DECISIONES CLÍNICAS EN EL FINAL DE LA VIDA. REVISIÓN NARRATIVA
2017
RevistaEnfermeríaCyLDecisiones clínicas en el final de la vida.
Revisión narrativa
RESUMEN
Introducción: La muerte es un proceso universal que acontece a todo ser humano, por ello debe sobrevenir de la manera más adecuada, evitando el sufrimiento innecesario. Existen opciones diversas a tomar al final de la vida: eutanasia, adecuación del esfuerzo terapéutico, suicidio asistido, rechazo del tratamiento y sedación paliativa.
Objetivo: Describir la regulación existente sobre la eutanasia, la adecuación del esfuerzo terapéutico y el suicidio asistido a nivel nacional e internacional. Metodología: Revisión narrativa sistemática. Búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: SciELO, Dialnet, Science Direct; periódicos; legislación del BOE; guía de la SECPAL y Asociación Federal: derecho a morir dignamente.
Resultados: La eutanasia se encuentra despenalizada en cinco países: Colombia, Canadá, Holanda, Bélgica y Luxemburgo, y en el estado de California, siempre que se padezca una enfermedad terminal de pronóstico limitado, inferior a los seis meses de vida, que cause un sufrimiento insoportable en un enfermo mayor de edad. El suicidio asistido es legal en los estados de California, Oregón, Montana, Vermont y Washington en Estado Unidos, Colombia, Canadá, Holanda, Suiza y Luxemburgo para residentes, a excepción de Suiza, donde es posible la aplicación de esta práctica a extranjeros. Conclusiones: En el final de la vida todo profesional sanitario ha de respetar las decisiones autónomas del paciente, siempre que estén amparadas por la ley, por encima de sus valores y creencias, evitando las medidas desproporcionadas que prolonguen el sufrimiento de la persona.
PALABRAS CLAVE
Derecho a morir, voluntad en vida, eutanasia, cuidados paliativos al final de la vida.
Jiménez Pérez, Silvia. Enfermera. Burgos.
DECISIONES CLÍNICAS EN EL FINAL DE LA VIDA. REVISIÓN NARRATIVA
2017
RevistaEnfermeríaCyLABSTRACT
Introduction: Death is a universal process that happens to every human being, so it must occur in the most appropriate way, avoiding unnecessary suffering. Several options can be taken regarding the end of life: euthanasia, adequacy of therapeutic effort, assisted suicide, treatment rejections and palliative sedation.
Objective: Describe the existing regulation on euthanasia, adequacy of therapeutic effort and assisted suicide at the national and international level.
Methodology: Systematic narrative review. Bibliographic research in the following databases: SciELO, Dialnet, Science Direct, newspapers, BOE legislation, SECPAL Guide and the Federal Association: the right to a dignified death.
Results: Euthanasia has been decriminalized in four countries: Colombia, Canada, the Netherlands, Belgium and Luxembourg, and in the state of California, provided that the legal age patient suffers a terminal disease of limited prognosis, below six months of life and causing unbearable suffering. Assisted suicide is legal for residents in the states of California, Oregon, Montana, Vermont and Washington in the United States, Colombia, Canada, in the Netherlands, Switzerland and Luxembourg, with the exception of Switzerland, where this practice might also be applied to foreigners. Conclusion: When it comes to terminating life, every healthcare professional must respect the autonomous decisions of the patient, provided that they are legal, with no regard to his or her own values and beliefs, avoiding disproportionate measures that might prolong the suffering of the patient.
KEY WORDS
DECISIONES CLÍNICAS EN EL FINAL DE LA VIDA. REVISIÓN NARRATIVA
2017
RevistaEnfermeríaCyLINTRODUCCIÓN
Nadie decide nacer en una fecha, ni en unas condiciones, ni en un determinado lugar rodeado de una cultura, pero si a medida que crecemos vamos construyendo nuestra vida según nuestros proyectos y decisiones, entonces ¿por qué no poder elegir las circunstancias en las que queremos morir? 1.
La muerte es el fenómeno universal e irreversible que acontece tarde o temprano a todos los humanos.
Cuando se habla del final de la vida se deben tener en cuenta tres variables, el paciente, la familia y el equipo de salud. El hecho de percibir la muerte como cercana puede despertar temor en quien lo sufre, por ello el paciente tiene derecho a ser liberado del dolor, a morir dignamente y a que sus decisiones sean respetadas.
Una enfermedad de pronóstico limitado no sólo afecta psicológicamente al paciente, sino también a todos los que le rodean. Es muy importante el papel participativo de la familia en las últimas etapas de la vida, haciéndoles sentir útiles y cercanos a su familiar, de este modo, se cuenta con equipos de salud integrados por médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud preparados específicamente para ayudar a afrontar situaciones como esta. A parte de brindar cuidados paliativos controlando los síntomas de una enfermedad terminal, el profesional debe manifestarse cercano a la familia y como punto de referencia donde poder acudir cuando existan dudas y preocupaciones 2.
El mantenimiento de la vida de un cuerpo invadido por el dolor, cuyo final cercano es la muerte es un dilema ético que lleva planteándose desde hace años. Existen numerosas decisiones que se pueden tomar al final de la vida, como se explica posteriormente, entre ellas, la más conocida y controvertida, la eutanasia.
La eutanasia es una práctica que no ha surgido en la actualidad, se lleva realizando desde la aparición de la humanidad.
Para nuestros antepasados el objetivo de la vida era nacer, crecer, reproducirse y morir. Ante la agonía al final de la vida se administraron drogas y venenos para poder acabar con la misma, ayudando a tener una “buena muerte”, siendo los chamanes, hechiceros o magos los encargados de ello. Una de las obras más conocidas de Platón, La República, dice: “Establecerán en el Estado una disciplina y una jurisprudencia que se limite a cuidar de los ciudadanos de cuerpo y alma; se dejará morir a quienes no sean sanos de cuerpo”.
En la misma línea Aristóteles, filósofo griego y discípulo de Platón consideraba que la eutanasia era aceptable cuando tuviera un fin político útil3,4. De mentalidad opuesta
Pitágoras, Hipócrates y Galeno defendían la vida humana4.
Los estoicos se mantuvieron a favor de la práctica de la eutanasia, fue el mismo Séneca quien afirmó: “Prefiero matarme a ver como se pierden las fuerzas y cómo se está muerto en vida”, acabando finalmente con su vida antes de cumplir con la sentencia de muerte de Nerón3.
Se sabe que en la Edad Media se empleaba un puñal para atajar la muerte de los heridos de guerra, “llamándose misericordia”.
En la Edad Media con la aparición de la medicina occidental se empieza a utilizar el término eutanasia medicalizada. Este nombre hace referencia a la práctica de la eutanasia, la cual en ese momento es asumida por el médico. Como ejemplo tenemos a Jack Kevorkian, quien pasó varios años encerrado en prisión a causa de provocar la muerte dulce a enfermos terminales3.
El filósofo inglés, Francis Bacon, utilizó el término “atajar la muerte” en el siglo XV. Nietzsche, en el siglo XIX, “cuyos postulados filosóficos fueron fundamento del nazismo”, defendiendo “la necesidad de liberar a la sociedad de todas las personas inválidas e incapaces”. Paralelamente, en el siglo XX, Hitler ya estableció la eutanasia antes de la Segunda Guerra Mundial como política de Estado, autorizando la muerte de las personas débiles y nacidos con malformaciones, ligado a las teorías eugenésicas de la época.
Durante los siglos XX y XXI aparecieron leyes y sociedades que ayudaron a la despenalización de la eutanasia. En Inglaterra, 1932, el Dr. K. Millart, presidente de la Society Medical of Heat exigió la legalización de la Mercy killing”: “eutanasia”. En 1967 surgen los testamentos de vida, en 1981 se funda en Alemania la Sociedad de eutanasia voluntaria, en 1989 se pone en marcha en Filipinas el proyecto de legislación a favor de la eutanasia. En 1991 aparece el libro Final Exit, que explica las diferentes formas de acabar con la vida sin dolor, en 1991 se aprueba la Ley Patient Self Determination en EEUU…hasta el momento4. En pleno siglo XXI aún existen dudas en la toma de decisiones al final de la vida a nivel mundial y no solo entre pacientes y sus familias, sino también entre profesionales de la salud y políticos 5, por lo que es necesario definir las
decisiones que se pueden tomar en el final de la vida. Estas son: eutanasia, limitación del esfuerzo terapéutico, suicidio asistido y medicamente asistido, rechazo de tratamiento y sedación paliativa 6.
Eutanasia es una palabra griega derivada etimológicamente de los términos “eu” (bien) y “thanatos” (muerte), lo que viene significando buena muerte 5. La eutanasia es
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RevistaEnfermeríaCyLEn los últimos años se han utilizado diversas terminologías como eutanasia pasiva, eutanasia voluntaria o eutanasia involuntaria, generando confusión, por lo que es necesario aclararlas evitándolas puesto que la eutanasia es siempre voluntaria y directa 5,6,8.
La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) o últimamente adecuación del esfuerzo terapéutico es toda actuación o decisión del médico o equipo terapéutico de retirar o no iniciar una determinada medida de apoyo vital entendiendo como tal aquellas que pretenden mantener la vida del paciente atrasando el momento de su muerte 7. Se pasa a
utilizar el término de adecuación ya que no se limita, sino que se cambia el objetivo del tratamiento9,10.
En el suicidio medicamente asistido el profesional se limita únicamente a proporcionar al paciente los medios para que sea el mismo quien se produzca la muerte, a petición expresa del paciente y siempre que exista una enfermedad irreversible. Se habla de suicidio asistido si la persona que administra el medio no es un profesional sanitario. Es el caso de Suiza, donde la eutanasia está penalizada pero el suicidio tanto asistido como médicamente asistido están permitidos.
El rechazo del tratamiento forma parte del consentimiento informado y el médico ha de respetar la decisión del paciente de rechazar total o parcialmente una prueba diagnóstica o un tratamiento siempre y cuando se le haya informado con anterioridad de las consecuencias que pueden darse a causa de su rechazo, ya que así lo permite la ley de autonomía del paciente en el apartado 4 del artículo 2.
Únicamente en situaciones de peligro para la salud pública este consentimiento es refutado, o en casos de emergencia vital en los que no exista constancia de ello, los profesionales actúan en beneficio del paciente8.
La sedación paliativa consiste en la administración de fármacos combinados con el objetivo de reducir su conciencia disminuyendo o eliminando de este modo los síntomas que le causan sufrimiento y haciendo el proceso de muerte lo menos doloroso posible. Uno de los posibles efectos secundarios es el acortamiento del tiempo de vida denominado doble efecto. Para poder llevar a cabo esta práctica es necesario disponer del consentimiento por escrito del paciente o de la familia, si este no se encuentra en las condiciones adecuadas5,8.
Cuando se ha producido la muerte encefálica y toda medida que se realice al paciente es fútil hablamos de suspensión de atención médica por fallecimiento. En este caso se comunica a la familia la muerte del paciente y la posibilidad de donación de órganos. La desconexión del paciente del soporte vital no debe ser etiquetada como eutanasia, ya que la muerte se ha producido, si que se define en cambio como adecuación del esfuerzo terapéutico, al retirar toda medida que mantiene el cuerpo del paciente con vida8.
Durante los últimos años el paciente goza de un papel más participativo acerca de los cuidados, los tratamientos y las decisiones que quiere que sean tomadas cuando se agotan los últimos momentos de su vida 11, 12.
La eutanasia y el suicidio asistido son ilegales en la mayor parte de los países, estando despenalizada esta primera a nivel mundial en Colombia, California, Canadá, Holanda, Bélgica y Luxemburgo 13, 14.
En el continente americano la eutanasia está despenalizada en Colombia, California y Canadá. En Oregón, Montana, Vermont y Washington, estados de EEUU, la eutanasia es un acto penalizado por la ley, pero está legalizado el suicidio asistido. Ambas prácticas son legales en Colombia, California y Canadá.
En cuanto al continente Europeo, Holanda es el primer país del mundo en aprobar la eutanasia en el año 2001, seguida por Bélgica que aprueba su ley eutanásica en el año 200214. En Luxemburgo se despenaliza la eutanasia
en el año 2009. En Suiza la eutanasia no está legalizada, pero el derecho a morir dignamente está aceptado, siendo legal el suicidio asistido desde el año 194113,14. Alemania,
aun no siendo legal, no penaliza el suicidio asistido. Reino Unido, se sitúa en uno de los puestos más en contra del suicidio asistido13. En España no está legalizada ni la
eutanasia ni el suicidio asistido pero no así la adecuación del esfuerzo terapéutico, el rechazo del tratamiento o la sedación paliativa.
La enfermedad y la muerte llegan de manera inesperada, nadie está preparado para morir, pero cuando se acerca el momento es importante contar con alternativas que hagan el proceso más confortable y con el menor sufrimiento posible, como las detalladas con anterioridad15.
Ahora bien, ¿es ético mantener con vida a una persona moribunda con dolores insoportables y que solo desea que todo acabe?
El sufrimiento es un mal que debería ser evitado en cualquier sociedad o cultura. Estaríamos cumpliendo con ello si elimináramos el encarnizamiento u obstinación terapéutica, definida como la aplicación de medidas desproporcionadas cuyo objetivo es la prolongación de la vida7.
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RevistaEnfermeríaCyLLa enfermería ocupa un importante lugar en el final de la vida, ya que se encarga del cuidado del paciente garantizando el bienestar y evitando el sufrimiento mediante la aplicación de cuidados paliativos. En cuanto a la adecuación del esfuerzo terapéutico es competencia del personal de enfermería la retirada o no inicio de medidas desproporcionadas, siempre que el equipo facultativo así lo haya otorgado.
Se justifica la elección del tema a tratar debido a la enorme confusión existente a día de hoy en pleno siglo XXI, no solo a nivel de pacientes, sino también a nivel de profesionales sanitarios y políticos. Una gran mayoría no termina de ver una clara diferenciación de términos cuando se habla de las posibles decisiones a tomar en el final de la vida y elegir la correcta para estar cumpliendo con una buena práctica profesional evitando dañar al paciente, respetando su autonomía y velando por su beneficio y el de su familia.
OBJETIVOS
Objetivo general. Describir la regulación existente sobre la eutanasia, la adecuación del esfuerzo terapéutico y el suicidio asistido a nivel nacional e internacional.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir las condiciones de aplicación de la legislación en los países con eutanasia y suicidio asistido despenalizados. Comparar la normativa vigente de una muerte digna en las diferentes Comunidades Autónomas españolas.
Relatar las diferencias entre eutanasia y adecuación del esfuerzo terapéutico.
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RevistaEnfermeríaCyLMETODOLOGÍA
El tipo de estudio se corresponde con una revisión narrativa acerca de las decisiones clínicas en el final de la vida.
Para su elaboración se ha realizado una búsqueda bibliográfica durante el período de tiempo desde el mes de diciembre de 2016 hasta el mes de marzo de 2017, en diferentes bases de datos biomédicas como SciELO, Dialnet, Science Direct. Así mismo se han consultado guías como la de la SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos) y la Asociación federal: derecho a morir dignamente.
Se han empleado los buscadores Google para búsqueda de legislación en el BOE y Google Académico para artículos científicos. También se han consultado periódicos digitales como 20 minutos, El Mundo, El País, Agencia EFE, Cadena Ser.
Para la obtención de la legislación se han consultado fuentes secundarias que permitan conocer cómo ha evolucionado el tema a lo largo de los años.
Los términos de búsqueda utilizados han sido: “eutanasia”, “limitación del esfuerzo terapéutico”, “eutanasia AND legislación”, “muerte digna”, “final de la vida”, “despenalización de la eutanasia”, “testamento vital”, “voluntades anticipadas”, “eutanasia AND unión europea”, “adecuación del esfuerzo terapéutico” Tabla 1.
Se han seleccionado aquellos artículos que cumplen los siguientes criterios de inclusión: artículos que se refieran con el tema a tratar, artículos de revista, estudios en humanos, texto completo disponible, la mayoría de los estudios han sido publicados en los últimos 5 años, a excepción de algún otro más antiguo.
Se han descartado los artículos que no trataban directamente el tema, así como artículos publicados antes del año 2005.
RESULTADOS Y DISCUSION
Regulación existente sobre la eutanasia, la adecuación del esfuerzo terapéutico y el suicidio asistido a nivel nacional e internacional.
La adecuación del esfuerzo terapéutico es considerada actualmente por la comunidad científica como una buena práctica clínica, siendo un recurso aceptable en aquellos pacientes que cumplen una serie de condiciones que avalan la irreversibilidad de su situación patológica por lo que no está legislada 19.
Continente americano
Colombia: la Sentencia C-239/97 fue aprobada en 1997, siendo el único país de América Latina hasta la fecha en aprobar la eutanasia, legaliza también el suicidio asistido 20.
Existe una actualización de la legislación en el año 2015 14.
En Junio de 2015 el senado de California aprueba la ley “SB-128” que legaliza la eutanasia 14. En octubre del 2015 se firmó
el Proyecto de “Ley 15” que despenaliza el suicidio asistido en California, aunque no entró en vigor hasta 2016 21.
En Oregón, Montana, Vermont y Washington, estados de EEUU, la eutanasia es un acto penalizado por la ley, pero está legalizado el suicidio asistido 13, 14.
- Oregón: “Death with Dignity Act”, entrada en vigor en 1997.
- Montana: en 2008 un juez dictó el derecho de los pacientes al libre manejo de dosis medicamentosas legales con el fin de provocar la muerte, y en 2009 la Corte Suprema de Montana declaró la legalización del suicidio asistido. A diferencia de otros estados la legislación no está tan bien regulada.
- Vermont: “End of Life Choice Bill” legal desde 2013. - Washington: en el año 2009 se legaliza “Washington
Death with Dignity Act” 20.
Canadá: en 2016 se aprobó la Ley C-14 que legaliza la eutanasia y el suicidio asistido 20.
En el Continente Europeo, Holanda aprueba la eutanasia y el suicidio asistido en el año 2001 con la Ley Holandesa 26691/2001 “Termination of Life on Request and Assited Suicide”, aunque no entra en vigor hasta el año 2002 14, 20.
Bélgica aprobó su ley eutanásica en el año 2002, “Loi relative à l`euthanasie” 20, aplicable a personas que padecen una
enfermedad incurable y quieren poner fin a su vida debido a un sufrimiento constante e insoportable 14. Además Bélgica
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RevistaEnfermeríaCyL2002 relative à l`euthanasie, en vue dètendre l`euthanasie aux mineurs” 20.
A diferencia de Holanda, la ley belga no menciona el suicidio asistido que se considera una práctica eutanásica 20. Las prácticas eutanásicas llevadas a cabo en Bélgica a diferencia del resto de países carecen de control, al no cumplir muchas con los requisitos legales 22.
Luxemburgo mediante la “Ley relativa a los cuidados paliativos, a la directiva anticipada y al acompañamiento al final de la vida”20, se despenalizó la eutanasia y el suicidio
asistido en el año 2009 13, 14, 20.
Suiza la eutanasia no está legalizada, pero el derecho a morir dignamente está realmente aceptado, estando despenalizado el suicidio asistido desde 194113,14.Tras
varias sentencias previas, en el año 2012 en el Cantón de Vaud se aprobó una ley que obliga a los hospitales públicos a realizar esta práctica a los pacientes que así lo soliciten 22. Suiza es el único país donde el suicidio asistido
es aceptado para no residentes, por lo que es el país al que más personas extranjeras acuden para aplicarse esta opción. Investigadores de la Universidad de Zúrich han constatado que no deja de crecer el número de personas no residentes que acuden a Suiza para poner fin con sus vidas como se refleja en el Gráfico 1 23.
Gráfico 1. Suicidios asistidos en Suiza de extranjeros por país de procedencia.
El gráfico muestra el número de suicidios asistidos de extranjeros que se realizaron en Zúrich desde 2008 hasta 2012 por país de procedencia, en total 611 personas, destacando la población procedente de Alemania en primer lugar, quedando España entre uno de los últimos lugares con una cifra de 8 personas 23.
Hay otros países que no estando despenalizada la eutanasia ni el suicidio asistido existe cierta tolerancia y aceptación por la población, como es Alemania, donde no se penaliza el suicidio asistido, aún sin ser legal. Sin embargo Reino Unido, cuna de los cuidados paliativos, se sitúa en uno de los puestos más en contra del suicidio asistido 13. En 2015
el Parlamento británico rechazó por cuarta vez la ley sobre suicidio asistido, desde entonces ha aumentado de manera significativa el número de pacientes enfermos que acuden a Suiza para reclamar su derecho a morir con dignidad 24,
como se ha observado en el anterior gráfico.
País Eutanasia Sucidio asistido
Colombia 1997/2015 1997/2005
California 2015 2016
Oregón - 1997
Montana - 2009
Vermont - 2013
Washington - 2009
Canadá 2016 2016
Holanda 2002 2002
Bélgica 2002/2014
-Luxemburgo 2009 2009
Suiza - 1941
Alemania - No penalizado, no legal
Tabla 2. Años en que se legaliza la eutanasia y suicidio asistido según país. 13,14,20
España cuenta con una serie de leyes que es necesario nombrar al hablar de las decisiones tomadas al final de la vida y de la muerte digna 14.
El Código Penal de 1995 prohíbe la eutanasia y el suicidio asistido en España. Artículo 43: 26.
1. El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años.
2. Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona.
3. Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte.
4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que condujera necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo.
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RevistaEnfermeríaCyLEl Código Civil español expone que en caso de incapacidad de decisión por parte del paciente serán los familiares de primer grado o el representante legal quienes tomen las decisiones 28.
La Constitución española de 1978:
- Artículo 10: 1. La dignidad de la persona, los derechos inviolables que le son inherentes, el libre desarrollo de la personalidad, el respeto a la ley y a los derechos de los demás son fundamento del orden político y de la paz social.
- Artículo 15: Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes. Queda abolida la pena de muerte, salvo lo que puedan disponer las leyes penales militares para tiempos de guerra.
- Artículo 17: Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma prevista en la ley.
- Artículo 43:
- 1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud - 2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la
salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.
- 3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio 29.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica:
- Principios básicos, artículo 2: el paciente tiene derecho a decidir libremente y a rechazar el tratamiento una vez que haya sido explicado, dejando constancia por escrito de su negativa al tratamiento.
- Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación, artículo 9: el paciente ha de firmar el consentimiento informado, este será revocado cuando exista riesgo para la salud pública o riesgo inmediato y no es posible contar con su autorización. Se otorga el consentimiento informado por representación cuando el paciente no es capaz de tomar decisiones, un paciente menor de edad.
- Instrucciones previas, artículo 11: el paciente manifiesta su voluntad anticipadamente para que se cumpla cuando no esté capacitado para decidir (en cada comunidad autónoma: CCAA es diferente, como se ve a continuación en la tabla 5) registro nacional regido por normas del Consejo Interterritorial.
- El alta del paciente, artículo 21: en caso de no aceptar el tratamiento el paciente tendrá que firmar el alta voluntaria para abandonar el centro sanitario, en caso de resistencia, se pondrá en conocimiento de un juez 30.
La eutanasia y el suicidio asistido se encuentran penalizados en España, estando autorizados la adecuación del esfuerzo terapéutico, el rechazo del tratamiento o la sedación paliativa.
El 21 de marzo de 2017 en España el partido político Unidos Podemos se enfrentó a PP, PSOE y Ciudadanos tras proponer una ley de despenalización de la eutanasia. Dichos partidos argumentaron su negativa afirmando que el tema requiere el establecimiento de un debate largo en el tiempo. Tanto el partido de Ciudadanos como el partido político del PSOE apuestan por una ley de muerte digna que permita morir libremente hasta el último día 31, 32.
La “Proposición de Ley Orgánica sobre la eutanasia” enunciaba las siguientes condiciones de aplicación:
- Ser mayor de 18 años, capaz y consciente en el momento de la petición, o menor emancipado legalmente.
- Solicitarse a petición voluntaria, por escrito en dos ocasiones con una separación de 15 días.
- Padecer una enfermedad terminal con sufrimiento insoportable.
- Haber recibido información acerca de las alternativas existentes de tratamiento 33.
Condiciones de aplicación de la legislación en los países con eutanasia y suicidio asistido despenalizados.
Las condiciones de aplicación de la legislación en los países con eutanasia y suicidio despenalizado se recogen en las tablas 3 y 4.
En Colombia las condiciones para efectuar la eutanasia y el suicidio asistido son ser mayor de edad y padecer una enfermedad terminal incapacitante, pudiendo así aplicar una potente sedación para acabar con la vida y agonía de esa persona, siempre que sea colombiano o extranjero residente en el país Tabla 3.
En California la eutanasia se aplica en pacientes mayores de edad y cuya esperanza de vida es inferior a los seis meses Tabla 3 y el suicidio asistido en adultos competentes, residentes en el estado, con una enfermedad terminal de pronóstico inferior a los seis meses de vida Tabla 4.
En Oregón, Montana, Vermont y Washington el suicidio asistido se aplicará cuando un paciente mayor de edad y residente en el estado sufra una enfermedad terminal con pronóstico de vida limitado que le causa un sufrimiento insoportable Tabla 4.
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RevistaEnfermeríaCyLEn Holanda para poder aplicar la eutanasia el paciente debe sufrir una enfermedad incurable y progresiva para la que no existe tratamiento, debe solicitarlo de forma reiterada (dos veces con un espacio entre medias) habiendo sido debidamente informado. El médico estudia el caso y presenta el informe a otro facultativo independiente que organiza una comisión donde se analiza el caso Tabla 3. En menores de 12 a 16 años se precisa el consentimiento
de al menos uno de los progenitores y de 16-17 años aunque no es necesario el consentimiento de los padres, deben participar en la decisión final 13.
Las condiciones de aplicación del suicidio asistido son padecer una enfermedad terminal que causa sufrimiento, en un adulto capaz, residente en el país Tabla 4.
EUTANASIA
Continente País Ley aprobaciónAño de Contenidos de la ley
Americano
Colombia “Sentencia C-239/97“ 1997
- Paciente con una enfermedad incurable. - Sufrimiento insoportable
- Paciente mayor de edad. - El médico explica al paciente su pronóstico, se presenta la propuesta a un comité 13,14.
California “SB-128“ 2015 - Enfermedad terminar con un pronóstico menor a seis meses. - Paciente mayor de edad 13,14.
Canadá “Ley C-14“20 2016 - Enfermedad incurable que ocasiona
sufrimiento, adulto mayor de edad..
Europeo
Holanda
Ley Holandesa 26691/2001 “Termination of life on
Request and Assited Suicide“
Aprobada en 2001, entra en vigor en
2002
- Paciente con una enfermedad irreversible o en fase terminal.
-Paciente insoportable y sin esperanzas de mejora.
-Petición voluntaria del paciente,
mediatada, habiendo sido antes informado de su pronóstico vital.
- Menores de 12-16 años necesario consentimiento paterno.
- Mayores de 16 años, sin consentimiento pero participación en la decisión final. - Deberá consultarse con otro médico que adopte la misma decisión 14.
Bélgica
“Loi 28 Mai 2002 relative à
léuthanasie“ “Loi 2014/09093,
98 Fevrier 2014 modifiant la loi du 28
mai 2002 relative à léuthanasie, en vue dètendre léuthanasie
aux mineurs“20
2002 2014 Eutanasia infantil sin límite de edad
- Diagnóstico grave e irreversible. - Sufrimiento insoportable.
- Ser mayor de edad o menor emancipado (16 años).
- Paciente capaz, consciente, cuya petición sea reiterada y libre de presión externa.
- El médico informará al paciente de su pronóstico y consultará con otro facultativo la petición.
- Paciente incapaz con una voluntad anticipada, se respetará esta última 14.
Luxemburgo
“Ley de 16 de marzo de 2009 relativa a los cuidados paliativos, a la directiva anticipada y al acompañamiento al final de la vida”20
2009
- Paciente con una enfermedad irreversible.
- Estado continuo de sufrimiento. - Paciente mayor de edad.
- Paciente consciente, que demanda de manera voluntaria y reflexionada. - El médico deberá informar al paciente de su estado y consultará la decisión con otro médico cuando se den las situaciones anteriores 14.
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RevistaEnfermeríaCyLBélgica permite acabar con la vida de un paciente adulto (mayor de edad o menor emancipado de 16 años) siempre que sea una enfermedad incurable, irreversible y con un sufrimiento insoportable. De carácter parecido a la ley holandesa, pero más restrictiva debido a que se necesita la presencia de testigos que confirmen la situación terminal del enfermo y una comisión formada por 16 personas que supervisen el caso Tabla 3.
Para la práctica de la eutanasia infantil sin límite de edad es necesario que exista un sufrimiento físico debido a
una enfermedad incurable. Un médico evalúa al menor para tener en cuenta si adopta o no la decisión habiendo sido examinado previamente por un psiquiatra infantil, comprobando que no existen presiones familiares ni de amigos.
En Luxemburgo la eutanasia y el suicidio asistido son legales para pacientes mayores de edad o menores emancipados (16 años) con una enfermedad irreversible, que causa sufrimiento, el paciente consciente, demanda la práctica de manera voluntaria y el médico informará Suicidio aistido
Continente Estado Ley aprobaciónAño de Contenidos de la ley
Americano
Colombia Sentencia C-239/97” 1997 - Enfermedad terminal, paciente residente en Colombia
California “Ley 15“ 2016
- Enfermedad terminal, con pronóstico inferior a seis meses de vida.
- Paciente residente del estado. - Adulto competente.
Canadá “Ley C-14“ 2016 - Enfermedad incurable que ocasiona sufrimiento, adulto mayor de edad, residente en Canadá.
Oregón “Death with Dignity Ad“ 1997
- Enfermedad incurable, con pronóstico menor a seis meses de vida.
- Paciente mayor de edad, residente en Oregón y con capacidad de decisión. - Certificado de dos médicos de dicha enfermedad.
- Recibir medicación a dosis letales mediante autoadministración.
Montana Corte Suprema de Legalizada por la
Montana 2009
- Enfermedad terminal.
- Adulto competente, residente en el Estado.
Vermont “End of life Choice Bill“ 2013 - Enfermedad con esperanza de vida inferior a seis meses. - Paciente residente en Vermont.
Washington “Washington Death with Dignity Act“ 2009 - Enfermedad terminal, con pronóstico inferior a seis meses de vida. - Paciente residente en Washington.
Europeo
Holanda
“Ley Holandesa 26691/2001” “Termination of life on
Request and Assited Suicide” 20
2002 - Enfermedad crónica que causa sufrimiento. - Paciente capaz, residente en Holanda.
Luxemburgo
“Ley de 16 de marzo de 2009 relativa a los cuidados palativos, a la directiva anticipada y al acompañamiento al final de la vida” 20
2009 - Enfermedad incurable que causa sufrimiento. - Adulto capaz, residente en Luxemburgo.
Suiza Código Penal, artículo 115. 1941 - Acuden personas de todo el mundo a poner fin a su vida.
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RevistaEnfermeríaCyLal paciente acerca de su estado y las posibilidades de tratamiento existentes, consensuando con otro profesional la decisión Tabla 3, tabla 4.
En Suiza el artículo 115 del Código Penal de 1918 despenaliza el suicidio asistido, pero a diferencia del resto de países su práctica no se encuentra definida con claridad. Se permite su aplicación a pacientes con enfermedades terminales residentes en el país y a extranjeros que acudan a él. El médico responsable deberá siempre informar al paciente acerca de su estado y de las posibles alternativas de tratamiento Tabla 4.
IV.3 Normativa vigente de una muerte digna en las diferentes comunidades autónomas españolas.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, contempla en su artículo número 11 de instrucciones previas, la posibilidad de dejar documentados los deseos en el final de la vida para que se cumplan cuando no esté capacitado para decidir 30.
Algunas CCAA españolas cuentan con una ley de muerte digna, aunque todas tienen un registro de últimas voluntades, que está conectado con el registro central del Ministerio de Sanidad, como se recoge en la Tabla 5 25.
Comunidad
autónoma Legislación Documento
Galicia de la dignidad de las personas enfermas y terminales”“Ley 5/2015, de 26 de junio, de derechos y garantías Instrucciones prevías.
Asturias “Ley de derechos y garantías al final de la vida“ (Aprobada 31 de enero 2017) 34 Testamento vital.
Cantabria Voluntades previas.
País Vasco derechos y de la dignidad de las personas en el “Ley 11/2016, de 8 de julio, de garantía de los
proceso ginal de su vida“ Voluntades anticipadas.
La Rioja Documento de últimas voluntades o testamento vital.
Navarra garantías de la dignidad de la persona en el proceso “Ley Foral 8/2011, de 24 de marzo, de derechos y
de la muerte“ Testamento vital.
Aragón garantías de la dignidad de la persona en el proceso “Ley 10/2011, de 24 de marzo, de derechos y de morir y de la muerte“
Documento de voluntades anticipadas.
Cataluña donde figuran los testamentos vitales.Registro de voluntades anticipadas
Castilla y León donde figuran los testamentos vitales.Registro de voluntades anticipadas
Madrid “Ley de derechos y garantías de las personas en el proceso final de la vida“ (Aprobada 3 de marzo de
2017) 35 Registro de instrucciones prevías.
Extremadura Registro de expresión anticipada de voluntades.
Castulla la Mancha Voluntades anticipadas que regula el testamento vital. Comunidad
Valenciana En estudio Registro de voluntades.
Murcia Instrucciones prevías.
Andalucía “Ley 2/2010, de 8 de abril, de derechos y garantías de las persona en el proceso de la muerte“ Registro de voluntad vital.
Islas Baleares garantías de la persona en el proceso de morir““Ley 4/2015, de 23 de marzo, de derechos y Registro de voluntades anticipadas.
Islas Canarias “Ley 1/2015, de 9 de febrero, de derechos y garantías de la dignidad de la persona ante el proceso final de
su vida“ Registro de voluntades anticipadas.
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RevistaEnfermeríaCyLNueve Comunidades autónomas de las diecisiete, tiene leyes para asegurar los derechos y garantías de la dignidad de la persona ante el final de la vida, lo que representa un 52,94%. Las leyes de muerte digna de las comunidades autónomas de Galicia, Asturias, País Vasco, Navarra, Aragón, Madrid, Andalucía, Islas Baleares e Islas Canarias tienen en común las siguientes características:
- Recogen como principios el proteger la dignidad y la autonomía de la persona y derecho a recibir cuidados paliativos.
- Se aplican a personas que se encuentren en el proceso de muerte.
- Recogen los derechos del paciente a la información, a la confidencialidad, a la toma de decisiones, a otorgar el documento de instrucciones previas, a un trato digno, a rechazar tratamientos o a su retirada, a recibir cuidados paliativos y tratamiento del dolor, al acompañamiento. - Contemplan que cuando la persona se encuentre en
situación de incapacidad, la recepción de la información, la prestación del consentimiento y la toma de decisiones la llevará a cabo el representante designado para tal función mediante una manifestación anticipada de voluntad o, de no existir esta, siguiendo las disposiciones legales vigentes en la materia.
Así mismo contemplan los derechos de los pacientes menores de edad a recibir información sobre su enfermedad e intervenciones sanitarias propuestas, de forma adaptada a su capacidad de comprensión, que su opinión sea escuchada, siempre que tenga doce años cumplidos. Cuando los pacientes sean menores de edad y no sean capaces intelectual ni emocionalmente de entender el alcance de la intervención sanitaria propuesta, el otorgamiento del consentimiento informado corresponderá a las personas que sean sus representantes legales. Las personas menores emancipadas o con dieciséis años cumplidos prestarán por sí mismas el consentimiento, si bien sus padres o representantes legales serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión final. Asimismo las personas menores emancipadas o con dieciséis años cumplidos tendrán derecho a revocar el consentimiento informado y a rechazar la intervención que les sea propuesta por profesionales sanitarios.
También se especifican los deberes del profesional como son la obligación de guardar la confidencialidad, informar al paciente, respetar la decisión del paciente, como se deben tomar las decisiones clínicas asegurándose que esté totalmente indicado y no sea un tratamiento fútil, adecuando las medidas terapéuticas al estado del paciente, y valorando la situación de incapacidad del enfermo, respetando el todo momento el documento de instrucciones previas.
Se asegura el acompañamiento del paciente por sus seres queridos, apoyo asistencial y asesoramiento en cuidados paliativos y la estancia del paciente en habitación individual
38, 39, 40-44.
IV. 4 Diferencias entre eutanasia y adecuación del esfuerzo terapéutico.
La eutanasia y la adecuación del esfuerzo terapéutico son decisiones clínicas en el final de la vida, que conviene definir para evitar confusiones como se recoge en la Tabla 6.
Se entiende por eutanasia toda conducta de un profesional sanitario que causa de forma directa la muerte de una persona que padece una enfermedad incurable, a petición del paciente, debido a un sufrimiento insoportable.
La adecuación del esfuerzo terapéutico, es la actuación o decisión del médico o equipo terapéutico de retirar o no iniciar una determinada medida de apoyo vital entendiendo como tal aquellas que pretenden mantener la vida del paciente atrasando el momento de su muerte7. Tiende a utilizarse el término adecuación y no limitación ya que el tratamiento no se limita, solo cambia de objetivo en función del pronóstico de vida y de las necesidades del enfermo, eliminando las medidas fútiles y aplicando cuidados paliativos 10.
Para poder aplicar la adecuación del esfuerzo terapéutico deben cumplirse tres criterios: el tipo de tratamiento que se le está poniendo al paciente, su situación biológica y las voluntades del paciente.
Podemos clasificar el tipo de tratamiento en cuatro niveles:
1. Tratamientos complejos y exclusivos de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): ventilación mecánica, diálisis…
2. Tratamientos habituales: antibióticos, oxígeno, transfusiones…
3. Nutrición e hidratación, entendiendo por nutrición la enteral o parenteral.
4. Cuidados de confort y control del dolor, de cumplimiento obligado para todo paciente y de no retirada hasta que se produzca la muerte.
Para evaluar la situación biológica del paciente debe llevarse a cabo una sesión interdisciplinar haciendo partícipes a diferentes médicos especialistas, en la que se estudia la patología, el pronóstico y la calidad de vida, decidiendo qué es lo proporcionado y desproporcionado de las decisiones que se tomen teniendo en cuenta la situación del paciente. En cuanto a la voluntad del paciente si en el momento él no es competente para la toma de decisiones se debe recurrir a su familia o al documento de instrucciones previas si lo hubiera realizado 11.
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RevistaEnfermeríaCyLCuando se aplica la adecuación del esfuerzo terapéutico se deben tener en cuenta los cuatro a los principios de la bioética:
- Autonomía: el paciente/familia deciden.
- Beneficencia: se aplica un tratamiento proporcionado a la enfermedad, como por ejemplo puede ser el control del dolor.
- No maleficencia: se evita la aplicación de tratamientos desproporcionados 11.
- Justicia: tratar a cada paciente como corresponde, sin desigualdades 12.
Para no confundir la eutanasia y la adecuación del esfuerzo terapéutico debemos poner de manifiesto sus diferencias y similitudes. Los criterios establecidos por ambas prácticas son padecer una enfermedad irreversible con ausencia de tratamiento eficiente, la cual cause un gran impacto emocional y cuyo pronóstico de vida sea limitado 45.
La eutanasia busca un fin en sí misma, la muerte, mientras que la adecuación del esfuerzo terapéutico se considera una buena práctica clínica al aplicarse a pacientes que padecen una enfermedad irreversible que conlleva un sufrimiento innecesario 19.
La eutanasia provoca la muerte directa del paciente, mientras que la adecuación del esfuerzo terapéutico la permite, siendo la propia enfermedad la causante del desenlace. El resultado es la muerte, pero la diferencia entre ambas radica en la intención
El objetivo que tiene la actuación médica en la eutanasia es producir la muerte directa al paciente, mientras que la adecuación del esfuerzo terapéutico consiste en la retirada o no iniciación de aquellas medidas no adecuadas a la enfermedad del paciente y que resultan fútiles.
La eutanasia se realiza a petición expresa del paciente, en la adecuación del esfuerzo terapéutico, puede aplicarse según criterio médico, a petición de la familia o del propio paciente si está consciente, cuando existe una situación clínica irreversible. Mediante el documento de instrucciones previas el paciente ha podido dejar escrito que no se le apliquen medidas innecesarias cuando su pronóstico de vida sea limitado e irreversible.
En ambas se respeta la voluntad del paciente y se busca el alivio del dolor y del sufrimiento aunque por diferentes vías y en todo caso ateniéndose a los principios de la bioética.
La eutanasia está penada en la mayoría de los países del mundo, a excepción de los nombrados anteriormente, la adecuación del esfuerzo terapéutico se considera una buena práctica clínica, por lo que su aplicación es legal en todo el mundo, siempre que se cumplan los criterios establecidos por la ley 45.
Eutanasia Adecuación
Intencionalidad Provoca la muerte. Evitar futilidad. Permite la muerte.
Actuación
médica Producir la muerte.
Retirar o no iniciar tratamientos fútiles. Petición del
paciente Petición expresa del paciente. No necesaria. ¿Quién lo
plantea? Paciente. Equipo terapéutico.
Ética Respetar la voluntad del paciente.
Respeta los principios de la bioética. Ordenamiento
legal Delito en el Código Penal. Buena práctica profesional.
Tabla 6. Diferencias entre eutanasia y adecuación del esguerzo terapéutico 45.
CONCLUSIONES
La adecuación del esfuerzo terapéutico es una medida aplicable al final de la vida, que se considera una buena práctica clínica y que por tanto no precisa legislación. La eutanasia a pesar de su larga existencia, pues su consideración se remonta a tiempos antiguos, continúa siendo controvertida y su legislación es excepcional, siendo sus condiciones de aplicación similares en todos los países que la tienen aprobada. La eutanasia se encuentra despenalizada en cinco países: Colombia, Canadá, Holanda, Bélgica y Luxemburgo, y en el estado de California de Estados Unidos. Bélgica es el único país que aplica la eutanasia sin límite de edad.
El suicidio asistido está legalizado en los estados de California, Oregón, Montana, Vermont y Washington en Estado Unidos, Canadá, Colombia, Holanda, Luxemburgo y Suiza. Su aplicación es similar excepto en Suiza, donde también es posible la aplicación de esta práctica a no residentes.
En España no está legalizada ni la eutanasia ni el suicidio asistido, nueve de las diecisiete Comunidades Autónomas tienen aprobada una “Ley de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte”, las cuales tienen similares contenidos, incluyendo todas ellas las condiciones de aplicación de la adecuación del esfuerzo terapéutico.
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RevistaEnfermeríaCyLLa eutanasia, el suicidio asistido y la adecuación del esfuerzo terapéutico buscan un mismo fin, aliviar el dolor y el sufrimiento del paciente, pero mientras que el suicidio y la eutanasia lo realizan a través de provocar la muerte, la adecuación del esfuerzo terapéutico, persigue paliar los síntomas aplicando cuidados ajustados al momento biológico, psíquico y moral del enfermo, ayudando al paciente a morir dignamente y eliminando el sufrimiento innecesario y la agonía.
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