www.elsevier.es/cancerologia
ORIGINAL
Respuesta
clínica
en
pacientes
con
tumores
de
mama
tratadas
con
radioterapia
conformacional
postmastectomía
en
el
Instituto
Nacional
de
Cancerología,
Colombia
Eduardo
Guerrero
a,
Holman
Ballesteros
a,b,∗y
Luis
Felipe
Torres
aaGrupoáreadeOncologíaRadioterápicayFísicaMédica,InstitutoNacionaldeCancerología,BogotáD.C.,Colombia bUniversidadMilitarNuevaGranada,BogotáD.C.,Colombia
Recibidoel9defebrerode2018;aceptadoel27deseptiembrede2018 DisponibleenInternetel28denoviembrede2018
PALABRASCLAVE
Neoplasiasdela mama;
Radioterapia; Mastectomía
Resumen
Introducción:Elcáncerdemamaeslaprimeracausadecáncerenelmundocon1.671.149casos nuevosy521.907muertes,cadaa˜no.Laradioterapiaadyuvanteenpacientescontumores T3-T4oconganglioslinfáticoscomprometidosmejorasignificativamenteelcontrollocorregional ylasupervivenciaglobal.Desde2010existeunvacíorespectoalosdesenlacesoncológicosy latoxicidadderivadadelostratamientosconnuevastécnicasderadioterapiaempleadasen nuestrainstitución.
Métodos: Estudioretrospectivo,descriptivo,detipocohortehistórica.Seincluyeron82 pacien-tes con diagnóstico de cáncer de mama localmenteavanzado y que fueron tratadas enel InstitutoNacionaldeCancerologíaconradioterapiaexternatécnicaconformacional postmas-tectomía,entreel1deenerodel2010ydiciembre31del2011.
Resultados: Enelanálisisseincluyeron82pacientes.A6a˜nosdeseguimiento,el87,8%(n=72) siguenvivascon3pérdidasenelseguimiento:30%recayerony,deestas,76%fueronanivel sistémicoy 12%anivel regionaly 12%anivel regionaly sistémico.El16%delospacientes presentaroncomplicacionesrelacionadasconlaradioterapia.
Conclusión:Losresultados delmanejomultimodaldecáncerdemamalocalmenteavanzado enlaspacientesexaminadassonsimilaresaloreportadoporlosensayosclínicos.Enfuturos estudiosesnecesarioevaluarlosfactoresasociadosarecaídaregionalenlainstitución. ©2018PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.ennombredeInstitutoNacionaldeCancerolog´ıa.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](H.Ballesteros).
https://doi.org/10.1016/j.rccan.2018.09.004
KEYWORDS
BreastNeoplasms; Radiotherapy; Mastectomy
Clinicalresponseinpatientswithbreasttumourstreatedwithpostmastectomy conformalradiotherapyattheNationalInstituteofCancerology,Colombia
Abstract
Introduction:Breastcanceristheworld’sleadingcauseofcancer,with1,671,149newcases and521,907deathseachyear.AdjuvantradiotherapyinpatientswithT3-T4tumoursorwith positivelymphnodesimproveslocoregionalcontrolandoverallsurvival.Thereisagapregarding theoncologicaloutcomesandthetoxicityderivedfromthetreatmentswithnewradiotherapy techniquesusedinourInstitutionsince2010.
Methods:A retrospective,descriptive,historicalcohortstudywasconducted on82patients withadiagnosisoflocallyadvancedbreastcancertreatedwithpost-mastectomy conforma-tionalradiotherapyintheInstitutoNacionaldeCancerología,between1January2010and31 December2011.
Results:Atotalof82consecutivepatientswereincludedintheanalysis.At6yearsoffollow-up 87.8%(n=72)werestillalive,with3lossesinfollow-up.Therewasarelapsein30%,andof these76%weresystemic,12%regional,and12%regionalandsystemic.Complicationsrelated toradiotherapywerepresentin16%ofpatients.
Conclusion: Theoutcomesofmultimodalmanagementoflocallyadvancedbreastcancerare similar tothosereportedbyclinicaltrials.Infuturestudiesitwillbenecessarytoevaluate factorsassociatedwithregionalrelapseinthisinstitution.
©2018PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.onbehalfofInstitutoNacionaldeCancerolog´ıa.
Introducción
El cáncer de mama es la primera causa de cáncer en el mundocon 1.671.149 casos nuevos y 521.907 muertes cada a˜no1.EnColombiasegún GLOBOCANsepresentaron 8.686 casos en 2012 y fallecieron 2.649 pacientes en el mismo periodo 1. El pilar del tratamiento del cáncer de mama es la cirugía con radioterapia adyuvante y quimio-terapianeoadyuvanteoadyuvante2---6.
LosestudiosdelDanishBreastCancerCooperativeGroup
(DBCG)82 b y cevaluaron laefectividad dela radiotera-piaadyuvanteenpacientescontumoresdemásde5cmo con ganglios positivos, la tasa de recurrencia después de 18 a˜nos fue de 73% sin radioterapia comparado con 59% en las pacientes que recibieronradioterapia (p < 0,001), larecurrencialocalfuedel49%sinradioterapiay14%con radioterapia(p<0,001)7,8.Elusoderadioterapiatambién redujolafrecuenciadedesarrollodemetástasisadistancia de 64% a 53% (p < 0,001) 7,8. Estos estudios se realiza-ronempleandotécnicasderadioterapiaendosdimensiones (2D)7,8.
Desdeel 2010,coneldesarrollo tecnológico,enel Ins-tituto Nacionalde Cancerología (INC) se han incorporado técnicasdetratamiento tridimensionales(3D-CRT) conlas que se puede reducir la toxicidad asociada a la radio-terapia 9,10. En el INC existe un vacío respecto a los desenlaces oncológicosyla toxicidadderivada delos tra-tamientosconnuevastécnicasderadioterapiaempleadas. El propósito del estudio es determinar la superviven-cia global, la supervivencia libre de recurrencia y la toxicidad con la radioterapia conformada en la institu-ción.
Métodos
Dise˜nodelestudioyseleccióndepacientes
Se hizo un estudio retrospectivo, descriptivo, de tipo cohorte histórica. Se seleccionaron mujeres mayores de 18a˜noscondiagnósticohistopatológicodecáncerdemama postmastectomíaenestadiosIaIII,tratadascon radiotera-piaexternatécnicaconformadaenelINC,entreelperiodo: 1deenerode2010y31dediciembrede2011.Se excluye-ronlaspacientescontumoresinsitu.Unavezidentificados lospacientesquecumplíanloscriteriosdeelegibilidad,se extrajolainformacióndelahistoriaclínicadigitalporuno delosco-investigadores.Losdatosserecolectaronen RED-CAPylaveracidaddelainformaciónfueverificadaporla UnidaddeAnálisisdelINC.
Cirugíayestudiohistopatológico
EltratamientoquirúrgicoprimariofuerealizadoenelINC. Serealizómastectomíayladisección degangliosaxilares enlosnivelesIyII.Elexamenhistopatológicoserealizóde acuerdoconelprotocoloinstitucionaleincluyóeltipo his-tológicodeltumorsegúnlaOrganizaciónMundialdelaSalud (OMS),laclasificaciónhistopatológica,elperfilhormonaly Ki-6711.
Radioterapia
tomografía se realizaron cada 3mm, la delimitación de volúmenesserealizódeacuerdoconlasguías deRTOGde 2009 12. Se administró radioterapia a la pared torácica, incluidalacicatrizquirúrgicayalafosasupraclavicularala totalidaddelaspacientes.Ladosis prescritafuede50Gy a la reja costal y a la fosa supraclavicular, administrado en25fraccionesenunperiodode5semanas.Seutilizaron lasrecomendacionesderestriccionesdedosisdadasporel QUANTEC yNSABP 13 anexo1. Todas las pacientes fueron tratadasenaceleradorlinealconenergíade6MeV.
Análisisestadístico
Serealizóunanálisisdescriptivo.Lasvariablescategóricas nominalesyordinalesseresumieron mediante distribucio-nes de frecuencias absolutas y relativas. Con respecto a lasvariablescontinuasseutilizaronmedidasdetendencia centralymedidasdedispersión.Lasupervivenciaglobalse calculóporelmétododeKaplan-Meier.Eleventosedefinió comomuerte,eltiempo0fuelafechadefinalizacióndel tra-tamientoconradioterapiaylafechaaleventofuelafecha deúltimoseguimiento.Lasupervivencialibrederecaída,se calculóentreeltiempo0definidocomolafechade finali-zacióndelaradioterapia,elevento fueladocumentación clínicao porotrométododerecaídadelaenfermedad,y la fecha al evento fue la fecha donde se realizó el diag-nósticoderecaída.Paraambasfuncionesdesupervivencia se censuraron los pacientes en la última fecha de segui-miento enel instituto o enla fecha enque se realizó la llamadatelefónica,sinohanpresentadoelevento(muerte orecaída).Elanálisisestadísticodelainformaciónse rea-lizóenel softwareSTATA11.0 licenciado paraelInstituto NacionaldeCancerología.
Consideracioneséticas
Portratarsedeunarevisióndedatosretrospectivosesuna investigaciónsin riesgo según el artículo 11 de la resolu-ción8430de1993delMinisteriodeSaluddeColombia.El estudiofueaprobadoporelcomitédeéticaeninvestigación institucionalconformealosestándaresinternacionalespara investigaciónenhumanos.
Resultados
En el análisis se incluyó como población a 82 pacientes tratadasen el periododescritoy las características dela población seresumen en la tabla 1.La mediana de edad fue56 a˜nos,el96%delas pacientespresentabanun esta-dio≥ IIB. El 98,7% de las pacientes recibió mastectomía radical.El65,8%presentóganglioslinfáticospositivos,con una mediana de 18 (rango 3 --- 42) ganglios resecados y medianade5ganglioscomprometidos.Todaslaspacientes se trataron con dosis de 50Gy con técnica conformacio-nalyrecibieronalgúntipodequimioterapia(neoadyuvante, adyuvanteoambas).El58,5% recibióhormonoterapiayel 21,9%terapiablancoyenel40,2%delaspacientesserealizó reconstrucciónde la mama. Las características del trata-mientoseresumenenlatabla2.A6a˜nosdeseguimiento,el 87,8%(n=72)siguenvivoscon3pérdidasenelseguimiento:
Tabla1 Característicasclínicasdepacientestratadascon radioterapiapostmastectomíaentreenerode2010y diciem-brede2011,InstitutoNacionaldeCancerología
Edad(a˜nos) Mediana56 (rango32-83)
Estadio II 17,0%(n=14) III 81,7%(n=67) IV 1,2%(n=1) Histología Ductalinfiltrante 84,1%(n=69)
Lobulillarinfiltrante 7,3%(n=6) Otro 8,4%(n=7) Biología LuminalA 42,6%(n=35)
Basallike 25,6%(n=21) LuminalB 21,9%(n=18) Her2 7,3%(n=6) Desconocido 2,6%(n=2) Gradohistológico Grado1 9,7%(n=8)
Grado2 59,7%(n=49) Grado3 28,0%(n=23) Sininformación 2,4%(n=2) Invasión
linfovascular
No 46,3%(n=38) Sí 53,6%(n=44)
Tabla 2 Características del tratamiento recibido de pacientestratadasconradioterapiapostmastectomíaentre enerode2010y diciembrede 2011,Instituto Nacionalde Cancerología
Radioterapia 3D-CRT 100%(n=82) 50Gy(fracciones
de2Gy)
100%(n=82)
Días 33
Cirugía Mastectomía simple
1,2%(n=1)
Mastectomía radical
98,7%(n=81)
Manejodeaxila Gangliocentinela 1,2%(n=1) Vaciamientoaxilar 97,5%(n=80) Sininformación 1,2%(n=1) Gangliosresecados Mediana 18(rango3-42) Compromiso
ganglionar
Positivos 65,8%(n=54)
Ganglios
comprometidos
Mediana 5(rango0-31)
Quimioterapia Neoadyuvante 25,6%(n=21) Adyuvante 19,5%(n=16) Ambas 54,8%(n=45) Homonoterpia No 41,4%(n=34) Sí 58,5%(n=48) Terapiablanco No 76,8%(n=63) Sí 21,9%(n=18) Sininformación 1,2%(n=1)
Figura 1 Supervivencia libre de progresión de pacientestratadas con radioterapia postmastectomía entre enerode 2010 y diciembrede2011,InstitutoNacionaldeCancerología.
Figura2 Supervivenciaglobaldepacientestratadasconradioterapiapostmastectomíaentreenerode2010ydiciembrede2011, InstitutoNacionaldeCancerología.
Tabla 3 Características del tratamiento recibido de pacientestratadasconradioterapiapostmastectomíaentre enerode2010y diciembrede2011, InstitutoNacional de Cancerología
Neumonitis Algúngrado 3,6%(n=3) No 96,3%(n=79) Fibrosispulmonar Algúngrado 8,5%(n=7)
No 91,4%(n=75) Linfedema Algúngrado 7,3%(n=6)
No 92,6%(n=76) Isquemia
miocárdica
Algúngrado 1,2%(n=1) No 98,7%(n=81) Fibrosis Algúngrado 3,6%(n=3)
No 96,3%(n=79) Telangiectasias Algúngrado 1,2%(n=1)
No 98,7%(n=81) Cardiomegalia Algúngrado 3,6%(n=3)
No 96,3%(n=79) Pericarditis Algúngrado 1,2%(n=1)
No 98,7%(n=81)
Discusión
El estudio Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b
(DBCCG82b)aleatorizó a1.789 mujerespremenopáusicas concáncerdemama,postmastectomía,concompromisode
gangliosaxilares,tama˜notumoralmayorde5cm,oinvasión delapielofasciapectoralamanejoadyuvantecon radiote-rapiaalaparedtorácicaylosganglioslinfáticosregionales frentealaquimioterapiaCMF(ciclofosfamida,metrotexate, 5-fluororacilo) exclusiva 7. Este estudio demostró que la radioterapiapostmastectomíanosolologró unareducción sustancialdelafallalocorregionaldel32%al9%sino tam-biénunamejoríasignificativaenlasupervivenciaglobaldel 45%al??54%.Enelanálisismultivariado,elestudio encon-tróqueeltama˜nodeltumorprimario,elnúmerodeganglios linfáticosafectados,elgrado,laedadyelusodela radiote-rapiafuerontodospredictoresindependientessignificativos decualquiertipoderecaídaomuerte7.
Enla serie actual en la quelos criterios de radiotera-pia adyuvantefueron dadospor losresultados delDBCCG 82by82cseevidenciaquea6a˜nosdeseguimientoel87,8% (n=72)delaspacienteshansobrevivido;sinembargo, nues-tracohortetieneuntiempodeseguimientoinferioraldel DBCCG82b,loquepuedeexplicarlabajamortalidad obser-vadaa6a˜nos.Otrofactorimportantequepuedeexplicarla diferenciaenlamortalidadeselusodeCMFcomoterapia adyuvanteenelDBCCG82b,esteesquemaenlaactualidad hasidoreemplazadoporterapiassistémicasmásefectivas quehandemostradoincrementarlasupervivenciadeestas pacientes14.
Tabla4 Comparaciónconresultadosdeensayosclínicos
Estudio Seguimiento Pacientes Brazodetratamiento Recurrencialocorregional Supervivenciaglobal
82b(7) 10a˜nos 1.708 Radioterapia 9% 54%
Noradioterapia 32% 45%
82c(8) 10a˜nos 1.375 Radioterapia 8% 45%
Noradioterapia 35% 36% 82b/c(16) 18a˜nos 3.083 Radioterapia 14% 37% Noradioterapia 49% 27% Serieactual 6a˜nos 82 Radioterapia 12% 87,8%
presentaba compromisoganglionaraxilar con mediana de 7gangliospositivosporpaciente,frentea49,8%enelDBCCG 82b,siendoestosfactorespronósticospararecaída locorre-gional7,15,16.Apesardelaltoriesgoderecaídalocorregional, laproporción depacientescon este desenlacees del12% yseencuentradentrodel rangoreportadoenlosensayos clínicos, ver tabla 4 7,8. Todas las recaídas locorregiona-lesocurrieron a nivel ganglionar,este hallazgopuede ser relacionadoconelbajousoderadioterapianodalenzonas distintasalafosasupraclavicularquehademostrado mejo-rarel control locorregional 17, sin embargo, es necesario ampliareltama˜nodelamuestraobservadayeltiempode seguimientoparaconfirmarestehallazgo18.
El20,5%delaspacientesexperimentaronalgún tipode complicaciones relacionadas con el tratamiento, la natu-raleza retrospectiva hace que se deba tener cautela al hacerconclusiones sobrela toxicidadpor las limitaciones enelregistrodesupresentaciónylavariabilidadde esca-lasparasugraduación;sinembargo,laaltaadherenciaal tratamientoconradioterapiacon33 díasdeduración pro-medioylabajafrecuencia depérdidas enelseguimiento (3,66%n=3)pueden explicarunatoxicidadaguda acepta-ble.
Dentro de las debilidades del estudio se encuentra la recolección retrospectiva de la información que aumenta el riesgo de sesgosde selección y de información.Existe laposibilidaddesesgodeconfusióndado queelresultado delasupervivenciaglobalydelarecurrencia nofue ajus-tadoporelefectodevariablespronósticascomoelusode nuevosesquemasdequimioterapia,estadio,entreotros14. Nofueposiblerealizarajustemultivariadoacausadel limi-tadotama˜nodemuestraylabajafrecuenciadeeventospor variable,quepuedegenerarfalsosnegativosdelaspruebas estadísticas.
Finalmente, este estudio concluye que los resultados del manejo multimodal de cáncer de mama localmente avanzado en las pacientes examinadas son similares a lo reportadoporlosensayosclínicos.Esnecesarioenfuturos estudiosevaluarlosfactoresasociadosarecaídaregionalen lainstitución.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
Anexo
1.
Restricciones
de
dosis
a
órganos
a
riesgo
Órgano Restricción
Pulmón ipsilateral
V20<23% Dmed<13Gy V20<30% Dmed<20Gy Pulmóncontralateral V5<10% Pulmonescombinados Dmed<7Gy Corazón(mamaizquierda) V20<5%
V10<30% Dmed<4Gy V25<10% Corazón(mamaderecha) V20<20%
Dmed<4Gy MamaContralateral V5<15%
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