UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
INFORME FINAL DE ESTUDIO DE CASO PREVIO A LA OBTENCIÓN DE
TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL PROGRESIVA ASOCIADA A
HTLV-I: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO DEL HOSPITAL GENERAL
AMBATO DEL IESS
AUTORA: LÓPEZ GÁLVEZ ESTEFANÍA MARIBEL
TUTOR: DR. LAICA SAILEMA NELSON RODRIGO
DR. CASTRO SÁNCHEZ FERNANDO DE JESÚS, PhD
AMBATO- ECUADOR
DEDICATORIA
Este presente trabajo está dedicado primeramente a dios y a la virgen del cisne en quien me encomendé desde que empecé mi carrera y luego a mis padres, hermanos que fueron el pilar fundamental en mi carrera, supieron guiarme por el camino del bien, y darme un ejemplo de superación, que todo se consigue con sacrificio.
A mis abuelos maternos y paternos que están en el cielo quienes confiaron en mi desde un principio, y me brindaron su apoyo incondicional.
A todas aquellas personas que con su paciencia y devoción fueron un estímulo constante para alcanzar mi objetivo.
A todos los que de una forma u otra contribuyeron a la realización y culminación de este estudio de caso.
AGRADECIMIENTOS
Al culminar esta carrera es muy difícil agradecer a todos, por lo que de alguna forma
contribuyen a este trabajo.
Mi agradecimiento primero a Dios y a la virgen quienes han sido mis guías espirituales.
A mis padres por el sacrificio, por darme un ejemplo de superación, ya que sin ellos no
habría sido posible concluir con mi objetivo.
A mis hermanos quienes me han sabido brindar su apoyo incondicional.
A la universidad Regional Autónoma de los Andes, a mis maestros, tutores, médicos
tratantes que han sido el pilar fundamental para mi formación académica.
ÍNDICE DE CONTENIDOS
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTORÍA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS
ÍNDICE DE CONTENIDOS
ÍNDICE DE TABLAS
RESUMEN
ABSTRACT
1. INTRODUCCIÓN ... 1
2. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES... 5
Definición del virus HTLV-1 ... 5
Etiología del virus HTLV-1 ... 5
Estructura del virus HTLV-1 ... 5
Mecanismos del virus HTLV-1 ... 6
3. METODOLOGÍA ... 7
4. RESULTADOS ... 9
5. CONCLUSIONES ... 15
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Unidades de salud consultadas ... 9
Tabla 2. Motivos de consulta ... 10
RESUMEN
El estudio de caso se realizó acerca de "Paraparesia espática tropical progresiva
asociada a HTLV-I a propósito de un caso clínico del hospital General Ambato del
IESS", la paraparesia espástica tropical/mielopatía asociada con el HTLV-1 es una
enfermedad de la médula espinal de evolución lenta causada por el virus linfotrópico T
humano tipo 1 (HTLV-1).El virus se transmite por contacto sexual, consumo de drogas
intravenosas, contacto con sangre o mediante la lactancia. El objetivo de este estudio
fue Desarrollar una revisión sistemática de la paraparesia espástica tropical progresiva
asociada a infección por HTLV-1 en un paciente del hospital general Ambato – IESS
como caso de estudio debido a su baja epidemiología. La metodología fue un tipo de
estudio de reporte de caso y revisión temática con diagnóstico situacional de carácter
transversal, dentro de los principales hallazgos: el paciente fue referido del Centro de
Salud del Coca manifestando dolor articular en miembros inferiores, visito varias
unidades de salud del Ecuador en el Puyo, Tena, Quito, El Coca, Latacunga, Ibarra,
Nueva Loja y Ambato. Los motivos de consulta fueron diversos por control, dificultad
para caminar, dolores articulares de miembros inferiores, rigidez en caderas y rodillas,
lumbalgia, entre otras. Su proceso inició en el año 2012 y apenas el 30 de diciembre del
2017 en donde se ratifica virus HTLV1: positivo. Por lo que se establece la paraparesia
espástica tropical. En este año y hasta la presente fecha el paciente sigue en controles,
actualmente el paciente ha presentado un deterioro importante de su estado de salud, se
encuentra encamado, usando pañal.
Palabras Claves: Paraparesia espática tropical progresiva, HTLV-I, virus, dificultad,
ABSTRACT
The case study was conducted on "Progressive tropical spastic paraparesis associated
with HTLVI with relation to one clinical case in the ” hospital General IESS " of
Ambato, the tropical spastic paraparesis/myelopathy associated with HTLV-I is a
disease of the medulla cord of slow evolution caused by the (human T-cell
lymphotropic virus type-1 (HTLV-1). The virus is transmitted by sexual contact,
injecting drug use, blood contact or by breastfeeding. Objective of this study was to
develop a systematic review of progressive tropical spastic paraparesis associated with
HTLV-1 infection in a patient at the hospital IESS in Ambato as a case study due to its
low epidemiology. Methodology: it was a type of report study and thematic revision
with a situational diagnosis of a transversal nature, within the main findings: the patient
referred to the Coca Health Center showing joint pain in lower limbs, visited several
health units of Ecuador in the cities of; Puyo, Tena, Quito, El Coca, Latacunga, Ibarra,
Nueva Loja, and Ambato. The reasons for consultation were different for monitoring,
difficulty walking, joint pain in the lower limbs, hips, and knees rigidity, low back pain,
among others. Its process began in 2012 and only on December 30, 2017, where
HTLV1 virus was confirmed: and this gives positive. So tropical spastic paraparesis is
established. In this year and until now the patient has been had continuous monitoring,
currently, the patient has presented a significant impairment of his health, is in bed and
using diapers. Keywords: Progressive tropical spastic paraparesis, HTLV-I, virus,
1
INFORME FINAL DE ESTUDIO DE CASO
1. INTRODUCCIÓN
El virus linfotrófico de las células T humanas tipo 1; HTLV-1, por la sigla del inglés
(human T cell lymphotropic virus type 1) fue el primer retrovirus identificado en el año
1980 y se aisló de un paciente japonés con linfoma cutáneo de células T. En 1985 se
descubrió la asociación entre HTLV-1 y la paraparesia espástica tropical (PET) en
Martinica (1). Un año después, el HTLV-1 se asoció con la paraparesia espástica espinal
del sur del Japón y se le denominó associated myelopathy (HAM) (HTLV-I associated
myelopathy) por considerar que el término PET no se puede utilizar en los pacientes del
Japón porque no es un país tropical(2).
En 1988, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó el uso del término
conciliatorio de (TSP/ HAM, PET/HAM) para los dos síndromes(3). A partir de 1986,
la paraparesia espástica tropical (PET) PET/HAM se ha informado en casi todo el
mundo (excepto en las regiones ártica y antártica) y en personas de toda raza. La
infección por el HTLV-1 ha sido implicada en la patogénesis de una gran variedad de
enfermedades(4), entre las cuales se han establecido como entidades clínicas causadas
por HTLV-1: la leucemia de células T del adulto PET/mielopatía asociada a HTLV-1, y
uveítis HTLV-1 (5); y, las tres asociaciones tienen un fuerte soporte epidemiológico y
características clínicas únicas que las distinguen de otras similares. También está
asociada a: polimiositis, síndrome de Sjögren, neuropatías desmielinizante, vasculitis
necrotizante de la piel, mielopatía flácida progresiva, entre otras(6).
Las principales manifestaciones son neurológicas, pudiendo existir manifestaciones
sistémicas. Las principales enfermedades neurológicas que pueden confundirse con
HAM/TSP son: esclerosis múltiple, mielopatía vacuolar por SIDA, paraparesia
espástica familiar, esclerosis lateral primaria, compresión de la médula espinal,
deficiencia de la vitamina B12, latirismo, neuroequistosomiasis, enfermedad de Lyme,
sífilis y PET con serología negativa para HTLV-1 (9).
Los criterios diagnósticos de laboratorio incluyen: presencia de anticuerpos o antígenos
en sangre y en líquido cefalorraquídeo (LCR), el mismo que puede presentar ligera
2
diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos específicos por partículas aglutinadas
o pruebas de inmunoabsorción enzimática (Elisa), y subsecuente confirmación por
cadena de reacción de polimerasa (PCR) o prueba de Western Blot, el cual permite
diferenciar los tipos I y II del HTLV-1 (11)
Se estima que 15 a 20 millones de personas están infectados por el HTLV-1 en el
mundo (12). El Japón, Caribe, América del Sur y Central, África y Oriente Medio son
las principales áreas endémicas, pero la prevalencia en esas áreas no es uniforme,
variando de una ciudad a otra (13). En el Caribe, Jamaica y Trinidad y Tobago tiene una
alta seroprevalencia (alrededor de 6%) en la población en general. En algunas regiones
endémicas de casos sospechosos de HAM/TSP cerca de 40% a 65% de pacientes son
HTLV-1 seronegativas. La causa es aún desconocida. En países como Argentina, Brasil,
Colombia, Chile y Perú, se han reportado casos de PET, y los focos endémicos se
encuentran principalmente en poblaciones de ancestros africanos, y en algunos casos
raros, entre poblaciones de origen japonés, quienes trasmitieron los virus a sus
descendientes (14).
Como antecedentes de esta enfermedad se puede mencionar que la paraparesia
espástica tropical/mielopatía asociada con el HTLV-1 es una enfermedad que en el
Ecuador su incidencia ha sido limitada y que recién se están detectando casos, situación
similar sucede en el hospital general Ambato – IESS, en donde los casos han sido
mínimos durante el año 2017, pero el hecho de que ya exista es un problema de salud
que debe ser atendido con la finalidad de establecer métodos de detección oportuna para
que de esta manera el paciente sea atendido clínicamente con los procedimientos
pertinentes.
En base a lo anteriormente explicado se refleja el nivel de importancia que tiene el
estudio de la paraparesia espástica tropical/mielopatía asociada con el HTLV-1, en
virtud de ser una enfermedad muy poco estudiada y que en los últimos se presenta la
incidencia de estos casos a nivel del Ecuador
Esta puede transmitirse de la madre a su hijo lactante. Es más frecuente en las mujeres
que ejercen la prostitución, los consumidores de drogas intravenosas, las personas
sometidas a hemodiálisis y las personas de ciertas regiones geográficas, como la zona
3
humano tipo 1(HTLV-1) es similar al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que
es el que causa el SIDA. El HTLV-1 produce ciertas formas de leucemia y linfoma (15).
Los virus se encuentran en los glóbulos blancos (leucocitos). Debido a que el líquido
cefalorraquídeo contiene glóbulos blancos, la médula espinal puede dañarse. El daño de
la médula espinal se debe más a la reacción del organismo frente al virus que al propio
virus (16). En base a la evolución de la enfermedad se refleja que es un estudio que
tiene cierto nivel de complejidad, debido a que se presenta dificultad al momento del
diagnóstico por lo que se requiere realizar este tipo de estudios que permitan analizar
los diferentes comportamientos de la enfermedad para que la información y análisis que
en este se realice determine relevancia, tanto para los profesionales de la salud como
para los pacientes, pues a través de esta información puede servir de referente para
futuros paciente.
Para el caso de estudio, se cuenta con un paciente atendido en el Servicio de Medicina
Interna de la Especialidad de Neurología del Hospital General Ambato- IESS siendo el
primer y único caso registrado, el paciente tiene 41 años de edad, masculino, que
ingresó al servicio de Emergencia del Hospital del Puyo refiriendo cefalea holocraneana
de moderada intensidad, exacerbándose por 13 días de gran intensidad 10/10 según
escala de EVA, que se acompaña de dificultad para caminar, deambula con bastón, con
un mes de evolución, es valorado por el personal de salud del Hospital del Puyo y
deciden transferir al Hospital General Ambato- IESS.
Con antecedentes patológicos personales de Artritis Reumatoidea diagnosticada,
además de presentar un diagnóstico de Paraplejia espástica diagnosticada hace 10 años
y espondiloartropatia, no refiere antecedentes quirúrgicos, alergias, antecedentes
familiares, se le realiza exámenes para diagnosticar la paraparesia espástica tropical, el
cual se explicara de mejor manera posteriormente. Esta descripción nos lleva a
investigar de manera amplia el siguiente problema de investigación:
¿Cuáles son las características clínicas y epidemiológicas de la paraparesia
espástica tropical progresiva asociada a la infección por HTLV-1 en el Hospital
General Ambato – IESS?
Para dar respuesta a esta interrogante en esta investigación se plantean como objetivo
general: Desarrollar una revisión sistemática de la paraparesia espástica tropical
4
Ambato – IESS como caso de estudio debido a su baja epidemiología. Como objetivos
específicos se establecen los siguientes:
Fundamentar teóricamente el ciclo vital del virus, concepto, fisiopatología,
diagnóstico y tratamiento viral de la paraparesia espástica tropical progresiva
asociada a infección por HTLV-1.
Identificar las características clínicas del caso de estudio de la paraparesia espástica
tropical progresiva asociada a infección por HTLV-1 en el hospital general
Ambato–IESS.
Analizar el manejo del caso de estudio de la paraparesia espástica tropical
progresiva asociada a infección por HTLV-1.
Esta investigación se enmarca en la siguiente línea y Sublínea de investigación
establecidas por la universidad:
Línea de investigación: salud pública
Sublínea de investigación: Enfermedades trasmisibles.
Para el cumplimiento de todo lo establecido se aplicó como metodología el reporte de
caso y la revisión de toda la historia clínica del paciente seleccionado como caso de
estudio, a través de un diseño de investigación descriptivo y holístico que permitirá la
edificación de todos los componentes de estudio bajo un enfoque sistémico partiendo
del diagnóstico situacional.
Bajo estos parámetros se plantea como idea a defender en esta investigación:
El análisis de las características clínicas y epidemiológicas de la paraparesia
espástica tropical progresiva asociada a infección por HTLV-1 en el hospital
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2. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES
Definición del virus HTLV-1
El virus linfotrófico de las células T humanas tipo 1 ; HTLV-1, por la sigla del inglés de
human T cell lymphotropic virus type 1, fue el primer retrovirus identificado en el año
1980 y se aisló de un paciente japonés con linfoma cutáneo de células T (17). La
paraparesia espástica tropical/mielopatía asociada con el HTLV-1 es una enfermedad de
la médula espinal de evolución lenta causada por el virus linfotrópico T humano tipo 1
(HTLV-1). El virus se transmite por contacto sexual, consumo de drogas intravenosas,
contacto con sangre o mediante la lactancia. Las personas presentan debilidad, rigidez y
espasmos musculares en las piernas, caminan con dificultad y muchas tienen
incontinencia urinaria. Para diagnosticar la enfermedad, los médicos preguntan acerca
de la posible exposición al virus y realizan una RMN, una punción lumbar y análisis de
sangre. Algunos fármacos, como los corticoesteroides, pueden ayudar, y los espasmos
se tratan con relajantes musculares (1).
Etiología del virus HTLV-1
El virus linfotrópico de las células T humanas tipo I (HTLV-I), agente etiológico de la
leucemia/linfoma de células T del adulto (LLTA) y de la paraparesia espástica tropical
(PET) es endémico en la cuenca del Caribe y se transmite por las vías sexual, parenteral
y vertical, con períodos de incubación largos, de más de 10 años. El HTLV-1 (18). Es
una enfermedad que se expresa particularmente por la disfunción de las extremidades
inferiores, la cuantificación del daño funcional se ha basado en una escala de marcha.
La identificación etiológica de la enfermedad incluyó el estudio serológico por ELISA y
la confirmación con el estudio de PCR para HTLV-I (19).
Estructura del virus HTLV-1
Para comprender el comportamiento de este virus es necesario identificar la estructura
del mismo:
La estructura de la partícula viral es semejante a los demás retrovirus. Después de
6
transcriptasa reversa y luego incorporado al genoma celular, formando un provirus. La
síntesis del RNA viral es afectada por enzimas celulares, usando un provirus integrado
como modelo, entonces el RNA es procesado para formar las proteínas virales o
también un RNA que será incorporado a las nuevas partículas virales en formación. Una
porción de las partículas emerge de la superficie celular siendo este un mecanismo poco
conocido (20).
Los virus linfotrópicos de células T humanas son virus ARN de cadena única,
retrovirus de tipo C, pudiendo infectar a una gran variedad de células hematopoyéticas,
pero son más tróficos y tienen su efecto más importante sobre linfocitos T del subgrupo
ayudante/inductor o CD4 (21).
El HTLV-1 inmortaliza células T ayudantes CD4 infectadas en una forma similar a
como lo hace el virus de Epstein Barr en células B infectadas. Las células T infectadas
por HTLV-1 también son activadas y así de rutina presentan el receptor tac para
interleukina 2 (IL-2) pero cuando crecen en cultivos de células presentan un bajo
rendimiento de IL-2. La organización general del genoma del HTLV1/2
(aproximadamente 9.000 pares de bases) obedece a 2 retrovirus en general (gag, pol, e
inv) a la vez presenta 2 proteínas adicionales (tax y rex) importantes en la expresión
genética (22).
Mecanismos del virus HTLV-1
Además de la estructura es importante conocer los objetivos del sistema inmunológico,
ya que estos son dos:
Mecanismos inmediato: que es el de producir una respuesta protectora contra
los diversos agentes agresores (antígenos) procedentes del medio externo
(microorganismos y sus toxinas) como del medio interno (mutaciones celulares)
el sistema inmunológico es capaz de identificar dichos antígenos extraños y
desencadenar una cascada de reacciones de defensa contra ellos
(respuesta-inmune).
Mecanismos mediato: que es el de mantener la integridad del organismo para
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3. METODOLOGÍA
Tipo de estudio: reporte de caso y revisión temática. Se incluyeron en la búsqueda
ensayos clínicos, guías para la práctica, revisiones, reportes de casos, artículos clásicos,
estudios comparativos, conferencias de consenso y libros de texto, así como también la
revisión de la historia clínica del paciente de estudio en donde se contrastó la
información consultada con la existen en el caso real analizado.
Modalidad o Enfoque de la investigación
El presente proyecto de investigación se define según su metodología como una
investigación “Cualitativa” por las siguientes razones:
Cualitativa: en el instante que permite analizar las características y
comportamiento clínico – epidemiológico de la paraparesia espástica tropical
progresiva asociada a infección por HTLV-1 en el hospital general Ambato del
IESS, a través de la revisión de la historia clínica del paciente.
Tipo de diseño de la investigación
No experimental: Este estudio será realizado sin necesidad de utilizar algún
tipo de experimentación, por el contrario a través de la observación se
determinará el comportamiento de la enfermedad.
Con diagnóstico situacional de carácter transversal: porque la información
que se recopilará tendrá corte a una determinada fecha.
Tipo de investigación por sus alcances
Exploratoria: porque se la realiza por primera vez en este lugar, al ser un
caso que poco se desarrolla en el hospital, no ha sido explorado, es por eso
que este análisis se realizará por primera en este hospital.
Descriptiva: Para investigar e indagar las características
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información se encontrará en la historia clínica y será correlacionada desde
los 2 factores de estudio clínico y epidemiológico.
Métodos, técnicas e instrumentos de la investigación
Métodos de nivel teórico del conocimiento
En la presente investigación se presentan los siguientes métodos:
Histórico – Lógico: Será aquel que permitirá conocer la evolución de la
enfermedad, durante todo su proceso histórico, lo que contribuirá a
establecer criterios técnicos adecuados y oportunos.
Analítico – sintético: Analizar el comportamiento de la enfermedad a través
de la revisión de la historia clínica y con la determinación de cada uno de los
hallazgos, esto permitirá sintetizar en conclusiones y recomendaciones.
Enfoque sistémico: organizar la información obtenida permitirá realizar
conclusiones y recomendaciones del estudio utilizando el diagnóstico
situacional y propuesta con carácter sistémico (Miles, 2014.).
Métodos de nivel empírico de conocimiento
Observación científica: se interpreta los procedimientos que se realizan en
relación con la evolución de la enfermedad.
Análisis documental: Se puede reunir, interpretar y organizar la
información para analizar el tema, además de evaluar y reportar datos de una
forma clara y concisa.
Instrumentos de investigación
Guía de observación: Es el proceso de mirar detenidamente, en sentido
amplio de acuerdo a ciertos elementos para llevar a cabo el conocimiento de
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4. RESULTADOS
Caso clínico
Se trata de un paciente de género masculino de 41 años de edad, con antecedentes
patológicos personales de Artritis Reumatoidea, Paraplejia espástica y
espondiloartropatia, no refiere antecedentes quirúrgicos, alergias, antecedentes
familiares. Presento un cuadro de dolor articular de miembros inferiores de 7 años de
evolución y reagudizaciones frecuentes que motivaron varias consultas, con diagnóstico
inicial de artritis reumatoidea, instaurándose terapias. El paciente generalmente
abandonaba y retomaba el tratamiento con relativa frecuencia.
Examen físico
Paciente consciente, orientado afebril, hidratado, no signos de irritación meníngea, no
rigidez nucal, tórax: expansibilidad conservada, pulmones murmullo vesicular
conservado, no se ausculta ruidos sobreañadidos, abdomen suave depresible, no
doloroso, ruidos hidroaéreos presentes, extremidades: se aprecia disminución de la
fuerza en ambos miembros inferiores (3/5); sensibilidad conservada en las 4
extremidades.
Evolución
El paciente inicia su historia clínica desde el 21 de junio del 2012 en consulta externa
del Centro de Salud del Coca refiriendo dolor articular en miembros inferiores,
posteriormente se realiza controles y tratamientos en diferentes unidades de salud como
se muestra en la tabla 1:
Tabla 1. Unidades de salud consultadas
UNIDADES DE SALUD / AÑO 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Total general
IESS-AMBATO 18 18
HB-PUYO 2 11 1 14
HD-TENA 1 2 4 7
HEM- CARLOS ANDRADE
MARÍN 1 5 6
CS-COCA 2 1 2 5
HB-LATACUNGA 2 2 4
HG-IBARRA 3 3
CE-NUEVA LOJA 1 1
10 Fuente: Revisión de Historia Clínica del paciente Elaborado por: Estefanía López
En la mayor parte los motivos de consulta por los que acude a las unidades de salud
como se muestra en la tabla 2:
Tabla 2. Motivos de consulta
MOTIVO DE CONSULTA / AÑO 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Total general
DIFICULTAD PARA CAMINAR 1 2 25 1 29
CONTROL 2 1 1 3 7 14
DOLORES ARTICULARES DE MIEMBROS
INFERIORES 2 1 3
ESTREÑIMIENTO 2 1 3
PICAZÓN Y LESIONES EN PIEL 1 1 2
JUBILACIÓN 1 1
LUMBALGIA A DESCARTAR ARTRITIS
REUMATOIDE 1 1
RIGIDEZ EN CADERAS Y RODILLAS 1 1
ALZA TÉRMICA+ CEFALEA 1 1
DOLOR ARTICULAR GENERALIZADO 1 1
AGRESIVIDAD 1 1
DOLOR DE ESPALDA
DOLOR DE TOBILLO 1 1
Total general 5 2 5 3 6 35 2 58
Fuente: Revisión de Historia Clínica del paciente Elaborado por: Estefanía López
El paciente debido a los diferentes síntomas visitó varias áreas de salud como se
muestra en la tabla:
Tabla 3. Especialidades consultadas
ÁREA DE CONSULTA / AÑO 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Total
general
MEDICINA GENERAL 2 1 3 2 4 11 2 25
NEUROLOGÍA 12 12
REUMATOLOGÍA 3 1 1 2 1 8
EMERGENCIA 4 4
NEUROCIRUGÍA 2 2
DERMATOLOGÍA 2 2
11
PSICOLOGÍA 1 1
FISIATRÍA 1 1
GASTROENTEROLOGÍA 1 1
HOSPITALIZACIÓN 1 1
Total general 5 2 5 3 6 35 2 58
Fuente: Revisión de Historia Clínica del paciente Elaborado por: Estefanía López
Evolución del paciente
Se trata de un paciente de 41 años de edad género masculino, quien presenta dolor
articular de miembros inferiores de 7 años de evolución que ha motivado varias
consultas, inicialmente en España con diagnóstico de artritis reumatoidea seropositiva
por lo que fue tratado con prednisona, metrotrexate y ácido fólico, que descontinuó
durante varios meses; luego, debido a reagudización de su cuadro clínico acude al
centro de salud de El Coca donde reinician tratamiento anterior. Un año más tarde el
paciente presenta dolor a nivel de columna lumbar, tobillos y disminución de la fuerza
muscular con deterioro de su estado general por lo que se realiza una electromiografía y
resonancia magnética nuclear de L4-L5-S1 que descartó la sospecha de radiculopatia y
espondilitis anquilosante en el año 2014. En el cuadro anexo de la tabla 1, 2,3 se
muestra en detalle esta aseveración.
En el año 2015 persiste su deterioro añadiéndose estreñimiento crónico, por lo que se
solicita una colonoscopia para descartar algún proceso tumoral. En el cuadro anexo de
la tabla 4 se detalla las consultas durante este año.
En el año 2016 el paciente persiste con estreñimiento, dolores articulares de miembros
inferiores, al cuadro se suma disminución de la estabilidad y lesiones en piel, Al
examen físico se evidencia: disminución de la fuerza de miembros inferiores 3/5
bilateral, dificultad a la deambulación, se sospecha de Espondilitis Anquilosante y
Artritis Reumatoidea; por lo que se realiza exámenes de laboratorio: Factor
Reumatoideo 81.8, Antipéptido citrulinado cíclico: 8.4, HLA B27 (Antígeno
Leucocitario Humano) con un reporte normal, con lo que se descarta dichos
diagnósticos. Además se realiza la colonoscopia obteniéndose un reporte normal. En el
12
En el año 2017 el paciente realiza 35 visitas a las diferentes unidades de salud,
visualizándose de acuerdo al levantamiento de datos realizado en este año. El paciente
presenta complicación de rigidez de miembros inferiores, dolor en la planta de los pies,
parestesias, babinsky bilateral, clonus plantar, marcha pareto - espástica, fuerza
muscular distal 2/5, proximal 3/5 y dificultad para vencer la gravedad en extremidades
inferiores (2/5), sensibilidad conservada en los 4 miembros., dorsalgia, dificultad a la
deambulación, inestabilidad postural, debido a esto ha provocado múltiples caídas desde
su propia altura, incontinencia de esfínteres y marcha con apoyo de bastón. Por esta
sintomatología se sospecha en paraparesia espástica tropical, se realiza blandas
oligoclonales en LCR con resultado positivo. Seguidamente se investiga virus HTLV1
con resultado positivo, ratificándose el diagnóstico de paraparesia espástica tropical. En
el cuadro anexo de la tabla 6 se detalla las consultas durante este año.
En este año y hasta la presente fecha el paciente sigue en controles, actualmente ha
presentado un deterioro importante de su estado de salud, se encuentra encamado,
usando pañal. En el cuadro anexo de la tabla 7 se detalla las consultas durante este año.
DISCUSIÓN
De acuerdo a la literatura revisada se tienen los siguientes hallazgos de importancia y
que representan un aporte representativo para este caso de estudio, estas son:
El caso clínico de paraparesia espástica tropical progresiva asociada al HTLV-I, es el
único caso diagnosticado en el hospital general Ambato del IESS en el año 2017, lo que
está en relación con las estadísticas internacionales que se presenta en el 2% de la
población. En el Ecuador existe un estudio
Las vías de contagio son similares al VIH como lo explican en sus estudios Kajiyama,W
(23) y Soriano,V (24), quienes expresan que el mecanismo de transmisión del HTLV-1
es básicamente el mismo que el del VIH: perinatal, parenteral y sexual. La transmisión
por vía útero-placentaria es menos frecuente que la transmisión por leche materna, la
transfusión sanguínea es, quizás, el modo más eficiente de transmisión del HTLV-1,
también se ha reportado entre consumidores de drogas intravenosas y la vía sexual
13
por relaciones sexuales al no tener un registro sobre las otras posibles formas de
contagio y solo contar con la explicación del paciente de sus antecedentes personales
fuera del país.
El manejo cotidiano de patologías crónicas como la artritis reumatoidea (diagnóstico
inicial del presente caso clínico) en muchas ocasiones subestiman otra patología de base
como sucede en el presente caso clínico. Este caso ha sido difícil la determinación de su
patología por la forma en la que se fueron presentando los síntomas de una manera
insidiosa y progresiva, que actualmente ha causado la incapacidad física del paciente y
uso de pañal, según la investigación de Osame (2) las principales enfermedades
neurológicas que pueden confundirse con HAM/TSP son: esclerosis múltiple,
mielopatía vacuolar por sida, paraparesia espástica familiar, esclerosis lateral primaria,
compresión de la médula espinal, deficiencia de la vitamina B12, latirismo,
neuroequistosomiasis, enfermedad de Lyme, sífilis y PET con serología negativa para
HTLV-1, para el caso de este estudio la enfermedad tiende a confundirse con otras
patologías, lo que puede justificar el comportamiento diagnóstico determinado en el
caso de estudio. De igual manera la OMS (3) en el consenso publicado por un panel de
expertos en 1988, en donde presentaron guías para esta enfermedad, considerando que
el cuadro clínico florido no está siempre presente cuando el paciente se acude a la
consulta, un síntoma aislado o signo físico puede ser la evidencia precoz de HAM/TSP.
Es importante señalar que el paciente en la actualidad presenta los signos y síntomas
característicos de la enfermedad según lo que señala Cartier (9) como resultado de sus
investigaciones indica que alrededor de 60% de los pacientes con HAM/TSP presenta
debilidad de los miembros inferiores como primer síntoma. Durante el curso de la
enfermedad es frecuente la disfunción de la vejiga urinaria, caracterizado por urgencia
incontinencia o retención. La debilidad, el dolor lumbar, la larga duración de la
enfermedad y la espasticidad interfieren sustancialmente en la habilidad para la marcha.
Las manifestaciones de HAM/TSP son consideradas como resultado de la infección de
HTLV-1 asociado con mecanismos immuno-patogénicos o autoinmunes del portador, y
la progresión de la enfermedad está relacionada con la carga viral. Los pacientes con
alta carga viral están asociados con rápida progresión de la incapacidad a diferencia de
14
migración de la infección de los linfocitos por HTLV-1 hacia el sistema nervioso central
15
5. CONCLUSIONES
EL virus Linfotrófico Humano de Células T Tipo 1 (HTLV-1) es un virus que infecta de
10 a 20 millones de personas en todo el mundo, considerado endémico en Japón,
Caribe, Melanesia, África, América Central y del Sur. En Brasil, hay aproximadamente,
2,5 millones de personas contaminadas, con alta prevalencia en las regiones Norte y
Nordeste
Dentro de las características clínicas que resaltan es que es un paciente de 41 años de
edad, que acude a consulta refiriendo dolor en miembros inferiores en el año 2012 en
el centro de salud del Coca con un diagnóstico presuntivo de artritis reumatoidea
diagnosticado en España, donde dan tratamiento pero paciente descontinua. En el
mismo año paciente es visto por varios especialistas donde descartan la artritis
reumatoidea por el motivo que factor reumatoidea se encuentra dentro de parámetros
normales y para el año 2014 piensan en radiculopatia L4-L5-S1 bilateral el cual
también es descartado al encontrarse el examen neurofisiológico normal.
Dentro del manejo del caso de estudio se detectó la dificultad diagnóstica del caso
presente se encuentra en la superposición de los síntomas de Artritis reumatoide
seropositiva, ya que de inicio se atribuyeron al cuadro tan importante de
descompensación metabólica. Sin embargo la persistencia de las manifestaciones
neurológicas, después de la compensación adecuada orientó hacia otro posible cuadro
de origen netamente neurológico. Para el 12 mayo del 2014 paciente persiste con dolor
a nivel de miembros inferiores que se acompaña de rigidez por lo que se presume en un
cuadro de espondilitis anquilosante el cual fue descartado al realizar un RMN de
columna lumbar el cual se encontraba dentro de parámetros normales. Para el año 2015
paciente presenta un deterioro de su cuadro clínico encontrándose con dificultad a la
deambulación, para el año 2016 paciente presenta disminución de la fuerza en
miembros inferiores de manera bilateral, para el año 2017 paciente deambula con
ayuda de bastón, y es en este año en donde en donde se ratifica al paciente en el examen
de laboratorio VIRUS HTLV1 : POSITIVO, por lo que se determina un diagnóstico
definitivo de PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL y en la actualidad está
16
Lastimosamente estos cuadros clínicos, motivan a tratamientos crónicos que son
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ANEXOS
CUADRO EVOLUTIVO POR AÑOS
TABLA 1 (AÑO2012)
Fuente: Revisión de Historia Clínica del paciente Elaborado por: Estefanía López
TABLA 2 (AÑO 2013)
Fuente: Revisión de Historia Clínica del paciente Elaborado por: Estefanía López
FECHA UNIDAD DE SALUD AREA DE CONSULTA MOTIVO SIGNOS VITALES OBSERVACIONES EXAMEN FISICO RESULTADO DE EXAMEN LABOTARORIO
RESULTADO DE EXAMEN IMAGEN
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
28/10/2013 CS-COCA CONSULTA EXTERNA DOLOR ARTICULAR GENERALIZADO NORMALES
ARTRITIS REUMATOIDE 0 POSITIVA
09/12/2013 HEM- CARLOS
ANDRADE MARÍN REUMATOLOGÍA
DOLOR DE ESPALDA DOLOR DE TOBILLO
DOLOR DE ESPALDA POR 5 AÑOS CON PREDOMINIO NOCTURNO, SIN
RIGIDEZ MATINAL LUMBALGIA CRÓNICA LIMITACIÓN A LOS MOVIMIENTOS
NO SINOVITIS SACRO ILIOTIS BILATERAL
PATRICK POSITIVO TOBILLO LEVE LIMITACIÓN A LOS
MOVIMIENTOS DE DORSI
(MARZO/2011) HLA-B27 NEGATIVO
ANA - NEGATIVO FACTOR REMATOIDEO -
LEVEMENTE POSITIVO
RESONANCIA DE MARZO/2011 - ANOMALIA DE TRANSICIÓN
LUMBO-SACRA LEVE AMBOBAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL L4-L5
TABLA 3(AÑO 2014)
Fuente: Revisión de Historia Clínica del paciente Elaborado por: Estefanía López
TABLA 4 (AÑO 2015)
Fuente: Revisión de Historia Clínica del paciente Elaborado por: Estefanía López
FECHA UNIDAD DE SALUD AREA DE CONSULTA MOTIVO SIGNOS VITALES OBSERVACIONES EXAMEN FISICO RESULTADO DE EXAMEN LABOTARORIO
RESULTADO DE EXAMEN IMAGEN DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
13/02/2014 HEM- CARLOS
ANDRADE MARÍN ELECTROMIGRAFÍA
DESCARTAR RADICULOPATÍA L4 - L5- S1 BILATERAL ESTUDIO NEUROFICIOLÓGICO
DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES
LUMBAGO NO ESPECÍFICADO
12/03/2014 HEM- CARLOS
ANDRADE MARÍN REUMATOLOGÍA
LUMBALGIA A DESCARTAR ARTRITIS
REUMATOIDE
NO MEJORA DOLOR ARTICULAR SE MANTIENE EN ARTICULACI´PO SACROILIACA . RODILLAS Y TOBILLO
RIGIDEZ MATINAL
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
12/05/2014 HEM- CARLOS
ANDRADE MARÍN CONSULTA EXTERNA
PERSISTE CON LA SENSACIÓN DE RIGIDEZ EN CADERAS, RODILLAS Y
DOLOR DE PIES NO TUMEFACCIÓN
DOLOR EN LA PALPACIÓN ARTICULACIÓN SACROILIACA COLUMNA LUMBAR STAINDLER
POSITIVO DISTANCIA A DEDO - PISO 10CM.
FACITIS PLANTAR - BILATERAL
RESONANCIA MAGNÉTICA SACRALIZACIÓN DE LA 5TA. VERTEBRA LUMBAR ASEMTUACIÓN DE LORDOSIS
FISIOLÓGICA DISCOS INTERVERTEBRALES
NORMALES NO SE EVIDENCIA COMPRESIÓN RADICULAR DE
CONSIDERACIÓN
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
13/08/2014 HEM- CARLOS
ANDRADE MARÍN CONSULTA EXTERNA
RIGIDEZ EN CADERAS Y RODILLAS
PATRICK POSITIVO BILATERAL DOLOR A LA PRESIÓN SACROILIACO DERECHA NO DACTLITIS FASCITIS PLANTAR DERECHA
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
24/10/2014 HEM- CARLOS
ANDRADE MARÍN CONSULTA EXTERNA CONTROL
REFIERE DOLOR DE PIES, COLUMNA LUMBAR Y CADERA DERECHA DE
MENOR INTENSIDAD RIGIDEZ MATINAL DURACIÓN 10MIN.
ARTICULACIÓN COXO FEMORAL DOLOROSA A LOS MOVIMIENTOS
SIN LIMITACIÓN FASCITIS PLANTAL BILATERAL
NO DACTILITIS NO ENTESOPATILIA ADQUIDEA COLUMNA LUMBAR STEINDLER
POSITIVO DISTANCIA DEDO - PISO 17 cm DISTANCIA OCCIPUSIO - PARED 4
cm DISTANCIA TRAGO - PARED 13 cm
RESONANCIA MAGNÉTICA DE CADERA INTENSIDAD DE LA SEÑAL DE
LA MÉDULA ÓSEA ESTA PRESERVADA DISCRETO INCREMENTO DE LÍQUIDO INTRA-ARTICULAR EN
LA ARTICULACIÓN COXO-FEMORAL DERECHA SINFILIS DEL PUBIS Y ARTICULACIONES SACROILIACAS SIN ALTERACIONES
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
FECHA UNIDAD DE SALUD AREA DE CONSULTA MOTIVO SIGNOS VITALES OBSERVACIONES EXAMEN FISICO RESULTADO DE EXAMEN LABOTARORIO
RESULTADO DE EXAMEN IMAGEN DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
27/01/2015 CS-COCA CONSULTA EXTERNA CONTROL DEAMBULACIÓN LENTA ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
13/10/2015 CS-COCA CONSULTA EXTERNA ESTREÑIMIENTO NORMALES CONSTIPACION
08/12/2015 HD-TENA GASTROENTEROLOGÍA ESTREÑIMIENTO NORMAL DIETA RICA EN FIBRA
ABDOMEN PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO VISCEROMEGALI
A NI T PALPABLE, RHA NORMALES
TABLA 5 (AÑO 2016)
Fuente: Revisión de Historia Clínica del paciente Elaborado por: Estefanía López
FECHA UNIDAD DE SALUD AREA DE CONSULTA MOTIVO SIGNOS VITALES OBSERVACIONES EXAMEN FISICO RESULTADO DE EXAMEN LABOTARORIO
RESULTADO DE EXAMEN IMAGEN DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
25/01/2016 HD-TENA CONSULTA EXTERNA CONTROL
REFIERE DISMINUCIÓN DE FUERZA DE MIEMBROS INFERIORE BILATERAL DISMINUCIÓN DE ESTABILIDAD
DISMINUCION DE LA FUERZA MIEMBROS INFERIORE 3/5
BILATERAL
OTRAS ARTRITIS
23/02/2016 HD-TENA CONSULTA EXTERNA ESTREÑIMIENTO NORMAL COLONOSCOPIA COLONOSCOPIA:NORMAL CONSTIPACION
17/05/2016 HB-PUYO CONSULTA EXTERNA CONTROL NORMALES USA BASTON DIFICULTAD A LA
DEAMBULACION
ARTRITIS REUMATOIDEA SEROPOSITIVA
05/07/2016 HB-LATACUNGA REUMATOLOGÍA
DOLORES ARTICULARES DE MIEMBROS
INFERIORES NORMALES
EXCAERBACION D ELSO DOLORES ARTICULARES RIGIDEZ MATINAL, NO
HINCHAZO N. DOLOR D ELA PARTE BAJA D ELA ESPALDA, EL DOLOR SE INCREMENTA
CON EL REPOSO, ALIVIA CON LA ACTIVIDAD.NO ENTESITIS, NO DACTILITIS, NO URETRITIS, NO CONJUNTIV
ITIS, NO LESIONES EN LA PIEL. EXCAERBACION D ELSO DOLORES
ARTICULARES RIGIDEZ MATINAL, NO HINCHAZO N. DOLOR D ELA PARTE BAJA D ELA ESPALDA, EL DOLOR SE INCREMENTA
CON EL REPOSO, ALIVIA CON LA ACTIVIDAD.NO ENTESITIS, NO DACTILITIS, NO URETRITIS, NO CONJUNTIV
DOLOR A LA PRESION EN LAS ARTICULACIONES DE LA COLUMNA LUMBAR, DOLRO A LA
PRES ION EN LAS ART SACROILICAS,
DOLRO ALA PRESION EN LAS ARTICULACIONES DEL TARSO Y
MTF, BILATERAL SCHOOBER POSITIVO ARTRITIS REUMATOIDE SEROPOSITIVA, ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
01/11/2016 HB-LATACUNGA REUMATOLOGÍA CONTROL NORMALES
REFIERE QUE SUS DOLORES ARTICULARES HAN DISMINUIDO
PARCIALMENTE
DOLOR A LA PRESION EN LAS APOFISIS ESPONOSAS DE LA C LUMBAR
FR 81,8 ANTI CCP: 8,4 HLA B 27 NEGATIVO
. M05 ARTRITIS REUMATOIDE SEROPOSITIVA 2. M45 ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
21/12/2016 HB-PUYO CONSULTA EXTERNA PICAZON Y LESIONES EN PIEL NORMALES
: DESDE HACE 8 DIAS Y SIN CAUSA APARENTE PRESENTA PRURITO
FASCIAL, LESIONES P
APULARES EN CARA. PIEL DE CARA CON LESIONES
PUNTIFORMES
TABLA 6 (AÑO2017)
FECHA UNIDAD DE SALUD AREA DE CONSULTA MOTIVO SIGNOS VITALES OBSERVACIONES EXAMEN FISICO RESULTADO DE EXAMEN LABOTARORIO
RESULTADO DE EXAMEN IMAGEN DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
01/02/2017 HB-LATACUNGA REUMATOLOGÍA CONTROL NORMALES
PERSISTE CON DOLOR DE PARTE BAJA DE LA E SPALDA, DOLOR DE LAS ART DE LAS
DE LAS RODILLAS, RIGIDEZ MATINAL.NO HINCHAZON
DOLOR A LA PRESION EN LA APOFISIS ESPINOSAS DE LA C LUMBAR, DOLOR A LA ROTACION
INTERNA,ALTERACION EN LA MARCHA (MARCHA ATAXICA????) , PRERSENCIA DE
CLONUS EN EL MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, FUERZA
MUSCULAR 3-4/5
OTROS TRASTORNOS DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES TRASTORNOS DE
DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATIA
07/02/2017 HB-LATACUNGA NEUROCIRUGÍA DIFICULTAD PARA CAMINAR NORMALES
SE SI ENTE RIGIDO EN MIEMBROS INFERIORES,CON DOLOR EN LA PLANTA DE LOS PIES,SE LE ADO RMECEN LAS PIERNAS CON FRECUENCIA Y NOS DICE QUE NO
TIENE FUERZA EN LAS PIERNAS
DEAMBULA CON APOYO DE BASTON MARCHA PARETO-ESPASTICA
ESPASTICIDAD EN AMBOS MIEMBROS INFERIORES MINGAZINI POSITIVO EN AMBOS
MIEMBROS INFERIORES HIPERRREFLEXIA OT EN MIEMBROS INFERIORES CLONUS ROTULIANO AGOTABLE
BILATERAL CLONUS AQUILEO BILATERAL
INAGOTABLE BABINSKI BILATERAL NO TRASTORNOS OBJETIVOS DE
LA SENSIBILIDAD
TRASTORNOS DE LAS RAICES Y DE LOS PLEXOS NERVIOSOS
08/03/2017 HD-TENA CONSULTA EXTERNA CONTROL NORMALES
HIPERREFLEXIA ESPASTICIDAD, BABINSKY BILATERAL, CLONUS PLANTAR Y DISMINUCION DE LA
FUERZA .
PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA
FECHA UNIDAD DE SALUD AREA DE CONSULTA MOTIVO SIGNOS VITALES OBSERVACIONES EXAMEN FISICO RESULTADO DE EXAMEN LABOTARORIO
RESULTADO DE EXAMEN IMAGEN DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
10/03/2017 HD-TENA CONSULTA EXTERNA CONTROL NORMALES
RIGIDEZ DE MIEMBROS INFERIORES, DOLOR EN LA PLANTA DE LOS PIES, PARESTESIAS, CLINICAMENTE EL PACIENTE PRESENTA EN MIEMBROS INFERIORES HIPERREFLEXIA, ESPASTICIDA ,
BABINSKY BILATERA L, CLONUS PLANTAR Y DISMINUCION DE LA FUERZA.
Y DISMINUCION DE FUERZA DE MIEMBROS INFERIORES QUE HA
PROVOCADO MU LTIPLES CAIDAS DESDE SU PROPIA ALTURA ( APROXIMADAMENTE 8
AL MES) DESDE HACE 3 AÑOS.
MIEMBROS INFERIORES DEAMBULA CON APOYO DE BASTON MARCHA, SISTEMA NERVIOSO ESPASTICIDAD EN AMBOS MIEMBROS INFERIORES
MINGAZINI POSITIVO EN AMBOS MIEMBROS INFERIORES HIPERRREFLEXIA OT EN MIEMBROS INFERIORES
CLONUS ROTULIANO AGOTABLE BILATERAL CLONUS AQUILEO BILATERAL INAGOTABLE BABINSKI BILATERAL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO MARCHA PARETO-ESPASTICA DEAMBULA CON AYUDA
DE BASTON.
PARETO-ESPASTICA ESPASTICIDAD EN AMBOS MIEMBROS INFERIORES
RF2 CUANTITATIVO 81.8 UI/ML ( 0-14UI/ML) 25 DE
JULIO 2016 ANTICUERPOS ANTI
PEPTIDO CICLICO CITRULINADO 8,4 U/ML
NEGATIVO <
20. ( 25 DE JULIO 2016) HLA B27 NEGATIVO ( 29
DE JULIO 2016)
PARAPLEJIA ESPASTICA HEREDITARIA
2. G571 MONONEUROPATIAS
DEL MIEMBRO INFERIOR MERALGIA
PARESTESICA
TRASTORNOS DE LAS RAICES Y DE LOS PLEXOS NERVIOSOS
OTROS TRASTORNOS DE LAS
RAICES Y PLEXOS NERVIOSOS
13/03/2017 IESS-AMBATO NEUROLOGÍA CONTROL
MARCHA PARAPARETICA.ROT VIVACES EM MIEMBROS SUPERIORES. CLONICOS EN MIEMBROS INFERIORES. CLONUS
PLANTAR BILATERAL.BAABINSKI BILATERAL
I.DG. RM SIMPLE CERVICAL SIN ALTERACIONES.
PARAPLEJIA ESPASTICA
14/03/2017 HD-TENA PSICOLOGÍA DESCARTAR MIELOPATIA TORAXICA DISVACIA ENMIEMBROSINFERIORES EPISODIO
DEPRESIVO LEVE
20/03/2017 HD-TENA DERMATOLOGÍA EN ESTUDIO DE
PARAPLEJIAESPASTICA
PIEL PRESENCIA DE LESIONES ERITEMATOESCAMOSAS EN REGION CILIRA
SURCOS NASOGENIA NOS REGION RETROAURICULAR Y CUERO
CABELLUDO
FECHA UNIDAD DE SALUD AREA DE CONSULTA MOTIVO SIGNOS VITALES OBSERVACIONES EXAMEN FISICO RESULTADO DE EXAMEN LABOTARORIO
RESULTADO DE EXAMEN IMAGEN DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
01/06/2017 HB-PUYO EMERGENCIA ALZATERMICA+
CEFALEA FIEBRE DE 39°C 3 DIAS DE EVOLUCION
ASPECTO...: LIG.TURBIO DENSIDAD...: 1.015 PH...: 7.0 CETONAS...: (++) HEMATIES...: 1-2 XC BACTERIAS...: (+) MOCO...: (++) LEUCOCITOS...: 2-3 XC OXALATO DE CALCIO...: (+) CELULAS
EPITELIALES...: 3-4 XC
FIEBRE DE OTRO ORIGEN Y DE ORIGEN
DESCONOCIDO
INFECCION DE VIAS URINARIAS
02/06/2017 HB-PUYO EMERGENCIA AGRESIVIDAD NORMALES AGRESIVIDAD, REALIZAR ACTIVIDADES INCOHERENTES
EXTREMIDADES MIEMBROS INFERIORES DEAMBULA CON APOYO DE BASTON MARCHA
P<RETO ESPASTICA EN MIEMBROS INFERIORES PARAPLEJIA ESPASTICA
OTROS TRASTORNOS ORGANICOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL
COMPORTAMIENTO DE
BIDOS A ENF
HB-PUYO CONSULTA EXTERNA 39°C PACIENTE IRRITABLE, POCO COLABORADOR EMO COLOR...: AMBAR ASPECTO...: TRANSPAREN DENSIDAD...: 1.020 PH...: 6.0 CETONAS...: (++) HEMATIES...: 2-4 XC OTROS TRASTORNOS ORGANICOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL
FECHA UNIDAD DE SALUD AREA DE CONSULTA MOTIVO SIGNOS VITALES OBSERVACIONES EXAMEN FISICO RESULTADO DE EXAMEN LABOTARORIO
RESULTADO DE EXAMEN IMAGEN DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
03/06/2017 HB-PUYO CONSULTA EXTERNA EVOLUCION DIURNA NORMAL PACIENTE PERSISTE IRRITABLE IRRITABLE, POCO COLABORADOR, RIGIDEZ NUCAL
SE RECIBE TAC SIMPLE DE CRANEO DONDE NO SE EVIDENCIA PATOLOGIA
G44 OTROS SINDROMES DE
CEFALEA 2. R50 FIEBRE DE OTRO ORIGEN Y DE
04/06/2017 HB-PUYO CONSULTA EXTERNA EXTREMIADDES SIMETRICAS, TONO FUERZA DISMINUIDO SENSIBILIDAD CONSERVADO
PARAPARESIA ESPASTICA
06/06/2017 HB-PUYO CONSULTA EXTERNA PACIENTE PERSISTE IRRITABLE EXTREMIADDES SIMETRICAS, TONO FUERZA DISMINUIDO SENSIBILIDAD CONSERVADO
PARAPARESIA ESPASTICA
07/06/2017 IESS-AMBATO CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION NORMALES PACIENTE PESISTE CON DIFICULTAD A LA DEAMBULACION
EXTREMIDADES NO EDEMAS SIMETRICAS PULSOS DISTALES PRESENTES FUERZA Y TONO , ENE: NO SIGNOS DE FOCALIDAD NEUROLOGICA GLASGOW
13/15. MARCHA NO VALORABLE. ROT VIVACES EN MIEMBROS SUPERIORES, CLONICOS
EN MIEMBROS INFERIORES. CLONUS PLANTAR BILATERAL.
MUSCULAR DISMINUIDOS REACCIONA A LA PALPACION EN EXTREMIDADES INFERIORES
BILATERALMENTE 2/5
PARAPARESIA ESPASTICA
IESS-AMBATO CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION NORMALES
ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA + DESORIENTACION EN 3 ESFERAS + APATIA + PLEJIA PROGRESIVA +
CLONUS PLANTAR Y BABINSKI BILATERAL
PARAPARESIA ESPASTCA
08/06/2017 IESS-AMBATO NEUROLOGÍA HOSPITALIZACION NORMALES PACIENTE PERSISTE CON DIFICULTAD A LA DEAMBULACION
ENE: CLONUS PLANTAR Y BABINSKI BILATERAL, NO REFLEJOS CUTANEOS BILATERAL ROTS PRESENTES, PARALISIS DEL RECTO EXTERNO,
PARALISIS DE SEXTO PAR. VELO DE PALADAR DESVIADO A LA IZQUIERDA
I.DG. ESTUDIO DE RM CEREBRAL SIMPLE SIN ALTERACIONES
FECHA UNIDAD DE SALUD AREA DE CONSULTA MOTIVO SIGNOS VITALES OBSERVACIONES EXAMEN FISICO RESULTADO DE EXAMEN LABOTARORIO
RESULTADO DE EXAMEN IMAGEN DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
09/06/2017 IESS-AMBATO NEUROLOGÍA HOSPITALIZACION NORMALES
PACIENTE PERSISTE CON DIFICULTAD A LADEAMBULACION, SE SOLICITA
RM DE COLUMNA DORSAL PARA INVESTIGAR PROCESO OCUPATIVO
O PROCESO DESMIELINIZANTE
RMN DE CEREBRO Y COLUMNA CERVICAL SIN LESIONES.
PARAPLEJIA ESPASTICA
10/06/2017 IESS-AMBATO NEUROLOGÍA HOSPITALIZACION NORMAL
ENE: CLONUS PLANTAR Y BABINSKI BILATERAL, NO REFLEJOS CUTANEOS BILATERAL ROTS PRESENTES, PARALISIS DEL RECTO EXTERNO,
PARALISIS DE SEXTO PAR. VELO DE PALADAR DESVIADO A LA IZQUIERDA
PARAPLEJIA ESPASTICA
11/06/2017 IESS-AMBATO NEUROLOGÍA HOSPITALIZACION NORMAL
PACIENTE QUE AL MOMENTO PERSISTE CON DIFICULTAD PARA LA
MOVILIDAD DE
EXTREMIDADES.
ENE: CLONUS PLANTAR Y BABINSKI BILATERAL, NO REFLEJOS CUTANEOS BILATERAL ROTS PRESENTES, PARALISIS DEL RECTO EXTERNO, PARALISIS DE SEXTO PAR.VELO DE PALADAR
DESVIADO A LA IZQUIERDA
PARAPLEJIA ESPASTICA
12/06/2017 IESS-AMBATO NEUROLOGÍA HOSPITALIZACION IDEAS DELIRANTES
I.DG. RM CONTRASTADA DORSAL SIN ALTERACIONES.
I.DG. RM CONTRASTADA CERVICAL SIN ALTERACIONES.
PARAPLEJIA ESPASTICA
16/06/2017 IESS-AMBATO NEUROLOGÍA HOSPITALIZACION NORMAL ALTA
PLEJIA PROGRESIVA + CLONUS PLANTAR Y BABINSKI
BILATERAL + NO REFLEJOS CUTANEOS BILATERAL ROTS PRESENTES + PARALISIS DE SEXTO PAR + VELO DE PALADAR DESVIADO
A LA IZQUIERDA.
PARAPLEJIA ESPASTICA
22/06/2017 HB-PUYO FISIATRÍA NORMAL
PCTE REFIERE QUE DESDE HACE MAS DE UN AÑO Y MEDIO PERDIO FUERZA
DE LOS MIEMBROS INFERIORES
ANGULOS DE MOVILIDAD DE CADERAS, RODILLAS , TOBILLO COMPLETOS, CON CLONUS BILAT
ERAL, FM DISTAL 2/5, PROXIMAL 3/5
PARAPLEJIAESPASTIC A
05/07/2017 HB-PUYO DERMATOLOGÍA PICAZON Y LESIONES
EN PIEL NORMAL
EF. DERMATOSIS LOCALIZADA EN TRONCO Y EXTREMIDADES CARACTERIZADA POR PIEL SECA
Y ALGUNAS EXCORIACIONES
FECHA UNIDAD DE SALUD AREA DE CONSULTA MOTIVO SIGNOS VITALES OBSERVACIONES EXAMEN FISICO RESULTADO DE EXAMEN LABOTARORIO
RESULTADO DE EXAMEN IMAGEN DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
21/08/2017 IESS-AMBATO NEUROCIRUGÍA CONTROL NORMAL
AL EF: PARAPLEJIA ESPASTICA, HIPEREFLEXIA GENERALIZADA, CLONUS, BABINSKY BILAT
RAL
PARAPLEJIA ESPASTICA
07/11/2017 IESS-AMBATO NEUROLOGÍA CONTROL NORMAL PACIENTE CON DIFICULTAD A LA DEAMBULACION
HOFFMAN BILATERAL. CLONUS PLANTAR BILATERAL,. BABINSKI BILATERAL. SENSIBILIDAD
CONSER VADA . SE MOVILIZA CON AYUDA DE BASTON.
PARAPARESIA ESPASTICA
20/11/2017 HB-PUYO CONSULTA EXTERNA CONTROL NORMAL
ANTI CCP,ANA,ANTI DNA,PCR ULTRASENSIBLE
PEDIDO
PARAPLEJIA ESPASTICA
08/12/2017 IESS-AMBATO EMERGENCIA DIFICULTAD PARA
CAMINAR NORMAL
SE DECIDE SU INGRESO, POR LA EXACERBACION
); MIEMBROS INFERIORES: DIFICULTAD PARA VENCER LA GRAVEDAD EN AMBAS EXTR EMIDADES (2/5), SENSIBILIDAD CONSERVADA EN
LOS 4 MIEMBROS
PARAPARESIA ESPASTICA
09/12/2017 IESS-AMBATO HOSPITALIZACIÓN EVOLUCION DIURNA NORMAL DIFICULTAD PAR DEAMBULAR.CLONUS ,
MIEMBROS INFERIORES: DIFICULTAD PARA VENCER LA GRAVEDAD EN AMBAS EXTREMIDADES (3/5), SENSIBILIDAD
CONSERVADA EN LOS 4 MIEMBROS
PARAPESIA ESPASTICA
10/12/2017 IESS-AMBATO CONSULTA EXTERNA EVOLUCION DIURNA NORMAL
MIEMBROS INFERIORES: DIFICULTAD PARA VENCER LA GRAVEDAD EN AMBAS EXTREMIDADES (3/5), SENSIBILIDAD
CONSERVADA EN LOS 4 MIEMBROS MIEMBROS INFERIORES:
DIFICULTAD PARA VENCER LA GRAVEDAD EN AMBAS EXTREMIDADES (3/5), SENSIBILIDAD
CONSERVADA EN LOS 4 MIEMBROS
Fuente: Revisión de Historia Clínica del paciente Elaborado por: Estefanía López
FECHA UNIDAD DE SALUD AREA DE CONSULTA MOTIVO SIGNOS VITALES OBSERVACIONES EXAMEN FISICO RESULTADO DE EXAMEN LABOTARORIO
RESULTADO DE EXAMEN IMAGEN DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
11/12/2017 IESS-AMBATO NEUROLOGÍA EVOLUCION DIURNA NORMAL
DEBILIDAD , SENSACION DE PARESTESIAS DE MIEMBROS INFERIORES, DISMINUCION DE FUERZA PARA CONTROLAR ESFINTERES , INESTABILIDAD
POSTURAL
REFLEJO PLANTAR
EXTENSORA BILATERAL, CLONUS POSITIVO BILATERAL,
HIPEREFLEXIA ROTULIANA BILATERAL.
BLANDAS OLIGOCLONALES
EN LCR: POSITIVO ESCLEROSIS MULTIPLE
12/12/2017 IESS-AMBATO NEUROLOGÍA EVOLUCION DIURNA NORMAL
PRESENTA DIFICULTAD PARA DEAMBULAR, BABINSKI BILATERAL SIN TRASTORNO DE LA
SENSIBILIDAD, TETRAPARESIA ESPASTICA,
HIPERREFLEXIA DE MIEMBROS.
MIEMBROS INFERIORES, HIPERREFLEXIA DIFICULTAD PARA VENCER LA GRAVEDAD EN AMBAS EXTREMIDADES (3/5), SENSIBILIDAD
CONSERVADA EN LOS 4 MIEMBROS
HTLV1 EN TRAMITE PARAPARESIA ESPASTICA TROPICAL
13/12/2017 IESS-AMBATO NEUROLOGÍA EVOLUCION DIURNA NORMAL
MIEMBROS INFERIORES, HIPERREFLEXIA, HOMAN POSITIVO DIFICULTAD PARA VENCER LA GRAVEDAD EN AMBAS EXTREMIDADES (3/5), SENSIBILIDAD CONSERVADA EN LOS 4 MIEMBROS
PARAPARESIA ESPASTICA TROPICAL
14/12/2017 IESS-AMBATO NEUROLOGÍA EVOLUCION DIURNA NORMAL ALTA
, MARCHA LENTA, TITUBIANTE, INESTABLE PARAPARETICA.
GLASGOW DE 15/15 , HIPERREFLEXIA, HOFFMAN POSITIVO,BABINSKI BILATERAL SIN
TRASTORNO DE LA SENSIBILIDAD, HIPERREFLEXIA DE MIEMBROS.
TAC CEREBRAL SIMPLE SIN ALTERACIONES
30/12/2017 HB-PUYO EMERGENCIA DIFICULTAD PARA CAMINAR 37.8FEBRICULA
PACIENTE NO CONTROLA ESFINTES, AGRESIVIDAD
DIFICULTAD PARA VENCER LA GRAVEDAD EN EXTREMIDADES INFERIORES(2/5), SENSIBILIDAD
CONSERVADA EN LOS 4 MIEMBROS VIRUS HTLV1 :POSITIVO
PARAPAREISA ESPASTICA
31/12/2017 HB-PUYO CONSULTA EXTERNA
MIEMBROS INFERIORES: DIFICULTAD PARA VENCER LA GRAVEDAD EN AMBAS
TABLA 7 (AÑO 2018)
Fuente: Revisión de Historia Clínica del paciente Elaborado por: Estefanía López
FECHA AÑO LUGAR DE CONSULTA UNIDAD DE SALUD AREA DE CONSULTA MOTIVO SIGNOS VITALES OBSERVACIONES EXAMEN FISICO RESULTADO DE EXAMEN LABOTARORIO
RESULTADO DE EXAMEN IMAGEN
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
01/01/2018 2018 HOSPITAL BASICO
DELPUYO-OBSERVACION HB-PUYO CONSULTA EXTERNA 38°
PACIENTE PERSISTE CON ALZA
TERMICA EMO: INFECCIOSO
12/06/2018 2018 CENTRO DE ESPECIALIDADES -NUEVA
LOJA CE-NUEVA LOJA CONSULTA EXTERNA JUBILACION NORMALES PACIENTE USA PAÑAL, ENCAMADO
AFEBRIL PALIDEZ CETRINA MOVILIZA EN SILLA DE RUEDAS POR PARAPLEJIA DE EXTREMIDA DES INFERIORES NO CONTROLA ESFINTERES SE
AYUDA DE PAÑALES REFLEJOS ABOLIDOS SENSIBILIDAD ABOLIDA
DESDE COLUMNA LUMBAR A DISTAL EDEMA PRETIBIAL CONCICATRICES MULTIPLES POR LESIONES DE DECUBITO OTRA EN REGION ES LUMBARES MUSLOS BILATERALES MAS
INTENSO EN MII Y SACFO COXIGEO CP RITMO TOO E INTENSIDAD ADECUAODS
