PROCEDIMIENTO OPERACIONAL TÉCNICO HIPOTERMIA MODERADA POST PARADA CARDIACA

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PROCEDIMIENTO OPERACIONAL TÉCNICO HIPOTERMIA MODERADA POST PARADA CARDIACA MACROPROCESO: Atención al

cliente asistencial

PROCESO: Unidad de cuidados intensivos Responsable:

Médico tratante y enfermeras

Versión: 2 Fecha de creación: Julio de 2007 Fecha de última actualización: Enero de 2011

Código: POT0407-001

Actualizó: Rodrigo Murillo

Revisó:

Marco Antonio González Agudelo

Aprobó:

Álvaro Puerta Arango Cargo:

Médico Intensivista

Cargo:

Coordinador Médico UCI - UCE

Cargo:

Director Médico

Firma Firma: Firma

CONTENIDO 1. OBJETIVO 2. ALCANCE 3. DEFINICIONES 4. INDICACIONES 5. MATERIAL NECESARIO 6. RESULTADOS ESPERADOS 7. CUIDADOS A TENER EN CUENTA

8. ACCIONES EN CASO DE EVENTUALIDAD 9. ANEXOS

10. BIBLIOGRAFÍA

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Código: POT0407-002 PROCEDIMIENTO OPERACIONAL TÉCNICO

HIPOTERMIA MODERADA POST PARADA

CARDIACA Versión: 2

1. OBJETIVO:

Describir el tratamiento de hipotermia moderada para pacientes que sobreviven a una parada cardiaca, como terapia utilizada para mejorar el pronóstico neurológico y de mortalidad posterior a este evento, estableciendo el tipo de pacientes que deben recibirlo, tiempo de inicio y de duración del tratamiento; así como los criterios de temperatura permitida, modo de recalentamiento, monitoreo y cuidados generales del paciente, con el fin de proporcionar una terapia efectiva y disminuir riesgos y complicaciones derivados del tratamiento.

2. ALCANCE:

Aplica a la Unidad de Cuidados Intensivos.

3. DEFINICIONES:

En los últimos 20 años se ha venido optimizando la respuesta al paro cardiaco extrahospitalario desarrollando e implementando el concepto de cadena de supervivencia. No obstante, la mayoría (aproximadamente 70%) de los pacientes que llegan vivos, mueren en los primeros días, sin tener avances efectivos para el control de esta situación. Algunos estudios aleatorizados controlados (1,2), reportan que el tratamiento con hipotermia moderada (32 – 34°C) en los pacientes en coma, sobrevivientes a una parada cardiaca debido a taquicardia o fibrilación ventricular, mejoran el resultado neurológico e incluso la mortalidad; por lo tanto recientemente se ha recomendado su implementación para estos pacientes (3). Sin embargo existen algunas limitaciones clínicas para la implementación de esta estrategia terapéutica como la duración del enfriamiento, que varía de 12 (2) a 24 horas (1) en los dos trabajos previamente citados, y aún se esta buscando el método óptimo para la inducción de hipotermia. Se han empleado diferentes técnicas para alcanzar la hipotermia que incluyen externas, como las bolsas de hielo (2) o las cobijas para enfriamiento (1, 4); o internas, como catéteres venosos centrales especializados (5) o infusión intravenosa de líquidos fríos (6). Las sociedades científicas han realizado sus recomendaciones a favor del uso de hipotermia moderada en los pacientes luego de paro cardiaco, no solo en los ritmos previamente descritos sino también en otros ritmos (asistolia y actividad electrica sin pulso – AESP), asi como en el paro cardiaco intrahospitalario (7 – 12). Aunque estas son las recomendaciones actuales para realizar la HT, no esta completamente establecido que pacientes son los que mas se pueden beneficiar de este tratamiento, la tecnica ideal para hacerlo, la temperatura ideal que hay que conseguir ni la tasa de recalentamiento.

3.1 Normotermia

Temperatura corporal medida en centigrados, comprendida entre 36,5°C y 37,5° C

3.2 Qué pacientes deben recibir hipotermia terapéutica moderada luego de paro cardiaco Pacientes adultos en coma (escala de glasgow igual o inferior a 8) después de resucitacion intra o extrahospitalaria con ritmos desfibrilable o no, siempre que por sus antecedentes, condición previa o consideraciones éticas no se decida algún tipo de limitación del esfuerzo terapéutico.

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3.3 Cuándo se debe iniciar el tratamiento

La hipotermia debe comenzarse “lo antes posible”, por lo menos en las 6 horas siguientes al evento de paro cardiaco. Se ha recomendado incluso que realice en los primeros 20 min (intra, extrahospitalario o incluso durante la reanimación).

3.4 Durante cuánto tiempo se debe realizar la hipotermia

Se recomienda que la duración del tratamiento sea de 24 horas, tiempo que puede acortarse a 12 – 24 h, sin se presentan eventos adversos.

3.5 Hasta qué temperatura se debe enfriar y a que velocidad se debe disminuir la temperatura Se debe bajar la temperatura hasta 32 – 34 ºC y la velocidad de descenso es 1 – 1.3 ºC

3.6 Cómo monitorizar la temperatura

Se recomienda que la medición de la temperatura sea central y continua. 3.7 CONTRAINDICACIONES

• Coma de otra causa (intoxicaciones, coma previo a la parada cardiaca)

• Infección sistémica.

• Cirugía mayor reciente (< 14 días)

• Pacientes con diátesis hemorrágica conococida o con sangrado activo.

• Inestabilidad cardiovascular: arritmias o hipotensión refractaria

• Embarazo

• Orden de no resucitar o no intubar

La inducción de hipotermia en los pacientes con parada cardiaca después de actividad eléctrica sin pulso, asistolia o parada cardiaca intrahospitalaria aún no se ha estudiado, pero puede ser aplicada a discreción del médico tratante.

3.8 META

El paciente se debe enfriar utilizando el protocolo para inducción de hipotermia para 24 horas, buscando como meta mantener la temperatura central entre 32°C y 34°C. El tiempo para alcanzar esta meta es de 6 – 8 horas; y se debe mantener al menos por 24 horas luego de iniciada la inducción de hipotermia.

3.9 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

PROTOCOLO PARA INDUCCIÓN DE HIPOTERMIA Datos iniciales

• Confirmar indicaciones y contraindicaciones

• Confirmar monitoreo adecuado (ECG, PAI, SaO2, PVC, T° Central) • Evaluación neurológica inicial

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Inducción de hipotermia

Maniobras básica (Enfriamiento pasivo, convectivo) • Retirara la ropa y cubrir con mantas frías • Ambiente frío en la habitación

• Bolsas de hielo en cuello, axilas, pecho, ingles.

Cuando se alcanza la meta, se puede retirar las bolsas con hielo y se mantiene la temperatura con mantas frías.

• Sedación/relajación necesario para evitar el escalofrío Maniobras mas invasoras:

• Lavado gástrico con líquido frio helado.

• Líquidos endovenosos(30 mL/k) frios (4°C) en bolo ( 30 min). - Kliegel et al., 2005; Resuscitation 64: 347-351. - Virkkunen et al., 2004; Resuscitation 62: 99-302. - Bernard et al., 2003; Resuscitation 56: 9-13.

Poner catéter arterial y catéter venoso central, sin retrazar la inducción de la hipotermia.

Evaluar el estado de la piel cada dos horas para verificar si hay quemaduras ocasionadas por las bolsas de hielo.

Sedación

Midazolam: Dosis inicial 0.01 – 0.03 mg/k; dosis de mantenimiento 0.02mg/k/h, titular, si es necesario, hasta 0.1 mg/k/h

Meta: Escala de sedación de Richmond - 5 Bloqueo Neuromuscular

Pancuronio: 0.1 mcg/k bolo IV y continuar a 1 mcg/k/min Vecuronio: 0.1 mcg/k bolo IV y continuar a 1 mcg/k/min

• Titular para mantener tren de cuatro 1-2/4 • Lacrilube en ojos cada 8 h

• Suspender cuando alcance 36.5°C Presión arterial y volumen intravascular

Mantener la PAS > 90 y PAM > 80 para mantener la perfusión del cerebro Mantener PVC > 6 y POAP > 8

Profilaxis de enfermedad tromboembólica Enoxaparina 40 mg SC c/24 h < 70 k Enoxaparina 60 mg SC c/24 h > 70 k

Dalteparina 5000 U SC c/24 h (si tiene disfunción renal) Profilaxis enfermedad acidopéptica por estrés

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Paraclínicos Al inicio

• Hemoleucograma, TP, TPT • Na, K, Mg, Ca, Cl, PO4 • BUN, Cr

• Glucemia

• Gases arteriales y acido láctico • CK MB y Troponina A las 6 horas • K, Mg • Gases arteriales • CK MB A las 12 horas • K, Mg • Gases arteriales • CK MB A las 18 horas • K, Mg • Gases arteriales A las 24 horas • Hemoleucograma, TP, TPT • Na, K, Mg, Ca, Cl, • BUN, Cr

• Gases arteriales y acido láctico • CK MB

Recalentamiento (Cumplir el objetivo en 6 h o < 1°C /h) Maniobras básicas

• Retirar las mantas frías.

• Suspender sedación/relajación.

• Acetaminofen 500 mg vo c/6 horas por 24 horas. Otras consideraciones

• Reiniciar sedación si presenta escalofrío.

• Poner nuevamente las mantas frías si el incremento de T° es > 1°C • La meta es mantener normotermia

• Integrar la terapia con otros cuidados básicos para el paciente en estado pos RCP como la normoglicemia, control de las convulsiones y prevención de infecciones.

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4. INDICACIONES:

• Parada cardíaca documentada por paramédicos, enfermeras o médicos.

• Tiempo transcurrido entre la parada cardiaca y el inicio de la hipotermia, máximo 6 horas.

• Temperatura corporal > 34°C.

• Recuperación de la circulación espontánea manteniendo la PAS > 100 mmHg con o sin vasopresores durante al menos 30 min.

• Estado de coma el inicio de la hipotermia (Glasgow < 10).

5. MATERIAL NECESARIO:

• Monitor de signos vitales con módulos de monitoreo invasivo, interfase y sensor de temperatura para resgistro continuo

• Dispositivos intravasculares venoso central, periféricos y arterial • Soluciones intravenosas frías

• Hielo

• Ropería, mantas térmicas • Cubículo con aire acondicionado

• Soporte farmacológico: sedación y relajantes musculares; soporte terapéutico según la necesidad del paciente.

6. RESULTADOS ESPERADOS:

• Mantener la temperatura corporal entre 32° y 34°C, logrando disminuir el consumo de oxígeno, mejorar la perfusión coronaria y el edema cerebral, causados por el estado de reperfusión después de la reanimación cardiopulmonar.

• Evitar riesgos y complicaciones derivadas de la terapia como infecciones, trastornos de la coagulación, alteraciones hemodinámicas y lesiones dérmicas tipo quemadura y úlceras por presión.

7. CUIDADOS A TENER EN CUENTA

• Monitoreo continuo de signos vitales. Valorar frecuencia cardiaca y ritmo

• Mantener la temperatura en un rango terapéutico y detectar precozmente complicaciones • Titular vasoactivos para mantener una PAM > 65mmHg

• Valorar perfusión sistémica: neurológico, perfil hemodinámica, patrón respiratorio, función gastrointestinal, hepático, renal

• Proporcionar las medidas de enfriamiento, teniendo las precauciones necesarias para evitar las lesiones cutáneas por quemaduras

• Valorar niveles de sedación para mantener un RASS -5 e identificar la presencia de movimientos espontáneos, mioclonías o convulsiones

• Valorar escala de relajación • Prevenir úlceras por presión

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• Monitoreo ventilatorio para evitar la hipocapnia y mantener adecuados niveles de oxigenación

• Identificar presencia de sangrado por tubo orotraqueal, sitio de inserción de dispositivos vasculares, contenido gástrico, orina o heces

• Conservar estrictamente las medidas de asepsia y normas de prevención de infecciones nosocomiales, pues estos paciente están altamente vulnerables a desarrollar infecciones • Control estricto de la glicemia, manteniendo niveles metabólicos entre 90 y 110 mg/dl • Realizar terapia de recalentamiento de manera pausada

8. ACCIONES EN CASO DE EVENTUALIDAD

• Realizar cuidados exhaustivos de la piel en caso de presentarse úlceras por presión. • Realizar cuidado intenso de la piel en el caso en que se genere quemadura por frio. • En las situaciones anteriores determinar la necesidad de asistencia por la clínica de

heridas para lograr la mayor eficacia en la resolución de estas complicaciones.

9. ANEXOS: No aplica

10. BIBLIOGRAFÍA

1. The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549–556

2. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346:557–563.

3. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7.5: Postresuscitation Support. Circulation 2005 112 [Suppl I]: IV-84 - IV-88.

4. Felberg RA, Krieger DW, Chuang R, et al: Hypothermia after cardiac arrest: Feasibility and safety of an external cooling protocol. Circulation 2001; 104:1799–1804.

5. Al-Senani FM, Graffagnino C, Grotta JC, et al: A prospective, multicenter pilot study to evaluate the feasibility and safety of using the CoolGard System and Icy catheter following cardiac arrest. Resuscitation 2004; 62: 143–150.

6. Bernard S, Buist M, Monteiro O, et al: Induced Induced hypothermia using large volume, icecold intravenous fluid in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest: A preliminary report. Resuscitation 2003; 56:9–13.

7. J.P. Nolan, P.T. Morley, T.L. Vanden Hoek, R.W. Hickey, W.G.J. Kloeck, J. Billi, B.W. Böttiger, P.T. Morley, J.P. Nolan, K. Okada, C. Reyes, M. Shuster, P.A. Steen, M.H. Weil, V. Wenzel, R.W. Hickey, P. Carli, T.L. Vanden Hoek, and D. Atkins. Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest: An Advisory Statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2003;108:118 – 121.

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11. CONTROL DE CAMBIOS: VERSIÓN

ACTUAL

FECHA DE LA

ACTUALIZACIÓN NATURALEZA DEL CAMBIO

2 Enero de 2011

- Actualización general del procedimiento.

- Se realiza cambio de código por ser aplicable solo a las unidades antes POT0401-067