de los monocitos hacia los linfocitos B (29-30).
Se han realizado a nivel mundial estudios en fase III de se-guridad, en donde ya a finales del 2013 más de 144 millones de dosis de vacunas tetravalente y 41 millones de dosis de la bivalente han sido a nivel mundial distribuidas (30).
ARTÍCULO DE REVISIÓN
están establecidas (31).
En el PAI (Programa Ampliado de Inmunizaciones) de algu-nos países se encuentran incluidas y se administran tres dosis: al primer contacto en el centro educativo o el centro de salud, seguidas de dosis con intervalo de 2 y 6 meses (32). Estudios realizados señalan que el principal objetivo de la vacunación es la prevención de cáncer cervicouterino y así mismo tener en un futuro menos población con dicha enfermedad (33).
TRATAMIENTO
Hoy en día no existe un medicamento que sea especifico con-tra el VPH; sin embargo, se busca dar una mejor calidad de vida al paciente, teniendo en cuenta la extensión de la lesión que presenta y el tipo de morfología, con en el fin de darle un tratamiento oportuno.Este tratamiento puede ser aplicado por el paciente o por el médico según el tipo de lesión presen-te (34). Para asegurar el éxito en el tratamiento de los pacientes con VPH es necesario tener opciones terapéuticas adaptadas, basándose en la forma clínica de presentación, preferencias y adherencia al tratamiento (35).
Actualmente se dispone de una serie de terapias: químicos, los que actúan mediante citotoxicidad químicamente; tópi-cos, como el ácido tricloraecetico y los antimetabolitos que comprenden el 5- fluoracilo y agentes antimicóticos, como la podofilina- podofilotoxina; y los métodos que permiten la destrucción del tejido dañado como: crioterapia, electrocoa-gulación diatérmica, termocoaelectrocoa-gulación, vaporización con LASER de CO2, Asa dérmica y conización con bisturí e histe-rectomía, también antivirales y e inmunorreguladores como el interferón-alfa, imiquimod y el ácido clicirricínico (36).
CONCLUSIÓN
El VPH es un virus que ocasiona infecciones de transmisión sexual. Su elevada prevalencia la convierte en un serio proble-ma de salud pública a nivel mundial, más frecuente en muje-res y hombmuje-res sexualmente activos. Está muy relacionada con comportamiento sexual promiscuo e inicio temprano de re-laciones sexuales, por lo que la educación debe ser una herra-mienta fundamental en su prevención. Las vacunas son otra importante medida de prevención, sin embargo el verdadero impacto en la disminución de la incidencia de la infección tendrá recién datos certeros en aproximadamente dos déca-das, realizando el seguimiento y los estudios epidemiológicos necesarios y pertinentes.
Para el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) se
contraerá al menos un tipo de VPH en algún momento de la vida, por lo que debe insistirse en la prevención de la in-fección. Los problemas de salud relacionados más frecuente-mente a ésta son las verrugas genitales y el cáncer de cuello uterino; para el tratamiento se cuenta con una gran variedad de opciones, sin embargo deben ser adaptadas a la presenta-ción clínica, gravedad, pronóstico, y preferencia del paciente.
Fuentes de financiamiento:Autofinanciado
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses
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Correspondencia: Walter Vasquez Bonilla
Tegucigalpa, Honduras, Hospital Escuela universitario, Clínica Periférica de Emergencia “CLIPER HATO”.
walter_bonylla@hotmail.com 504-33794268
