ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD MATERNA, REDESS SAN ROMÁN
ANALYSIS OF MATERNAL MORTALITY, REDESS SAN ROMÁN
Patricia América Ortiz Ampuero 1,a
1 Docente de la Universidad Andina Néstor Cáceres Velásquez Juliaca Puno.
a Candidato a Doctor en Salud, Magister en Salud Publica, Obstetra.
RESUMEN
Bajar la incidencia de la tasa de mortalidad materna es una de las metas de la Organiza-ción Mundial de la Salud, sin embargo pese a los esfuerzos realizados sigue su prevalen-cia. Objetivos: Realizar un análisis multicausal de la mortalidad materna en la REDESS San Román - Región Puno durante los años 2010-2011 (los de mayor tasa de mortalidad en los últimos 10 años). Material y métodos: Se utilizó la investigación de campo con diseño cualitativo, no experimental y de tipo transversal. Se aplicó el análisis docu-mentario de las historias clínicas de las gestantes fallecidas. Además, entrevistas a los familiares de cada caso para obtener sus percepciones respecto a la causa de la muerte. Y, para lograr la neutralidad de la investigación se realizaron entrevistas a los profesio-nales de salud en cuya jurisdicción sucedió la muerte. Resultados: Las actitudes socia-les de las gestantes y familia relacionados con su procedencia y cosmovisión referida a la gestación interfieren con los objetivos de las estrategias de salud materno-perinatal dando como resultado una atención inoportuna en la institución, que a la vez tiene défi-cit de recursos humanos necesarios para cubrir el per cápita de la región. Conclusiones: Existe un déficit de personal gineco-obstétrico para atender a la población gestante, esto agravado por las costumbres y visión errada con respecto a los servicios de la salud en la población de la provincia de San Román, lo que ocasionó que los años 2010-2011 sean los que presentaron la mayor tasa en el último decenio.
Palabras clave: Tasa de mortalidad materna, actitudes sociales, antecedentes obstétricos, cosmovisión de la gestación.
SUMMARY
Lowering the incidence of the maternal mortality rate is one of the goals of the World Health Organization, however, despite the efforts made, its prevalence continues.
and qualitative, cross-sectional design. Documentary analysis of the medical records of deceased pregnant women was applied. In addition, interviews were applied to the relatives of each case to obtain their perceptions regarding the cause of death. In order to achieve the neutrality of the investigation, interviews were carried out with health professionals in whose jurisdiction death occurred. Results: The social attitudes of pregnant women and their families related to their origin and worldview related to gestation interfere with the objectives of maternal-perinatal health strategies, resul-ting in untimely care in the institution, which also has a deficit of resources Needed to cover the per capita of the region. Conclusions: There is a deficit of gynecological-obstetric personnel to care for the pregnant population, which is aggravated by the customs and wrong view regarding health services in the population of the province of San Román, which caused that the years 2010 -2011 are the ones with the highest rate in the last decade.
Keywords: Rate of maternal mortality, social attitudes, obstetric history, worldview of gestation.
INTRODUCCIÓN
La tasa de mortalidad materna estimada para el período 2004-2010 fue de 7.6 muertes maternas por cada 100,000 mujeres en edad reproductiva. Esta estimación se basa en un total de 46 muertes maternas para los 7 años que precedieron la encuesta. Si este nivel de mortalidad se expresa en función de nacimientos, la estimación resultante es de 93 muertes maternas por cada 100,000 nacimientos para los 7 años anteriores de la encuesta.
La ENDES 1996 permitió realizar una estimación de mortalidad materna de 265 defun-ciones por 100,000 nacidos vivos para el período 1990-1996 y 185 para la ENDES 2000. A pesar de los amplios errores de muestreo implícitos en las estimaciones de las encuestas, se puede concluir que la mortalidad materna sí está descendiendo de manera importante (4).
Pero esta realidad optimista y alentadora no parece ser la de Puno y específicamente en la Red de Salud San Román, pues los indicadores denotan que persisten los mismos valores (5-7).
La presente investigación tuvo por objetivo analizar la mortalidad materna incorporando las variables del proceso salud - enfermedad, del sistema de salud y los factores sociales y culturales de la población.
MATERIAL Y MÉTODOS
La investigación es de diseño cualitativo. Explicativa de contexto asociado a la mortalidad materna. De tipo transversal y de diagnóstico y estadio según la clasificación de J. C. Bailor III y colaboradores (8)
Se tomó al total de la población que suman 11 casos en el año 2010 y 10 casos en el año 2011 de muertes maternas, registradas formalmente en las oficinas respectivas de la Red de Salud San Román – Puno. Para identificar las características sociodemográficas y las condiciones de salud y fallecimiento de la madre fallecida se recurrirá a la clasificación y análisis de los registros oficiales de: historia clínica, autopsia verbal, epicrisis y otros datos epidemiológicos. Para el estudio de las características sociales y culturales y las condiciones de atención de la gestación y parto se utilizará la entrevista a los familiares de las madres fallecidas, visitándolas en sus lugares de procedencia, incluso esto impli-cará viajar a distintas provincias y regiones. Para el estudio de las estrategias frente a la mortalidad materna se analizarán los documentos oficiales de política, programas, planes y otros pertinentes. Complementariamente se realizó la entrevista al personal de salud y funcionarios.
RESULTADOS
Los resultados se presentan en las siguientes tablas:
Tabla 1. Edad en que ocurrió la muerte materna.
Grupo Etario Nº de muertes %
20 – 24 5 23,8
25 – 29 3 14,3
30 – 34 3 14,3
35 – 39 5 23,8
40 – 44 5 23,8
Total 21 100,00
Fuente: Historias Clínicas
Tabla 2. Estado civil/marital de la madre fallecida.
Relación civil/marital n %
Conviviente 14 66,67
Casada 6 28,57
Abandono 1 4,76
Total 21 100,00
Fuente: Historias clínicas
Tabla 3. Grupo familiar de la madre fallecida.
Grupo familiar n %
Nuclear 12 57,15
Extendida 4 19,04
Monoparenteral 1 4,76
Sin dato 4 19,05
Total 21 100.00
Tabla 4. Grado de instrucción de la madre fallecida.
Grado de instrucción n %
Analfabeta 1 4,76
Primaria completa 5 23,82 Primaria incompleta 2 9,52 Secundaria completa 7 33,33 Secundaria incompleta 3 14,29
Superior 2 9,52
Superior no universitario 1 4,76
Total 21 100,00
Fuente: Historias clínicas
Tabla 5. Número de hijos de la madre fallecida.
Hijos n %
Uno 5 23,80
Dos 3 14,29
Tres 3 14,29
Cuatro 4 19,05
Siete 1 4,76
Diez 1 4,76
Ninguno 3 14,29
Sin dato 1 4,76
Total 21 100,00
Condiciones de salud y fallecimiento Tabla 6. Antecedentes gineco obstétricos*.
Antecedentes n %
Gestaciones 1 7 36,84 2 – 3 8 42,11
≥ 4 4 21,05
Total 19 100,00
Abortos 0 15 78,95
1 4 21,05
Total 19 100,00
Cesáreas 0 18 94,74
1 1 5,26
Total 19 100,00
RN vivos 0 2 10,53
1 – 3 11 57,89
4 – 8 6 31,58
Total 19 100,00
RN muertos 0 12 63,16 1 – 3 7 36,84
Total 19 100,00
Fuente: Historias Clínicas
Tabla 7. Signos de alarma y lugar de atención del parto.
Signos de alarma
Atención en Servicio de Salud
Atención
en domicilio Total
n % n %
Cefalea, pérdida de conciencia 7 33,33 6 28,57 13 61,90 Vómitos, deshidratación 1 4,76 3 14,29 4 19,05 Hinchazón de miembros inferiores 1 4,76 2 9,52 3 14,29
Ninguno 1 4,76 0 00,00 1 4,76
Total 10 47,62 11 52,38 21 100,00
X2 = 2,89 p > 0,05
DISCUSIÓN
En la tabla 1 se observa que las mujeres fallecidas tienen edades que se distribuyen de mane-ra homogénea en los diversos grupos etarios, siendo los de mayor igualdad los de 20 a 24, 35 a 39 y 40 a 44 años, lo cual puede discutir los factores de riesgo obstétrico referente a las edades; considerando principalmente el que se refiere a la edad adolescente: menores de 19 años, grupo etario que no se encuentra en esta gráfica por lo tanto los factores asociados a la mortalidad materna se encontrarían en gran mayoría en las mayores de 35 años. No existien-do diferencias de edades en la mortalidad materna.
En la tabla 2 se observa que la mayoría de las madres que fallecieron tenían una relación estable con sus parejas, más del 90% tenía una relación formal con su pareja, quien toma las decisiones en el momento de las emergencias obstétricas.
En la tabla 3 con un 57% resaltan las familias nucleares, consideradas como esposos e hijos, un 19% familias extendidas y un 19% monoparentales. Lo cual implica que la gestante fallecida no estuvo en abandono, ni desamparo. Es más, la mayoría de ellas tenía una familia nuclear, lo que hace que los lazos sean más fuertes y estrechos. Aquí cabe mencionar una estrategia del Ministerio de Salud, que es la actividad educativa comunicacional de capacita-ción a los familiares, sobre derivacapacita-ción oportuna frente a los signos de alarma, pues son ellos los que están pendientes de la evolución del embarazo, parto y puerperio.
La tabla 4 muestra que la mitad de las madres fallecidas tenían un nivel de instrucción igual o mayor a secundaria completa, pero sí es importante el otro 50% que no llegaron a terminar la secundaria e incluso la existencia de un caso de analfabetismo. La cobertura educativa se ha extendido rápida y ampliamente en todo el país, pero donde aún no se llega a alcanzar el término de escolaridad. Llama poderosamente la atención que la mayoría de Muerte Mater-na sucede en mujeres con un grado de instrucción desde el más mínimo hasta el mayor, lo que hace pensar que el público objetivo de este estudio se encuentra en colegios primarios, secundarios e institutos y universidades.
En los resultados de la tabla 5 observamos que la fecundidad predominante es de 4 hijos, consi-derando que son mujeres jóvenes y que en varios casos eran primíparas. Un factor de riesgo en la mortalidad materna seria el mayor porcentaje alcanzado por número de antecedentes obstétricos.
nacidos muertos es un factor de mediano riesgo de mortalidad materna, que en éstos casos si se aprecia. Estos antecedentes Gíneco - obstétricos de las madres fallecidas, no sugieren algún problema o riesgo que explique su muerte. Excepto el número de recién nacidos muer-tos que serían uno de los antecedentes con regular porcentaje que sigue comprobándose.
En estos resultados de la tabla 7 se observa que los signos de alarma durante el parto y el lugar donde éste se atiende, son independientes, por ello, podemos inducir que siempre se tiene que considerar en riesgo de complicaciones, al margen del lugar de atención, siendo mayores las posibilidades de respuesta si la parturienta se encuentra en el hospital y no en su domicilio.
La muerte materna, según la evaluación que se realizó con las autopsias verbales, un tercio de la responsabilidad es de los servicios o del personal de salud. “Si bien es cierto ocurre por una causa final que usualmente es una emergencia médica o quirúrgica, el origen de esta tragedia es multifactorial. Dentro de esta perspectiva, se reconoce claramente las inter-venciones que mejores resultados han dado para reducir estas defunciones y que pasan por: atención intraparto en establecimientos de salud por personal calificado, atención obstétrica de emergencia, planificación familiar, atención prenatal y atención postparto (12).
Concepciones de los familiares de la gestante fallecida respecto a la mortalidad materna
Dentro del origen de las enfermedades en la Medicina Tradicional, tienen especial impor-tancia en todas las regiones del país las atribuidas al viento o aire que en idioma nativo se denomina wayra; describiéndose una serie de enfermedades que afectan a diversos siste-mas, como al músculo esquelético, al sistema nervioso, al cardiovascular y a la piel. El Machu Wayra (Machu: viejo), conocida en algunas de las regiones como Machusca, que se presenta con mayor frecuencia en los buscadores de tesoros o tapados supuestamente escondidos en épocas remotas, produciendo algunas veces parálisis de los miembros infe-riores, atribuidos aún por la gente medianamente culta al efecto del “antimonio” temido por los buscadores de tesoros que supuestamente aspiran dichas emanaciones (13).
El embarazo se considera como algo natural y normal, continúan cumpliendo con las ocupa-ciones de la casa, no creen que sean necesarios los controles prenatales.
Toda mujer se embaraza, las que no están embarazadas están mal, el embarazo es algo normal que una mujer siempre debe tener hijos (Familiar).
del bebe, el parto debe ser acompañado, en un cuarto, no sacarle afuera para que no le pase el frio, el cuerpo se debilitaría y no debe complicarse con el mal viento, el viento también debilita el cuerpo.
En uno de los casos, la familia cree que se murió la gestante por el mal viento.
Si están sentadas siempre sufren en el parto, tienen que caminar, el parto depende de cada cuerpo, otros cuerpos son calientes y dan su parto más rápido, generalmente las atiende el esposo (Familiar).
Los controles se realizaron en el establecimiento de salud más cercano, pero el parto es en la casa, después de que haya salido el bebé, acuden a avisar al Puesto de Salud. Durante los últimos días del embarazo acostumbran realizar el “manteo”. Una señora mayor le soba todo el cuerpo y luego la barriga, teniendo cuidado de sobar las partes laterales del abdomen para “acomodar al bebé”, luego colocan a la gestante en una manta y cuatro personas la sacuden para que se acomode el bebé. Cuando empiezan a venir los dolores para el parto, la mujer empieza a caminar, al aumentar los dolores se dirigen al Centro de Salud. Cuando han decidido que el parto será en el domicilio, éste se realiza en un cuarto oscuro donde no debe ingresar el sol, si la casa tiene ventanas, se las tapan. El cuarto debe tener una cama y estar caliente. Para que no les pase el frio, toman mates calientes especialmente de ruda. Se amarran la cabeza para la fuerza. Cuando tienen dolor no tienen que tener miedo, no tienen que tomar agua fría porque, dicen, se pasa los dolores de parto. Cuando se prolonga el trabajo de parto o se debilitan las contracciones, tratan de forzar el parto porque dicen que crece más el bebé en el vientre.
Una vez nacido él bebe, cortan el cordón umbilical con un fragmento de plato roto de barro. La madre debe seguir con la faja más presionada para que “no suba la matriz, durante un mes no puede tocar agua, ni hacerse ver con el sol y evitar el viento porque le puede dar “sobre-parto”, permaneciendo en cama durante un mes.
La alimentación preferida consiste en caldo de gallina con chuño, bastante comino y ajo, sin sal, para recuperar la fuerza que perdió durante el parto. Durante dos meses forran la cuchara con pita para que no agarre el metal que le causaría dolores de hueso. Otros alimentos son la sopa de chuño con bastante carne de cordero sin sal, durante un mes, sin sal porque “le puede hacer arder la herida de su matriz”.
Después de su parto la paciente siempre tiene que estar acompañada por algún familiar, todo un día, no la dejan sola por la sangre que bota, la fajan después del parto, le dan mates calientes. No debe agarrar nada de agua ni cosas frías como el metal, la cuchara con la que come la forran con un pañito.
matriz no busque su bebe”, “cuando busca se le para el corazón y se mueren”. En el puerpe-rio cuidan a la parturienta en un cuarto, la fajan y come sopa de chuño con bastante comino durante un mes.
Percepción del personal de salud respecto a la mortalidad materna Estrategias de salud materna
Trabajamos con promotores y hacemos una cita en la que esté el promotor de salud y por lo menos dos o tres vecinos cercanos, que son los que nos ayudan, porque hay muchas gestantes. Ellos se capacitan y tienen que estar al tanto de ver alguna gestante nueva (Obste-tra). Debería haber una nueva organización con esta sectorización porque nos va a permitir controlar mejor a nuestra población a nuestras gestantes, porque si vamos a estar así, por decir recibir de todas partes se nos va a inflar. (Obstetra) Trabajamos con el entorno, con la familia, primero es con la familia con los más cercanos y en el tercer repaso ya nosotros trabajamos con normas allá, trabajamos con promotores, nuestras chismosas en las comuni-dades es por eso que nos enteramos si es que hay alguna otra gestante que llega, que no es nuestra, pero la ley convalida y entonces ya nos tiene avisados (Obstetra).
La educación materna es fundamental para el éxito del control prenatal y de las futuras gestaciones. De igual modo, la embarazada bien instruida sirve como ejemplo a otras emba-razadas acerca de la importancia del control prenatal precoz y frecuente.
Percepciones Culturales
La atención es por la madre en domicilio, paciente se niega para ir al hospital para hacerse cesárea, al asistir a médico particular le indica que si es viable el parto vía vaginal, los fami-liares se niegan a llevar a la gestante al hospital, sabiendo que es de riesgo y que está indica-do. No cumplen con las citas programadas ni indicaciones, no van a sus controles prenatales, la familia no se percata del sangrado vaginal. (Director).
Podemos observar que en una región como Puno existen grandes brechas entre las costum-bres arraigadas, la cosmovisión andina y los Servicios de Salud.
Percepciones de los recursos humanos del establecimiento de salud
que se están formando, los internos de obstetricia en realidad que nos ayudan mucho para hacer el trabajo de seguimiento que necesitan nuestras gestantes (Obstetra).
Yo soy sola en mi establecimiento de salud, y que es lo que me demanda más tiempo muchos papeles, tengo que llenar el carnet materno, de verdad una hora te demoras, haciendo la prueba rápido a ella, al esposo, que el papel del parto, que la historia clínica, que ingresar los datos al SIP, HIS, SIS, NOTIGEST, etc. y todo lo tengo que hacer yo misma, además tengo que pesarla, tengo que tallarla, tomarle la presión, me demanda una hora y entonces ¿Cómo podemos hablar de atención? Si el Ministerio de Salud no percibe que además del trabajo asistencial, tenemos el trabajo administrativo. Prácticamente mis historias se quedan de lado, son las que me faltan y definitivamente falta llenar lo demás. (Obstetra)
Se puede observar que el recurso humano es menor a la necesidad de la población gestante de la REDESS.
Percepciones del trato del personal
Yo creo que debemos hablar un poquito más de reflexionar con nuestros trabajadores de salud, desde el momento en que llega la gestante, no la tenemos que soltar, no importa donde se vaya la señora, la cosa es que la vea una institución eso es lo que queremos (Obstetra).
La gestante llega al hospital donde le dijeron que estaba bien y que regrese a casa con diagnóstico de preclampsia y anemia, rechazo de sugerencia de la obstetra por el médico de turno para derivar a la paciente al hospital de Juliaca, el cual no accede aduciendo que esta manejable, no recono-ciendo de signos de alarma, paciente que ingresa por emergencia no encuentra el médico espe-cialista. Eso ya va años porque la gente ya está sensibilizada, lo que está faltando ahora es la falta de compromiso del personal de salud porque nosotros podemos tratar bien a nuestras gestantes pero desde la entrada, desde la admisión al hospital ya sufren maltrato y eso de por sí (Director).
CONCLUSIONES
Las características sociodemográficas de las madres fallecidas eran las comunes a la población del área andina, tenían instrucción secundaria, vivían en grupos familiares nucleares, con acti-vidad económica variada, tenían otros hijos y sus antecedentes Gíneco-obstétricos no sugerían riesgo, el periodo intergenésico era mayor a dos años, la mayoría tuvo controles prenatales en servicios de salud, pero un tercio había tenido sus partos anteriores en sus domicilios, El mayor porcentaje recibieron atención prenatal. El último parto en más de un tercio fue distócico, las complicaciones que presentaron y constituyeron la causa de muerte fueron: la hemorra-gia, síndrome hipertensivo y síndrome infeccioso; la muerte fue certificada generalmente por personal de salud, el fallecimiento ocurrió generalmente en los servicios de salud y los partos domiciliarios que se complicaron llegando al hospital, el dictamen de la autopsia verbal asume que un tercio de la responsabilidad fue de la atención en los servicios de salud, pero en casi la mitad de casos no consta información al respecto; con deficiente número de profesionales obstetras con respecto al número de gestantes, en las diferentes áreas, asistencial y adminis-trativa. Las familias de las madres fallecidas tienen un sistema de creencias tradicionales de todas las etapas de la gestación y del parto, las cuales tienen tensiones con el procedimiento de atención en los servicios de salud, que no consideran la naturaleza e implicancias de este factor cultural, generando desconfianza en la población, por lo tanto su cosmovisión conlleva a que el parto no llegue oportunamente a una atención institucional. Queda establecido que los profesionales Obstetras cumplen con las estrategias determinadas por el Ministerio de Salud, pero con la deficiencia de un número inadecuado de profesionales obstetras según el número de gestantes, y para el trabajo asistencial y administrativo tan abrumador con mayor precisión en los lugares de resolución como Emergencia y servicios Gíneco- Obstétricos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Salud reproductiva: Aspectos globales. Barcelona: Edika-Med; 1992
2. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th ed. Malta: World Health Organization; 2011.
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8. Tejada J. El informe de investigación. Barcelona: Grupo CIFO; 2002.
9. Family Health International. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects. Durham:Family Health International; 2013.
10. Organización Panamericana de la Salud. Aspectos metodológicos, éticos y prácticos en ciencias de la salud. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1994.
11. Lecca L, Llanos-Zavalaga F, Ignacio E, (Marzo de 2005). Características de los Comi-tés de Ética en Investigación del Perú autorizados para aprobar ensayos clínicos. Rev Med Hered. 2005; 16(1): 3-10.
12. Campbell O, Graham W. Strategies for reducing maternal mortality: getting on with what works. Lancet. 2006;368(9543):1284-99.
13. Cáceres, J. Algunos aspectos de la patología en la medicina tradicional. SITUA. 2001; 9(17): 1.
Fecha de recepción: 23/09/16 Fecha de aceptación: 28/11/16