Pronóstico de las metástasis pulmonares en el cáncer colorrectal

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Gaceta

Médica

de

Bilbao

www.elsevier.es/ gmb

Gaceta Médica de Bilbao

Decana de las Revistas Médicas de España Fundada en 1894

www.elsevier.es/ gmb Volumen 107. Número 1. Enero-Marzo 2010 Revista Oi cial de la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao

Publicación incluida en el BIRENE, BN, BNCS, CCPP, CIBCHACO (Argentina), CINDOC, Excep. Med, IMBIOMED (México), IME/ Índice Médico Español, Inguma/ Euskaltzaindia, Latindex, NIWI, U.S. LC, U.S. NLM (NLMUID 7505493), U.S. UnR, SCOPUS, Scirus y SCIENCE DIRECT

ORIGINAL

Pronóstico de las metástasis pulmonares en el cáncer colorrectal

J.D. Sardón Ramos, J. Errasti Alustiza, L. Reka Mediavilla, B. Cermeño Toral,

**E. Campo Cigarras, J. Sáenz de Ugarte Sobrón, M. Cuadra Cestafe* y J.A. Romeo Ramírez**

Unidad de Coloproct ología, Servicio de Cirugía General y del Aparat o Digest ivo, Hospit al Txagorrit xu, Vit oria-Gast eiz, Álava, España

Recibido el 11 de enero de 2009; aceptado el 2 de mayo de 2009

*Autor para correspondencia.

Correo elect rónico: mcuadracestafe@wanadoo.es (M. Cuadra Cestafe).

PALABRAS CLAVE

Cáncer colorrectal; Metástasis pulmonar; Resección quirúrgica

KEYWORDS

Colorectal cancer; Pulmonary metastases; Surgical resection

Resumen

Obj et ivo: Valorar la supervivencia, el t rat amient o y los fact ores pronóst icos de los pacient es con metástasis pulmonares por cáncer colorrectal.

Mat erial y mét odos: Realizamos un estudio descriptivo de 1.018 pacientes intervenidos por cán-cer colorrectal en el Hospital Txagorritxu desde el año 1998 hasta el año 2008.

Result ados: Desarrollaron metástasis pulmonares 80 pacientes, de los cuales 26 lo hicieron como lugar único de recidiva. Se intervino de la metástasis pulmonar a 8 pacientes y se logró una su-pervivencia media de 60 meses y una susu-pervivencia a 5 años superior al 40 %. En los no interve-nidos, la supervivencia media fue de 12 meses.

Conclusiones: La cirugía de las met ást asis pulmonares consigue la curación y un aument o de la supervivencia en un porcent aj e import ant e de pacient es con una baj a morbimort alidad. La si-t uación basal del paciensi-t e y la posibilidad de una cirugía ópsi-t ima sin riesgos elevados son los fact ores a t ener en cuent a para indicar la cirugía. No exist en fact ores pronóst icos de supervi-vencia aceptados que contraindiquen per se la cirugía como tratamiento estándar.

Prognosis of pulmonary metastases in colorrectal cancer

Abstract

Obj ect ive: To evaluat e survival, t reat ment and prognost ic fact ors in pat ient s wit h pulmonary metastases from colorectal cancer.

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Introducción

El cáncer colorrect al (CCR) es una enfermedad import ant e porque se t rat a de la neoplasia más frecuent e en nuest ro ent orno y por el aument o de la incidencia que est á experi-ment ando. Aproximadaexperi-ment e, el 70 % de los (CCR) se pre-sentan de forma localizada, que permite un tratamiento con int ención curat iva. El 30 % rest ant e debut a en el cont ext o de una enfermedad neoplásica avanzada. De los pacient es con enfermedad localizada, algo menos de la mitad presen-t ará una recurrencia de su enfermedad después del presen-t rapresen-t a-mient o. El órgano af ect ado con mayor f recuencia es el hígado, seguido por el pulmón.

La frecuencia de met ást asis pulmonares en el CCR es de un 10-20 % y en la mayoría de los casos aparecen asociadas a recidiva en ot ro lugar. Únicament e el 10 % de las met ás-t asis pulmonares no presenás-t arán enfermedad en oás-t ra loca-lización, por lo que fi nalment e un 2-4 % de las recaídas en el CCR se producirán exclusivament e en el pulmón 1_.

Aunque la cirugía es el único tratamiento curativo para es-tos pacientes, sólo un pequeño porcentaj e de ellos serán sub-sidiarios de una int ervención debido a caract eríst icas relacionadas con el propio paciente y con la forma de presen-tación de la enfermedad neoplásica. Además, diversos facto-res pronósticos podrían infl uir en los facto-resultados logrados 2-16_.

HITZ GAKOAK

Kolon eta ondesteko minbizia;

Birika-metastasia; Erresekzio kirurgikoa

Result s: Pulmonary metastases from colorectal cancer developed in 80 patients but there were other sites of recurrence in all but 26 of these patients. Pulmonary resection was performed in eight pat ient s and t he median overall survival was 60 mont hs. The probabilit y of survival at 5 years was more than 40 %. Survival in patients without surgery was 12 months.

Conclusions: Pulmonary surgery increased survival in a subst ant ial percent age of pat ient s wit h low morbidit y and mort alit y. The fact ors t o be considered when indicat ing surgery are t he pat ient ’s clinical st at us and t he possibilit y of opt imal surgery wit hout high risk. There are no est ablished prognost ic fact ors of survival t hat cont raindicat e, per se, surgery as t he st andard treatment.

Birika metastasien pronostikoa kolon eta ondesteko minbizian

Laburpena

Hel bur ua: Kolon et a ondest eko minbiziaren eraginez birika-met ast asia garat zen dut en pazienteen biziraupena, tratamendua eta faktore pronostikoak baloratzea.

Mat erial a et a met odoa: Azt erket a deskript ibo bat egin dugu kolon et a ondest eko minbizia dela-et a Txagorrit xu Ospit alean kirurgi ebakunt za izan dut en 1018 pazient erekin, 1998t ik 2008ra.

Emait zak: 80 pazient ek biriket ako met ast asia garat u zut en; horiet at ik 26k berrerit ze moduan (leku bakar horretan). Ebakuntza egin zitzaien birika-metastasiak j otako 8 pazienteri, eta batez best eko biziraupena 60 hilabet ekoa izan zen; pazient een %40k baino gehiagok 5 urt eko biziraupena izan zut en. Ebakunt zarik izan ez zut en pazient eet an, aldiz, bat ez best eko biziraupena 12 hilabetekoa izan zen.

Ondorioak: Birika-met ast asiet ako kirurgiak sendat u egit en du et a biziraupena luzat zen du pazient een port zent aj e handi bat ean, gaixot ze- et a heriot za-t asa apalekin. Bi dira kirurgia erabiltzean kontuan hartu beharreko faktoreak: pazientearen egoera basala eta arrisku handirik gabeko kirurgia egoki baten aukera. Esan daiteke, horrenbestez, ez dagoela kirurgia tratamendu estandar modura ez erabiltzea per se gomendatzen duen biziraupen-faktore pronostikorik. © 2009 Academia de Ciencias Médicas de Bilbao. Argitaratzailea: Elsevier España, S.L.

Eskubide guztiak gordeta.

Present amos nuest ra serie recogida prospect iva para de-t allar las caracde-t erísde-t icas de la muesde-t ra, el de-t rade-t amiende-t o, el seguimient o, la supervivencia y la evaluación de fact ores pronósticos para determinar su infl uencia en los resultados.

Material y métodos

Desde enero de 1998 hasta octubre de 2008 hemos interveni-do a 1.018 pacient es por CCR en nuest ra Unidad de Colo-proct ología del Hospit al Txagorrit xu en Vit oria. Todos los pacient es fueron t rat ados por el mismo grupo de ciruj anos, manteniendo los mismos principios quirúrgicos oncológicos y seguidos posteriormente de forma protocolizada en nuestro centro.

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Tanto previamente a la cirugía del CCR como tras conocer el result ado anat omopat ológico defi nit ivo, se revisaron los casos en sesión conj unta con los servicios de oncología y de radiot erapia para defi nir, según los dat os clínicos del pa-ciente y la estadifi cación, la estrategia terapéutica y de se-guimiento que se debía llevar a cabo.

En el seguimient o en consult as, se realizaron la explora-ción y la analít ica, incluidos la bat ería hepát ica y el CEA cada 4 meses los primeros 2 años y cada 6 meses los 3 años siguient es. Las colonoscopias al año y al quint o año, j unt o con la TC abdominopélvica anual y radiografía de tórax sim-ple cada 6-12 meses, comsim-plet aron el est udio rut inario. El diagnóstico de la metástasis pulmonar se llevó a cabo con la radiología de tórax y TC pulmonar posterior. La confi rmación anat omopat ológica, mediant e punción-biopsia con soport e radiológico en los nódulos periféricos y broncoscopia en los menos frecuentes de localización central, sólo se realizó en los pacientes con indicación de tratamiento potencialmente curativo. Las opciones terapéuticas incluyeron la cirugía, la quimiot erapia y el t rat amient o sint omát ico, dependiendo de las caract eríst icas del pacient e y de la enf ermedad neoplásica recurrent e. La int ervención quirúrgica realizada fue la tumorectomía o segmentectomía.

Realizamos una recogida de datos individualizada de todos los pacientes en una base informatizada. En ésta, se incluye-ron la met odología del diagnóst ico, el t rat amient o del pro-ceso, la anat omía pat ológica del espécimen quirúrgico y el seguimiento posterior del paciente en consultas externas del hospital durante un período mínimo de 5 años, en el que se recogieron las características de las recidivas, su tratamien-to y seguimientratamien-to. Presentamos los resultados de nuestra se-rie en lo que respect a a la recidiva met ast ásica pulmonar y su relación con factores tales como la edad y el sexo del pa-cient e, la localización inicial del CCR, las caract eríst icas propias de la metástasis y el tipo de tratamiento empleado.

Análisis estadístico

La supervivencia global se calculó desde la fecha de la in-t ervención de las mein-t ásin-t asis pulmonares hasin-t a el úlin-t imo cont act o o fallecimient o. El int ervalo libre de enfermedad se calculó desde la fecha de la cirugía del CCR hast a la fe-cha de diagnóstico de las metástasis pulmonares.

Se determinó el valor de p ≤ 0,05 como límite de signifi

ca-ción estadística. Para el análisis estadístico se utilizó el pro-grama SPSS (St at ist ical Package f or Social Science) para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

Resultados

Desde 1998 hast a 2008, hemos int ervenido a 1.018 pacien-t es por CCR. La localización más frecuenpacien-t e fue el recpacien-t o en 379 pacientes, el colon sigmoide en 318, el ciego en 116 y el rest o en ot ras localizaciones (fi g. 1). Durant e el seguimien-t o, se deseguimien-t ecseguimien-t aron recidivas en 211 pacienseguimien-t es (20,7 %). De ellas, 93 fueron met ást asis hepát icas, 80 pulmonares (8 %), 78 recidivas locorregionales y 11 retroperitoneales.

De los enfermos con metástasis pulmonar, 57 fueron varo-nes y 23 muj eres. En la mayoría de los 80 casos, la metásta-sis pulmonar se produj o en el cont ext o de una enfermedad diseminada asociada a met ást asis hepát ica y/ o recidiva

lo-corregional; ninguno de ellos fue candidat o a t rat amient o quirúrgico. Sólo en 26 enfermos (2,5 % del t ot al de CCR) las metástasis pulmonares se diagnosticaron como enfermedad aislada.

La edad y la situación basal del paciente, así como la bila-teralidad y el número de las metástasis, fueron los factores decisivos para indicar la cirugía en los 26 pacient es con en-fermedad met ast ásica pulmonar aislada. De est a forma, se desest imó cirugía en 16 casos con una media de edad de 80 años, met ást asis múlt iples en t odos los casos y bilat era-les en 10 de ellos. En 2 pacientes el tratamiento fue la qui-mi ot er api a por l a mej or si t uaci ón del paci ent e con enfermedad pulmonar bilateral. Sólo en 8 pacientes con en-fermedad unilateral pudo realizarse cirugía de la metástasis con int ención curat iva, lo que supuso el 10 % del t ot al de pacientes con metástasis pulmonar.

El grupo con t rat amient o quirúrgico present ó una mayor supervivencia que el de suj et os t rat ados con quimiot erapia o tratados sintomáticamente (p < 0,05). En este último caso,

la supervivencia media fue de 15 meses e inferior al año en los casos bilat erales. En los pacient es int ervenidos, la su-pervivencia media fue de 60 meses y de 26 meses en los dos enfermos t rat ados con quimiot erapia (t abla 1). Los 8 pa-cientes operados permanecen vivos a día de hoy, con recidi-va no quirúrgica en dos de el l os. Aunque sól o 3 de l os 8 pacient es han superado los 5 años de seguimient o, ést os ya suponen el 40 % de supervivencia a 5 años en nuest ra se-rie, a falt a de la evolución del rest o de los pacient es del grupo, con supervivencias de 54, 52, 50, 24 y 12 meses, res-pectivamente.

Una mayor edad del paciente y la bilateralidad o multipli-cidad de la metástasis se relacionan con un peor pronóstico,

Figura 1 Localización del cáncer colorrectal (CCR) en nuestra

serie.

Localización del CCR Met ást asis pulmonares en el CCR

Ang. hepat . 61

Ciego 116

Transverso 52

Ang. esplen. 30

Descendent e 42

Sigma 318

Sup. 108 Rect o

Med. 112 379 Inf. 159

Unidad Coloproct ología Hospit al Txagorrit xu

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probablement e por su relación con la cont raindicación qui-rúrgica asociada. Por el cont rario, los result ados son mej o-res en los pacientes de menor edad y con metástasis única.

La relación entre la metástasis pulmonar y la localización del CCR inicial se muest ra en la fi gura 2. En nuest ra serie, los pacient es con cáncer rect al del t ercio dist al t ienen un mayor riesgo de metástasis pulmonar (p < 0,05) y no hay

di-ferencias signifi cat ivas en el rest o de las localizaciones. No se hallaron diferencias signifi cat ivas respect o al sexo y el intervalo libre de enfermedad en nuestra serie.

Discusión

Tras el t rat amient o curat ivo del CCR, aproximadament e un 10 % de los pacientes desarrollan metástasis pulmonares; en

nuest ra serie fue del 8 %. La int ervención quirúrgica de la metástasis pulmonar es la única que consigue resultados óp-t imos respecóp-t o a la supervivencia a los 5 años 2-16_{. La}

locali-zación periférica de la mayoría de las met ást asis permit e resecciones poco agresivas, t ipo t umorect omía o lobect o-mía, como cirugía de elección, lo que conlleva una baj a morbimort alidad 17,18_{. Sin embargo, únicament e el 10 % del}

total de las metástasis pulmonares se presentan como única forma de recidiva y pueden benefi ciarse de dicha cirugía 1_.

Nuest ra serie se aj ust a a est os result ados; se han realizado resecciones pulmonares tipo lobectomía en 8 enfermos (10 % de las metástasis pulmonares).

Los result ados sobre supervivencia en nuest ros pacient es int ervenidos (t abla 1) coinciden con los de ot ras series 2-16_.

Así, la media de supervivencia publicada oscila ent re los 19 y 41 meses, y la supervivencia a los 5 años varía entre el 21 y el 56 %. En nuest ra serie, la media de supervivencia es de 60 meses y a pesar de que no t odos los pacient es han cumplido los 5 años de seguimiento, logramos el 40 % de su-pervivencia con los que ya lo han hecho, cuando t odavía falt a la evolución del rest o de los suj et os que cont inúan vi-vos a día de hoy. La quimiot erapia como t rat amient o único no logra buenos resultados a los 5 años de seguimiento 19_{. Sin}

embargo, mej ora la supervivencia con medias de 20-22 me-ses 19_{y 26 meses en nuest ra serie, por lo que creemos que}

ést a es una buena opción para los casos de enfermedad no quirúrgica en pacient es con sit uación basal acept able. La evolución del pacient e t rat ado exclusivament e de forma sintomática es mala, con supervivencias en torno al año. En nuest ra experiencia, los result ados en est e grupo son t am-bién malos, sobre t odo cuando la enfermedad es bilat eral, con una supervivencia de 12 meses.

Varios fact ores han sido obj et o de est udio para valorar su relación con la supervivencia en la met ást asis pulmonar. Así, aunque el t amaño de la met ást asis pulmonar supone un fact or pronóst ico independient e en 3 est udios 2,3,4_{, con}

lími-t es de 2,8, 3,75 y 4 cm, respeclími-t ivamenlími-t e, olími-t ros lími-t rabaj os ant eriores no encont raron esa relación. Algo similar ocurre con el número de met ást asis y el int ervalo libre de enfer-medad, que aparecen, respect ivament e, en dos est udios como fact ores pronóst icos independient es 2,5_{y sin embargo}

nosot ros, al igual que en ot ras series 4_{, no hemos encont}

ra-do relación ent re est as ra-dos variables y la supervivencia. El CEA elevado por encima de su valor normal aparece como fact or pronóst ico independient e en varias series 5-9_{. La edad}

y el sexo no parecen relacionarse con la supervivencia 4_.

Aunque la localización del t umor primario no parece rela-cionarse con la supervivencia 4_{, en nuest ra experiencia la}

localización del t umor primario en el rect o dist al se rela-ciona con mayor riesgo de present ar met ást asis pulmonares en la evolución.

Podríamos concluir que, a falt a de est udios que aport en result ados más concluyent es, no exist en fact ores pronóst i-cos acept ados de forma universal que cont raindiquen por sí mismos la cirugía. De est a forma, los únicos fact ores que en nuest ra serie cont raindicaron la opción quirúrgica fueron t res: la sit uación basal del pacient e det erminada por la edad y pat ología previa, la enfermedad neoplásica ext rpulmonar no curable y, desde un punt o de vist a est rict a-ment e qui r úr gi co, una r esecci ón pot enci al a-ment e incomplet a o bien ext remadament e agresiva para lograr la resección complet a.

Tabla 1 Comparación según t rat amient o de la met ást asis

pulmonar.

Sintomático QT Cirugía

Pacient es 16 2 8

Edad 80 73 67

Bilat eral 10 1 0

ILE (meses) 20 31 23

Vivos 4 1 8

Sin enfermedad 0 0 6

Supervivencia (meses) 15 26 60

CCR: cáncer colorrect al

Figura 2 Relación ent re localización del cáncer colorrect al (CCR) y la metástasis pulmonar.

Mt x/ localización del CCR Met ást asis pulmonares en el CCR

Ang. hepat . 1/ 61 (1,6%)

Ciego 8/ 116 (6,9%)

Transverso 0/ 52

Ang. esplen. 1/ 30 (3,3%)

Descendent e 4/ 42 (9,5%)

Sigma 21/ 318 (6,6%)

Rect o Sup. 9/ 108 (8,3%) 44/ 379 Med. 11/ 112 (9,8%) (11,6%)

Unidad Coloproct ología Hospit al Txagorrit xu

Ascendent e 2/ 63 (3,2%)

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Confl icto de intereses

Los autores declaran que no existe ningún confl icto de inte-reses.

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