Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Combinación de cardiopatías congénitas en un
canino adulto joven
Hassan Mohamed, Melina; Nasello, Walter; Cavilla, Verónica
Mayo, 2018
Combinación de cardiopatías congénitas en un canino adulto
joven
Tesina de la Orientación: Sanidad Animal, presentada como parte de los
requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Hassan Mohamed,
Melina.
Tutor: Med. Vet. Nasello, Walter
Director: Dra. Cavilla, Verónica
Resumen
Las cardiopatías congénitas en los caninos son consideradas las alteraciones cardíacas más comunes en cachorros. Sin embargo, un alto porcentaje son diagnosticadas cuando el paciente es adulto. Su diagnóstico temprano sigue siendo un desafío para el veterinario. Esto podría deberse en parte a la falta del apropiado uso de la auscultación y la ausencia de evaluaciones cardiovasculares preventivas desde los primeros meses de vida. El objetivo de este trabajo es describir el camino diagnóstico llevado a cabo en un canino adulto joven con estenosis pulmonar y subaórtica, resaltando la importancia de la auscultación en la aproximación diagnostica de las cardiopatías congénitas y el papel transcendental de la ecocardiografía doppler para su diagnóstico definitivo. Para ello, se describe un caso de cardiopatías congénitas combinadas, en un Golden Retriever de 2 ½ años, que ingresa al hospital por intolerancia al ejercicio e historias de síncope y presenta un soplo sistólico en base cardíaca grado VI/VI. A través de la realización de los métodos complementarios pertinentes, se arriba al diagnóstico de estenosis pulmonar y subaórtica permitiendo establecer un tratamiento y pronóstico apropiado. A partir de los hallazgos reportados en esta tesina podemos concluir que ante la existencia de un soplo cardiaco en un paciente adulto joven, el profesional actuante debe considerar dentro de los posibles diagnósticos a las cardiopatías congénitas. De este modo, debemos hacer hincapie en acciones de medicina preventiva, como lo es la evaluación cardiológica completa desde las primeras consultas, para el diagnóstico temprano de estas cardiopatías. Finalmente, es necesario destacar la importancia de la ecocardiografia doppler a la hora de emitir el diagnostico definitivo y el pronóstico para estas patologías ya que la implementación de un tratamiento médico y/o quirúrgico apropiado dependerá de la severidad de cada caso.
Índice
Pág.
Introducción 1
Revisión metodológica de la literatura más relevante 2
Definición y etiopatogenia 2
Reseña y signos clínicos 3
Métodos complementarios 5
Diagnósticos diferenciales 9
Tratamiento 10
Pronóstico 13
Descripción del caso clínico 14
Discusión 21
Conclusión 23
1
Introducción
Las cardiopatías congénitas en caninos representan la enfermedad cardíaca
más frecuente en cachorros, siendo su incidencia aproximadamente del orden
del ocho por mil cachorros nacidos vivos (cada 1.000 cachorros nacidos vivos,
8 presentan cardiopatías congénitas), semejante a la incidencia en medicina
humana. Se trata de defectos que se originan durante la gestación, se
presentan con mayor incidencia en animales de raza pura y, en algunos casos,
son hereditarios (Ferencz et al., 1985; Mucha, 2017).
La mayoría de las cardiopatías congénitas cursan con soplo audible en
cachorros, pudiendo o no presentarse otros signos asociados (Nelson y Couto,
2010). Por este motivo, la auscultación cardíaca a edad temprana es una
herramienta fundamental para la aproximación al diagnóstico de estas
alteraciones en sus etapas iniciales.
El conducto arterioso persistente (CAP), la estenosis subaórtica (ESA) y la
estenosis pulmonar (EP) son las alteraciones cardíacas congénitas que se
presentan con mayor frecuencia en caninos (Kittleson y Kienle, 2000; Belerian
et al., 2001).
La predisposición racial en muchas ocasiones contribuye en el reconocimiento
de las malformaciones congénitas. Así, el CAP suele presentarse en razas de
pequeño o gran porte como los Caniches, Malteses, Pastor alemán y Collies.
Por otro lado, la EP es más corriente en las razas caninas de pequeño tamaño,
como el Beagle, Bulldog inglés y los Terriers. Mientras que, la ESA suele ser
más habitual en razas caninas de gran tamaño como el Terranova, el Golden
Retriever, el Rottweiler y el Pastor Alemán (Nelson y Couto, 2010).
Cuando se diagnostica una cardiopatía congénita, es más frecuente que esta
se presente de forma aislada. La existencia conjunta de más de un defecto
congénito en un mismo paciente es posible, aunque en menor proporción. En
este sentido, Olivera et al. (2011) reportaron la presentación de diversas combinaciones de defectos congénitos siendo la EP y ESA la observada con
2 incluyendo la evaluación por ecocardiografía doppler resulta esencial para la
correcta caracterización de los defectos congénitos.
El objetivo de este trabajo es describir el camino diagnóstico llevado a cabo en
un canino adulto joven con estenosis pulmonar y subaórtica, resaltando la
importancia de la auscultación en la aproximación al diagnóstico de las
cardiopatías congénitas y de la ecocardiografía doppler en su caracterización y
estadificación.
Revisión metódica de la literatura más relevante
A los fines del objetivo planteado en el presente trabajo, se realizará a
continuación una breve descripción de dos de las cardiopatías congénitas más
frecuentes en caninos: la estenosis subaórtica (ESA) y pulmonar (EP).
Estenosis subaórtica y pulmonar: Definiciones y etiopatogenia
La estenosis aórtica (EA) puede definirse como una obstrucción ubicada en
cualquier punto del tracto de salida del ventrículo izquierdo, siendo la estenosis
subaórtica (ESA), la forma de presentación más frecuente en caninos (Tachika
Ohara, 2005). La ESA es producida por un anillo fibroso o fibromuscular que se
encuentra por debajo de la válvula. Se ha demostrado que en la raza
Terranova, esta cardiopatía congénita es hereditaria como un rasgo
autosómico dominante. No se descarta una base hereditaria de la ESA en otras
razas afectadas con frecuencia (Kittleson y Kienle, 2000).
La estenosis pulmonar (EP) consiste en un estrechamiento que puede estar
ubicado en cualquier punto del tracto de salida del ventrículo derecho hacia la
arteria pulmonar. La EP puede ser valvular, subvalvular o supravalvular, siendo
lo más usual en perros la presentación a nivel valvular (Belerenianet al., 2001). En la raza Beagle y Pomerania se ha reportado que se trata de un defecto
heredable y podría ocurrir lo mismo en otras que habitualmente presentan esta
cardiopatía (Kittleson y Kienle, 2000).
Tanto en la ESA como en la EP, el estrechamiento a nivel del tracto de salida
3 presión sistólica ventricular. Como consecuencia, se origina una hipertrofia
concéntrica en dichas cámaras, que suele ser proporcional a la gravedad de la
obstrucción (Tachika Ohara, 2005). Una hipertrofia ventricular masiva puede
reducir el volumen ventricular al final de la diástole y aumentar la rigidez de los
ventrículos, disminuyendo su capacidad para llenarse adecuadamente. Estas
alteraciones limitan el volumen de latido, contribuyendo así, a la caída del gasto
cardíaco (Kittleson y Kienle, 2000). Distalmente a la obstrucción el flujo se
vuelve turbulento y de alta velocidad, originando un soplo eyectivo sistólico y la
dilatación post-estenótica de la arteria principal (Ettinger, 1997).
La elevada presión sistólica en el ventrículo izquierdo puede conducir a
procesos congestivos que se propagan hacia el atrio izquierdo y la vasculatura
pulmonar, originando signos de insuficiencia cardíaca congestiva izquierda. La
ESA a su vez puede estar asociada a displasia mitral, lo cual acentúa estos
signos (Ettinger, 1997).
Por otro lado, la EP en caninos puede ir acompañada de defectos leves,
subclínicos, de la válvula tricúspide, o bien, asociarse a una displasia tricúspide
de mayor gravedad con regurgitación (Kittleson y Kienle, 2000)
Reseña y signos clínicos
La predisposición racial, el sexo y los signos clínicos contribuyen en la
aproximación al diagnóstico del o los defectos congénitos que presenta el
paciente (Kittleson y Kienle, 2000; Oliveira et al., 2011).
La ESA suele presentarse más comúnmente en razas caninas de gran tamaño
como el Boxer, Pastor Alemán, Dogo de Burdeos, Terranova, Rottweiler y
Golden Retriever y se ha descripto una predisposición mayor en machos que
en hembras (Oliveira et al., 2011).
Los perros con ESA pueden ser asintomáticos o bien presentar antecedentes
de fatiga, intolerancia al ejercicio y/o accesos sincopales. La muerte súbita sin
4 La ESA puede no detectarse al nacimiento y tener un carácter progresivo
durante los primeros meses de vida (Belerenian et al., 2001). Es por ello, que se sugiere, principalmente en razas predispuestas como el terranova, no
descartar su existencia hasta al menos el año de edad (Kittleson y Kienle,
2000).
Los hallazgos característicos durante la exploración física en un paciente con
ESA son la auscultación de un soplo eyectivo sistólico en base cardíaca, el cual
puede irradiarse hacia las arterias carótidas. Dada la naturaleza progresiva de
la ESA, la intensidad del soplo puede aumentar durante el desarrollo del
paciente. Además, los pacientes pueden presentar pulsos femorales débiles y
de aparición lenta sobre todo en los casos de obstrucción grave. Los signos de
insuficiencia cardíaca congestiva izquierda también pueden aparecer en caso
de regurgitación mitral concurrente (Kittleson y Kienle, 2000; Nelson y Couto,
2010).
Por otro lado, La EP es más corriente en las razas caninas de pequeño
tamaño: Schnauzer miniatura, Beagle, Bulldog, Terriers, Boxer y Cocker
Spaniel. Ambos sexos pueden verse afectados, aunque en el bulldog inglés se
ha observado una predominancia en machos (Kittleson y Kienle, 2000).
Muchos perros con EP son asintomáticos en el momento de su diagnóstico. El
paciente puede tener antecedentes de intolerancia al esfuerzo físico o accesos
sincopales (Nelson y Couto, 2010). En la exploración física lo más destacable
es la presencia de un soplo sistólico eyectivo que se ausculta mejor en la base
cardíaca del lado izquierdo e irradia al hemitórax craneal derecho (Kittleson y
Kienle, 2000).
Los signos de insuficiencia cardíaca congestiva derecha son raros en los
pacientes con EP aislada, pero suelen observarse en aquellos que padecen
5
Métodos complementarios
Los métodos complementarios que contribuyen, en mayor o menor medida, al
diagnóstico de cardiopatías congénitas son el electrocardiograma, la
radiografía y la ecocardiografía (bidimensional y Doppler).
Electrocardiograma
En estas cardiopatías, la información que brinda el electrocardiograma es
variable. Puede ser normal, presentar ciertas características sugestivas de
agrandamientos camerales o bien detectar la existencia de arritmias,
generalmente de origen ventricular. Así, en un paciente con ESA, pueden
existir cambios sugestivos de agrandamiento del ventrículo izquierdo como
aumento de la amplitud de la onda R. El eje eléctrico medio por lo general es normal, aunque a veces se observa una desviación hacia la izquierda. Además,
en algunos animales con ESA grave, el segmento ST puede estar infra o supradesnivelado, sugiriendo hipoxia miocárdica. En los perros con EP puede
presentarse un patrón de agrandamiento del ventrículo derecho (ondas S
profundas), bloqueos de la rama fascicular derecha y, a veces, un patrón de
agrandamiento atrial derecho (P pulmonar) generalmente secundario a una displasia tricuspídea concurrente. (Kittleson y Kienle, 2000; Belerenian et al., 2001).
Radiografía
Las radiografías torácicas permiten apoyar el diagnóstico de ESA y EP. En la
ESA, las radiografías pueden ser normales ya que el agrandamiento del
ventrículo izquierdo se observa en casos muy afectados. Es común que se
observe en una incidencia DV el mediastino engrosado por la dilatación
post-estenótica de la aorta y, en la incidencia latero-lateral (LL), la pérdida de la
cintura craneal de la silueta cardíaca por la misma causa. Si hay
agrandamiento del atrio izquierdo, se debería sospechar de una displasia mitral
asociada (Belerenian et al., 2001). En un paciente con EP, como consecuencia de la hipertrofia ventricular derecha, el corazón puede mostrarse como una “D invertida” en la proyección dorsoventral (DV) o ventrodorsal (VD). Una comba
6 identifica mejor en la posición horaria de la 1 en las incidencias DV o VD
(Nelson y Couto, 2010).
Ecocardiografía
La ecocardiografía es el método más sensible para diagnosticar cardiopatías.
Podemos definir a la ecocardiografía como el estudio ecográfico o
ultrasonográfico del corazón, en donde un transductor emite ondas de sonido
de alta frecuencia (en un rango entre 2 y 10 MHz), y una vez que estas
atraviesan el tejido cardiaco vuelven hacia el transductor y lo transforman en
una imagen visible en una pantalla .Existen tres modalidades ecocardiográficas
(modo M, modo B y Doppler) que son utilizadas para el diagnóstico de
cardiopatías, para su estadificación, la elección terapéutica más apropiada y
para evaluar la respuesta al tratamiento implementado (Mucha, 2017).
o Ecocardiografía Modo M:
Se caracteriza por representar la imagen de los ecos en forma de movimiento
de barrido. Esta técnica permite la correcta medición de las dimensiones de
cámaras cardiacas, espesor de las paredes y movimientos valvulares. Con esta
modalidad podemos determinar las medidas de la cámara ventricular derecha,
septum interventricular, cámara ventricular izquierda y pared libre del ventrículo
izquierdo, tanto en sístole como en diástole, lo mismo que la relación entre
aorta y aurícula izquierda. Índices de la capacidad del rendimiento cardiaco,
como la fracción de acortamiento son obtenidos con este modo, este índice
relaciona los diámetros internos del ventrículo izquierdo en sístole y diástole y
da una idea de la capacidad contráctil cardiaca (Belerenian, 2001).
Ecocardiografía Modo B:
También conocida como bidimensional o ecocardiografía en tiempo real.
Permite la obtención de una imagen plana del corazón, determinando las
estructuras anatómicas cardiacas y sus relaciones. Con este modo se puede
realizar una mejor evaluación del lado derecho cardiaco en relación al Modo M
7
o Ecocardiografía Doppler:
Permite una evaluación no invasiva del tiempo, dirección y características del
flujo sanguíneo dentro del corazón y de los grandes vasos.
El Doppler continuo proporciona información sobre flujos anormales (en
velocidad o dirección). Su ventaja es permitir captar flujos de cualquier
velocidad, pero no se puede diferenciar un objetivo individual. El Doppler
pulsado, en cambio, nos permite la medición de la velocidad del flujo sanguíneo
en una región específica del corazón. El Doppler a color utiliza una escala de
colores para representar la dirección y la intensidad del flujo (Belerenian, 2001).
En pacientes con ESA leve o moderada, la ecocardiografía bidimensional y en
modo M no suelen revelar ninguna alteración. La hipertrofia del ventrículo
izquierdo sólo es evidente en animales con afección moderada a grave. En
estos casos, la ecocardiografía en modo M pone de manifiesto un aumento del
grosor de la pared libre del ventrículo izquierdo y el septo interventricular
durante la sístole (hipertrofia concéntrica) y la fracción de acortamiento del
ventrículo izquierdo suele ser normal (Kittleson y Kienle, 2000).
Una cresta discreta de tejido por debajo de la válvula aórtica es evidente en
muchos pacientes con enfermedad moderada a grave. También puede
reconocerse la dilatación de la aorta ascendente y el agrandamiento atrial
izquierdo (Nelson y Couto, 2010).
La turbulencia sistólica que se origina por debajo de la válvula aórtica con
extensión dentro de la aorta, así como también las altas velocidades de
eyección sistólica, pueden identificarse empleando ecocardiografía Doppler. El
Doppler continuo nos permite determinar la velocidad aortica máxima, cuyos
valores serán transformados en un gradiente de presión (Nelson y Couto,
2010).
El gradiente de presión y la velocidad del flujo sanguíneo son utilizados para
8 Valores estimados de gravedad en la ESA
Estenosis leve
Gradiente de presión < 50 mmHg
Estenosis moderada
Gradiente de presión > 50 pero < 80 mmHg
Estenosis grave
Gradiente de presión > 80 mmHg
Existe mayor controversia con respecto a cuál es la velocidad de flujo normal;
se estima que una velocidad mayor a 2,5 m/seg confirma la estenosis,
velocidades entre 2 y 2,5 m/seg no pueden ser determinantes y las inferiores a
2 m/seg son normales (Kittleson y Kienle, 2000, Belerenian et al., 2001).
En la EP, la hipertrofia concéntrica del ventrículo derecho puede detectarse
utilizando ecocardiografía en modo B o M. El modo M brinda la posibilidad de
detectar el movimiento paradójico o plano del septo interventricular, lo que
sugeriría un aumento de la presión sistólica intraventricular. El tabique
interventricular a menudo aparece aplanado, ya que la elevada presión en el
ventrículo derecho lo empuja hacia la izquierda (Kittleson y Kienle, 2000).
Por lo regular, se puede observar una válvula pulmonar engrosada, asimétrica
o deformada; si bien el canal de salida puede ser estrecho y difícil de visualizar
con precisión. En la mayoría de los casos puede visualizarse la dilatación
post-estenótica de la arteria pulmonar principal, que es más evidente en la
proyección paraesternal derecha del eje corto. No obstante, la ausencia de
estas características no permite descartar el diagnóstico. Además, puede
identificarse el agrandamiento atrial derecho cuando existe displasia
9 Los resultados de la evaluación Doppler, junto a los hallazgos anatómicos,
pueden brindar una estimación de la magnitud lesional. Con el Doppler color y
pulsado puede identificarse la localización de la estenosis y con el Doppler
continuo se puede determinar la velocidad máxima del flujo sanguíneo y así
semicuantificar la gravedad de la estenosis (Belerenian et al., 2001).
Valores estimados de gravedad en la EP
Estenosis leve
Velocidad < 3,5 m/s o gradiente de presión de < 40 a 50 mmHg
Estenosis moderada
Velocidad entre 3,5 - 4,5 m/s o gradiente de presión entre > 50 y < 80 mmHg
Estenosis grave
Velocidad > 4,5 m/s o gradiente de presión > 80 mmHg
Diagnósticos diferenciales
Ante la presencia de un soplo cardíaco en un cachorro o en un paciente adulto
joven debemos considerar a la EP y la ESA dentro de los posibles diagnósticos
y, diferenciarlas de otras cardiopatías congénitas que suelen presentarse con
relativa frecuencia en caninos como: el ductus arterioso persistente (DAP), la
comunicación interventricular (CIV) y la tetralogía de fallot, entre otras.
En el DAP el paciente generalmente presentará un soplo continuo (sistólico y
diastólico) conocido como soplo en maquinaria, mayormente audible en la
región axilar del tórax craneal izquierdo, generalmente acompañado de frémito.
En casos avanzados, se observa signos de ICC. El pulso puede ser
hipercinético y en los casos de DAP reverso podrá presentarse cianosis
diferencial. Por otro lado, en la CIV el paciente presentará un soplo sistólico de
mayor intensidad en el borde esternal derecho. Si el defecto a nivel del tabique
10 de grandes defectos, el motivo de consulta puede variar presentando desde
intolerancia al ejercicio, debilidad o signos de insuficiencia cardíaca congestiva
izquierda. Finalmente, un paciente con tetralogía de fallot puede o no presentar
soplo, pero si se ausculta, el más usual es el de la estenosis pulmonar en la
base cardíaca izquierda. En caso de presentarse cianosis, esta es de
distribución simétrica en todo el cuerpo y empeora con el ejercicio (Belerenian
et al., 2001).
Por lo mencionado anteriormente, el examen clínico aporta información
sumamente valiosa en la aproximación al diagnóstico de las cardiopatías
congénitas. Asimismo, los datos aportados por el electrocardiograma y la
radiografía de tórax contribuyen en muchos casos a orientar el diagnóstico.
Sumado a ello y sin lugar a dudas, la ecocardiografía bidimensional se ha
convertido en uno de los métodos complementarios de elección, permitiendo
avanzar enormemente en la diagnosis de estas enfermedades. Sin embargo, el
diagnóstico definitivo y la estadificación de las mismas son posibles con el uso
de la ecocardiografía doppler.
Tratamiento
Tanto para la EP como para la ESA pueden utilizarse tratamientos médicos y/o
quirúrgicos. La elección del tratamiento más apropiado dependerá de la
severidad de la obstrucción, de la presentación clínica y de la relación
riesgo/beneficio para cada paciente en particular (Kittleson y Kienle, 2000).
Estenosis Pulmonar
La opción terapéutica (médica y/o quirúrgico) dependerá del grado de
severidad de la EP.
Tratamiento quirúrgico:
En animales con estenosis pulmonar grave, con gradientes de presión
11 utilización de técnicas invasivas orientadas a disminuir la obstrucción del flujo
de salida ventricular.
Dentro de las opciones quirúrgicas se incluyen la dilatación con catéter balón,
la valvulotomía abierta por exploración directa y la dilatación cerrada vía
tranventricular o transpulmonar, entre otras (Kittleson y Kienle, 2000). En
cuanto a la dilatación con catéter balón en los casos de EP, se ha demostrado
que el procedimiento provoca la reducción del gradiente en un 46% de los
animales y la mejoría clínica se mantiene en un 80% de los casos. En la
actualidad, se están desarrollando válvulas cardíacas autoexpandibles para ser
colocadas por cateterismo. Debido a la naturaleza variable de la EP en
caninos, la diferenciación de los distintos tipos de estenosis es de suma
importancia en la elección del tratamiento quirúrgico. En este sentido, un
procedimiento quirúrgico que está dando resultados esperanzadores, en casos
de EP asociada a hipertrofia infundibular es la técnica de distensión valvular
transventricular asociada a las microinyecciones de alcohol en la pared libre del
ventrículo derecho y en el septum interventricular, en
la región del tracto de salida del VD. Se ha demostrado la existencia de una
disminución del nivel de hipertrofia miocárdica y una mejoría diastólica en la
evaluación por ecografía doppler en el seguimiento luego de la aplicación de
estas inyecciones (Belerenian, 2010).
Tratamiento farmacológico:
El tratamiento médico no tiene mucha utilidad a menos que se presenten
signos de congestión asociados al desarrollo de insuficiencia cardíaca derecha
(Kittleson y Kienle, 2000).
En general se recomienda la restricción de la actividad física, sobre todo para
los pacientes con estenosis moderada a severa. El uso de un β-bloqueante
puede ser de utilidad en casos de EP severa, donde los gradientes de presión
son altos y la hipertrofia infundibular ventricular derecha es prominente
12 En casos de pacientes asintomáticos con estenosis leve suelen tener una vida
normal y no se recomienda la cirugía ni el tratamiento médico. Finalmente, los
pacientes con estenosis moderada, pueden tener una vida normal, pero tienen
un pronóstico más incierto a largo plazo por lo que el tratamiento médico y/o
quirúrgico en estos casos dependerá de la presentación clínica evitando
intervenciones que pongan en riesgo la vida del paciente (Kittleson y Kienle,
2000).
Estenosis Subaórtica
El tratamiento en casos de ESA está dirigido a prevenir la muerte súbita, a
reducir la intolerancia al ejercicio o los episodios de síncope (Kittleson y Kienle,
2000).
Los pacientes con ESA leve o moderada no suelen requerir tratamiento a
menos que desarrollen signos clínicos. Contrariamente, aquellos pacientes con
ESA severa o moderada y sintomáticos se indica el tratamiento médico y/o
quirúrgico (Kittleson y Kienle, 2000; Eason et al., 2014).
Tratamiento quirúrgico
Entre las opciones quirúrgicas se menciona a la dilatación con catéter balón y
la implementación de válvulas cardíacas autoexpandibles colocadas por
cateterismo. En cuanto a la valvuloplastía con balón en casos de ESA, no
parece mejorar la expectativa de vida, aunque se puede lograr la reducción
inmediata del gradiente en los animales en que el procedimiento es
satisfactorio. Al igual que en los casos de EP, se está implementando en
animales con ESA la inyección de alcohol en el rodete subendocárdico septal.
La reducción de la hipertrofia muscular produce una mejoría durante la diástole,
observable con ecocardiografía doppler durante el seguimiento postquirúrgico
(Belerenian, 2010).
La cirugía suele sugerirse en casos de ESA grave o en pacientes sintomáticos
13 Contrariamente, si el gradiente de presión es moderado (de 50 a 75 mmHg) y el canino es adulto y asintomático, se debe monitorear cada 6 meses como
mínimo. Finalmente, si se trata de un paciente adulto con ESA leve, no se
recomienda la cirugía (Belerenian et al., 2001; Belerenian, 2010).
Tratamiento farmacológico:
Los fármacos β-bloqueantes se utilizan para reducir la demanda miocárdica de
oxígeno y aumentar la perfusión coronaria, dado que disminuyen la
contractilidad y la frecuencia cardíaca. También son de utilidad como
antiarrítmicos, si hay arritmias ventriculares o evidencia de cambios isquémicos
en el ECG (Belerenian et al., 2001). Sin embargo, resultados de estudios recientes sugieren que no existirían diferencias significativas en los tiempos de supervivencia entre pacientes con ESA grave tratados con β-bloqueantes o un
placebo (Eason et al., 2014).
Pronóstico
El pronóstico para ambas cardiopatías es variable y va a depender del alcance
del proceso estenosante. Aquellos pacientes con EP o ESA leve a moderada,
asintomáticos, suelen tener una vida normal. Sin embargo, perros con
estenosis moderada y, sobre todo sintomáticos, suelen tener un pronóstico más
incierto a largo plazo (Kittleson y Kienle, 2000). Los pacientes con estenosis
graves y gradientes de presión > 80 mmHg tienen un pronóstico reservado a malo, dado que presentan un mayor riesgo de muerte (Eason et al., 2014).
La muerte súbita o el comienzo de insuficiencia cardíaca congestiva son
habituales y, en este último caso, empeoran el cuadro. El pronóstico es
considerablemente más sombrío en los pacientes que también padecen de
regurgitación a nivel de las válvulas auriculoventriculares y, la presencia de
arritmias es un factor complicante (Nelson y Couto, 2010). Finalmente, en
pacientes con ESA, la probabilidad de desarrollar una endocarditis infecciosa
14
Descripción del caso clínico
Datos demográficos
El caso clínico se presentó en la ciudad de Tandil, provincia de Buenos Aires,
el día 1 de abril del 2017 en el hospital veterinario SANAVIS.
Reseña del animal
NOMBRE: Palmito
ESPECIE: canino
RAZA: Golden Retriever
SEXO: macho
EDAD: 2 ½ años
PESO: 38,750 kg
COLOR DEL MANTO: dorado
Motivo de consulta
Se trata de un paciente derivado por una colega para consulta cardiológica
debido a que presenta episodios de síncope. Los propietarios comentaron que
los desmayos se relacionan con momentos de excitación y que lo notan más
agitado a la hora de realizar el paseo.
Antecedentes relevantes: La veterinaria de cabecera que deriva el caso,
informa que cuando Palmito tenía 1 año le realizó un electrocardiograma en el
cual observó arritmias atriales y ventriculares y, a partir de esto, indicó
tratamiento con digoxina y amiodarona. Al iniciar dicho tratamiento los síncopes
desaparecieron y los propietarios al notarlo mejor deciden retirar la medicación
por su cuenta. Luego de unos meses el paciente recurre a la consulta con la
colega nuevamente por sincopes. Posteriormente a la evaluación del paciente,
la colega indica reanudar el tratamiento y les sugiere realizar una consulta
15 Evaluación clínica
Inspección general: paciente en buen estado general. Condición corporal 4/5.
Inspección particular: la temperatura se encontraba dentro del rango normal: 38,5ºC. Presentaba mucosas gingivales y conjuntivales de color rosado y
tiempo de llenado capilar de un segundo. La frecuencia respiratoria se
encontraba dentro de los parámetros normales.
Auscultación: a la auscultación cardíaca, se percibió un soplo sistólico en base cardíaca izquierda, grado VI/VI. La frecuencia cardíaca estaba
aumentada: 140 latidos por minuto (normal: 80-120 lpm). Durante la
auscultación torácica, los sonidos broncovesiculares estaban normales.
Palpación: Pulso femoral normal. Reflejo hepato-yugular negativo.
Ante la existencia de intolerancia al ejercicio, síncopes y la auscultación de un
soplo sistólico en base cardíaca izquierda con irradiación hacia el hemitórax
craneal derecho grado VI/VI se sospecha de la existencia de una cardiopatía
posiblemente de origen congénito considerando la edad del paciente. Teniendo
en cuenta la raza del paciente el diagnóstico presuntivo fue de ESA. Por ello,
se recomienda a la propietaria realizar los métodos complementarios
necesarios para arribar al diagnóstico definitivo.
Métodos complementarios
En primera instancia se realizó la toma de la presión arterial sistémica
utilizando un doppler vascular (Parks Medical, USA). Para ello, el paciente fue
colocado en decúbito lateral derecho y utilizando un mango child range (rango 13 cm-20 cm) en el miembro anterior izquierdo se determinó la presión arterial
sistólica en la arteria digital palmar. El valor promedio obtenido luego de cinco
16 A continuación, con el paciente en la misma posición se realizó un
electrocardiograma. Como muestra la Imagen N° 1 el ritmo es sinusal irregular
con una frecuencia cardíaca de 140 lpm. Se observa la presencia ondas P cuya
evaluación se dificulta debido a movimientos en la línea de base por temblores
musculares y jadeo del paciente durante la obtención del trazado (Imagen N°1).
Imagen N° 1: Derivada II del electrocardiograma registrado a una velocidad de 25
mm/seg y una sensibilidad de 1 cm/mv en el que se observa taquicardia sinusal.
Posteriormente, se realizó un estudio ecocardiográfico completo para confirmar
el diagnóstico y determinar la gravedad enfermedad. El ecocardiograma se
realizó con el paciente en decúbito lateral derecho e izquierdo. El estudio se
inició con la evaluación por ecocardiografía bidimensional y en modo M, en la
17 Imagen Nº 2: Ecocardiograma en modo M de eje largo obtenido desde la ventana paraesternal derecha en el que se observa hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo y derecho.
Los valores obtenidos a partir de la ecocardiografía en modo M se presentan en la tabla 1:
Parámetros Valores normales para perros entre 35-40kg
Valores obtenidos
DVIs (cm) 2.55-3 cm 0,65 cm
DVId (cm) 4.11-4.75 cm 2.47 cm
SIV-s (cm) 1.57-1.80 cm 2.21 cm
SIV-d (cm) 1.03-1.22 cm 1.56 cm
PLVI-s (cm) 1.34-1.55 cm 3.13 cm
PLVI-d (cm) 0.83-0.99 cm 2.21 cm
EPSS (cm) 0.33-0.53 cm 0.26 cm
FA (%) 28-44% 73.68%
FE (%) >55% 97.09%
Ai (cm) 2.62 cm 2.65 cm
18 Tabla 1: DVIs diámetro del ventrículo izquierdo en sístole; DVId diámetro del
ventrículo izquierdo en diástole; SIV-s septum interventricular en sístole; SIV-d septum interventricular en diástole; s pared libre del ventrículo izquierdo en sístole; PLVI-d parePLVI-d libre PLVI-del ventrículo izquierPLVI-do en PLVI-diástole; EPSS PLVI-distancia PLVI-de separación PLVI-del punto E mitral al septo interventricular; FA fracción de acortamiento; FE fracción de eyección; AI atrio izquierda; Ao aorta; AI/Ao relación atrio izquierda/aorta.
Ante los hallazgos mencionados previamente, se continuó con la evaluación
ecocardiográfica de los flujos transvalvulares utilizando doppler color, pulsado y
continuo. Se presenció un flujo turbulento a nivel de la válvula aórtica con una
velocidad máxima de 3,6 m/seg (normal < 2,5 m/seg; Imagen N°3) y a través
de la válvula pulmonar con una velocidad máxima de 2,1 m/seg (normal < 1,3
m/seg; Imagen N° 4).
19 Imagen N° 4: Ecocardiograma doppler espectral continuo, corte eje corto a nivel de la
base cardíaca obtenido desde la ventana paraesternal derecha en el que se observa el trazado espectral del flujo transpulmonar, el cual presenta un incremento en la velocidad compatible con estenosis pulmonar.
En base a los hallazgos obtenidos por ecocardiografía doppler se arribó al
diagnóstico definitivo de estenosis subaórtica y pulmonar combinadas.
Además, se caracterizó la gravedad de la ESA como moderada y de la EP
como leve.
Tratamiento y evolución
En base al diagnóstico obtenido y la existencia de signos clínicos se indicó
restringir la actividad física en el paciente y comenzar el tratamiento con sotalol
(Sotacor®, Laboratorio Investi) antiarrítmico con acción β-bloqueante, a una
dosis de 0,5 mg/kg cada 12 hs. Dado que el paciente se encontraba bajo
tratamiento, previamente se indicó retirar la digoxina y amiodarona, utilizando
un retiro gradual durante 3 semanas para esta última junto a controles
electrocardiográficos con la colega que derivó el paciente.
Se sugirió control electrocardiográfico a las 48-72 h de iniciado el tratamiento
con sotalol, este fue realizado por la veterinaria de cabecera quien observó un
20 les planteó a los propietarios realizar una interconsulta con un cirujano
cardiovascular para evaluar la posibilidad de un tratamiento quirúrgico.
Actualmente, el paciente se encuentra con el tratamiento indicado y restricción
de la actividad física.
Pronóstico
Considerando que se trata de un paciente sintomático con un grado de ESA
moderado junto con una EP leve y bajo tratamiento, el pronóstico es incierto al
largo plazo. Esto obedece en parte a que el paciente no se encuentra exento
21
Discusión
En este trabajo de tesis se describe un caso de EP y ESA combinadas en un
canino adulto joven, raza Golden Retriever de 2 ½ años. Estos hallazgos
concuerdan con el trabajo realizado por Oliveira et al. (2011) y Kander et al.
(2014) en los que un alto porcentaje de pacientes con cardiopatías congénitas
fueron mayores a 2 años al momento de la presentación. Sumado a ello, estos
investigadores reportaron que la combinación de cardiopatías congénitas más
frecuentemente observada fue la EP con ESA (Oliveira et al., 2011; Kander et al., 2014). Por lo mencionado previamente, las cardiopatías congénitas permiten, en algunos casos, la sobrevida del cachorro hasta la edad adulta por
lo que deben ser consideradas en caninos adultos con soplo.
Kander et al., (2014) observaron que la combinación de EP y ESA en caninos es más frecuente en machos que en hembras. Asimismo, la EP y ESA en
forma aislada se presentan con mayor frecuencia en machos (Oliveira et al., 2011). Estos reportes concuerdan con las características del paciente
reportado en esta tesina.
Estudios realizados en Golden Retriever han reportado que la ESA es de
carácter familiar en la raza, es decir, es heredable (Stern et al., 2012). Esta consideración debe ser tenida en cuenta para informar al propietario y evitar la
reproducción en estos pacientes.
La mayoría de las cardiopatías congénitas cursan con un soplo audible. Por
ello, la auscultación minuciosa de todos los pacientes desde su primer consulta
resulta esencial en el diagnóstico temprano de cardiopatías congénitas. En el
caso particular de la ESA, dado su carácter de desarrollo progresivo, la
sonoridad del soplo puede incrementar al avanzar la edad del paciente. En este
sentido, la ESA no debe excluirse al menos hasta que el paciente alcance el
año de edad (Kittleson y Kienle, 2000; Belerenian et al., 2001). En el paciente del caso clínico reportado en esta tesina la auscultación de un soplo de alto
grado en base cardíaca representó el punto de partida para arribar al
22 La ecocardiografía bidimensional (modo B y M) representa un método no
invasivo que permite sugerir con un alto grado de sensibilidad el diagnóstico de
cardiopatías congénitas. Sin embargo, el diagnóstico definitivo y la
estadificación de las mismas requiere de la ecocardiografía doppler ya que la
misma permite estimar la gravedad del defecto y su potencial corrección
quirúrgica o tratamiento médico apropiado (Belerenian et al., 2001). Estas herramientas diagnósticas fueron utilizadas para el diagnóstico y estadificación
de EP leve y ESA severa en el canino reportado en la presente tesina. Así, se
pudo establecer un pronóstico e instaurar un tratamiento acorde al grado de
severidad del paciente.
23
Conclusión
El presente trabajo de tesis resalta la importancia que tiene el examen clínico
del paciente y, la auscultación cardíaca en particular, en el diagnóstico inicial
de cardiopatías congénitas enfatizando la importancia de promover
evaluaciones cardiovasculares preventivas completas a partir de las primeras
consultas del paciente.
Por otro lado, dado que las cardiopatías congénitas pueden permitir la
sobrevida del cachorro hasta la edad adulta, su presencia debe ser
considerada en un paciente adulto con soplo. A su vez, la co-existencia de
más de un defecto congénito es posible.
Finalmente, la presente tesina destaca el papel transcendental de la
ecocardiografía doppler, como metodología no invasiva, en la confirmación
diagnóstica y la estadificación de las cardiopatías, punto clave para definir la
24
Referencias bibliográficas
1. Belerenian, G. C.; Camacho A. A.; Mucha C. J. (2001). Estenosis
Pulmonar y Estenosis Aórtica. En: Afecciones cardiovasculares en
pequeños animales, cap. 11 y 12. Editorial Inter-Médica, Argentina. Pp:
129-141.
2. Belerenian G.C. (2010). Actualización en cirugía cardiotorácica. X
congreso nacional de Aveaca. Disponible en el URL:
http://www.aveaca.org.ar/actualizacion-en-cirugia-cardiotoracica-belerenian-guillermo-c-medico-veterinario/
3. Eason, B. D.; Fine, D. M.; Leeder, D.; Stauthammer, C.; Lamb, K.;
Tobias, A. H. (2014). Influence of beta blockers on survival in dogs whit
severe subaortic stenosis. Journal veterinary internal medicine 28,
857-862.
4. Ettinger, S.J.; Feldman, E.C. (1997). Tratado de Medicina interna
veterinaria. Enfermedades del perro y el gato. 6ª Edic. Editorial
Inter-Medica, Argentina. Pp: 417-418.
5. Ferencz, C.; Rubin, J.D.; McCarter, R.J.; Brenner, J.I.; Neill, C.A.;
Perry, L.W.; Hepner, S.I.; Downing, J.W. (1985). Congenital heart
disease: prevalence at livebirth. The Baltimore-Washington Infant
Study. Am J Epidemiol. Jan; 121(1):31-6.
6. Kander, M.; Paslawska, U.; Staszczyk, M.; Cepiel, A.; Paslawski, R.;
Mazur, G.; Noszczyk-Kowak, A. (2015). Retrospective analysis of
co-occurrence of congenital aortic stenosis and pulmonary artery stenosis in dogs. Polish Journal of Veterinary Sciences 18, No. 4, 841–845.
7. Kitleson, M.D.; Kienle, R. D. (2000) Otras anomalías
cardiovasculares congénitas. En: Medicina cardiovascular de
pequeños animales, cap 18. Primera edición. Editorial Multimédica.
Pp: 417-418.
8. Mucha, C. (2017). Curso de cardiología clínica en pequeños animales,
Centro de especialidades médicas veterinarias.
9. Nelson, R. W.; Couto, G. C. (2010). Cardiopatías congénitas comunes.
En: Medicina interna de animales pequeños, cap 9. Cuarta edición.
25 10. Olivera, P.; Domenech, O.; Silva, J.; Vannini, S.; Bussadori, R.;
Bussadori, C. (2011). Retrospective review of congenital heart disease in
976 dogs. Journal veterinary internal medicine 25, 477-483.
11. Stern, J.A.; Meurs, K.M.; Nelson, O.L.; Lahmers, S.M.; Lehmkuhl, L.B.
(2012). Familial subvalvular aortic stenosis in Golden Retrievers: Inheritance and echocardiographic findings. J Small Anim Pract 53:213–
216.
12. Tachika Ohara, V. Y. (2005). Enfermedades cardíacas congénitas.
Capítulo 4. Segunda edición. Pp: 76-80. En: Calzada Nova L. A; Tachika
Ohara, V. Y. Módulo 8 del Diplomado a distancia en medicina, cirugía y
zootecnia en perros y gatos: cardiología y neumología. Universidad