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La REVISTA CUBANA DE MEDICINA MILITAR REVISTA CUBANA DE MEDICINA MILITAR REVISTA CUBANA DE MEDICINA MILITAR REVISTA CUBANA DE MEDICINA MILITAR es una publicación trimestral de carácterREVISTA CUBANA DE MEDICINA MILITAR científico, editada por el Centro Nacional de Información de Medicina Militar y la Editorial Ciencias Médicas. En sus páginas aparecen publicados trabajos originales, revisiones de temas, resúmenes de informes presentados en congresos y eventos científicos, informaciones médicas novedosas y acerca de la Historia de la Medicina Militar Cubana. Referencias bibliográficas. Resúmenes en inglés. Fotos e ilustraciones. Formato: 16,5 x 23,5 cm . Organismo patrocinador: Sección de Servicios Médicos de la Jefatura Logística FAR.
Volumen 32 No. 3 Julio - Septiembre, 2003 Volumen 32 No. 3 Julio - Septiembre, 2003Volumen 32 No. 3 Julio - Septiembre, 2003 Volumen 32 No. 3 Julio - Septiembre, 2003 Volumen 32 No. 3 Julio - Septiembre, 2003 Acogida a la franquicia postal como correspondencia de segunda clase en la Administración
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DANIEL PEÑA. Diseño interior Diseño interior Diseño interior Diseño interior Diseño interior: MANUEL IZQUIERDO. Traducción Traducción Traducción Traducción Traducción: MILTON FERRER. Foto de cubiertaFoto de cubiertaFoto de cubiertaFoto de cubiertaFoto de cubierta: : : : : ALFREDO PUPO RIVERO.
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R E V I S T A S
1. Autor/es. Título del artículo. Abreviatura internacional de la revista año; volumen (número): página inicial-final del artículo.
Diez Jarrilla JL, Cienfuegos Vázquez M, Suárez Salvador E. Ruídos adventicios respiratorios: factores de confusión. Med Clin (Barc) 1997; 109(16): 632-4.
El número es optativo si la revista dispone de número de volumen.
2. Autor. Título. Nombre de la revista abreviado [tipo de soporte] año [fecha de acceso]; volumen (número): pági-nas o indicador de extensión. Disponible en: Transmission of Hepatitis C Virus infection associated
infusion therapy for hemophilia. MMWR [en línea] 1997 July 4 [fecha de acceso 11 de enero de 2001]; 46 (26). URL disponilbe en: http://www.cdc.gov/mmwr/ preview/mmwrhtml/00048303.htm
LIBROS
3. Autor/es. Título del libro. Edición. Lugar de publica-ción: Editorial; año.
Jimenez C, Riaño D, Moreno E, Jabbour N. Avances en tras-plante de órganos abdominales. Madrid: Cuadecon; 1997. La primera edición no es necesario consignarla. La edición siempre se pone en números arábigos y abreviatura: 2aed..
- 2nd ed. Si la obra estuviera compuesta por más de un volumen, debemos citarlo a continuación del título del libro Vol. 3.
4. Título. [Tipo de soporte]. Editores o productores. Edi-ción. Versión. Lugar de publicación: Editorial; año. Duane´s Ophtalmology en CD-ROM User Guide.
[mono-grafía en CD-ROM]. Tasman W, Jaeger E editor. versión 2.0. Hagenstown: Lippincolt-Raven; 1997. . Resultados y discusión. Deben presentarse separados. . Conclusiones. No se presentarán aparte, deben estar
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SUMARIO . CONTENTS
TRABAJOS ORIGINALES
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DEL DAÑO MÚLTIPLE DE ÓRGANOS DIAGNOSTICADO AL EMPLEAR UN SISTEMA DE PUNTUACIÓN
Main characterisitcs of the multiple organ failure diagnosed by a scoring system
Pablo Cabrera Rosell, José Hurtado de Mendoza Amat, Teresita Montero González y Reynaldo Álvarez Santana
NUEVA TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA RESTABLECER LA OPONENCIA DEL PULGAR
New surgical technique to reestablish the opponent thumb Santiago Alfonso Muñoz y Pablo Pérez Capdet
VALOR DE LA BIOPSIA ASPIRATIVA CON AGUJA FINA EN EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DEL NÓDULO TIROIDEO Value of the fine needle aspiration biopsy in the ethiological diagnosis of the thyroid nodule
Ángel Arpa Gámez, Odalys González Sotolongo y María Ofelia Cabrejas Acuña EMPLEO DEL EJERCICIO DE GRUPO EN LA DISCIPLINA PREPARACIÓN PARA LA DEFENSA
Use of the exercise group in the Training for Defense discipline Isabel Mederos Luis e Ivonne Cepero Rodríguez
DEFICIENCIAS EN LA ENTREVISTA MÉDICA REALIZADA POR ALUMNOS DE MEDICINA INTERNA BAJO OBSERVACIÓN DIRECTA Y REGISTRO DE AUDIO
Deficiencies in the medical interview made by medical students under direct observation and audio registry
Marino G. Canelles Pupo, Miguel A. Moreno Rodríguez, Juan Carlos Echevarría Parlay y Luis Alberto Bestard Pavón
Revista Cubana de
Volumen 32 No.3 Julio-Septiembre, 2003
MEDICINA MILITAR
167
174
179
186
190
TRABAJOS DE REVISIÓN
ENFOQUE PSICOLÓGICO Y FISIOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO Psychological and physiological approach of acute pain
Laura Aldana Vilas, Gilda Lima Mompó, Pedro Casanova Sotolongo, Pedro Casanova Carrillo y Carlos Casanova Carrillo
LA CONVENCIÓN DE ARMAS BIOLÓGICAS: ANTECEDENTES, ACTUALIDAD Y PERSPECTIVAS
The Conventional Weapons Convention: antecedents, present situation and perspectives
Lázaro Regalado Alfonso
CONSIDERACIONES HISTÓRICAS DE LA REHABILITACIÓN COMUNITARIA EN PSIQUIATRÍA
Historical considerations of community rehabilitation in psychiatry René Esteban Ventura Velázquez, Reynol Moreno Puebla, Antonio Caballero Moreno y Solangel Hernández Tápanes
PRESENTACIÓN DE CASO
EMPIEMA EPIDURAL Epidural empyema
Antonio González Velázquez, Norbery Jorge Rodríguez De La Paz, Jorge López Hernández, Caridad Machado Betarte, Laida María Ponce Martínez y Fernando Fernández Reverón
HISTORIA DE LA MEDICINA MILITAR
LA SANIDAD MILITAR CUBANA Y EL DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIO
Cuban military health and the international humanitarian law Pedro Arturo Rodríguez Llópiz
INFORME CORTO
APLICACIONES CLÍNICAS DEL OXIMETRO CUBANO OXY 9800 Clinical applications of the Cuban OXY 9800 oximeter
Alfredo Jane Lara, Damaris Reyes Hernández, Delfina Machado Molina e Isora Carballosa Ávila
197
204
211
219
223
232
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DE LOS HILOS DE AGASUT COMO MATERIALES DE SUTURA QUIRÚRGICA
Technical characteristics of Agasut thread as surgical suture material Sigifredo Montero Ferrer, Mario O. González-Quevedo Rodríguez, Waldo Argüelles Monal y Gonzalo Avín Montalván
CARTA AL EDITOR
ARMAMENTO NO LETAL: UN DILEMA TANTO MÉDICO COMO ÉTICO
Non-lethal weapons: a medical and ethical dilemma José R. Menéndez López
237
235
TRABAJOS ORIGINALES
Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DEL DAÑO MÚLTIPLE DE ÓRGANOS
DIAGNOSTICADO AL EMPLEAR UN SISTEMA DE PUNTUACIÓN
Tte. Cor. Pablo Cabrera Rosell,1 Tte. Cor. José Hurtado de Mendoza Amat,2 Tte. Cor. Teresita Montero González3
y Dr. Reynaldo Álvarez Santana,4
RESUMEN
El empleo de un sistema de puntuación para el diagnóstico del daño múltiple de órganos en 362 autopsias de adultos realizadas en el Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto” desde el 1 de julio de 2001 hasta el 30 de junio de 2002, introducidas y procesadas en el Sistema de Registro y Control de Anatomía Patológica, permite profundizar en sus princi-pales características. Se empleó un sistema de puntuación de las alteraciones morfológicas como método diagnóstico del daño múltiple de órganos. Se diagnosticó el daño múltiple de órganos en 164 fallecidos, de ellos el 52,4 % correspondió al sexo femenino. El 41,5 % de los casos están entre 15 y 55 años de edad. La relación de la infección y el cáncer con el daño múltiple de órganos aumentó al 76,2 y 33,5 % respectivamente. El 80,4 % de los pacientes fallecieron en los servicios de la especialidad de Medicina Intensiva y el 69,5 % de los pacientes fallecieron en la primera semana de su ingreso. El daño múltiple de órganos, sus manifestaciones y las causas que lo producen cuando persisten, se presentaron en más de las dos terceras partes de los diagnósticos de causas directas e intermedias de muerte. La aterosclerosis en sus principales localizaciones constituye la principal causa básica de muerte al producir daños hísticos severos. Al analizar los diagnósticos de causas de muerte hubo discrepancias diagnósticas en el 35,5 % de las causas directas y en el 21,9 % de las causas básicas de muerte.
DeCS: INSUFICIENCIA MULTIPLE DE ORGANOS; AUTOPSIA; CAUSA DE
MUERTE.
1 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Titular. 3 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar. 4 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar.
El estudio del daño múltiple de órganos (DMO) ha cobrado mayor interés desde la década de los 80 hasta la actualidad; su diag-nóstico anatomopatológico a pesar de las diferencias entre los distintos hospitales del país, refleja un incremento en su frecuencia y en el diagnóstico de las alteraciones morfológicas que lo definen.
La profundización en sus bases patogénicas,1-3 los avances en el conoci-miento y principios terapéuticos del SDMO,4-6 y los estudios histopatológicos7 que conllevaron a la realización de traba-jos de terminación de residencia y tesis doctoral (Alteraciones locales y generales en la enfermedad por quemadura y Modifi-cación del DMO en un modelo experimen-tal de ratón quemado), reflejan que el DMO es un fenómeno objetivo, presente en más de la tercera parte de las autopsias clínicas reali-zadas en Cuba. Estos trabajos han permi-tido establecer y desarrollar los criterios diagnósticos del DMO: presencia del fac-tor causal, la disreactividad inmunológica y 3 o más órganos afectados por las manifes-taciones del DMO (Modificación del DMO en un modelo experimental de ratón que-mado. Trabajo de tesis doctoral).
La aplicación de un sistema de puntua-ción de las alteraciones del DMO permite analizar de forma más objetiva su diagnós-tico, la estandarización de las lesiones morfológicas para establecer la lesión fun-damental por cada órgano, y la asignación de intervalos de valores a cada una de estas lesiones para determinar su grado de inten-sidad aportan elementos prácticos y carác-ter reproducible como método diagnóstico factible de aplicar por los patólogos en sus instituciones médicas (Utilidad de un sistema de puntuación para el diagnóstico del DMO. Trabajo publicado). EL presente trabajo pretende analizar las principales caracte-rísticas del DMO al emplear un sistema de puntuación para su diagnóstico.
MÉTODOS
Se analizaron 164 autopsias con diag-nóstico de DMO obtenidas de 362 fallecidos adultos del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”, en el período comprendido del 1ro de julio de 2001 hasta el 30 de junio de 2002. Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal a la muestra analizada; la información obtenida se registró y procesó en el SARCAP8 y Microsoft-Excell-98.
Los requisitos seguidos para el diag-nóstico del DMO fueron: la presencia de un factor causal (daño hístico severo, sepsis, choque, inmunodeficiencias, anoxia hítica y otros trastornos que puedan llevar a un pa-ciente a un estado crítico), la disreactividad inmunológica y 3 o más órganos afectados por las manifestaciones del DMO.
La mayoría de estos trastornos son clá-sicos y aparecen descritos en la revisión realizada por Montero (Modificación del DMO en un modelo experimental de ratón quemado. Trabajo de tesis doctoral). Las variables estudiadas fueron: sexo y edad, especialidades de egreso, estadía hospi-talaria, causas de muerte: básica (CBM), directa (CDM) e intermedia (CIM), lugar que ocupa el DMO dentro de ellas, mani-festaciones y órganos más afectados.
Se seleccionaron 9 órganos por su im-portancia en la gravedad biológica y la frecuencia de diagnóstico en estudios anteriores,9-12 clasificados en primarios (pulmón, riñón, cerebro, sangre, aparato gastrointestinal alto) y secundarios (hígado, corazón, aparato gastrointestinal bajo, y suprarrenales).
Se aplicó un sistema de puntuación de las alteraciones morfológicas del DMO (Utilidad de un sistema de puntuación para el diagnóstico del DMO. Trabajo publicado) que establece variables de grado para cada órgano en un intervalo de 0 a 3 (1 para las lesiones ligeras, 2 para las moderadas y
3 para las intensas), multiplicadas por un coeficiente de valores ponderados: 2 para los órganos primarios y 1 para los secundarios; la sumatoria de puntos por órganos de cada caso determina el grado de intensidad del DMO que alcanzó un máximo de 42 puntos.
Los datos obtenidos se agruparon en tablas de contingencias y figura que facili-taron su análisis.8,13
RESULTADOS
De las 362 autopsias que contiene la base de datos elaborada, 164 corresponden a fallecidos con diagnóstico de DMO, el 45,3 % del total de las autopsias revisadas. La edad promedio fue de 67 años y la déca-da de 65 a 74 años la más representativa con el 26,8 %. El sexo femenino con el 52,4 % de los fallecidos es destacable. El índice M/F fue de 0,91 (tabla 1).
TABLA 1. DMO. Grupos de edad y sexo Sexo
Grupos Masculino Femenino Total de edad No. % No. % No. %
15-24 1 1,3 - - 1 1,3 25-34 3 3,8 3 3,5 6 7,3 35-44 3 3,8 5 5,8 8 9,6 45-54 10 12,8 9 10,5 19 23,3 55-64 14 17,9 18 20,9 32 39 65-74 20 25,6 24 27,9 44 53,5 75-84 17 21,8 15 17,4 32 39 85-94 8 10,3 11 12,8 19 23,3 95 y más 2 2,6 1 1,2 3 3,8 Total 78 47,6 86 52,4 164 100,0
Entre las especialidades de egreso que presentaron fallecidos con DMO la más afectada fue la de Medicina Intensiva (incluye las unidades de cuidados intensivos, intermedios, y especiales) con el 80,4 % (fig.). El 69,5 % de los pacientes fallecieron en la primera semana de su ingreso y el 25,6 % en las primeras 24 h.
Las CDM y las CIM estudiadas en conjunto y más usuales fueron el DMO/SDMO con 8,5 %, precedido por la bronconeumonía (13,9 %), las manifestaciones del DMO (edema cerebral, edema pulmonar y las hemorragias gastrointestinales) o sus causas (la bronconeumonía, el infarto del miocardio, el infarto cerebral y el choque) ocuparon lugares entre los 10 primeros diagnósticos (tabla 2). Las causas básicas de muerte más frecuentemente diagnosticadas fueron la aterosclerosis, las enfermedades cerebro-vasculares y la diabetes mellitus, lo que representa el 23,7 % de estas (tabla 2).
Las discrepancias en los diagnósticos de causas de muerte estuvieron presentes en el 35,5 % de los diagnósticos de CDM y en el 21,9 % de las CBM (tabla 3).
En el estudio de las manifestaciones del DMO se observa que el órgano más afec-tado fue el cerebro con el 3,71 % de los
FIG. Daño múltiple de órgano. Especialidades de procedencia.
Medicina Intensiva Extrahospitalarias Medicina Medicina de Urgencias Otras 80 % 7 % 4 % 2 % 7 %
TABLA 2. DMO. Principales causas de muerte
Causas básicas Causas directas e intermedias
(n = 164) % ( n = 343) %
Aterosclerosis coronaria 20,1 Bronconeumonía 13,9
Aterosclerosis 8,5 DMO y SDMO 8,5
Aterosclerosis cerebral 7,9 Infarto del miocardio agudo 7,8
Diabetes mellitus 7,3 Choque 5,8
Tumor maligno de páncreas 3,7 Infarto cerebral 5,8
EPOC 3,5 Tumores malignos 5,8
Tumor maligno del pulmón 3,1 Edema pulmonar 4,6
Cirrosis hepática 2,4 Edema cerebral 4,3
Tumor maligno de encéfalo 2.4 Septicemia 4,3
Tumor maligno de colón 2,4 Hemorragia gastrointestinal 1,7
TABLA 3. Discrepancias diagnósticas
Causas de muerte Total (%) Parcial (%) No coincide (%)
Directa 61,2 6,3 32,5
Básica 56,3 13,7 30
diagnósticos realizados en relación con el total de enfermedades de la base de datos (n = 3 926). Las manifestaciones de disreactividad inmunológica se ubicaron en la segunda y tercera posición.
DISCUSIÓN
EL presente trabajo expone el estudio de las principales características del DMO, en el cual su frecuencia alcanza más de la tercera parte de las autopsias revisadas comparable con estudios previos en los que se fundamentan sus criterios diagnósticos, y motivados por una búsqueda con mayor insistencia de los elementos de respuesta primaria de lesión en los órganos y el aná-lisis e interpretación casuística realizado para correlacionar el diagnóstico clínico y morfológico del DMO.
El sexo y la edad, variables no depen-dientes del DMO, muestran una
importan-te importan-tendencia al aumento relativo del sexo femenino y de las edades entre 15 y 55 años, las personas supuestamente más inmuno-protegidas. En las 164 autopsias con DMO que se analizaron, el sexo femenino fue predominante; similar comportamiento se presentó en las 362 autopsias que confor-maron la base de datos.
En las especialidades de procedencia, la de Medicina Intensiva (incluye las uni-dades de cuidados intensivos, intermedios y especiales del Cuerpo de Urgencia de Medicina), bajo el principio de prestar al paciente grave la mejor calidad de la asis-tencia médica, no es la única que asiste a pacientes con DMO; ninguna especialidad esta exenta de atender a pacientes que sin traumatismos severos e incluso sin presen-tar alteraciones del SDMO, pero con otros factores causales (infección lo más frecuente) cuando fallecen muestran alteraciones morfológicas del DMO.11
En las CDM estudiadas en conjunto con las CIM que pueden ser hasta 2, se inclu-yen los trastornos funcionales. Las más fre-cuentes fueron el DMO/SDMO, precedida por la bronconeumonía; así como las mani-festaciones del DMO en un órgano que al predominar dentro del cuadro general lle-varon directamente a la muerte del pacien-te como, por ejemplo, el edema cerebral,
el edema pulmonar, las hemorragias gastrointestinales y también los factores causales al persistir o incrementarse su intensidad.
En las CBM al ser analizadas se ob-servó como prácticamente todas produje-ron finalmente daño hístico severo o pue-den asociarse con la infección o las inter-venciones quirúrgicas. El tumor maligno del páncreas con la mayor frecuencia, como la generalidad de los tumores malignos se aso-cia con las infecciones, complicaciones posoperatorias, hemorragias y choque, los cuales constituyen eventos desencadenantes del SDMO/DMO, por lo cual en más de un caso se encontró fallecidos con 2 o más fac-tores causales que unidos a la evolución fa-tal de los pacientes expresada en los esta-dios terminales de la enfermedad neoplásica constituyen las principales complicaciones presentes en los fallecidos por cáncer.
En el análisis de las coincidencias diagnósticas, se destacaron las discrepan-cias en el estudio de las CDM y CBM, el corto tiempo de estadía de los pacientes que fallecen en el transcurso de la primera se-mana de su ingreso, asociado con una desacertada interpretación entre estructura y función, cuya distinción no siempre es elaborada; pueden explicar este fenómeno que requiere de una mayor profundización en su estudio, por ejemplo, la aterosclerosis que su diagnóstico se sustituye por otros sin relacionar adecuadamente este trastorno entre las CBM como desencadenante de las complicaciones que conducen a las CDM.14 En el presente trabajo, el diagnóstico del DMO fue realizado en 33 casos como CDM, y su expresión funcional, el SDMO,15-18 solo se registró en 10 casos, lo que sugiere mayor atención por los facul-tativos en el momento de establecer la multicausalidad.
En una revisión realizada por García (Algunas consideraciones sobre el SDMO/
DMO en pacientes quirúrgicos. Trabajo de terminación de residencia.), la coincidencia de los diagnósticos alcanzó el 86 %, el fra-caso secuencial multisistémico fue diagnos-ticado en 43 de los 50 pacientes estudiados. Después de realizarse una selección de las alteraciones fundamentales se excluye-ron de los órganos revisados, la vesícula biliar donde la lisis afectó a la mayoría de los casos, aun con tiempos de autopsias menores de 1 h, las lesiones del miocardio y el páncreas se presentaron en una mino-ría significativa de casos.19
En cada órgano se realizó un análisis diferenciado para excluir las alteraciones del DMO cuando el factor causal afectaba directamente al órgano. El cerebro fue el más afectado dada la elevada frecuencia de complicaciones cerebrovasculares en los casos estudiados.
La esplenitis reactiva y la hepatitis reactiva como manifestaciones de la res-puesta del organismo, en especial el sistema monocito-fagocitario a la injuria sistémica, están presentes entre las primeras mani-festaciones orgánicas que desde el punto de vista histológico se expresan inicialmente por una hiperplasia de los elementos celu-lares o una depleción celular, tal como ocurre en los pacientes con SIDA.
La adecuada realización de la autop-sia permite conocer el desarrollo y evolu-ción de las enfermedades que provocaron la muerte y la precisión de otros diagnósticos. Los resultados que brinda son insustituibles y los errores diagnósticos detectados mues-tran cifras por encima del 20 % en centros de alto nivel tecnológico.11
Se concluye que el empleo de un siste-ma de puntuación de las alteraciones del DMO con ventajas en su aplicación como método diagnóstico y su carácter reprodu-cible, permite precisar con mayor objetivi-dad su diagnóstico, conocer sus principales características, lo cual favorece un mejor
estudio y diagnóstico de las causas de muerte, una adecuada correlación clínico-patológica
y una mejor calidad del trabajo médico-asistencial.
SUMMARY
The use of a scoring system to diagnose the multiple organ failure in 362 autopsies of adults performed at “Dr. Luis Díaz Soto” Military Central Hospital from July 1st, 2001, to June 30th, 2002, that were introduced and
processed in the System of Registry and Control of Pathological Anatomy, allowed to go deep into their most important features. A scoring system of the morphological alterations was used as a method to diagnose multiple organ failure. It was diagnosed in 164 dead patients, among whom 52.4 % were females. 41.5 % of the cases were between 15 and 55 years old. The relation of infection and cancer with multiple organ failure increased 76.2 and 35 %, respectively. 80.4 % of the patients died at the services of Intensive Medicine and 69.5 % died during the first week of admission The multiple organ failure, its manifestations and the causes producing it when they persist, were present in more than two thirds of the diagnoses of the direct and intermediate causes of death. Atherosclerosis in its main localizations is the main basic cause of death on producing severe histic damages. On analyzing the diagnoses of death causes, there were diagnostic discrepancies in 35.5 % of the direct causes and in 21.9 % of the basic causes of death.
Subject headings: MULTIPLE ORGAN FAILURE; AUTOPSY; CAUSE OF DEATH. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 2 de enero de 2003. Aprobado: 10 de marzo de 2003.
Tte. Cor. Pablo Cabrera Rosell. Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental, munici-pio Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
La mano como órgano de trabajo, re-lación y desarrollo de la especie humana tiene 3 funciones básicas: 1) ser un órgano capaz de realizar una infinita variada de labores con eficiencia, precisión y fuerza, es el órgano ejecutor por excelencia del sistema nervioso central; 2) ser un órgano sensorial capaz de determinar o diferenciar las alteraciones de la temperatura, textura o de presión; 3) con ella se expresa un gran espectro de emociones como autoridad, aprobación y amor.
Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”
NUEVA TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA RESTABLECER LA OPONENCIA
DEL PULGAR
My. Santiago Alfonso Muñoz,1 y Tte. Cor. Pablo Pérez Capdet2
RESUMEN
Se presenta una serie de 30 pacientes operados del miembro superior en el período comprendido de septiembre de 1999 a septiembre de 2000, con el diagnóstico de síndrome comprensivo del túnel del carpo y parálisis de la rama motora del nervio medio que afecta la oponencia del pulgar. Se aplicó tratamiento quirúrgico para la afección de base y nueva técnica quirúrgica para restablecer la oponencia del pulgar con la cual se garantizó una restitución funcional de la oponencia y la desaparición de los síntomas en el 90 % de los pacientes, así como la incorporación a una vida social útil y activa, con escasas complica-ciones posoperatorias.
DeCS: SINDROME DEL TUNEL CARPIANO; NERVIO MEDIANO; PARALISIS;
DEDOS; DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LA MANO/cirugía; TECNICAS QUIRURGICAS.
1Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. 2Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
La mano es el órgano más importante y complejo del sistema osteomioarticular y dentro de ella el dedo pulgar. La pérdida de capacidad funcional del pulgar imposibilita el 40 % de la mano, el 36 % de toda la extremidad y el 21,6 % de todo el hombre.
El síndrome compresivo del túnel del carpo(SCTC),1,2 conocido también como parálisis tardía del nervio mediano, in-cide más entre los 30 y 60 años de edad, es 5 veces más frecuente en mujeres que en hombres. Todos coinciden en que el
diagnóstico es clínico y los estudios eléc-tricos son para complementarlo.
Sobre la base de lo expresado, se ve que un número significativo de pacientes que presenta SCTC con atrofia severa de la re-gión tenar no recuperan la funcionalidad totalmente después de la apertura del liga-mento transverso volar del carpo (LTVC), quedan como secuelas la limitación o pér-dida de la oponencia del pulgar. Teniendo en cuenta la importancia que reviste esta, así como la mayoría de estos casos requie-ren una nueva intervención quirúrgica para restaurar la función afectada, se pretende introducir una nueva técnica para restable-cer la oponencia del pulgar.
MÉTODOS
Del total de 317 pacientes interveni-dos por SCTC en el período comprendido de septiembre de 1999 a septiembre del 2000, se seleccionaron 30 pacientes con esta afección y parálisis de la rama motora del nervio mediano, según los criterios de inclusión y de exclusión que se elaboraron al respecto.
En dichos pacientes se aplicó la técni-ca descrita por este equipo, la cual consis-te en la apertura del LTVC, neurólisis del nervio mediano, tenólosis, sinovectomía y nueva técnica quirúrgica para restablecer la oponencia del pulgar que aporta como novedoso la utilización de una cajuela de ½ cm en el LTVC abierto y desplazado radialmente, a través del cual se pasa el tendón flexor superficial del 4to dedo que se inserta en la aponeurosis extensora del pulgar y tendón extensor largo del pulgar. Los criterios de evaluación utilizados en el trabajo son los de Sundararaj y Mani de 1984. Los resultados obtenidos fueron evalua-dos por el mismo equipo de médicos antes y al final del tratamiento aplicado. La in-formación necesaria se recogió utilizando
los procedimientos de observación, interro-gatorio y el examen físico de los pacientes antes y después de operados como forma principal para la obtención de datos. Los datos fueron llevados de los formularios a un modelo de vaciamiento de estos y proce-sados manualmente. La información fue resumida y presentada mediante tablas es-tadísticas. Se calcularon estadígrafos des-criptivos como porcentajes y promedio.
RESULTADOS
De los pacientes estudiados, 27 (90 %) correspondieron al sexo femenino y 3 al masculino (10 %). La edad promedio fue de 50 años y osciló entre 41 y 63 años. Eran mayores de 50 el 63,3 % de los casos, tenían menos de 50 solo el 36,7 % ( tabla 1). La mano derecha fue la más afectada con 21 casos (70 %), 14 pacientes (46,7 %) afectaron la mano derecha dominante; la afección fue notable y más frecuente en pacientes de la raza blanca, 22 casos (73,3 %). Al analizar la muestra según la activi-dad social y laboral del paciente, se pudo apreciar que los pacientes del sexo femenino amas de casa, 23 casos (76,7 %), fueron los más afectados, los cuales lograron el 70 % de resultados excelentes y buenos del total de la muestra. El sector técnico-obrero-pro-fesional con 7 casos representó el 23,3 %, se logró el 20 % de resultados excelentes y buenos del total de la muestra (tabla 2).
El 76,6 % de los casos (23 pacientes) presentó tiempo de evolución de la enfer-medad de 6 a 12 meses; no se encontró re-lación entre los resultados y el tiempo de evolución preoperatoria de la enfermedad; el tiempo de incapacidad media entre la operación y la incorporación a su actividad en plenitud de facultades fue de 108,9 días (15,5 semanas), con un mínimo de 60 días (8,5 semanas) y máximo de 180 días (25,7 semanas).
TABLA 1. Distribución de los pacientes según la edad y el sexo Edad
41-45 46-50 51-55 56-60 Más de 60 Total Sexo No. % No. % No. % No. % No. % No. %
Masculino 2 6,7 1 3,3 - 0 - 0 - 0 3 10
Femenino 3 10 5 16,7 8 26,7 7 23,3 4 13,3 27 90
Total 5 16,7 6 20 8 26,7 7 23,3 4 13,3 30 100
TABLA 2. Distribución de los resultados según la actividad laboral del paciente Resultados
Excelente Bueno Regular Malo Total Actividad laboral No. % No. % No. % No. % No. %
Ama de casa 9 30 12 40 1 3,3 1 3,3 23 76,7
Técnico - 0 3 10 1 3,3 - 0 4 13,3
Obrero - 0 1 3,3 - 0 - 0 1 3,3
Profesional - 0 2 6,7 - 0 - 0 2 6,7
Total 9 30 18 60 2 6,7 1 30 30 100
El 90 % de los pacientes (27 pacientes) lograron resultados satisfactorios (excelen-tes y buenos); las complicaciones que se presentaron en los pacientes operados fueron: adherencia de la transferencia en 2 pacientes (6,7 %); hematoma posoperatorio en 1 pa-ciente (3,3 %) y tensión inadecuada de la transferencia en 1 paciente (3,3 %). De las complicaciones anteriores se consideraron con criterio quirúrgico para mejorar los resultados 3 pacientes (10 %); la paciente con tensión inadecuada de la transferencia está pendiente de la reintervención, lo que constituye el único resultado malo del estu-dio (3,3 %) y los otros 2 no desearon una nueva intervención, pues consideraron los
resultados aceptables para la actividad que realizan. Se pudo observar que 26 pacien-tes (90 %) no presentaron complicaciones posoperatorias y los resultados fueron sa-tisfactorios (tabla 3).
DISCUSIÓN
Al aplicar una nueva técnica quirúrgi-ca que restablece la oponencia del pulgar en pacientes con parálisis de la rama moto-ra del nervio mediano a consecuencia del atrapamiento del nervio a nivel del canal del carpo, con resultados satisfactorios del 90 %, y lograr una fuerza y rango de
movi-TABLA 3. Distribución de los resultados según las complicaciones posoperatorias Resultados
Excelente Bueno Regular Malo Total Complicaciones No. % No. % No. % No. % No. %
Hematoma posoperatorio - 0 1 3,3 - 0 - 0 1 3,3
Adherencia de transferencia - 0 - 0 2 6,7 - 0 2 6,7
Tensión inadecuada - 0 - 0 - 0 1 33 3,3
Sin complicaciones 9 30 17 56,7 - 0 - 0 26 86,7
mientos buenos o muy buenos, se soluciona un importante y frecuente problema de salud. El trabajo demostró que esta técnica re-suelve los problemas ocasionados por la enfermedad de base, y en un mismo tiempo quirúrgico garantiza una oponencia fuerte, útil, que disminuye las complicaciones qui-rúrgicas y con evidentes ventajas técnicas, a diferencia de otros autores que realizan la oponoplastia en un segundo tiempo qui-rúrgico utilizando las técnicas descritas tra-dicionalmente.1-6
Al evaluar la nueva técnica quirúrgica se puede plantear que se logran realizar los movimientos del pulgar sin dolor a las 8 semanas de operados, con una abducción del pulgar de 50 a 70 º, flexión de la articu-lación metacarpofalángica de 25 a 55 º. El pulpejo del pulgar puede oponerse al pul-pejo del 2do y 5to dedo con la primera falange del pulgar en extensión con fuerza muscular al oponerse de 3-4, de manera que reduce complicaciones e incorpora al pa-ciente a la vida social útil entre 3 y 6 meses de operado.
Los resultados obtenidos en esta serie permitieron determinar la influencia que sobre el pronóstico de esta afección con la nueva técnica para la oponencia del pulgar ejerce el sexo, la raza, la edad, la profe-sión, el tiempo de evolución de la leprofe-sión, el tiempo quirúrgico, la enfermedades asocia-das y las complicaciones posoperatorias.
En 2 de los 4 pacientes que presentaron complicaciones posquirúrgicas (hematomas y tensión inadecuada de la transferencia), se apreció que el tiempo quirúrgico fue menor de 40 min; ambas complicaciones posoperatorias fueron resultado directo de deficiencias en la técnica quirúrgica. Coincide además que el paciente con he-matoma resultó ser hipertenso, al que se le realizó cierre de la herida quirúrgica sin estabilizarlo hemodinámicamente, lo cual precede sangramiento al restablecer los valores normales de tensión arterial. Este
caso requirió evacuar el hematoma en con-sulta externa, sin repercusión alguna en los resultados finales.
La tensión inadecuada de la transfe-rencia se observó en un paciente del sexo femenino mayor de 60 años, de raza blanca, ama de casa, con 8 meses de evolución preoperatoria, cuya mano afectada fue la izquierda no dominante, operada en menos de 40 minutos, sin enfermedad asociada demostrada y que al retirar la inmovili-zación ya se le notó la cuerda en el área de transferencia, por lo que se concluye que hubo problemas técnicos al realizar la cirugía. Este caso está pendiente de reintervención quirúrgica para efectuar alargamiento en Z del tendón a nivel del antebrazo y resultó ser único caso evaluado de malo en esta serie.
La rehabilitación es la base funda-mental donde se asienta el tratamiento de los pacientes analizados, Ya Verdan7 y
Pulvertaff 8 han hecho énfasis en que el fu-turo guarda un lugar muy especial a esta especialidad, en lo que se refiere a la recu-peración de estos pacientes. El ejercicio debe dirigirse básicamente a la recupera-ción de la amplitud del movimiento y una vez logrado este, comenzar a recuperar la potencia.
Brinda y otros,9 en 1990, lograron re-sultados excelentes en el 59,9 %, buenos en el 27,3 %, para el 86,4 % de resultados satisfactorios. Dlabal10 reporta resultados muy buenos en sus estudios y le da un gran valor a la rehabilitación posoperatoria.
Flunn4 encuentra que el 50 % de los casos con SCTC y atrofia de la región tenar pre-sentaron mejoría desde la apertura del LTVC, pero solo en el 8 % hubo recupera-ción funcional completa. Así mismo,
Lipscomb5 comunica que el 85 % de los pacientes presentó buena evaluación posquirúrgica, el 15 % restante quedó con limitaciones funcionales. Al. Oattam 6 in-forma que el 13,5 % de los resultados fueron
malos en pacientes con SCTC y atrofia de la región tenar luego de realizarle apertura del LTVC después de 18 meses de evolu-ción. En esta serie se lograron resultados satisfactorios en el 90 % de los casos en pacientes que se incorporaron a la vida so-cial con el criterio de utilizar nuevamente el método en caso de afectarse la otra mano. En conclusión, se considera que la res-tauración de la oponencia del pulgar y la apertura del LTVC en los pacientes con parálisis tardía del nervio mediano a con-secuencia del SCTC, en un mismo acto qui-rúrgico, es la opción de elección para el tratamiento de estas lesiones debido a que con la nueva técnica quirúrgica utilizada se obtuvieron resultados satisfactorios en el 90 % de los casos; se utiliza un solo
abordaje quirúrgico, al emplear como po-lea una cajuela en el LTVC abierto total-mente y desplazado hacia el lado radial de la mano; es una técnica que garantiza una oponencia fuerte y útil, y se obtiene una excelente dirección y orientación del ten-dón transferido, con menos complicaciones posoperatoria.
El uso de terapia antiinflamatoria esteroidea combinado con dosis adecuada de diuréticos y una rehabilitación posoperatoria eficaz, garantiza el éxito de la cirugía.
De acuerdo con los elementos que se dis-ponen, el empleo de esta técnica puede mejo-rar los resultados finales obtenidos con otras técnicas quirúrgicas, cuyos resultados satis-factorios se encuentran alrededor del 85 %.
SUMMARY
A series of 30 patients operated on of the upper limb from September, 1999, to September, 2000. is presented. They were diagnosed compression syndrome of the carpal tunnel and paralysis of the motor branch of the median nerve affecting the opponent thumb. Surgical treatment was applied to the base affection and a new surgical technique was used to reestablish the opponent thumb. This way, the functional restitution of the opposition and the disappearance of the symptoms were guaranteed in 90 % of the patients, as well as the incorporation to a useful and active social life with few postoperative complications.
Subject headings: CARPAL TUNNEL SYNDROME; MEDIAN NERVE; PARALYSIS; FINGERS; HAND
DEFORMITIES, ADQUIRED/surgery; SURGERY, OPERATIVE.
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My. Santiago Alfonso Muñoz. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Avenida 114 y 31, municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.
Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”
VALOR DE LA BIOPSIA ASPIRATIVA CON AGUJA FINA
EN EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DEL NÓDULO TIROIDEO
My. Ángel Arpa Gámez,1 Cap. Corb. Odalys González Sotolongo,2 y Dra. María Ofelia Cabrejas Acuña3
RESUMEN
La utilidad de la biopsia con aguja fina (BAF) en el diagnóstico etiológico del nódulo tiroideo es reconocida por todos. Sin embargo, la eficacia del proceder debe ser validada en cada centro. A pesar de llevar más de 10 años realizándola en el Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”, este constituye el primer reporte sobre el tema. Se estudiaron 90 pacientes con diagnóstico de nódulo tiroideo que hubiesen sido sometidos a BAF, comprendidos de 1994 a 1996. Se correlacionan los resultados de esa BAF inicial con los resultados del estudio histológico en los pacientes operados (tiroidectomía parcial o total) o con el seguimiento clínico y/o por BAF en aquellos no operados. Se obtiene una sensibilidad diagnóstica del 70,00 %, una especificidad del 81,25 %, una predictibilidad para casos positivos del 31,81 % y para casos negativos del 95,58 %. El índice de eficacia fue del 80,00 %. La BAF demostró ser un medio útil para definir el carácter benigno o maligno de un nódulo tiroideo, aunque siempre debe valorarse en el contexto clínico de cada caso en particular.
DeCS: BIOPSIA CON AGUJA; NODULO TIROIDEO/diagnóstico; NEOPLASMA
DE LA TIROIDES/diagnóstico; TIROIDECTOMIA.
Rev Cubana Med Milit 2003;32(3):179-85
1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. 2 Especialista de I Grado en Endocrinología.
3 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.
El nódulo tiroideo costituye una de las alteraciones más frecuentes de esta glán-dula, se encuentra hasta en el 50 % de la población.1-5 Sin embargo, solo un pequeño porcentaje de estas lesiones tienen carác-ter maligno6 con una tasa de incidencia anual que varía de 0,5 a 10 casos por 100 000 habitantes.7,8
La estrategia diagnóstica para diluci-dar la benignidad o malignidad de estas le-siones ha pasado por diferentes etapas y es aún tema de debate.9-12 A partir de la déca-da de los 70 se extiende el uso de la biopsia con aguja fina (BAF) con este fin y desde entonces la literatura se ha visto práctica-mente inundada por informes procedentes
de todas partes del mundo,13-20 en que de forma unánime se acepta la utilidad de este medio diagnóstico. No obstante, se insiste en que la validez de este proceder depende mucho de la experiencia del patólogo21,22 y, por tanto, debe reservarse solo para aquellos centros con un volumen anual de casos que supere los 50.
En Cuba se introduce este proceder en la década de los 80, se cuenta con varios reportes en publicaciones nacionales.23-25 En el Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”, comienza a ser utilizado en 1987, y hasta el momento no se ha reportado el com-portamiento de nuestra casuística, especial-mente para mostrar su confiabilidad diagnóstica que permita apoyarnos en él, a la hora de tomar serias decisiones tera-péuticas con estos enfermos. Este reporte trata de llenar ese vacío, en el cual nos proponemos demostrar la sensibilidad y es-pecificidad diagnóstica, la predictibilidad para casos positivos y negativos y el índice de eficacia de la BAF en el nódulo tiroideo en esta institución.
MÉTODOS
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de nódulo tiroideo que hubiesen sido sometidos a BAF, comprendidos desde 1994 a 1996. De las historias clínicas se tomaron, además de los datos generales, aquellos síntomas o sig-nos que hacen sospechar “malignidad” en una lesión nodular del tiroides,26-28 tanto en la primera consulta o ingreso o que apare-ciesen evolutivamente:
– Tamaño de la lesión (diámetro mayor) clínica o ultrasonográficamente – Consistencia
– Adenopatías regionales
– Síntomas locales (disnea, disfagia, disfonía)
Se completó la información de cada paciente con el resultado de la BAF y el resultado del estudio histológico en aque-llos enfermos que fueron operados (tiroidectomía total o hemitiroidectomía).
La BAF se realizó según las recomen-daciones establecidas para este proceder.29 Los resultados citológicos fueron clasifica-dos de acuerdo con los criterios siguientes:
Nódulos benignos
– Adenomas
– Adenomas con degeneración quística – Bocio
– Bocio con degeneración quística – Tiroiditis linfocítica o de Hashimoto
Nódulos malignos
– Carcinoma (en cualquiera de sus varie-dades)
Nódulos indeterminados
– Muestra no útil – Lesión folicular
Cada paciente recibió la clasificación siguiente:
Positivo: todo paciente que haya sido
sometido a cirugía y en el estudio histológico de la pieza se confirme un cáncer tiroideo.
Negativo: todo enfermo que haya sido
sometido a cirugía y en el estudio histológico de la pieza se descarte un cáncer tiroideo o todo enfermo que no haya sido operado y luego de, al menos, 2 años de seguimiento no se demuestre crecimiento de las dimen-siones del nódulo ni aparición de elementos clínicos de malignidad y BAF evolutiva rei-teradamente benigna.
Verdadero positivo (VP): toda BAF que
muestre resultado de “maligno” en un pa-ciente clasificado como positivo.
Verdadero negativo (VN): toda BAF que
muestre resultado de “benigno” en un pa-ciente clasificado como negativo.
Falso positivo (FP): toda BAF que
mues-tre resultado de “maligno” en un paciente clasificado como negativo.
Falso negativo (FN): toda BAF que
muestre resultado de “benigno” en un pa-ciente clasificado como positivo.
Con estos criterios se aplicaron las fórmulas siguientes: VP VP-FN VN VN-FP VN VN-FN VP VP-FP VP-VN VP-VN-FP-FN La información se tabuló y presentó en cuadros y tablas, donde se aprecian los va-lores absolutos y relativos (por cientos). Estos cuadros y tablas fueron analizados y comparados con la literatura disponible; se llegaron a conclusiones de acuerdo con los resultados obtenidos.
Sensibilidad diagnóstica = ´ 100
Especificidad diagnóstica= ´ 100
Predictibilidad para casos= negativos
´ 100
Predictibilidad para casos= positivos
´ 100
Indice de eficacia= ´ 100
RESULTADOS
De los 90 pacientes estudiados, 7 (7,78 %) fueron catalogados como VP, 65 (72,22 %) como VN, 15 (16,67 %) como FP y 3 (3,33 %) como FN. Todos los pacientes rotulados como VP, FP y FN fueron confirmados por estu-dio histológico de las piezas operatorias. De los VN solo 2 se confirmaron por esta vía, siendo el resto (63 pacientes) calificados como tal a través del seguimiento clínico y BAF repetida evolutivamente en aquellos en que se consideró necesario.
En la tabla 1 se observa una prepon-derancia de los VP en el grupo de mayor de 60 años (57,14 %). Los VN predominaron entre los pacientes de 40-59 años (43,07 %) y los mayores de 60 (57,14 %), acumulando entre ambos más del 80 %. Más de la mitad de los FP (53,33 %) se encontraban en el intervalo de 40-59 años. De los 3 en-fermos clasificados como FN, uno era del grupo 40-59 y 2 mayores de 60 (33,33 y 66,67 % respectivamente).
Llama la atención que 6 pacientes con diagnóstico de cáncer tiroideo (4 VP y 2 FP) de los 10 que componían la muestra se encontraban en el grupo de edad mayor de 60 años y la única paciente menor de 20 años (17 años) de esta serie tenía un carci-noma papilar, detectado por la BAF (VP). Las otras 3 neoplasias tiroideas fueron de-tectadas en el grupo de 40-59 años y no se observó ninguna entre los 14 pacientes de 20-39 años.
TABLA 1. Distribución según grupos de edades
VP VN FP FN Edad No. % No. % No. % No. %
<20 (1) 1 14,28 - - -
-20-39 (14) - - 12 18,46 2 13,11 -
-40-59 (39) 2 28,57 28 43,07 8 53,33 1 33,33
>60 (36) 4 57,14 25 18,46 5 11,11 2 66,66
En la distribución por sexo ofrecida en la tabla 2, si bien es evidente el predomi-nio del sexo femenino en todos los grupos, sin embargo, esta diferencia es menos os-tensible en aquellos grupos que reúnen los pacientes con cáncer, es decir, los VP, don-de los hombres alcanzan el 28,57 % y los FN con el 33,33 %. En el grupo de los VN, el 89,23 % de los enfermos fueron mujeres y entre los 15 FP, todas (100 %) fueron de este sexo. A pesar de que la muestra la constituían 80 mujeres (88,89 %); sin em-bargo, de los 10 hombres, 3 (30,00 %) su-frían de cáncer tiroideo. Esta proporción fue de solo el 8,75 % entre las mujeres estudiadas.
TABLA 2. Distribución según el sexo
VP VN FP FN Sexo No. % No. % No. % No. %
Masculino (10) 2 28,57 7 10,77 - - 1 33,33
Femenino (80) 5 71,43 58 89,23 15 100,00 2 66,66
Total (90) 7 100,00 65 100,00 15 100,00 3 100,00
TABLA 3. Distribución según dimensiones del nódulo
VP VN FP FN Tamaño No. % No. % No. % No. %
<1 cm (33) - - 25 38,46 8 53,33 -
-1-3 cm (44) 3 42,86 32 49,23 6 40,00 3 100,00
>3 cm (13) 4 57,14 8 12,31 1 6,67 -
-Total (90) 7 100,00 65 100,00 15 100,00 3 100,00
TABLA 4. Características clínicas
VP VN FP FN Síntomas No. % No. % No. % No. %
Consistencia pétrea 2 28,57 - - - - 1 33,33
Adenopatías 1 14,28 - - -
-Disfagia - - 5 7,69 2 13,33 -
-No síntomas 4 57,15 60 92,31 13 86,66 2 66,66
Total 7 100,00 65 100,00 15 100,00 3 100,00
El diámetro mayor medido por ultraso-nido se agrupó según la tabla 3 en menor de 1 cm, de 1 a 3 cm y mayor de 3 cm. El 57,14 % de los % VP eran lesiones mayores de 3 cm entre los VN, el 87,69 % se agru-paba entre las lesiones de hasta 3 cm de diámetro y este porcentaje ascendió hasta 93,33 % entre los FP. Es significativo que no se detectó lesión maligna entre los 33 pacientes portadores de nódulos menores de 1 cm. Sin embargo, 4 de los 13 nó-dulos mayores de 3 cm eran malignos (30,77 %).
En la tabla 4 se agrupan los pacientes según algunos síntomas y signos clásicamen-te aceptados como elementos sospechosos
de malignidad. Es interesante que los sín-tomas objetivos (signos) como la consisten-cia pétrea y las adenopatías aparecen en los grupos con nódulos malignos. Sin em-bargo, síntomas de carácter subjetivo como la disfagia y la disfonía se concentraron en los grupos con enfermedades benignas. Una abrumadora mayoría de los pacientes con nódulos benignos no referían síntomas ni signos de malignidad (92,31 % de los VN y 86,66 % de los FP).
Finalmente, en la tabla 5 se ofrece el comportamiento de los parámetros estadís-ticos que motivaron este estudio. La sensi-bilidad de la BAF alcanzó el 70 %, con una especificidad del 81,81%. Este proceder diagnóstico logró en esta serie un valor predictivo positivo del 31,81 % y un valor predictivo negativo del 95,58 % para un ín-dice de eficacia del 80,00 %.
TABLA 5. Parámetros de calidad
Parámetro %
Sensibilidad 70,00
Especificidad 81,25
Valor predictivo positivo 31,81 Valor predictivo negativo 95,58
Eficacia 80,00
DISCUSIÓN
Es un hecho aceptado por todos que las edades extremas de la vida comportan un mayor riesgo de que una lesión nodular ten-ga carácter maligno.6,30-32 Tal y como ocu-rrió en este estudio, los individuos mayores de 60 años tienen más probabilidades de que un nódulo tiroideo sea maligno, al igual que en la niñez y la adolescencia33 donde gene-ralmente se trata de un carcinoma papilar, lo que coincidió con el diagnóstico citológico e histológico de la única paciente menor de 20 años.
Las diferentes enfermedades que cons-tituyen el espectro clínico-patológico del tiroides predominan ampliamente en el sexo femenino34 y las lesiones nodulares benignas y malignas no son la excepción. Sin embargo, la presencia de un nódulo tiroideo en un hombre debe hacer sospechar malignidad, independiente del resultado de la BAF, por lo que debe valorarse otros elementos clí-nicos, como el tamaño, ritmo de crecimien-to, adenopatías, etc.11,27,28,32 Nuestras cifras apoyan este criterio.
El volumen de la lesión es otro ele-mento clínico orientador.26,32 Como se ob-serva en nuestra serie, más de la mitad de los VP fueron nódulos mayores de 3 cm y casi la tercera parte de los nódulos de estas dimensiones eran malignos.
La expresividad clínica de estas lesio-nes se ha tomado como una guía para defi-nir la benignidad o malignidad, sin embargo, el 70% de nuestros enfermos con cáncer no presentaron síntoma alguno sospechoso de malignidad. Síntomas de carácter subjetivo como la disfagia y la disfonía demostraron su poca especificidad. Se recomienda darle valor solo cuando logran objetivisarse me-diante un esofagograma o una laringoscopia directa. Otros datos clínicos de carácter objetivo como la consistencia de la lesión y la presencia de adenopatías sí se relacionan mejor con el cáncer tiroideo, aunque apa-recen en muy contados casos.
La sensibilidad de la BAF para definir el carácter benigno o maligno de un nódulo tiroideo mostró en este estudio un valor del 70 %, muy superior al de uno de los prime-ros reportes nacionales sobre el tema,23 pero semejante a uno más reciente del Instituto Nacional de Endocrinología.25 No obstan-te, esta cifra queda por debajo de la sensi-bilidad reportada en publicaciones extran-jeras,18,35,36 con valores por encima del 80 %. El porcentaje de especificidad de este estudio (81,25 %) representa un valor dentro
de los límites observados en las publicacio-nes revisadas, tanto nacionales como ex-tranjeras.18,23,25,35,36
En cuanto al valor predictivo para casos positivos de solo el 31,81 % quedó muy por debajo de las cifras reportadas en las referencias consultadas, superiores al 90 %.18,19,25,35,36
Todos estos parámetros permiten con-cluir que si bien un resultado negativo de la BAF posibilita con gran certeza acep-tar la benignidad del proceso y, por tanto,
no someter al paciente a la cirugía, sin embargo, un resultado positivo en un nú-mero importante de ocasiones no será de-mostrado en el estudio histológico posquirúrgico. Además, siempre deben te-nerse en cuenta los elementos clínicos aquí descritos.
Hasta el momento actual, y en espera de otros procederes que aporten mejores resultados, la BAF constituye el medio ideal para definir en el preoperatorio la benigni-dad o malignibenigni-dad de un nódulo tiroideo.18-20
SUMMARY
The usefulness of the fine needle biopsy (FNB) in the ethiological diagnosis of the thyroid nodule is recognized by everyone. However, the efficiency of the procedure should be validated at every center. In spite of the fact that this biopsy has been performed for more than 10 years at “Dr. Luis Díaz Soto” Military Central Hospital, it is the first report on this topic. 90 patients with diagnosis of thyroid nodule that would have been subjected to FNB between 1994 and 1996, were studied. The results of that initial FNB were correlated with the results of the histological study in patients operated on (partial or total thyroidectomy) or with the clinical follow-up and/or FNB in the patients that did not undergo surgery. A diasgnostic sensitivity of 70.00 %, a specificity of 81.25 % and a predictability for positive cases of 31.81 % and of 95.58 % for FNB negative cases were obtained. The efficacy index was 80.00. FNB proved to be a useful tool to define the bening or malignant character of a thyroid nodule, although it should always be assessed in the clinical context of each case in particular.
Subject headings: BIOPSY, NEEDLE; THYROID NODULE/dignosis; THYROID REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 18 de marzo de 2003. Aprobado: 18 de abril de 2003.
My. Ángel Arpa Gamez. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Avenida 114 y 31, municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.
