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Tratamiento manifestaciones Clínicas Bucales de la Anorexia y Bulimia

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Rev. Evid. Odontol. Clinic. Ene- Jun 2016 – Vol. 2 – Num.1

Reporte de Caso Clínico

TRATAMIENTO MANIFESTACIONES CLINICAS BUCALES DE LA

ANOREXIA Y BULIMIA.

TRATAMENT MOUTH OF CLINICAL MANIFESTATIONS ANOREXIC AND BULIMIC .

Washington Lovón

1a,b

, Rildo Tapia

2a,b

.

RESUMEN

La Medicina en la Estomatología cada día cobra más importancia, debido a que existen innumerables número de enfermedades sistémicas que dan signos y síntomas a nivel de la cavidad bucal, y esto s irve a los especialistas en la odontología a poder reconocer diferentes enfermedades a través de sus manifestaciones que se presentan en boca. Objetivo: Caracterizar las lesiones bucales presentes en un paciente con diagnóstico médico de anorexia y bulimia Material: para la exploración, se utilizó material de inspección bucal pinza, espejo, explorador, paletas estériles, gaza estéril, cámara fotográfica de 16 pixeles. Método: Fue evaluado bucalmente un paciente con diagnóstico de anorexia y bulimia en un periodo de 4 meses de julio a octubre del 2014) L as lesiones bucales observadas fueron descritas clínicamente y su diagnóstico médico confirmo dicha enfermedad. Resultados: paciente con anorexia y bulimia de sexo femenino 23 años de edad, con presencia de sequedad bucal, xerostomía, erosión de esmalte y caries dental en zona gingival, mucosa labial escamativa con presencia de grietas sangrantes al tacto, lesiones tipo aftas herpéticas en la zona del paladar y labio superior, además de queilitis angular a consecuencia d e la enfermedad sistémica, Conclusiones: La enfermedad sistémica anorexia y bulimia en muchas ocasiones afecta la zona de la cavidad bucal, presentando lesiones en labios, queilitis angular, erosión del esmalte dental con sensación de dolor, presencia de caries en zona gingival de diversas piezas dentarias, dolor en las zonas blandas afectadas e inflamación.

Palabras clave: Anorexia, Bulimia.

ABSTRACT

The Medicine at the Stomatology every day becomes more important, because there are countless number of systemic diseases that give signs and symptoms in the oral cavity, and this serves to specialists in dentistry to be able to recognize different diseases throug h their manifestations that occur in the mouth. Objective: To characterize the oral lesions in a patient with a medical diagnosis of anorexia and bulimia Material: for exploration, material clamp oral inspection mirror, explorer, s terile blades, sterile gauze, camera 16 pixels was used. Method: It was buccally evaluated a patient diagnosed with anorexia and bulimia in a period of four months from July to October 2014) The oral lesions observed were described clinically confirmed medical diagnosis and the disease. Results: patients with anorexia and bulimia female 23 years old, with presence of dry mouth, xerostomia, erosion of enamel on the teeth, presence of dental caries in the gingival area, escamativa labial mucosa with the presence of bleeding cracks touch, injuries thrush type herpetic in the palate and lip inside top, besides angular cheilitis intermittently as a result of systemic disease Conclusions: systemic disease anorexia andb ulimia often affects the area of the oral cavity, but when pre sented in this locality it may appear as lesions on the lips, angular cheilitis, erosion of tooth enamel sensation of pain, presence of caries in the gingival area several teeth, pain in the soft areas affected and inflammation .

Keywords: Anorexy, Bulimic .

INTRODUCCIÓN

os trastornos alimenticios son definidos como una expresión externa de problemas psicológicos y emocionales profundos, donde los pacientes consideran a la comida como medio de expresión de sus dificultades; entre los principales trastornos alimenticios encontramos la anorexia y la bulimia. Para Barriguete J. (1). la anorexia significa la pérdida de apetito por razones nerviosas aunque los pacientes realmente tienen un apetito normal, se trata de una autoimposición

1Universidad Andina Néstor Cáceres Velásquez.

aDocente de la universidad Andina Néstor Cáceres Velásquez, bDoctor enOdontología.

Todos los autores completaron y enviaron el formulario de separ ación de conflictos de intereses potenciales de la ICMJE, donde ningún po de conflicto fue reportado.

Información de contacto: Washington Lovón, washington_lq@hotmail.com, telef. 511 – 958233623.

Recibido: 20 abril del2016 Revisado: 30 mayo del 2016 Aceptado: 15 junio del 2016

junto a una intensa preocupación y pánico al aumento de peso, también se conoce como el rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal. Por otra parte Gómez A.(2),define a la bulimia como el perpetuo y voraz apetito para comida en grandes cantidades, originado por el aumento del hambre hasta un nivel mórbido. Para Brown J.(3),las características de la bulimia son similares a las de la anorexia, pero los alimentos son consumidos en gran cantidad y el vómito es autoinducido También es frecuente que este tipo de pacientes utilice laxantes o diuréticos. En los dos casos

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los síntomas psicológicos son una excesiva preocupación con el aspecto físico, miedo de quedar “gordo” y una baja autoestima. Barbería E.4 nos indica que generalmente estos pacientes se irritan con facilidad debido a la fuerte depresión que padecen, generalmente son medicados por antidepresivos, además los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) son un grupo de trastornos psicopatológicos que afectan a la relación paciente con los alimentos y su propio cuerpo. Para Jarit A.5 el gran impacto de la anorexia y bulimia en la cavidad oral resulta de la presencia de ácidos estomacales en la boca originados por la autoinducción, crónica y frecuente, del vómito Las manifestaciones orales de los trastornos alimentarios representan un reto para el profesional dental. La erosión dental, caries, la xerostomía, la ampliación de las glándulas parótida, traumatismos en la mucosa oral y otras manifestaciones orales se pueden presentar en los pacientes anoréxicos y bulímicos según indica Aranha A. (6).

Principales alteraciones bucodentales provocadas por la anorexia y bulimia nerviosa

Erosión dental: La lesión dentaria de mayor prevalencia en los pacientes con trastornos de la alimentación, tanto anoréxicos como bulímicos, es la erosión dental provocada por el ácido del vómito el cual suele tener un pH de 2. Para definir la erosión en las superficies de los dientes superiores debida al vómito, reflujo gastroesofágico, y regurgitaciones, se recurre al término de perimilólisis, actualmente se describen lesiones erosivas localizadas en la cara palatina de los dientes superiores, siendo el primer signo que aparece a nivel dental en pacientes anoréxicos y bulímicos. Para Sapp P. (7). Esta localización se debe a que la lengua dirige los contenidos gástricos hacia delante durante el vómito voluntario y a que la propia lengua en su adaptación lateral protege a los dientes mandibulares. En pacientes que se autoinducen el vómito, puede aparecer un signo clínico denominado signo de Rusell, que consiste en una formación cálcica en el dorso de la mano y los dedos debido a la colocación de la mano en la boca para inducir el vómito según Milosevic A.(8).

Alteraciones periodontales: Los trastornos periodontales son comunes en los pacientes con padecimientos alimentarios, debido a una escasa o nula ingesta de nutrientes esenciales para el mantenimiento de los tejidos de soporte según Mehra A. (9). originando en el peor de los casos pérdida, tanto de densidad ósea, como de piezas dentales y afecciones en tejidos de soporte, entre ellos de los más afectados suele ser la encía, ya que la mayoría de los pacientes presentan xerostomía, afectando al ya no hidratar directamente a ésta, y al no haber la cantidad ni calidad suficiente para el arrastre de bacterias, por lo tanto la alteración más prevalente es la gingivitis, la deshidratación de los tejidos bucales por las deficiencias en la producción de saliva, además de las deficiencias dietéticas y la pobre higiene bucal impactan adversamente la salud periodontal por acúmulo de irritantes locales.(Facultad de Odontología. Universidad de Colombia. Journal of Periodontology; 1998)(10)

Lesiones de tejidos blandos: Para Romero, Y(11), existe eritema a consecuencia de irritación crónica por el contenido gástrico, afectándose la mucosa de revestimiento esofágica, faríngea, palatina y gingival manifestándose con eritema y dolor (disfagia), aunado a las posibles laceraciones, por la autoinducción del reflejo nauseoso. Además de lo anterior las deficiencias de nutrientes y vitaminas básicas para la conservación y recambio epitelial se ven alteradas, produciendo también queilosis, caracterizada por sequedad, enrojecimiento y fisuras labiales principalmente comisurales.

Sialoadenitis: Definido como enfermedad inflamatoria bacteriana de las glándulas salivales, no se considera un signo patognomónico de la anorexia, pero se asocia con la condición crónica de vomitar, puede ser notable en pacientes con bulimia nerviosa, a menudo se acompaña de xerostomía que se complica con ansiedad y depresión, común en estos pacientes. Sin embargo para Regezzi J.(12) la sialoadenitis puede persistir después de un tiempo en que la bulimia y anorexia han sido revertidas, o puede desaparecer espontáneamente.

Xerostomía: La xerostomía es producida por un funcionamiento anómalo de las glándulas salivales, lo cual implica sensación de sequedad en la mucosa bucal, generalmente como consecuencia de una hiposialia; es decir, la disminución funcional o patológica de la producción de saliva. Se trata de un proceso que puede ser crónico o transitorio. En ocasiones puede complicarse con candidiasis bucal, caries dental y gingivitis. Según Sapp P.(7). La xerostomía dificulta el habla y la deglución, provoca mal aliento y dificulta la higiene bucal, y por lo tanto la saliva no puede mantener el pH de 6.5, proteger al esmalte, favorecer la mineralización, neutralizar el medio ácido causado por los alimentos.

SEGUIMIENTO DE CASO.

Paciente de sexo femenino con 23 años de edad, natural de la ciudad de Lima que llega a la consulta privada con diagnóstico médico de anorexia y bulimia, la cual refiere dolor en las piezas dentarias anteriores como posteriores y sensación de inflamación de la cavidad bucal, con requerimiento de atención odontológica en forma inmediata. (Fig. 1a y 1b)

Fig. 1a

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Fig. 1b

Según referencia de parientes cercanos, no existe antecedentes familiares con problemas de anorexia y bulimia, la paciente presenta un cuadro psicológico de baja autoestima personal y desorden psicológico en aspecto físico corporal, no presenta reacción alérgica a medicamentos, así como no es farmacodependiente, pero si presenta signos de desnutrición marcada, y episodios de vómitos en 3 a 4 números al día. El plan de tratamiento que se decidió es: en el aspecto sistémico interconsulta con medicina general para la evaluación sistémica si existiese alguna otra patología en el organismo, interconsulta con nutrición para mejorar la alimentación de la paciente de forma escalonada, interconsulta con Psicología para mejorar el aspecto personal subjetivo del paciente. En la parte odontológica, se decidió en primera instancia la fluorización de las piezas dentarias con fluoruro de sodio al 2%, así como la aplicación de medicación vía tópica de toques de gingisona y bucocip según la presencia de lesiones bucales, la aplicación de resina de fotocurado en las piezas dentarias que presentan mayor erosión dental.

El control del paciente se realizó en un tiempo de 4 meses en el periodo de julio a octubre del año 2014, por ser pacientes de poca accesibilidad a tratamientos de larga duración y muy sensibles a la opinión pública, en este periodo de tiempo se pudo seguir un tratamiento paliativo ambulatorio según el tipo de manifestación bucal que presenta dicho paciente.

El tratamiento a seguir fue el siguiente: Se prosiguió al examen odontológico bucal haciendo uso de instrumentos mecánicos como espejo, pinza, explorador, además de paletas baja lenguas y gaza estéril con la finalidad de no aumentar la extensión y dolor de las lesiones presentes en la cavidad bucal (Fig.2). A la inspección odontológica se encontró las siguientes manifestaciones bucales: xerostomía, boca seca, labios resecos con zonas agrietadas poco sangrantes, queilitis angular el cual la paciente refirió que era de aparición intermitente, caries dental en zonas de gingival, erosión dental de las caras oclusales de dientes posteriores, erosión ligera del esmalte en caras palatinas de los dientes anterosuperiores, y caras vestibulares por gingival de sientes anterosuperiores.

Fig. 2

Además de lo anterior a la primera inspección bucal se encontró la presencia de lengua seca con papilas gustativas engrosadas y de color blanquecino. (Fig.3) presentaba además pequeñas lesiones ulcerativas en la bóveda palatina y parte vestibular interna del labio superior así como enrojecimiento de encía en los cuales la paciente no refería molestia de dolor solo sensación de ardor al momento de tragar alimentos (Fig. 4 y 5) además de presencia de caries recurrente en diversas zonas de restauraciones realizadas en años anteriores, esto se puede deber a la filtración marginal entre la restauración dental y la cavidad de la pieza dental, posiblemente producto de los ácidos en cavidad bucal producidos por los constantes episodios de vomito.

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

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Fig. 6

Fig. 7

La presencia de erosión dental y placa bacteriana en la mayoría de las piezas dentarias es lo que llamo la atención así como la sensibilidad dental en el primera inspección bucal (Fig. 6 y 7) para lo cual se realizó profilaxis de las piezasdentarias y la aplicación de fluoruro de sodio al 2%; sin embargo en la inspección de la cavidad bucal a los dos meses se vio mejoras como disminución de la sensibilidad y mejoramiento de las encías pero aun la presencia de erosión dental (Fig. 8)

Fig. 8

Fig. 9

Los labios resecos con grietas poco sangrantes se observaron en el primer mes, pero la presencia de queilitis angular se pudo observar en el tercer mes el cual puede deberse a factores como la baja nutrición y el descenso de vitamina B12 en forma sistémica el cual hace que aparezcan este tipo de manifestaciones bucales. (Fig. 9)

El tratamiento a seguir para la queilitis fue la aplicación de toques de gingisona y bucocip por un tiempo de 7 dias, y después de eso la aplicación de forma ambulatoria de acuerdo al momento que regrese a aparecer dicha lesión. fue la profilaxis no invasiva de la cavidad bucal, aplicación de toques de gingisona en las zonas inflamadas de tejidos blandos (encías, paladar, vermellon de labios y comisuras labiales); aplicación de fluoruro de sodio al 2% en 4 sesiones en las piezas dentarias para mejorar la sensibilidad, el paciente fue evaluado en un periodo de 4 meses de julio a octubre del 2014 al finalizar el último mes se aplicó fluoruro estañoso en las piezas dentales para mejorar la sensibilidad dental media que el paciente aun presenta. Es de indicar que al cuarto mes de observación de la paciente, a la inspección bucal se pudo lograr la mejora de las encías en un 50% y labios menos resecos, pero con la presencia aun de erosión dental. (Fig. 10 y 11) así como la aplicación de resina en zonas erosionadas de alta sensibilidad, la aplicación de gingisona en toques el mejoró las lesiones bucales presentadas al inicio del tratamiento.

Sin embargo, es conveniente obtener más registros fotográficos de las arcadas dentales en más pacientes con presencia de esta enfermedad sistémica, puesto que no solamente pueden ser estas las lesiones más relevantes, pudiéndose encontrar más alteraciones bucales.

Fig. 10

Fig. 11

DISCUSIÓN

La anorexia y bulimia son enfermedades sistémicas que pueden atacar ambos sexos, pero se encuentra más prevalencia en el sexo femenino y en edades que fluctúan los 14 a 26 años, debido a diversos factores los cuales alteran la salud de las personas. Es usual que estos tipos de trastornos alimenticios como la anorexia y bulimia tengan solamente interés de carácter investigativo en áreas exclusivas de la salud como la nutrición, cuando se ha demostrado que tienen aspectos de igual importancia para el bienestar del individuo, como lo sería el aspecto psíquico y social del paciente. Sin embargo se deben vincular todas las áreas de la salud y de las ciencias sociales tales como medicina, psicología, nutrición,

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odontología, sociología, antropología social, entre otras, para comprender de manera integral el tema y abordarlo como un todo; se debe tratar este trastorno no sólo como un síntoma aislado de otras enfermedades, o como una curiosidad médica, sino como un síndrome bien definido, tal como lo es; y por tal motivo, los profesionales en odontología deberán conocer las manifestaciones clínicas de este padecimiento para poder realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades.

Por otra parte es de indicar quedurante mucho tiempo, el

tratamiento restaurativo ha sido prioritario en el manejo de los pacientes anoréxicos y bulímicos de tipo purgativo compulsivo, quedando relegadas las técnicas preventivas. Esto puede ser debido a que en ocasiones el dentista no está enterado del desorden alimenticio. Para Campisi G.13

la educación al paciente bulímico sobre la aplicación de fluor, el uso de técnicas de cepillado, antiácidos, goma de mascar de xylitol y el posible uso de guardas bucales puede minimizar el efecto de los ácidos. Sin embargo Sundaram G.(14). nos dice que es de mucha importancia la instrucción en aspectos tales como la erosión y los efectos que la deshidratación y la dieta tienen sobre los tejidos bucales, pero en casos de emergencia, lo más recomendable es el manejo del dolor y del ambiente bucal, sin intentar cubrir etapas completas del plan de tratamiento dental para evitar fracasos y reintervenciones,

lo mismo nos hace referencia Van Nieuw Amerongen.15

Según Hodson D.(16). Los Aspectos más importantes de la prevención en pacientes en donde el cuadro sintomático de la anorexia y la bulimia se encuentra activo, incluyen preventivos como son: revisiones continuas y protección del esmalte con fluoruro. Si el paciente vomita, se recomienda el empleo diario de soluciones neutras en forma de enjuague de fluoruro de sodio (0.05%), aplicaciones directas en gel de fluoruro de estaño (0.4%), así como el contenido de este en la pasta dental de uso diario que, además de proteger al esmalte ante la dilución ácida y erosión, ayuda a reducir la sensibilidad térmica de la dentina expuesta y la incidencia de caries.

Sin embargo Mitchell J.(17). Ha reportado una reducción de la sensibilidad hasta de 30% en la erosión del esmalte dental después de la aplicación tópica de fluoruro de sodio al 0.23%, además de evitar el cepillado vigoroso para no acelerar la erosión, Julianelli J.(18), indica que la reducción de la sensibilidad en dientes erosionados se mejora con 4 topicaciones de flúor al 2% y además con una topicación de flúor estañoso después de 3 0 4 meses. Podemos afirmar que, a nivel nacional e internacional existen pocos estudios relacionados con los trastornos de la conducta alimentaria y las manifestaciones dentales, por lo tanto, la confrontación con otros estudios con pacientes bulímicos y anoréxicos se encuentra limitada, en el presente estudio de un caso clínico en una paciente de 23 años de edad natural de la ciudad de lima que llega a la consulta privada con diagnostico medico de anorexia y bulimia, se encontró las siguientes manifestaciones bucales: xerostomía, boca seca, labios resecos con zonas agrietadas poco sangrantes, queilitis angular el cual la paciente refirió que era de aparición intermitente, caries dental en zonas de gingival, erosión dental de las caras oclusales de dientes posteriores, erosión ligera del esmalte en caras palatinas de los dientes

anterosuperiores, y caras vestibulares por gingival de sientes anterosuperiores. Lengua seca con papilas gustativas engrosadas y de color blanquecino, presentaba además pequeñas lesiones ulcerativas en la bóveda palatina el cual la paciente no refería molestia de dolor solo sensación de ardor al momento de tragar alimentos, además de presencia de caries recurrente en diversas zonas de restauraciones realizadas en años anteriores, esto se puede deber a la filtración marginal entre la restauración dental y la cavidad de la pieza dental, posiblemente producto de los ácidos en cavidad bucal producidos por los constantes episodios de vomito. Según, Rava M.(19). Nos indica que los pacientes con bulimia y anorexia bulímica presentan en la mucosa oral y en los labios afecciones clínicas que llaman la atención a la vista del tratante de la cavidad bucal, las cuales son: la xerostomía, la queilitis y la gingivitis. En la anorexia restrictiva aparecen con más frecuencia la queilitis y la xerostomía, al contrario que en la anorexia bulímica, en la que aparece en primer lugar la gingivitis.

Por otra parte podemos señalar que el reconocimiento de estos signos por parte del odontólogo es en muchas ocasiones la primera aproximación a un diagnóstico de la enfermedad, y por, este motivo resulta de gran importancia diseminar la mayor información posible acerca de las repercusiones que estas patologías tienen sobre la salud oral a fin de que el odontólogo sea capaz de identificar, los signos y síntomas de la enfermedad ya desde sus inicios presentan unas alteraciones a nivel oral como consecuencia principalmente de la acción de los ácidos gástricos: erosión dental, parotidomegalia, xerostomía y lesiones de tejidos blandos. Sin embargo las dos enfermedades anorexia y bulimia en los últimos años han provocado una alarma social creciente, pero desde el punto de vista dental se les ha dado poca relevancia.

De esta manera Guerra M.(20) nos indica que la anorexia

y bulimia son padecimientos que el paciente

generalmente oculta, dadas las prácticas en las que incurren, así como el sentimiento de culpa, será importante un escrupuloso interrogatorio enfocado a aspectos tales como la actitud mental y emotiva, hábitos dietéticos, ejercicios, uso de medicamentos (diuréticos, anoréxicos, etc.) y control de peso, así como observar meticulosamente signos físicos de la enfermedad, como sialoadenitis, erosión dental y cambios en piel del dorso

de las manos. En este caso Ibáñez E.(21) nos refiere que

pueden existir dificultades terapéuticas y fracasos en el tratamiento dental en pacientes con desórdenes alimenticios, por lo cual esto no debe desmotivar al clínico, al contrario, debe considerarse como un reto importante en la recuperación y mantenimiento del paciente dado que, al conseguir función y estética dental, éste recobrará, reforzará y retroalimentará su autoestima.

CONCLUSIONES

La erosión dental, es uno de los eventos más agresivos en la anorexia y bulimia debido a que mayor incidencia de vómito se provocaba una mayor erosión obviamente por el contacto del ácido del vómito con las superficies dentales; sin embargo otro factor que incrementa la erosión dental, es la ingesta de líquidos cítricos y/o

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refrescos, además de existir el factor del inapropiado cepillado al ejecutarlo principalmente después de cada vómito.

En pacientes anoréxicas el riesgo de una mala dieta o nula ingesta de alimentos se traduce en desmineralización del esmalte, por lo que los dientes en este tipo de pacientes son frágiles y quebradizos. De igual manera presentan hipersensibilidad dental indiscutiblemente por la erosión presentada, que a mayor edad o implementación de los hábitos anteriores la sensibilidad presentada será mayor. El cirujano dentista debe tener presente que en el medio social del Perú existen pacientes con estas enfermedades por lo tanto debe estar capacitado en diagnosticar, prevenir y tratar este tipo de padecimientos, además de tener un buen manejo psicológico y conductual hacia el paciente, con tal de devolverle la funcionalidad y tratar de eliminar las molestias que se presentan a nivel de la cavidad bucal, el cual se lograra con la aplicación debida de protocolos clínicos en odontología.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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