Preguntas Braga
Respiratorio
La Ventilación Mecánica es una técnica de soporte vital respiratoria que sustituye o ayuda tempo-ralmente a la inspiración ventilatoria.
- No cura. Da tiempo para solucionar el problema. - Mantiene y mejora la ventilación, mejorando la
oxigenación arterial.
- Aumenta la capacidad residual, evita el colapso alveolar y el cierre de la vía aérea en espiración. - Reduce el trabajo respiratorio.
Objetivos clínicos:
- Revierte la hipoxemia, la acidosis respiratoria, la Hipercapnia y la fatiga muscular respiratoria.
- Alivia la disnea y el sufrimiento respiratorio. - Previene o resuelve atelectasias.
- Permite la sedación y el bloqueo neuromuscular. - Reduce el consumo de O2 sistémico/miocárdico. - Reduce la presión intracraneal.
Indicaciones de Ventilación Mecánica: - Disminución de la Conciencia.
- Excesivo trabajo respiratorio (Taquipnea ↑35 resp/min).
- Fatiga muscular inspiratoria: Asincronía toraco-abdominal, respiración paradójica (Volet costal). - Hipoxemia pese Oxigenoterapia.
- Acidosis (Ph < 7.30).
Indicaciones de Ventilación Mecánica: - Capacidad vital baja.
- ↑PIC (Traumatismos intracraneales). - Intoxicaciones con parada respiratoria.
Variedades de Ventilación Mecánica:
- Por presión negativa intratorácica: Se «tira» de la pared torácica aumentando sus diámetros.
Pulmón de acero y Coraza torácica. Sin intubar.
Enfermedades neuromusculares sin daño pul-monar.
Variedades de Ventilación Mecánica:
- Por presión positiva intratorácica: Se mete aire a presión dentro del tórax.
Con intubación endotraqueal: Ventilación
invasiva.
Elementos de la Ventilación Mecánica:
- Insuflación: Respirador mete gas en pulmón.
- Meseta: Gas se distribuye por alvéolos sin salir del pulmón.
- Deflación: Vaciado del pulmón. Pasiva por elasticidad pulmonar.
Modo de ventilación:
- Mandatoria: Maquina hace todo.
- Asistida: Maquina ayuda si el paciente inspira; si no, lo hace todo ella.
- Soporte: Paciente inicia la respiración y la maquina le ayuda completando la insuflación.
- Espontánea: Respira el paciente y la maquina le ayuda a que alveolos no colapsen.
Tipos de Ventiladores según ciclado (Sistema que corta la insuflación):
- Ciclados por presión: Corta a una presión determinada en vías aéreas. Si las vías generan resistencia, puede ventilar poco.
- Ciclados por volumen: Corta al dar un volumen programado. Puede causar alta presión y Barotrauma.
Tipos de Ventiladores según ciclado (Sistema que corta la insuflación):
- Ciclados por tiempo: Corta en un tiempo
determinado. Riesgo de hipoventilación o
Barotrauma.
- Ciclados por flujo: Corta cuando el flujo cae por debajo de un valor determinado. Riesgo de hipoventilación.
Modalidades de Soporte Ventilatorio Total:
- VM Controlada (CMV): Maquina controla los parámetros (frecuencia y volumen corriente) y no responde a inspiración del paciente.
- VM Asistida-controlada (A/CV): Maquina contro-la los parámetros pero, si el paciente inspira, le ayuda a completar la inspiración.
Modalidades de Soporte Ventilatorio Total:
- VM con relación Inspiración/Espiración invertida (IRV): Controlada pero Inspiración dura el doble de espiración. Abre alveolos. Incómoda.
- VM diferencial o pulmonar independiente (ILV): Se ventila cada pulmón independientemente.
Modalidades de Soporte Ventilatorio Parcial:
- Ventilación mandatoria intermitente sincroniza-da (SIMV): Paciente respira, pero, si tarsincroniza-da, se dispara el ventilador. Permite la desconexión progresiva del respirador.
- Ventilación con presión de soporte o adicional o Ventilación con apoyo a la presión (PSV): Paciente inicia la respiración y, si alcanza una presión umbral, el respirador le ayuda.
Modalidades de Soporte Ventilatorio Parcial:
- Presión positiva continua en vía aérea (CPAP): Ventilación no invasiva que mete gas de forma continua a poca presión. El paciente respira de forma natural pero al espirar tiene que vencer la resistencia del gas que se está metiendo, lo que impide que el pulmón se vacíe totalmente en la espiración. Se usa en SAHOS (Apnea de Sueño).
Modalidades de Soporte Ventilatorio Parcial:
- Presión bifásica positiva en la vía aérea (BIPAP): Similar al CPAP, pero con niveles de presión, una inspiratoria y otra espiratoria.
Modalidades Especiales:
- Ventilación de alta frecuencia (HFV): Frecuencias muy altas con volúmenes pequeños.
- Hipercapnia permisiva: No aporta todo el volumen corriente, tolerando una ligera acidosis e hipercapnia, con menos riesgo de barotrauma. - Ventilación líquida: Uso Perfluorocarbono, un
Principios de la Ventilación Mecánica:
- Proporcionar Ventilación alveolar adecuada. - Proporcionar Oxigenación adecuada.
- Promover la sincronía paciente/ventilador.
- Aplicar una presión positiva tele-espiratoria (PEEP) para mantener el reclutamiento alveolar. - Si usa Oxigenoterapia, siempre la FIO2 más baja
Alarmas de presión alta: Por ↑Resistencia a la entrada del gas.
- Tos o maniobra de Valsalva.
- Obstrucción por secreciones o condensación. - Acodamiento de los tubos.
- Respiración de lucha contra el ventilador. - Broncoespasmo.
- Neumotórax.
Alarma de presión baja: No hay resistencia a la insuflación.
- Desconexión de los tubos del ventilador. - Fuga del circuito ventilador.
La Ventilación Mecánica se usa con el paciente en posición de Semifowler.
Al utilizar la ventilación mecánica, se comprobará la sincronización del paciente con la ventilación, vigilando asimetrías, la expansión del tórax y la contracción de los músculos respiratorios.
Se deben explicar el significado de las alarmas.
Conviene inmovilizar las manos de pacientes semiinconscientes para evitar extubaciones.
Cuidados de la ventilación mecánica:
- Sonda nasogástrica para descomprimir el estómago.
- Cuidados de ojos.
- Aspiración de secreciones o Fisioterapia torácica y drenaje postural.
- Limpieza externa del ventilador cada 24 horas.
- Cambio de tubuladuras cada 24-48 horas y de la nariz artificial cada 24 horas.
Cuidados de la ventilación mecánica:
- Colocar al paciente con ventilación mecánica en decúbito lateral del pulmón sano a pacientes con procesos unilaterales.
- Colocar en decúbito prono estático o lateraliza-do en situaciones refractarias, aunque ni mejora la supervivencia ni disminuye la duración de la ventilación mecánica. Cada 2 h se contralatera-liza la cabeza, brazo y piernas.
Cuidados de la ventilación mecánica:
- Vaciar las condensaciones de tubuladuras.
- No hacer manipulaciones innecesarias de las conexiones.
- Hiperoxigenar al paciente antes de maniobras que puedan desaturar (Aspirar secreciones, cambios posturales).
- Vigilar signos de mala perfusión periférica (cianosis, palidez, frialdad...).
Cuidados de la ventilación mecánica:
- Fallo ventilatorio grave: Ventilar manualmente con Ambú con reservorio y O2 al 100%.
- Promover la comunicación verbal y no verbal (comunicación de símbolos).
- Hablarle aunque parezca dormido.
- Información del proceso y del funcionamiento de aparatos.
Cuidados de la ventilación mecánica:
- Orientar al paciente témporo-espacialmente.
- Favorecer el sueño del paciente: Bajar ruidos y luz, hipnóticos y programación de actividades cada 2 horas.
Complicaciones asociadas a la vía aérea artificial: - Epistaxis, Sinusitis.
- Lesiones glóticas y traqueales: Edemas, Este-nosis, Fístulas traqueoesofágicas.
- Obstrucciones.
- Colocación inadecuada del Tubo Endotraqueal. - Retirada accidental.
Complicaciones de la Ventilación Mecánica:
- Insuficiencia Cardíaca e Insuficiencia Renal por ↓Retorno venoso por ↑Presión intratorácica.
- Distensión gástrica y Úlcera péptica por estrés. - Barotrauma: Daño visceral por ↑Presión del gas
en el árbol respiratorio, que sale del pulmón produciendo Neumotórax, Neumomediastino o Enfisema subcutáneo. Se evita con presiones de meseta no superiores a 35 mmHg.
Complicaciones de la Ventilación Mecánica: - ↑PIC.
- Sobredistensión alveolar con Edema pulmonar. - Neumonía.
- Hipo/Hiperventilación en programación mala. - Dependencia emocional.
- Malestar psicológico: Ansiedad, Temor, Deshu-manización y Aislamiento.
Complicaciones de la Ventilación Mecánica:
- Respiración fuera de fase o lucha contra el ventilador: No sincronización entre la respiración del paciente y el ventilador. Se genera un AutoPEEP con ↓Retorno venoso, ↓Volumen corriente y ↑Riesgo de Barotrauma. Obliga a sincronizar con ambú o a Sedación.
- Hipoxemia por desequilibrio ventilación/perfu-sión.
La Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) no usa intubación endotraqueal.
- Usa CPAP y BIPAP (No sirve si oxigenoterapia necesita FiO2 superior a 45-50%).
- Cómoda (deja hablar, comer, beber, expectorar). - Sin problemas con la intubación endotraqueal. - No exige sedación.
- Mantiene los mecanismos de defensa de la vía aérea superior.
La VMNI reduce la mortbimortalidad y la duración de la hospitalización.
- La monitorización es más difícil, generando pro-blemas con la oxigenoterapia y facilitando la reinhalación del CO2.
- Usa humidificadores y filtros antibacterianos. - Usa mascarillas especiales, ajustadas a la cara.
- La mascarilla Nasal es cómoda pero genera resis-tencia al flujo aéreo.
- La Mascarilla Oronasal es más efectiva en pa-cientes agudos, pero dispara el riesgo de aspiración. no deja comer o expectorar y puede producir claustrofobia.
- La Mascarilla Facial total puede causar sequedad de ojos.
- El Helmet o Casco dificulta la ventilación del paciente y puede llegar a producir asfixia y reinhalación del CO .
Procedimiento de la VMNI:
- Inicio con mascarilla oronasal y, si hay mala tolerancia, usar una nasal o facial total.
- Se aplica la máscara, sin fijarla totalmente. - Poner apósitos hidrocoloides sobre la nariz. - Ajustar parámetros, FiO2 y respirador.
- Encender el aparato.
- Se fija la máscara con el arnés para mínima fuga. - Descansos de 15-30 min cada 4-5 horas.
Complicaciones de la VMNI: - Fugas (↑Frec).
- Congestión, obstrucción nasal, sequedad de mu-cosas nasal y oral.
- Irritación ocular por fuga de aire.
- Distensión abdominal y Broncoaspiración. - Hipotensión.
- Neumotórax.
Ventilación Mecánica Domiciliaria: Soporte venti-latorio no invasivo para problemas crónicos en el domicilio.
- Mejora sueño, calidad de vida y funcionalidad. - Indicaciones:
Enfermedad neuromuscular y de caja torácica. Obesidad, Apnea de Sueño, EPOC.
Asincronía paciente/ventilador o Lucha contra el ventilador: Desajuste de respiración del paciente y del ventilador que aporta flujo insuficiente.
- Etiología:
Programación Inadecuada del Ventilador.
Complicaciones de VM (Obstrucción de TET por tapón mucoso, barotrauma, EAP, Atelectasia). Dolor, ansiedad, fiebre, cambios posturales.
Clínica de la Lucha contra el Respirador:
- Taquipnea y Respiración paradójica por fatiga del diafragma.
- ↑Presión Vía Aérea genera Presión Intratorácica y caída del Retorno venoso y del gasto cardiaco. - ↑PCO2, ↓PO2, ↓SaO2 y Acidosis.
- Inquietud, agitación.
- ↑Simpático: HTA, taquicardia, sudoración. - Salto de las alarmas continuo.
Consecuencias de la Lucha contra el Respirador: - Empeoramiento del cuadro general.
- ↑Riesgo de complicaciones.
Tratamiento de la Lucha contra el respirador:
- AMBU con reservorio y oxigenoterapia para sincronizar esfuerzos inspiratorios del paciente. - Ansiolisis o Neurolepsia contra la agitación y
ansiedad con Benzodiacepinas y Neurolépticos. - Sedación con Midazolam, Propofol o Loracepam. - Bloqueantes neuromusculares: Vecuronio,
Atra-curio, Pancuronio.
Escala de Ramsay para el nivel de sedación: - 1: Paciente ansioso, agitado.
- 2: Paciente cooperador, orientado y tranquilo.
- 3: Paciente dormido con respuesta a las órdenes. - 4: Dormido con breves respuestas a la luz y
sonido.
- 5: Dormido con sólo respuesta al dolor. - 6: No respuesta.
Monitorización del Paciente con VM: - Constantes, ritmo cardíaco y ECG.
- Auscultación pulmonar y Patrón respiratorio. - Temperatura y secreciones respiratorias.
- Balance hídrico y pesaje diario.
- Gasometría, Pulsioximetría y Capnografía.
- Evaluación diaria de la nutrición: 30-35 kcal/kg. - Electrolitos, Hemoglobina y Hematocrito.
Traslados de pacientes con vía aérea artificial y VM: Riesgo de Complicaciones y Mortalidad.
- Siempre con personal sanitario y con equipo auxiliar de ventilación y oxigenación.
- Monitorización clínica, ECG, SaO2 y Tart no invasiva.
- Asegurar vía aérea, accesos vasculares, tubos (pleural, drenajes) y sondas, antes del transpor-te.
Traslados de pacientes con vía aérea artificial y VM:
- Hiperoxigenar antes de iniciar el traslado.
- Sedar y analgesiar al enfermo antes de moverlo. - Movilizaciones y transferencias cuidadosas.
- Medicación previa al traslado.
- Asegurar perfusión de órganos vitales con suero o catecolaminas.
Destete: Cese de la VM y recuperación de la respiración espontánea.
- Intento de Destete si cumple criterios: Curación o mejoría de la IRespiratoria.
Cese de sedación y bloqueo neuromuscular.
Estabilidad hemodinámica, cardiovascular, pH, electrolitos y psicología.
Ausencia de sepsis y Tª menor de 38,5 º C. Estado nutricional aceptable.
Destete:
- Puede usar Soporte parcial o tubos en T.
- Si falla el destete, se reconectará a VM antes del agotamiento del enfermo y haya complicaciones. - Causas del Fallo del destete:
Incumplimiento de criterios de destete. Hipoxemia.
Fatiga de los músculos respiratorios. Dependencia emocional del VM.
Criterios de interrupción del destete:
- Gasometría: ↓SatO2, Ph ↓7.30, PCO2 ↑50 mmHg.
- Hemodinámica: ↑Tart más de 20 mmHg sobre la basal, ↑140 lpm o ↑20% de exceso sobre el basal, Shock.
- Neurológico: ↓Nivel de conciencia y Agitación no controlable.
En las Enfermedades Obstructivas el aire no sale bien del alveolo, no renovándose y originando Hipoventilación alveolar e Hiperinsuflación pul-monar. Esto se traduce en Hipoxia e Hipercapnia. Hay 5 enfermedades Obstructivas: Bronquitis
crónica, Enfisema pulmonar, Asma, Bronquiec-tasias y Bronquiolitis.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): - Enfermedad tratable y prevenible.
- Síntomas respiratorios persistentes.
- Limitación del flujo aéreo por alteraciones alveo-lares y/o de las vías aéreas.
- Causada por exposición a gases y partículas nocivas presentes en el tabaco, el humo, la contaminación profesional o atmosférica.
La EPOC es la enfermedad más frecuente del aparato respiratorio.
Engloba a la Bronquitis Crónica y al Enfisema.
- Bronquitis crónica: Tos y expectoración de más de 3 meses en dos años consecutivos.
- Enfisema: Dilatación de los espacios distales a los bronquiolos terminales por destrucción de paredes alveolares.
Formas Clínicas del EPOC:
- Fenotipo A: Enfisema o Bronquitis crónica No agudizador (↓1 / año).
- Fenotipo B: Mixto EPOC – Asma con/sin agudi-zaciones.
- Fenotipo C: Enfisema reagudizador (↑2/año o ↑ 1 Hospitalización).
- Fenotipo D: Bronquitis Crónica reagudizador (↑2/año o ↑ 1 Hospitalización).
Clínica del EPOC:
- Bronquitis Crónica (Blue Bloater): Tos, expecto-ración, disnea, cianosis, gasometría alterada.
- Enfisema (Pink Puffer): Disnea de esfuerzo míni-mo, tórax en Tonel, taquipnea y uso musculatura auxiliar.
- Hiperreactividad bronquial no reversible (Prueba
broncodilatadora negativa) aunque algunos
Espirometría del EPOC:
- ↓FEV1 + Espiración alargada. - Dato más precoz: ↓FEF25%-75%. - ↑Volumen Residual.
- ↓Capacidad Vital. - ↓Tiffeneau: ↓70%.
Complicaciones EPOC: - Cor Pulmonale.
- Infecciones Respiratorias. - HTA Pulmonar.
- Insuficiencia Respiratoria.
El EPOC produce un deterioro respiratorio progre-sivo que lleva a insuficiencia respiratoria y que se agrava puntualmente con las Reagudizaciones.
- Reagudizaciones: Descompensación de una IR crónica que exige cambios en el tratamiento.
- Etiologías: Infecciones Respiratorias, depresores respiratorios, IC y Contaminación.
- Clínica esencial o Criterios de Anthonisen: Más moco, Más disnea y Esputo más purulento.
Síndrome de Apnea-Hipoapnea del Sueño (SAHS): Cierre de la vía aérea superior o hipoventilación nocturna que causa apneas y desaturaciones.
- Signos Nocturnos: Ronquidos, Episodios Asfícti-cos, Despertares, Pesadillas.
- Signos Diurnos: Hipersomnia, HTA, Pérdida de concentración, Accidentes, ↑Riesgo de ACVAs e IAM.
Diagnóstico EPOC:
- Sujeto ↑35 años + Fumador ≥10 paquetes/año. - Escalas de Disnea MRC, Escala CAT de Calidad de
Vida e Índice BODE de Supervivencia. - Espirometría → Patrón Obstructivo.
EPOC leve: FEV1 ≥ 80%.
EPOC moderado: FEV1 50-80%. EPOC grave: FEV1 30-50%.
Diagnóstico EPOC:
- Prueba Broncodilatadora: Espirometría tras Broncodilatadores. Mejoría en asmáticos.
- Estudio del Sueño.
- Prueba de los 6 minutos: Distancia recorrida andando 6 min, frecuencia cardíaca, SaO2 y grado de disnea.
Tratamiento del EPOC:
- Abandono del tabaco: Mejor medida para disminuir la progresión de la enfermedad.
- Ejercicio aeróbico y muscular de brazos.
- Vacunación antigripal, antineumocócica, corona-virus.
- Fisioterapia respiratoria. - Cirugía.
Tratamiento del EPOC: - 6 Comidas ligeras.
- Evitar alimentos flatulentos.
- Reducir carbohidratos y aumentar grasas. - Evitar estreñimiento.
- Broncodilatadores, Antiinflamatorios y Otros. - Oxigenoterapia domiciliaria.
- Ventilación Mecánica: Si hay Hipercapnia (PCO2 ↑55 mmHg), SAHS o Insuficiencia grave.
Oxigenoterapia Domiciliaria: 2ª medida más efi-caz. ↑Supervivencia y Calidad de vida en EPOC grave.
- 15-16 horas diarias.
- Sin complicaciones: inicio con PO2 ↓55 mmHg o SaO2 ↓88%.
- Con complicaciones: inicio con PO2 55-59 mmHg. - Bajo flujo (FiO2: 0´24-0´28) para que hipoxemia
Broncodilatadores: No curan pero ↑Calidad de vida. Vía Inhalatoria.
- Beta-2-Adrenérgicos. - Anticolinérgicos.
Broncodilatadores Anticolinérgicos: Antisialogo-gos.
- SAMA: Corta acción (Ipratropio).
Inicio: 5-15 min /Pico: 30-60 min /Duración: 8 h. - LAMA: Larga duración (Tiotropio, Oxitropio,
Gli-copirronio y Aclidinio). 1ª elección en el EPOC. Inicio: 30-60 m /Pico: 5-8 h /Duración: 24-48 h. - Efectos 2arios: Glaucoma, Xerostomía, Xeroftalmia
Broncodilatadores Beta-2-Adrenérgicos:
- SABA: Corta duración (Salbutamol, Terbutalina). Inicio: 5-15 min/ Pico: 1-2 h/ Duración: 3-6 h. - LABA: Larga duración (Formoterol, Salmeterol).
Inicio: 5-15 min/ Pico: 3-4 h/ Duración: 12-24 h. - Efectos Secundarios: Temblor, Palpitaciones y
Taquicardia.
Antiinflamatorios:
- Inhibidores de la Fosfodiesterasa IV: Roflumilast. Antimucosidad en Bronquitis Grave.
- Corticoides Inhalados (Beclometasona, Budeso-nida y Fluticasona). Potencian beta-adrenérgicos. - Corticoides orales (Prednisona, Prednisolona y
Deflazacort). Poca dosis en casos graves.
- Efectos 2arios Corticoides: Candidiasis orofaríngea
Protocolo farmacológico del EPOC: - Fenotipo A: LAMA + LABA.
- Fenotipo B: LABA + Corticoides inhalados y si hace falta LAMA.
- Fenotipos C o D: LABA + LAMA y si hace falta
Corticoides inhalados + Roflumilast +
La Gasometría Arterial es un método invasivo para determinar la cantidad de oxígeno y CO2 de sangre arterial, así como el pH.
- Condiciones de las arterias para su punción: Superficiales.
Rodeadas de tendones o grasa.
Alejadas de huesos, nervios y venas. Fáciles de estabilizar y palpar.
Arterias más utilizadas para la gasometría arterial son la Arteria Radial (↑frec), la Humeral o la Femoral.
En la gasometría de la arterial Radial es impres-cindible realizar previamente el test de Allen para comprobar el buen estado de la circulación colateral.
Test de Allen: Valora el estado y la permea-bilidad de las arterias Radial y Cubital.
- Se comprimen ambas arterias en la muñeca. - Se abre y cierra la mano de forma repetida.
- Se libera la cubital y se mide el tiempo en que la mano recupera el color.
- Tiempo ↓10 seg señala un Allen positivo, donde la circulación colateral es buena.
Gasometría Radial:
- Contraindicaciones: Fístulas Arteriovenosas, Coagulopatías, Allen negativo.
- Complicaciones: Hematomas, Hemorragias, Es-pasmos arteriales y Síncopes vasovagales.
- Los Estudios basales se hacen tras cortar la Oxigenoterapia 20 minutos.
Procedimiento de la Gasometría Radial:
- Se pincha la arterial con el bisel hacia arriba en ángulo de 45o en sentido hacia el codo.
- No se aspira, la sangre (2-2,5 ml) entra sola en la jeringa con las pulsaciones.
- Tras extraer, se comprime el lugar de punción durante 5 min (anticoagulados 10 min).
- La muestra se debe procesar en 10 minutos o guardarse en hielo.
- Gasometría Arteria Humeral: Ángulo de 60o y
Compresión de 7-10 min.
- Gasometría Arteria Femoral: Ángulo de 90o y
Compresión de 10 min.
- Gasometría Arterial Continua: Catéteres per-manecen puestos. En Arteria Umbilical en RN, Arteria Radial o Catéter de Swan-Ganz.
- Gasometría capilar: PO2 10 mm más bajo que la arterial.
Valores normales de la Gasometría Arterial: - Ph: 7´36 – 7´44.
- PO2: 80 – 100 mmHg. - PCO2: 35 – 45 mmHg. - CO3H-: 22 – 26 mEq/L.
Gasometría venosa: Valora el Ph y no la Oxigenación.
Alteraciones del Ph: - Ph ↓7´36: Acidosis.
+ PCO2 ↑45 mmHg: Acidosis Respiratoria.
Si CO3H- ↑26 mEq/L: Acidosis Respiratoria parcialmente compensada.
+ PCO2 ↓45 mmHg: Acidosis Metabólica.
Si CO3H- ↓22 mEq/L: Acidosis Metabólica
Alteraciones del Ph: - Ph ↑7´44: Alcalosis.
+ PCO2 ↓35 mmHg: Alcalosis Respiratoria.
Si CO3H- ↓22 mEq/L: Alcalosis Respiratoria parcialmente compensada.
+ PCO2 ↑35 mmHg: Alcalosis Metabólica.
Si CO3H- ↑26 mEq/L: Alcalosis Metabólica
Alteraciones del Ph:
- Ph normal: 7,36-7,44.
+ Bicarbonato normal (CO3H- 22-26 mEq/L):
Sangre normal.
+ CO3H- Alterado: Acidosis o Alcalosis
Ph totalmente compensado con Bicarbonato alterado hará valorar los tres elementos:
Acidosis Alcalosis
Ph 7,36-7,39 7,41-7,44
PCO2 ↑45 mmHg ↓45 mmHg
CO3H- ↓22 mEq/L ↑26 mEq/L
- La alteración del pH será la que predomine. - El apellido se pondrá con la regla del CO .
La Pulsioximetria es una monitorización instru-mental no invasiva que determina la Saturación
de Oxígeno (SaO2) de la Hemoglobina, la
frecuencia cardiaca y la curva de pulso.
La SaO2 es el porcentaje de Hemoglobina que lleva oxígeno y permite conocer de forma indirecta la oxigenación de la sangre.
La Pulsioximetría es la 1ª constante vital en medirse tras un traslado del paciente.
- Sensores de pinza/adhesivos en dedos (↑Exac-tos), puente nasal, frente o lóbulo de oreja; En RN en muñeca derecha o pie. Nunca en extremidades donde se monitorice Tart.
- Compara la absorción de luz roja (Oxi-Hb) e infrarroja (Hb reducida) en la onda del pulso con la basal. Sin pulso arterial no funciona.
Falseamiento de la Pulsioximetria: - Vasoconstricción.
- Pigmentos sanguíneos y cutáneos. - Esmalte de uñas.
- Exceso de luz.
- Movimientos del trasductor. - Anemias.
- Interferencias eléctricas. - Fístulas AV.
Ventajas de la Pulsioximetría: - Fácil, barata y rápida.
- Aporta frecuencia cardiaca.
Desventajas de la Pulsioximetria:
- Mala perfusión periférica del paciente crítico puede falsear datos.
- No detecta Hipoventilación. - No mide pH ni PCO .
Valores de la Pulsioximetría:
- SaO2 normal: 95-99 %. Equivale a PO2 80-100 mmHg.
- Insuficiencia Respiratoria: ↓90%. Equivale a PO2 60 mmHg.
Otras Monitorizaciones:
- Monitorización transcutánea de gases (tcpO2 y tcpCO2)
- Capnografía (EtCO2): Valoración del CO2 en el aire espirado.
Asma: Hiperreactividad bronquial causada por inflamación crónica que produce Obstrucción bronquial reversible (al principio) espontánea-mente o con tratamiento.
Asma Profesional: Variedad de Asma Alérgica que
aparece en relación con Alergenos o
sensibilizantes relacionados con la actividad laboral.
Asma Extrínseca: Asma causada por neumoalér-genos que cursa con crisis de presentación intermitente y estacional. Fuera de las crisis, el paciente está asintomático.
- Forma ↑frec de Asma Infantil.
- Se asocia a Rinitis, Conjuntivitis alérgica y Asma de esfuerzo (Asma desencadenada por Aire frío). - Los pacientes muestran IgE alto.
Asma Intrínseco: Asma continua, con broncoconstricción permanente que dificulta las actividades diarias y sobre la que se superponen crisis asmáticas más severas.
- Variedad típica de adultos.
- Se cree que se debe a desequilibrios vagales.
- Algunos tienen un cuadro genético de Asma, Alergia a AAS y AINEs y Pólipos Nasales.
Desencadenantes del Asma:
- Neumoalergenos: Ácaros (Polvo), Cucarachas, Polen, Pelo, Plumas y Hongos.
- Desencadenantes no alergénicos: Contamina-ción, Infecciones, Humo, Humedad, Frío, Emocio-nes, Irritantes respiratorios.
Clínica de las Crisis asmáticas: Disnea espiratoria, Sibilancias, Tos y Opresión/Dolor Torácico.
- Instauración lenta en las de origen inflamatorio (Infecciones, Abandono de Tratamiento).
- Instauración rápida en las broncoconstricciones (Alergenos o Irritantes). Pueden llegar a cerrar la vía aérea.
- Crisis leve: Hiperventilación con alcalosis respira-toria.
- Crisis moderada: Obstrucción parcial e Hipoven-tilación. Acidosis respiratoria, taquipnea y taquicardia.
- Crisis grave: Obstrucción total. Sin sibilancias. Acidosis metabólica, bradicardia, hipotensión, hipoxemia grave, respiración de lucha y pérdida de conciencia.
Crisis intermitentes:
- ≤ 2 crisis diurnas a la semana. - ≤ 2 crisis nocturnas al mes.
- Usa medicación de alivio ≤ 2 veces a la semana. - Sin limitación de actividad ni exacerbaciones
graves.
Crisis persistentes leves:
- ≥ 2 crisis diurnas a la semana. - ≥ 2 crisis nocturnas al mes.
- Usa medicación de alivio ≥ 2 veces a la semana. - Limitación escasa de actividad.
- 1 exacerbación grave al año. - FEM ↑80%.
Crisis persistentes moderadas: - Crisis diurnas diarias.
- ≥ 1 crisis nocturna a la semana.
- Usa medicación de alivio diariamente. - Limitación moderada de actividad.
- ↑2 exacerbaciones graves al año. - FEM 60-80%.
Crisis persistentes graves: - Varias crisis diurnas al día.
- Crisis nocturnas frecuentes cada semana.
- Usa medicación de alivio varias veces al día. - Alta moderada de actividad.
- ↑2 exacerbaciones graves al año. - FEM ↓60%.
Diagnóstico del Asma:
- Prueba Broncodilatadora: La Espirometría mejo-ra con el Salbutamol.
- Prueba de Provocación: El alergeno o la metaco-lina empeora la Espirometría.
- Prueba de los 6 minutos.
- Prick Test: Respuesta a alergenos cutáneos (go-tas pinchadas sobre piel). Solo en Asma alérgico. - Peak Flow Meter y FEM.
Prick Test:
- Control negativo: Se pincha sobre el diluyente para comprobar que no hay Falso positivo.
- Control positivo: Se pincha sobre una solución de Histamina para comprobar que no hay falso negativo.
Tratamiento no farmacológico del Asma:
- Educación del paciente: Medicamentos, clínica, inhaladores, Peak Flow, desencadenantes y actuación ante crisis graves.
- Evitar desencadenantes o medicar antes. - Evitar tabaco, lana, aerosoles y humos. - Sustituir Aspirina por Paracetamol.
- Control de mascotas, cucarachas y ácaros. - Mantener la humedad al 50%.
Tratamiento no farmacológico del Asma: - Muebles lisos que no acumulen polvo. - Estanterías cerradas.
- No muebles de chapa, ni alfombras. - Almohada y colchón de gomaespuma. - Lavar prendas a 60oC.
- Aire acondicionado con filtros.
Tratamiento del Asma:
- 1º Escalón: Asma Intermitente.
SABA o SAMA inhalados a demanda.
Asma de Esfuerzo: SABA inhalados 10-15 min antes.
- 2º Escalón: Asma Persistente leve.
Corticoides Inhalados a dosis baja o Anti-leucotrienos.
Tratamiento del Asma:
- 3º Escalón: Asma Persistente Moderada.
Corticoide a dosis bajas inhalado + LABA o Antileucotrienos.
Corticoide inhalado a dosis medias.
Tratamiento del Asma:
- 4º Escalón: Asma Persistente Moderado.
Corticoide a dosis medias inhalado + LABA o Antileucotrieno.
Corticoide a dosis bajas + LABA para rescate de las crisis.
Tratamiento del Asma:
- 5º Escalón: Asma Persistente Grave.
2 dosis diarias de Corticoides a altas dosis inhalado + LABA
Antileucotrienos o Teofilinas de liberación retardada o LAMA o Omalizumab vía SC.
Azitromicina o Mepolizumab, Reslizumab y Ac monoclonales anti-IL-5.
Tratamiento del Asma:
- 6º Escalón: Asma Persistente Grave.
5º Escalón + Corticoides Orales o Corticoides parenterales.
Termoplastia endobronquial.
Tratamiento de las Crisis leves:
- Salbutamol 200-400 µg, 2-4 inhalaciones cada 20 min en primera hora.
- Si responde mantener Salbutamol 2 inhalaciones cada 3-4 h.
- Si la respuesta es moderada: Prednisona Oral. - Si la respuesta es mala: Urgencias.
Tratamiento de las Crisis moderadas y graves: - Oxigenoterapia sin pasar de SaO2 95%.
- Puede necesitar Intubación endotraqueal. - SABA + SAMA inhalado o Nebulizado.
- Corticoides IV u Orales + Inhalados. - Puede necesitar VMNI.
Bronquiectasias: Dilatación anormal e irreversi-ble de los bronquios con acúmulo de moco, por destrucción de la pared bronquial.
- Tos y broncorrea (expectoración en 3 capas: se-rosa, mucosa y purulenta, de hasta 1000 ml/día). - Fiebre recidivante, sibilancias, crepitantes,
ron-cus, hemoptisis y acropaquias.
- Pueden deberse a infecciones, traumatismos o ser genéticas.
Bronquiolitis: Inflamación de la vía aérea pequeña que cursa con dificultad respiratoria acompañada de crepitantes y/o sibilancias.
- Las más importantes son en lactantes (primera infección en los primeros 12 meses de vida).
- Etiología vírica: Virus respiratorio sincitial (VRS) y otros.
