TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
COMPORTAMIENTO Y MANEJO EN LA
SALA DE TERAPIA MUNICIPAL CÉSPEDES
Autores:
* Dra. Marisel Cedeño Donet.
**DR. Marco Antonio. Rodríguez Betancourt.
***Dra. Dayamí Peraza Morelles.
***Dra. Reina Peraza Morelles.
*Especialista de 2do Grado en Obstetricia y Ginecología. Diplomada en Emergencias Médicas. Profesor Auxiliar ISCM, Camagüey
**Especialista de 1er Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor del ISCM. Camagüey.
***Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. ***Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral.
Policlínico Comunitario Docente “Tte. Tomás Rojas”
Municipio Céspedes, Camagüey, Cuba
Teléfonos: 5-9536 y 5-9412.
INTRODUCCIÓN:
Los Trastornos Hipertensivos de el Embarazo son causa de Muerte Materna y de mortalidad Perinatal (Muerte fetal y Neonatal.) En Cuba su investigación forma parte de la temática priorizada por el Comité Nacional de Investigaciones en Salud (1) La hipertensión arterial inducida por el embarazo( llamada también Preeclampsia) es una de las complicaciones más frecuentes en la población obstétrica y la primera causa de muerte en la segunda mitad del embarazo, las estadísticas estiman un rango de un 10-20%, aunque pueden existir cifras superiores o inferiores debido a factores socio-económicos, culturales, raciales, y regionales. Es una enfermedad única del embarazo humano, predispone a complicaciones potencialmente letales como pueden ser: Hematoma Retroplacentario, Insuficiencia Renal Aguda, la Hemorragia Cerebral. La Coagulación Intravascular Diseminada (CID), el Colapso Circulatorio, La Mortalidad Fetal y Neonatal, asociándose además los nacimientos con niños de Bajo Peso al Nacer en un 33%. (2-6).
Conocida desde la antigüedad, su causa se mantiene aún oscura y esta ha sido la razón fundamental por lo que ha recibido distintas denominaciones (Gestosis, Toxicosis Gravídica Tardía, toxemias, etc) es difícil en Medicina y en general en todas las Ciencias, lograr una definición o concepto que reciba la aprobación de todos y describa explícitamente y con el mínimo de imprecisiones lo que se desea explicar (7).
Aparece más a menudo en mujeres nulíparas y usualmente al final del embarazo, después de las 20 semanas y al término de la gestación, con excepción de la Mola Hidatiforme y el Gemelar en que puede aparecer antes. Se caracteriza por
hipertensión, proteinuria y edema, y a su vez trastornos de la coagulación y de la
función hepática (8).
La Preeclampsia o hipertensión aguda inducida por el embarazo, constituye para los médicos de Medicina Perinatal, una entidad que requiere de atención adecuada e inmediata por todas las consecuencias que puedan derivarse de la misma para la madre y el feto. De su caracterización ya se había hablado, aunque el edema puede o no estar presente, en ocasiones aparecen otros síntomas o signos que la definen sin que se tenga que cumplir el criterio de 160-110 mmHg (para la Grave), como son cefalea, nauseas, somnolencia persistente, insomnio, amnesia, cambios en la frecuencia respiratoria, taquicardia , fiebre, hiperreflexia patelar con clono, zumbido de oídos, sordera vértigo, , alteraciones del gusto del olfato y de la vista ( hemiapnosia, escotoma y amaurosis), dolor epigástrico (en barra), hematemesis, ictericia, oliguria y hematuria. (3,7,9)
La Preeclampsia Grave puede progresar rápidamente hacia la Eclampsia, una de las complicaciones más dramáticas del embarazo, se caracterizar por tener hipertensión en un 85% de los casos, edema en un 75% y proteinuria muy frecuente mas convulsiones y coma, las que usualmente están precedidas por síntomas y signos
premonitores, que incluyen dolores de cabeza intensos, dolor en epigastrio, hiperreflexias y hemoconcentración, pero ocasionalmente las convulsiones aparecen en forma repentina en una mujer asintomática, de ahí que los griegos la llamaran “Yo relampagueo” ( ) lo que significa que la Eclampsia viene a ser como una tempestad en un celaje tranquilo, pero esto no es ni mucho menos cierto observando el cuadro eclámptico, se ha visto que rara son las mujeres que no presentaban al menos unas horas antes signos que hagan sospechar su posible aparición. (5,7,9). El riesgo de Preeclampsia- Eclampsia es más común en primigravídicas y mujeres por encima de los 35 años, obesas, con hipertensión arterial previa, embarazos múltiples, mola hidatiforme, Polihidramnios, historia de Preeclampsia-Eclampsia en embarazos previos, historia familiar de hipert4ensión arterial, y/o de haber padecido Eclampsia. (5,7,9,10).
Hay otro grupo de factores que aumentan el riesgo de muerte en la mujer con Preeclampsia- Eclampsia como son entre otros, factores Comunitarios como: Falta de conocimientos acerca de los síntomas para reconocer la Preeclampsia, problemas con la transportación. Otros factores están relacionados con los Servicios de Salud como : Fallos en el control de la tensión arterial, demora en remitir a la paciente eclámptica a un sitio con mayores recursos, fallo sobre los síntomas de la Preeclampsia, faltas de estrategias bien definidas para la atención de la paciente con Preeclampsia-Eclampsia. (10).
El diagnóstico y clasificación oportuno están en estrecha relación con el manejo y los resultados. La Preeclampsia –Eclampsia representa un daño potencial para la madre y el feto y su diagnóstico exige hospitalización (5,9,10)
La provincia de Camagüey en general y el municipio en particular han identificado a través del área materno Infantil, que los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen un problema de Salud. Antes de la creación de la Sala de Terapia Municipal, el municipio confrontaba los mismos problemas identificados como fallos en los Servicios de Salud de los que ya se ha comentado, esta Sala ha devenido como factor protector, al permitir, aparte de su diagnóstico certero, una atención y manejo adecuados propiciando que las remisiones a centros con servicios especializado de Obstetricia se realicen en las mejores condiciones para proteger la vida de la madre y el feto.
OBJETIVOS:
Determinar la incidencia de los trastornos hipertensivos del embarazo en la sala de Terapia Municipal
Contribuir a la disminución de las tasas de morbilidad y mortalidad Materna-Perinatal por los trastornos hipertensivos del embarazo
Fortalecer la precisión diagnóstica y el manejo adecuado en las pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo en la sala de Terapia Municipal
MATERIAL Y MÉTODO:
Se realizó una investigación de los servicios de salud (estudio descriptivo) con el propósito de determinar la incidencia comportamiento y manejo de las gestantes con Trastorno hipertensivos del embarazo en la Sala de Terapia Municipal, del municipio de Céspedes, de el 1ero de enero del 2004 al 31 de diciembre del 2005.
Se trabajó con el universo de gestantes atendidas en la mencionada sala el cual ascendió a 9 pacientes diagnosticadas con la entidad. Se utilizaron como fuente primaria y definitiva de datos los registros de pacientes atendidos en el servicio, las historias clínica individuales de los pacientes en sala, del carné obstétrico. Las variables objetos de estudio fueron: edad de la gestante, edad gestacional, antecedentes obstétricos, síntomas y signos, estadía, evolución y conductas Se realizó el procesamiento estadísticos de los datos con el programa SSPS para Windows se trabajó con una confiabilidad del 95%, se utilizaron medidas de estadística descriptiva. Los resultados se muestran en gráficos tablas y textos
RESULTADOS:
El gráfico 1 muestra la incidencia de pacientes diagnosticadas con trastorno hipertensivos del embarazo que fueron atendidas en la Sala de Terapia Municipal
GRÁFICO 1
GESTANTES ATENDIDAS EN LA TERAPIA
1.93%
FUENTE: REGISTRO DE PACIENTES
De 466 paciente que fueron atendidos en el servicio durante el período que analizó, 9 para el 1.93% fueron embarazadas con Trastornos Hipertensivos. Por lo novedoso de estos servicios en el nivel primario de atención es que en la literatura médica revisada hasta el momento no se encontró referencia alguna para establecer comparaciones.
Tabla 1. Edad de la gestante
Grupos etáreos (Años) No %
20-24 2 22,2
25-29 4 44,4
30-34 3 33,4
Total 9 100.0
Fuente: Carné Obstétrico, Historias clínicas
En la tabla 1 se muestra la edad de las gestantes atendidas, se encontró que la edad de 25-29 años fue la de mayor frecuencia con el 44,4% coincidiendo esto con la edad de mayor fecundidad en la mujer.
Cruz (11), Madrid (12), Elizalde (13) quienes en su casuística observaron un alto porcentaje de pacientes en estas edades con trastornos hipertensivos en el embarazo, sin embargo Balestena (14) y Díaz(15) obtuvieron resultados altamente significativos en edades inferiores a los 20 años.
Tabla 2. Edad Gestacional Edad Gestacional (semanas) No % 31 3 33.4 35 2 22.2 37 1 11.0 39 3 33.4 Total 9 100.0
.Fuente Carné Obstétrico, Historia clínica
En la tabla 2 se observa la distribución de las gestantes según edad gestacional en el momento del diagnóstico, se vio que el mayor predominio estuvo en las a términos (37 semanas y más) con el 44.4%. Esto corrobora lo planteado en la literatura médica revisada de que los trastorno hipertensivos del embarazo son usualmente más frecuente de presentarse al final del embarazo (2,6.16).
Tabla 3. Antecedentes Obstétricos.
* Antecedentes No %
Nulípara 7 77.7
Obesas 6 66.6
Hipertensión Familiar 4 44.4
Hipertensión Arterial Crónica 3 33.4
Multípara 2 22.2
Embarazo Gemelar 1 11.0
Fuente: Carné Obstétrico * En una paciente coincide mas de un antecedente
En relación a los antecedentes obstétricos (Tabla 3) se destacan las nulípara con el 77.7%, seguida en orden de frecuencia por la obesidad con un 66,6%, el antecedente familiar y personal de hipertensión arterial, con valores de44,4 % y 33,4 % respectivamente, la multiparidad se observó en el 22,2% y en el 11% el embarazo gemelar. La bibliografía revisada coincide con los presentes resultados en señalar a estos como los antecedentes más frecuentes (2,6,12,15,16).
Tabla 4 Clasificación de los Trastornos Hipertensivos.
Clasificación No %
Preeclampsia Leve 3 33,4
Preeclampsia Grave 5 55.6
Eclampsia 1 11.0
Total 9 100.0
Fuente: Historias clínicas
En la tabla 4 se muestra la distribución de las gestante atendidas según la clasificación de los trastornos hipertensivos, en un 33.4% eran portadoras de una Preeclampsia Leve, el 55,6% tuvo una Preeclampsia Grave y en el 11% se presentó una Eclampsia.
Con independencia de su severidad la Preeclampsia representa un daño potencial para la madre y el feto, las Preeclampsias Graves siempre van precedidas, por una leve, que por ignorancia no se identifico tempranamente, o los síntomas fueron fugaces, los grados leves y graves se hacen con fines didácticos, el calificativo leve no debe crear una falsa y peligrosa impresión de seguridad, ya que la Preeclampsia y la Eclampsia son estados de una misma enfermedad, la diferencia esta que en la segunda hay convulsiones además de otros síntomas y signos de la Preeclampsia (4,9).Hay similitud de estos resultados a los reportados por otros autores (12,13,15,16).
Tabla 5. Síntomas y Signos *Síntomas y Signos No % Cefalea 7 77,7 Edema 7 77,7 Proteinuria 6 66,6 Zumbido de oídos 4 44,4 Nauseas 3 33,4 Vértigo 3 33,4
Dolor en epigastrio (Barra) 2 22,2
Irritabilidad 2 22,2
Convulsiones 1 11,0
Fuente: Historias clínicas * En una misma paciente pueden coincidir más de un síntoma o signo
En la tabla 5 se muestran los síntomas y signos más frecuentes, la cefalea y el edema estuvieron presentes en el 77.7% de las pacientes con iguales valores para ambos, la proteinuria se presentó en el 66.6% de las gestantes, el 44,4% experimento zumbido de oídos, el 33.4% tuvo nauseas y vértigo respectivamente en un 22,2% hubo dolor en barra en el epigastrio e irritabilidad compartiendo ambos iguales valores , el 11% tuvo convulsiones tónico clónicas Esta estadística coincide con otros autores revisados (2,4,6,16).
Tabla 6 Distribución según estadía.
Tiempo de Estadía No %
1-2 Horas 3 33,4
2-3 Horas 6 66.6
Total 9 100,0
Fuente: Historias clínicas
La estadía de las grávidas en la sala de terapia se muestra en la tabla 6 ,el tiempo en este servicio no sobrepaso las 3 horas, el 33,4% estuvo de 1-2 horas y el 66,6% se mantuvo de 2-3 horas, este tiempo fue suficiente para estabilizar y controlar a las pacientes antes de su traslado a otra unidad con servicios especializados de obstetricia garantizando de esta manera en lo más posible la vida de la madre y del producto. Discrepan de estos resultados los señalados por otros investigadores, quienes señalan un mayor tiempo de estadía de este tipo de paciente en los servicios de terapia, pero las investigaciones de los mismos fueron todas realizadas en el ámbito hospitalario (11,17,21), no se encontró ninguna realizada en el nivel de atención primaria
Tabla 7 Manejo de las Gestantes en Sala. * Manejo No % Ingreso 9 100 Antihipertensivos (Hidralazina) 9 100 Sulfato de Magnesio 2 22,2 Oxigenoterapia 1 11.0
Fuente: Historias clínicas * En una misma paciente se usó más de un medicamento % respecto a N=9.
El manejo y conducta seguida en la sala con las gestantes, que se ingresaron en el servicio al 100% de las que fueron diagnosticada en el servicio de urgencia, el uso de antihipertensivo hidralazina en el 100% de las pacientes, y el uso en 2 pacientes que representaron el 22,2% de Sulfato de Magnesio, (en una paciente ante la inminencia de la convulsión y en la paciente Eclámptica que llegó convulsionando al servicio de urgencia)así como la aplicación de oxigenoterapia en una paciente (11.0%) se encuentran dentro de las orientaciones establecidas por el departamento Materno Infantil para estos casos coincidiendo plenamente con lo establecido para este tipo de paciente (9,10 19,20).
La evolución de estas pacientes fue favorable y en el momento de su traslado a otra unidad con servicios especializados de obstetricia fue considerada como mejorada. No se reportaron complicaciones feto- maternas en las pacientes que fueron atendidas de primera intención en la sala de Terapia Municipal..
CONCLUSIONES:
Los cuidados brindados en la sala de Terapia Municipal a las gestantes portadoras de Trastornos Hipertensivos del Embarazo que acudieron a los servicios de urgencia de la Policlínica, a tenido un impacto primordial en los servicios de salud del nivel primario de atención: la certeza del diagnóstico ,el manejo y conducta adecuados han contribuido de forma notable y favorable en los resultados maternos-peri natales de esta población.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Colectivo de autores. Comité Nacional de Investigaciones en Salud (CONIS) Revisión año 2000.
2. Hernández Herrera L, Cedeño Donet M, Rosell Juarte E. Factores de Riesgo de la Enfermedad Hipertensiva Gravídica. Temas de actualización en Obstetricia SOCUDEF. Habana 1998;II 60-74
3. Chesley LC. Historia y Epidemiología de la Preeclampsia-Eclampsia. Clin Med Norteamérica. 1998;4:25-48.
4. Vázquez Cabrera J. Hipertensión y Embarazo. Editorial Científico-Técnica; 1989. p.42-72.
5. Cunninghans G, Marshall D. Hipertensión en el Embarazo. Engl J Med. 2002;327 (15):927-32
6. Pérez H, Valdés-Dapena M, Mahia M. Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo. SOCUDEF. HABANA; 2004. p.356-8
7. Botella Lusia y Clavero Núñez, editores. Tratado de Ginecología T.II. Patología Obstétrica. Ed. Científico-Medica. Barcelona;1984. p.5-20
8. WHO Study Group. The hypertensive disorders of pregnancy. 2002:337-431. 9. Colectivo de autores. Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Obstetricia y
Perinatología. Habana: Ciencias Médicas; 1997. p.237-52
10. Cabezas Cruz E, Casagrandi D, Santiesteban S, Urra R. Acciones para un parto seguro. SOCUDEF, MINSAP, UNICEF. Habana 2004: 51-55.
11. Cruz Martínez H, Fong Seuc JL, Urbay Ruiz A. Comportamiento de la enfermedad Obstétrica Grave. SOCUDEF. Habana. 2001
12. Madrid Esturo Y, Chio Naranjo Y, Martínez Alfonso Morbilidad Materna y Perinatal en pacientes graves con hipertensión asociada al embarazo. SOCUDEF. Habana. 2001
13. Elizalde V. Morbilidad y Mortalidad en pacientes en periodo gestacional. DIFEN, Toluca México; 2002:323
14. Balestena Sánchez J, Fernández Alech R, Hernández Sardo A, Balestena Justiniani A. Comportamiento de la Preeclampsia grave. SOCUDEF Habana. 2001
15. Díaz Flores M, Elizalde Valdés V, Saavedra Morales A, Cejudo Álvarez J. Morbilidad de los trastorno hipertensivos en una población gestante. DIFEN, Toluca México; 2002. p.322
16. Gómez Sosa E, Alcalde MT, Peñate C, Salas L. La Preeclampsia Grave. Resultados Perinatales y Maternos. SOCUDEF Habana. 2001: 3005-7
17. Maura Tandrón JC. Morbi-mortalidad Materna SOCUDEF Habana. 2001:299 18. Rosabal Ramírez A, González Aguilera JC, González Méndez F, González Pompa
JA. Morbilidad y Mortalidad Materna. Tres años de experiencia. SOCUDEF Habana. 2001; 318.
19. Cavanagh D, Wood DL, O’Connor TC. Urgencias Obstétricas. Ed. Salvat. Mallorca España;1998
20. Hernández Cabrera J, Ulloa Gómez C, Martínez Ojeda V, Linares Meléndez R, Suárez Ojeda R. Terapéutica en la enfermedad hipertensiva gravídica influencia en la morbimortalidad prenatal. Rev Cubana Obstet Ginecol. 1999;25(1):51-4
