Influencia de la disociación en el pronóstico de los trastornos de la conducta alimentaria

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(1)INFLUENCIA DE LA DISOCIACIÓN EN EL PRONÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA. VICTORIA MUÑOZ MARTINEZ. DIRECTORES: DR. LUIS BEATO FERNÁNDEZ; DRA. TERESA RODRIGUEZ CANO..

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(3) TITULO: INFLUENCIA DE LA DISOCIACIÓN EN EL PRONÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA. AUTORA. Victoria Muñoz Martínez. LUGAR DE PRESENTACIÓN. Facultad de medicina de Ciudad Real. Universidad de Castilla La Mancha. LUGAR DE INVESTIGACIÓN. Hospital General Universitario de Ciudad Real. Facultad de medicina de Ciudad Real. Universidad de Castilla La Mancha. DIRECTORES. Luis Beato Fernández. Teresa Rodríguez Cano. TRIBUNAL PRESIDENTE: Dr. Francisco José Vaz Leal. SECRETARIO: Dr. Darío Díaz Mendez. VOCAL: Dr. Pedro Manuel Ruíz Lázaro. TÍTULO AL QUE OPTA. Doctora en medicina. FECHA DE PRESENTACIÓN. © Victoria Muñoz Martínez. 2018. Correo electrónico: vimuma9@gmail.com.

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(5) “Nunca te entregues, ni te apartes, junto al camino, nunca digas no puedo más y aquí me quedo”.. (Paco Ibáñez, Palabras para Julia).. 5.

(6) AGRADECIMIENTOS. En primer lugar, a mis directores de tesis. Por que no solo son simples directores, han sido mis maestros desde que comencé en el mundo de la salud mental y hasta estos días. Por que han tenido infinita paciencia, comprensión y todo lo han dado con ese cariño que solo Luis y Teresa pueden dar. Me habéis concedido uno de los regalos más grandes que se pueden dar, el conocimiento. A Jorge, porque llegaste tarde, pero llegaste. Eres mi pequeña gran revolución. A mi tía Reme y mi tío Juan, mis segundos padres y a mis primos Juan Carlos y Gonzalo, mis hermanos mayores. A mi abuelo, por siempre estar a mi lado. A Marga y a Pilar, siempre me he sentido arropada y querida por vosotras. No solo sois mis compañeras, sois algo más que eso, esa mano que siempre está en los momentos bajos, esa llamada cuando sabes que hace falta, esa sonrisa cuando más lo necesitas. A Patricio, siempre que me sentaba a escribir me acordaba de ti sentado en tu despacho, escribiendo tu tesis y como yo te admiraba como persona y como profesional. A Ana, porque no necesitamos palabras. A María, Sonia, Alicia y Patricia, porque me habéis aportado tantas cosas como persona que sin vosotras, yo no hubiese sido la misma. Siempre habéis estado a mi lado en los momentos duros y habéis creído en mi cuando yo tiraba la toalla. Y sobre todo, a mis padres. Porque sin vosotros nada de esto existiría, por todo el cariño, la paciencia, el amor incondicional, por ser mi “mujer de verde” y por ser el primer chico que me sacó a bailar. Por las regañinas que eran necesarias y por esa canción en la gramola el día antes de selectividad. Siempre habéis creído en mi, en todas mis decisiones me habéis apoyado, aunque no fuesen la más adecuadas, y siempre me habéis recogido cuando me he caído. Esto es vuestro.. 6.

(7) 7.

(8) 8.

(9) RESUMEN. Introducción: Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (“TCA”) son enfermedades de gran repercusión sanitaria tanto por su frecuencia como por su pronóstico. Existen diferentes estudios acerca de los factores que pueden influir en el pronóstico, siendo uno de ellos los niveles de disociación, entendida como la separación de los contenidos o procesos mentales que normalmente estarían integrados en la consciencia. La hipótesis propuesta es que altos niveles de disociación dificultan la respuesta terapéutica y, por el contrario, una menor disociación puede favorecer el cambio en estas pacientes. Método: Se seleccionaron 119 pacientes que acudieron a consulta en la Unidad de “TCA” y se les administraron cuestionarios que evaluaban la psicopatología general y alimentaria, la “Escala de Experiencias Disociativas” (“DES”) y el cuestionario de “Actitudes frente al cambio en los trastornos de la conducta alimentaria” (“ACTA”). Al año se volvieron a administrar los cuestionarios y se analizaron la relación de las puntuaciones en la “DES” con el resto de variables psicopatológicas. Resultados: Los niveles de disociación que las pacientes presentaban al inicio influía tanto en la psicopatología general como alimentaria al año. Además, se comprobó que los niveles de disociación que presentaban al año influían sobre la actitud frente al cambio y esta a su vez sobre la psicopatología tanto alimentaria como general, excepto en el caso de la ansiedad rasgo, la cual se asociaba con los niveles de disociación independientemente de las puntuaciones en las sub-escalas del “ACTA”. Conclusiones: Las disociación influye en el pronóstico de las pacientes diagnosticadas de un “TCA”, independientemente de la categoría diagnóstica, pues se asocia con los cambios en la psicopatología general y alimentaria. La actitud frente al cambio media dicho efecto, pues un menor grado de disociación se asocia con una actitud más proactiva en la terapia así como con el mantenimiento del cambio.. DESCRIPTORES: Trastornos de la Conducta Alimentaria, Experiencias Disociativas, Actitud hacia el Cambio, Pronóstico.. 9.

(10) ABSTRACT. Introduction: Eating disorders (ED) are illnesses with high sanitary repercussions because of their frequency and prognosis. Different investigations were conducted to determine which factors can influence in the prognosis. Disassociation is one of them. Disassociation is the separation of the contents of the mind, which normally appear to be integrated into the conscious. The hypothesis proposes that high disassociation levels can interfere in the therapeutical response and, contrarily at lower levels, disassociation can show improvement in these patients. Method: 119 patients were recruited from the Eating Disorders outpatient unit. Different questionnaires were administered. These questionnaires analysed general and eating psychopathology, the “Dissociative Experiences Scale” –DES- and the “Attitudes Toward Change in Eating Disorders” –ACTA-. After a year, the questionnaires were re-administered analysing the relationship between “DES” scores with other psychopathological scores. Results: The dissociative levels which patients presented at the beginning influenced general and eating psychopathology. Moreover, we determined that final dissociative levels had influence on the attitude toward change and this one had influence in both general and eating psychopathology, except in “anxiety trait” which was associated with disassociative levels despite the “ACTA” scores. Conclusions: Disassociation has influence on the prognosis of patients with an Eating Disorder, independent of the diagnosis category, because of the relationship with changes in eating and general psychopathology. Attitude towards change mediate this effect; lower levels of disassociation were associated with a proactive attitude in therapy and in the maintenance of change.. DESCRIPTORS: Eating Disorders, Dissociative Experiences. Attitude Towards Change. 10.

(11) INDICE GENERAL. LISTA DE TABLAS. ........................................................................................................ 18 LISTA DE ILUSTRACIONES. .......................................................................................... 24 LISTA DE ABREVIATURAS. ........................................................................................... 25 1. Justificación. ........................................................................................................... 28 2. Introducción. .......................................................................................................... 32 2.1. Sobre los Trastornos de la Conducta Alimentaria. .......................................... 32 2.1.1- Evolución del sistema de clasificación diagnóstica................................... 32 2.2- Epidemiología. ................................................................................................. 43 2.2.1– Estudios epidemiológicos en España. ...................................................... 44 2.2.2– Estudios epidemiológicos internacionales............................................... 45 2.3. Etiopatogenia. ................................................................................................. 47 2.3.1- Modelo Multifactorial. ............................................................................. 48 2.3.2- Variables Familiares.................................................................................. 51 2.3.3- Eventos vitales y factores socioculturales. ............................................... 55 2.3.4- Autoimagen. ............................................................................................. 57 2.3.5- Factores Biológicos. .................................................................................. 57 2.3.6- Factores cognitivos. .................................................................................. 63 2.4. Curso y pronostico. .......................................................................................... 72 2.4.1- Mortalidad en la Anorexia nerviosa. ........................................................ 73 11.

(12) 2.4.2– Mortalidad en la Bulimia nerviosa. .......................................................... 73 2.5. Comorbilidad de los TCA.................................................................................. 73 2.5.1– Trastorno dismórfico corporal y alexitimia. ............................................. 74 2.5.2- Disociación somatoforma en pacientes con un trastorno de la alimentación. ...................................................................................................... 77 2.6 – Evaluación y diagnostico de los Trastornos de la Conducta Alimentaria....... 78 2.6.1 –Evaluación. ............................................................................................... 78 2.6.2– Diagnóstico de los trastornos de la alimentación. ................................... 81 2.6.3– Diagnóstico diferencial de los TCA........................................................... 81 2.7. Tratamiento. .................................................................................................... 85 2.7.1- Tratamiento nutricional. .......................................................................... 85 2.7.2- Tratamiento psicofarmacológico. ............................................................. 87 2.7.3- Tratamiento psicoterapéutico. ................................................................. 88 2.8- Evolución y Pronóstico. ................................................................................. 104 2.8.1- Evolución y pronóstico de la anorexia nerviosa. .................................... 104 2.8.2- Evolución y pronóstico de la bulimia nerviosa. ...................................... 105 2.9. Factores que pueden afectar al pronóstico y a la respuesta al tratamiento psicoterapéutico. .................................................................................................. 106 2.9.1- La presencia de experiencias traumáticas en la infancia........................ 106 2.9.2.- El tipo de alianza terapéutica. ............................................................... 107 12.

(13) 2.9.3- Motivación al cambio. ............................................................................ 111 2.10. Disociación. .................................................................................................. 112 2.10.1- Concepto de Disociación. ..................................................................... 112 2.10.2- Factores que influyen en la disociación................................................ 115 2.10.3- Diagnostico de la disociación. .............................................................. 117 2.10.4- Disociación en los TCA. ......................................................................... 119 3. Objetivos............................................................................................................... 130 3.1- Objetivo Principal. ......................................................................................... 130 3.2- Objetivos Secundarios. .................................................................................. 130 4. Hipótesis de trabajo.............................................................................................. 132 5. Material y Métodos. ............................................................................................. 134 5.1- Diseño del estudio. ....................................................................................... 134 5.2- Selección y descripción de los participantes. ................................................ 134 5.2.1- Técnica de muestreo. ............................................................................. 134 5.2.2- Criterios de inclusión. ............................................................................. 134 5.2.3- Criterios de exclusión. ............................................................................ 134 5.3- Variables de medida. ..................................................................................... 135 5.3.1- Variables Dependientes.......................................................................... 135 5.3.3- Variable independiente. ......................................................................... 135 5.3.4- Posibles variables mediadoras. .............................................................. 135. 13.

(14) 5.3.5- Covariables. ............................................................................................ 136 5.4- Instrumentos de Evaluación. ......................................................................... 136 5.4.1- Cuestionarios de Psicopatología General. .............................................. 136 5.4.2- Cuestionarios de Psicopatología Alimentaria. ........................................ 138 5.4.3- Otros cuestionarios utilizados. ............................................................... 143 5.5- Procedimiento. .............................................................................................. 145 5.5.1- Fuentes y recogida de datos. .................................................................. 146 5.5.2- Ética y Legislación. ................................................................................. 146 5.6- Análisis Estadístico. ....................................................................................... 146 6. Resultados. ........................................................................................................... 150 6.1- Análisis preliminar. Descripción de la muestra. ............................................ 150 6.1.1- Diagnósticos. .......................................................................................... 150 6.1.2. Duración del trastorno previo al tratamiento. ....................................... 150 6.2- Resultados sobre el objetivo principal: Relación entre disociación inicial y psicopatología al año de tratamiento................................................................... 153 6.2.1.- Disociación y psicopatología general. ................................................... 153 6.2.2- Disociación y Psicopatología Alimentaria. .............................................. 156 6.3.1.- Análisis de la psicopatología general, alimentaria y actitud frente al cambio al inicio y al año del tratamiento. ........................................................ 166. 14.

(15) 6.3.2. Evolución de las puntuaciones en la Escala de Experiencias Disociativas durante el seguimiento. ................................................................................... 182 6.3.3.- Disociación y Actitud Frente al Cambio al año de seguimiento. .......... 183 6.3.4- Estudio de la actitud frente al cambio como factor mediador de la influencia de la disociación sobre la psicopatología al año. ............................. 184 7. Discusión............................................................................................................... 204 7.1- Características de la muestra. ....................................................................... 206 7.2- Discusión del objetivo principal..................................................................... 206 7.3- Discusión de los objetivos secundarios ......................................................... 209 7.3.1- Evolución de la psicopatología general y alimentaria al inicio y al año de tratamiento. ..................................................................................................... 209 7.3.2- Evolución de Actitud frente al cambio al año de tratamiento. .............. 209 7.3.3- Evolución de los niveles de disociación según diagnósticos................... 210 7.3.4- Relación entre los niveles de disociación con la actitud frente al cambio. .......................................................................................................................... 210 7.3.5- Actitud frente al cambio como factor mediador del efecto de la disociación sobre la psicopatología general y alimentaria al año. ................... 211 8. Conclusiones. ....................................................................................................... 214 9. Limitaciones. ......................................................................................................... 217 10. Implicaciones prácticas y líneas futuras de investigación. ................................. 221 15.

(16) Anexo 1: Criterios diagnósticos de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en el DSM-5. .................................................................................................................. 224 a. Anorexia Nerviosa DSM-5. ............................................................................ 224 b. Bulimia Nerviosa DSM-5. .............................................................................. 225 c. Trastorno por Atracón DSM-5. ...................................................................... 226 Anexo 2: Criterios diagnósticos de los Trastornos de la Alimentación en la CIE-10. .............................................................................................................................. 228 a. Anorexia Nerviosa. ........................................................................................ 228 b. Bulimia Nerviosa. .......................................................................................... 229 c. Criterios diagnósticos de otros TCA (F50.8) y TCA sin especificar (F50.9) .... 231 Anexo 3: Cuestionaros de evaluación................................................................... 232 a. Cuestionario inicial. ...................................................................................... 232 b. ACTA ............................................................................................................. 234 c. EAT-40 ........................................................................................................... 240 d. EDI2 .............................................................................................................. 243 e. BITE. .............................................................................................................. 249 f. BSQ. ............................................................................................................... 232 g. RSE. ............................................................................................................... 236 h. B.D.I. ............................................................................................................. 240 i. STAI. ............................................................................................................... 244 16.

(17) j. Psychiatry Rating Scale. ................................................................................. 247 Anexo 4: Declaración de Helsinki. ........................................................................ 248 Anexo 5. Modelo de consentimiento informado. ................................................ 256 12. Bibliografía.......................................................................................................... 258. 17.

(18) LISTA DE TABLAS. Tabla 1. Distribución por diagnósticos. Tabla 2. Índice de masa corporal según categorías diagnósticas. Tabla 3. Edad Media. Tabla 4. Estado Civil. Tabla 5. Nivel de estudios. Tabla 6. Relación entre la disociación inicial (DES_0) y la ansiedad estado al año (ST_STAI1). Tabla 7. Relación entre la disociación al año (DES_1) y la ansiedad estado al año (ST_STAI1). Tabla 8. Relación entre la disociación inicial (DES_0) y la ansiedad rasgo al año (RS_STAI1). Tabla 9. Relación entre la disociación final (DES_1) y la ansiedad rasgo al año (RS_STAI1). Tabla 10. Relación entre la disociación inicial (DES_0) y la escala “BDI” al año del tratamiento. Tabla 11. Relación entre la disociación al año (DES_1) y las puntuaciones de depresión al año: (BDI_1). Tabla 12. Relación entre la disociación inicial (DES_0) y la escala de autoestima al año de tratamiento (RSE_1). Tabla 13. Relación entre la disociación al año (DES_1) y las puntuaciones de autoestima al año (RSE_1). Tabla 14. Relación entre los cambios en las variables psicopatológicas durante el tratamiento y los cambios en la escala de experiencias disociativas. Tabla 15. Relación entre la disociación inicial (DES_0) y la escala “EAT” al final del tratamiento. 18.

(19) Tabla 16. Relación entre la disociación al año (DES_1) y las puntuaciones en la escala “EAT” al año. Tabla 17. Relación entre la disociación inicial y la escala de gravedad del “BITE” al final del tratamiento. Tabla 18. Relación entre la disociación final y las puntuaciones en la escala “GR_BIT1” al año. Tabla 19. Relación entre la disociación al año y las puntuaciones en la escala “SI_BIT1” al año. Tabla 20 Relación entre la disociación inicial (DES_0) y la “BSQ” al año del tratamiento. Tabla 21. Relación entre la disociación al año y las puntuaciones en la escala “BSQ_1” al año. Tabla 22. Relación entre la disociación inicial (DES_0) y el “IC_EDI1” al año del tratamiento. Tabla 23. Relación entre la disociación al año y los puntuaciones en la sub-escala “IC_EDI” al año. Tabla 24. Relación entre la disociación inicial (DES_0) y el “IN_EDI1” al año del tratamiento. Tabla 25. Relación entre la disociación al año y las puntuaciones en la sub-escala “IN_EDI” al año. Tabla 26. Relación entre la disociación inicial (DES_0) y el “PER_EDI1” al año del tratamiento. Tabla 27. Relación entre la disociación al año y las puntuaciones en la sub-escala “PER_EDI” al año. Tabla 28. Relación entre la disociación inicial (DES_0) y el “DI_EDI1” al año del tratamiento. Tabla 29. Relación entre la disociación al año y las puntuaciones en la sub-escala “DI_EDI” al año.. 19.

(20) Tabla 30. Relación entre la disociación inicial (DES_0) y el “CI_EDI1” al año del tratamiento. Tabla 31. Relación entre la disociación al año y las puntuaciones en la sub-escala “CI_EDI” al año. Tabla 32. Relación entre la disociación inicial (DES_0) y el “MM_EDI1” al año del tratamiento. Tabla 33. Relación entre la disociación al año y las puntuaciones en la sub-escala “MM_EDI” al año. Tabla 34. Relación entre la disociación inicial y la sub-escala “A_EDI1” al año del tratamiento. Tabla 35. Relación entre la disociación al año y las puntuaciones en la escala “A_EDI” al año. Tabla 36. Relación entre la disociación inicial (DES_0) y la sub-escala “IR_EDI1” al año del tratamiento. Tabla 37. Relación entre la disociación final y las puntuaciones en la sub-escala “IR_EDI” al año. Tabla 38. Relación entre la disociación inicial (DES_0) y la sub-escala “SI_EDI1” al año del tratamiento. Tabla 39. Relación entre la disociación final y las puntuaciones en la sub-escala “SI_EDI” al año. Tabla 40. Relación entre la disociación al año y las puntuaciones en la sub-escala “TA_EDI” al año. Tabla 41. Relación entre la disociación al año y las puntuaciones en la sub-escala “BUL_EDI” al año. Tabla 42. Cambios en las variables de la psicopatología general al inicio y tras un año de tratamiento con respecto a la escala “DES”. Tabla 43. Puntuaciones medias en el “BDI” al inicio y al año de tratamiento según diagnósticos.. 20.

(21) Tabla 44. Puntuaciones medias en el “RSE” al inicio y al año de tratamiento. Tabla 45. Puntuaciones medias en la escala “ST_STAI” según el diagnóstico. Tabla 46. Puntuaciones medias en la escala “RS_STAI” según el diagnóstico. Tabla 47. Cambios en las puntuaciones en el “EAT” al inicio y al final del tratamiento según diagnósticos. Tabla 48. Cambios en el “BITE” al año de tratamiento. Tabla 49. Cambios en las puntuaciones de la sub-escala de Gravedad del “BITE”. Tabla 50a. Cambios en las diferentes sub-escalas de la “EDI”. Tabla 50b. Cambios en las diferentes sub-escalas de la “EDI”. Tabla 51a. Cambios en las diferentes sub-escalas de la “EDI”. Tabla 51b. Cambios en las diferentes sub-escalas de la “EDI”. Tabla 51c. Cambios en las diferentes sub-escalas de la “EDI”. Tabla 52a. Cambios en las diferentes sub-escalas de la EDI. Tabla 52b. Cambios en las diferentes sub-escalas de la EDI. Tabla 52c. Cambios en las diferentes sub-escalas de la EDI. Tabla 53. Puntuaciones en el “BSQ” en el inicio y al final del tratamiento. Tabla 54a. Cambios en las puntuaciones medias del “ACTA” al inicio y al final del tratamiento. Tabla 54b. Cambios en las puntuaciones medias del “ACTA” al inicio y al final del tratamiento. Tabla 55a. Puntuaciones en las sub-escalas de la DES al inicio y al año de tratamiento. Tabla 55b. Puntuaciones en las sub-escalas de la DES al inicio y al año de tratamiento. Tabla 56. Análisis de regresión múltiple. Relación entre la “DES_1” y la actitud frente al cambio tras un año de tratamiento. 21.

(22) Tabla 57a. Relación entre las sub-escalas del “ACTA” las diferentes escalas de la psicopatología general al año de tratamiento Tabla 57b. Relación entre las sub-escalas del “ACTA” las diferentes escalas de la psicopatología general al año de tratamiento Tabla 58a. Relación entre las sub-escalas del “ACTA” y las escalas que miden la psicopatología alimentaria. Tabla 58b. Relación entre las sub-escalas del “ACTA” y las escalas que miden la psicopatología alimentaria. Tabla 59a. Relación entre las sub-escalas del “ACTA” y las sub-escalas del EDI. Tabla 59b. Relación entre las sub-escalas del “ACTA” y las sub-escalas del EDI. Tabla 59c. Relación entre las sub-escalas del “ACTA” y las sub-escalas del EDI. Tabla 60. Relación entre la disociación al año (“DES_1”) y la ansiedad estado al año (“ST_STAI1”). Tabla 61. Relación entre la recaída al año y las puntuaciones en la escala “RS_STAI” al año. Tabla 62. Relación entre las sub-escalas del “ACTA”, la “DES” las puntuaciones en la escala “BDI” al año. Tabla 63. Relación entre las sub-escalas del “ACTA” , la “DES” y la autoestima al año de tratamiento. Tabla 64. Relación entre las puntuaciones en la escala “EAT” al año, las escalas del “ACTA” y las puntuaciones de Disociación. Tabla 65. Relación entre “SI_BIT” al inicio del tratamiento y las escalas del “ACTA”. Tabla 66. Relación entre las escalas del “ACTA”, la Disociación y la gravedad en el “BITE” al año. Tabla 67. Relación entre las escalas del “ACTA”, la Disociación y la de síntomas “BITE” al año. Tabla 68. Relación entre las escalas del “ACTA”, la Disociación y las puntuaciones en el “BSQ” al año.. 22.

(23) Tabla 69. Relación entre las escalas del “ACTA”, la Disociación y la gravedad en el “BSQ” al año. Tabla 70. Relación entre las escalas del “ACTA”, la Disociación y las puntuaciones en la escala “BUL_EDI” al año. Tabla 71. Relación entre las escalas del “ACTA”, la Disociación y las puntuaciones en la escala “IC_EDI” al año. Tabla 72. Relación entre las escalas del “ACTA”, la Disociación y las puntuaciones en la escala “IN_EDI” al año. Tabla 73. Relación entre las escalas del “ACTA”, la Disociación y las puntuaciones en la escala “PER_EDI” al año. Tabla 74. Relación entre las escalas del “ACTA”, la Disociación y las puntuaciones en la escala “DI_EDI” al año. Tabla 75. Relación entre las escalas del “ACTA”, la Disociación y las puntuaciones en la escala “CI_EDI” al año. Tabla 76. Relación entre las escalas del “ACTA”, la Disociación y los puntuaciones en la escala “MM_EDI” al año. Tabla 77. Relación entre las escalas del “ACTA”, la Disociación y Variable “A_EDI1”. Tabla 78. Relación entre las escalas del “ACTA”, la Disociación y Variable “IR_EDI1”. Tabla 79. Relación entre las escalas del “ACTA”, la Disociación y la variable “SI_EDI1”. 23.

(24) LISTA DE ILUSTRACIONES. Figura 1. Clasificación de los “TCA” según el “DSM-5”..…………………………………..……..35. Figura 2. Modelo Multidimensional de la “AN” y “BN” .............................................50. Figura 3. Modelo de integración de las experiencias traumáticas en pacientes con un “TCA”…………………………………………………………………………………………………………….………51. Figura 4. Relación entre la variable independiente “DES” con las variables dependientes. “ACTA” como variable mediadora…….…………………………………..……..185.. 24.

(25) LISTA DE ABREVIATURAS. - TCA…………………………………………..……...……Trastornos de la Conducta Alimentaria. - DSM ……………………………..….. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. - CIE……………………………………………..……...Clasificación Internacional de Enfermedades. - AN….…………………………………………………….…………………………………….Anorexia Nerviosa. - BN…….…………………………………………………..……………………………………...Bulimia Nerviosa. - TCANE………………………….………Trastorno de la Conducta Alimentaria no Especificado. - AN-R……………………………………….………………………………...Anorexia Nerviosa Restrictiva. - AN-P............................................................................... Anorexia Nerviosa Purgativa. - CIE………………………………………….………………….Clasificación Mundial de Enfermedades. - TPA...........................................................................................Trastorno por Atracón. - IMC…………………………………………………………………………………...Índice de Masa Corporal. - DES……………………………………………………………………………Dissociative Experiences Scale. - IMC………………………………………...……………………………………….Índice de Masa Corporal. - EAT………………………………………….………………………………………………Eating Attitudes Test. - BITE…………………………………………………………...Bulimic Investigatory Test of Edinburgh. - PRS…….. ………………………………………….………………………………..Psychiatric Rating Scale. - APA…………………………………………….………………………..American Psychiatric Association. - FDA………………………………………………………………………....Food and Drug Administration. - TIP………………………………………………………………………………………… Terapia Interpersonal. - TCC…….. ……………………………..…………………………………….Terapia Cognitivo Conductual. TCC- M……………………………………………………………………….Terapia cognitivo conductual. - EMDR………………………….……………..Eye Movement Desensitization and Reprocessing. - TDC………. …………………………….…………………………………..Terapia Dialéctico Conductual. - TEPT……… ………………………………………………..………Trastorno por estrés postraumático. - TAE……. …………………………………………………………...….Terapia de aceptación emocional. - UTCA……. ……………………….………….Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria. - STAI………………………………………..………………..……Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo. - BDI………………………………………….…………………………………….Beck Depression Inventory. - RSE……………………………………………………………….Rosenberg Self-Esteem Questionnaire. - EDI-2………………………………………………………………………………Eating Disorders Inventory. - BSQ……………………………………….……………………………………….Body Shape Questionnaire. 25.

(26) - ACTA…-------------------------------------------------------------------Cuestionario de Actitudes Frente al Cambio en los Pacientes con Trastornos de la Conducta Alimentaria.. 26.

(27) 1. JUSTIFICACIÓN.. 27.

(28) 1. Justificación. En las últimas décadas, los Trastornos de la Conducta Alimentaria (en adelante “TCA”) han generado gran interés en el ámbito socio-sanitario como consecuencia de las repercusiones a nivel clínico, familiar y social, así como por la alta tasa de morbi-mortalidad que presentan al ser un trastorno que suele iniciarse en la adolescencia o adultez temprana y que cursa con una evolución larga y con importantes complicaciones orgánicas asociadas. Es una patología con alta tasa de cronicidad y donde la confluencia de factores biológicos/genéticos, así como ambientales, culturales y relacionales entran en juego (1). Así mismo tiene importantes repercusiones físicas, tanto por el deterioro que originan, como por la edad de inicio, lo que hace que interfiera notablemente con el desarrollo físico, académico, familiar y social de quien la padece. Por estas razones, es de especial importancia hacer un esfuerzo por conocer aquellos factores que influyen tanto en el pronóstico como los que puedan estar relacionados con la respuesta al tratamiento. A pesar de la existencia de diferentes abordajes terapéuticos empleados en esta patología, en el momento actual la efectividad del tratamiento en estas pacientes suele ser muy deficiente, lo que hace necesario identificar aspectos psicopatológicos específicos que puedan suponer una mejor comprensión del problema y mejorar tanto el pronóstico como en el enfoque terapéutico (2). Diversos estudios han intentado dilucidar los diferentes factores que afectan al pronóstico de los “TCA”, identificando principalmente aspectos pre-mórbidos (3). Independientemente de los aspectos socio-culturales y de la importancia de la delgadez como un valor de nuestra sociedad, factores individuales y biográficos han sido también objeto de análisis ya que son relevantes en la etiopatogenia de estos trastornos. Dentro de estos los más estudiados son los antecedentes de experiencias traumáticas en la infancia (4). De hecho, la alta prevalencia de situaciones traumáticas en la infancia de las pacientes que sufren un “TCA” hace pensar que puedan tener un papel relevante en la etiopatogenia de estos trastornos, bien sea 28.

(29) por la situación traumática en sí misma o por las alteraciones psicopatológicas que puedan estar asociadas a estos hechos. Una de las consecuencias propias de estas experiencias es la aparición de síntomas disociativos como "mecanismo de defensa" ante situaciones vitales que sobrepasan la capacidad "normal" de adaptación del individuo. Dicho mecanismo conlleva la separación de los hechos traumáticos sufridos de la parte consciente a la inconsciente La presencia de fenómenos disociativos supone una adaptación al hecho traumático, ya que interfieren con la capacidad del individuo de identificar y analizar determinadas situaciones conflictivas. En el caso que volvieran a aparecer situaciones de estrés, se reactivarían estos mecanismos disociativos haciendo que a la larga se generalizasen ante cualquier situación denominada “gatillo”. Los síntomas disociativos en los “TCA” han sido identificados por diferentes autores, relacionándolos fundamentalmente con las conductas purgativas más que con conductas de restricción de la ingesta (5,6). Según algunos autores, las conductas tales como los vómitos, atracones, o restricciones alimentarias, podrían suponer conductas disociadas (7); por tanto, la respuesta al tratamiento de estas pacientes también puede verse influida por los niveles de disociación que presenten (8). El propio mecanismo disociativo podría proteger al individuo de situaciones que desbordarían emocionalmente al sujeto al reactivar vivencias traumáticas pasadas y estaría relacionado con la dificultad de las pacientes con un “TCA” de abordar situaciones conflictivas y con la aparente despreocupación ante situaciones de riesgo físico, de manejo de graves conflictos relacionales, o ante las pérdidas personales asociadas al trastorno alimentario. Este último punto, podría justificar la falta de implicación ante el tratamiento así como la interferencia en el proceso del cambio en estas pacientes. Entendemos que analizar la posible existencia de mecanismos “disociados” en estas pacientes podría aportar un enfoque útil orientado a identificar los procesos que interferirían con la resistencia hacia el cambio de la paciente que sufre un trastorno alimentario. Probablemente, en el análisis de los "pros/contras" necesarios para modificar una conducta, aquellas pacientes que presenten mayores niveles de disociación, podrían tener mayores dificultades también para identificar aspectos. 29.

(30) ‘inconscientes’ o disociados que a su vez podrían interferir con la identificación de motivos que mantienen o favorecen las conductas patológicas y esto justificaría una mayor resistencia al cambio. Hasta la fecha, no conocemos ningún estudio que relacione la motivación hacia el cambio y los niveles de disociación, así como la posible relación en el pronóstico que la sintomatología disociativa puede suponer en estos pacientes. Por todo esto, la línea principal de nuestro estudio es valorar la influencia de dos aspectos psicopatológicos fundamentales en el campo de los “TCA” como son la motivación al cambio y la disociación. Éstos posiblemente interactúan entre ellos y además podrían influir en otras variables dentro de la psicopatología general y alimentaria, jugando un papel fundamental tanto en el pronóstico como en la respuesta al tratamiento psicoterapéutico de estos pacientes.. 30.

(31) 2. INTRODUCCIÓN.. 31.

(32) 2. Introducción. 2.1. Sobre los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Los “TCA” han formado parte de la nomenclatura psiquiátrica desde hace años, pero en las últimas décadas su importancia ha ido aumentando, no solo desde el punto de vista epidemiológico, sino también por las graves consecuencias que conllevan tanto en términos de morbilidad como de comorbilidad (9). Los “TCA” están asociados con un amplio rango de patologías psiquiátricas como el abuso de sustancias, la depresión y los trastornos de ansiedad (10). Sin embargo, este trastorno es una entidad diagnóstica como tal y está dividido por una serie de subgrupos diagnósticos cuya característica principal es la alteración en el patrón alimentario con graves consecuencias a nivel psicosocial. 2.1.1- Evolución del sistema de clasificación diagnóstica. A lo largo de la historia, la clasificación de los “TCA” ha sufrido modificaciones tanto en el "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (en adelante “DSM”) como en la "Clasificación Internacional de Enfermedades” (en adelante “CIE”) de la Organización Mundial de la Salud. En la tercera edición del "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM-III) y la tercera edición revisada de dicho manual (DSM-III-R), los “TCA” estaban clasificados dentro de los trastornos de la infancia o de la adolescencia, probablemente debido a la falta de diagnóstico en casos más tardíos. En ese momento, únicamente se reconocían de manera oficial dos categorías diagnósticas dentro de los “TCA”: la “Anorexia Nerviosa” y la “Bulimia Nerviosa”. En el "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- IV” (DSM–IV) se clasificaron los “TCA” en tres categorías diagnósticas: “Anorexia Nerviosa (en adelante “AN”)”, “Bulimia Nerviosa (en adelante “BN”)” y aquellas que no cumplían los requisitos de las dos anteriores en una tercera categoría denominada Trastorno de la Conducta Alimentaria No Especificado (en adelante “TCANE”) (11). A su vez, la “AN” se clasificaba dos subtipos: la “AN” restrictiva (en adelante “AN-R”), donde las pacientes presentaban una restricción grave de la ingesta de alimentos, y por otro. 32.

(33) lado clasificaba a las pacientes que presentaban síntomas de atracones y/o conductas purgativas a la cual se denominó “AN” purgativa (en adelante “AN-P”). El Trastorno por Atracón (en adelante “TPA”), se caracterizó por episodios de atracones sin conductas compensatorias. Esta categoría fue incluida inicialmente en los “TCANE” como un trastorno sujeto a futuras investigaciones, incorporándose posteriormente en el “DSM-5” como un diagnóstico independiente (12). Después, en el “DSM-IV-TR” los “TCA” fueron clasificados como una entidad diagnóstica independiente. En el “DSM-5” aparece una categoría general de “TCA” ya que desde el año 2010 comenzaron a plantearse el realizar modificaciones en los criterios diagnósticos. Esta categoría general se elaboró basándose en la definición fundamental de un “TCA”, es decir, una “alteración persistente en la alimentación o en los comportamientos relacionados con la alimentación que lleva al consumo anormal de alimentos y que genera alteraciones tanto a nivel físico como en el funcionamiento psicosocial”. La alteración no debe ser secundaria a cualquier otra condición médica general o a cualquier otra patología psiquiátrica. Además, el “DSM-5” no se plantea sólo la categorización de las distintas patologías como una suma de síntomas, sino que también precisa la gravedad de los mismos. Todo esto supone entender un nuevo enfoque dimensional que podría ayudar a considerar los trastornos de la alimentación dentro de varios dominios. Las medidas dimensionales que aparecen en el “DSM-5” se basan en el índice de masa corporal, la frecuencia y cantidad de episodios de pérdida de control de la ingesta, frecuencia y tipo de las conductas compensatorias inapropiadas, cogniciones acerca del peso y forma del cuerpo, así como el grado de distrés y/o deterioro funcional relacionado con los síntomas alimentarios. Anteriormente, el capítulo del “DSM-IV” que describía los trastornos de la nutrición se encontraba en el apartado de “Trastornos que normalmente se diagnostican durante la infancia y la adolescencia” e incluían diagnósticos como la pica y la rumiación. En el “DSM-5” se ha eliminado este capítulo y aparece un nuevo grupo llamado “Trastornos de la alimentación y del comportamiento alimentario” y donde se incluyen los siguientes diagnósticos: "Pica", "Rumiación", "Ingesta Restrictiva o. 33.

(34) Evitativa", "AN", "BN" y "Trastorno por atracón". Como resultado, las dos categorías de “TCA” que aparecían separadas en el “DSM-IV” como “Trastornos de la Alimentación” y “Trastornos de la Nutrición” se han integrado, adaptándose los criterios diagnósticos para ser aplicados tanto a los niños como a los adultos. Otro de los cambios que aparecen en el “DSM-5” es que los “Trastornos de la alimentación no especificados” adquieren gran importancia. Este trastorno era el que se diagnosticaba con más frecuencia con el “DSM-IV” y representaba más de la mitad de los casos de trastornos alimentarios en el ámbito clínico. Al usar los criterios del “DSM-5”, se han reducido la mayoría de los casos que fueron diagnosticados de “TCANE” debido a la mayor flexibilidad diagnóstica de la “AN” y “BN” y al añadir los “TPA” como una nueva categoría diagnóstica especifica. Por último, señalar que el anterior “DSM-IV-TR” incluía en su "Criterio D" la presencia de amenorrea en mujeres post-puberales. Éste siempre resultó un criterio polémico ya que dejaba a un lado la posibilidad, según criterios estrictos, de diagnosticar a los varones; para ello los clínicos utilizaban la medida de los niveles de testosterona, frecuentemente bajos en los varones con anorexia nerviosa, para equiparar el criterio diagnóstico. En el “DSM-5” el criterio de la amenorrea ha quedado suprimido. Este cambio en el criterio de la amenorrea puede aumentar el número de diagnósticos de “AN” y disminuir el de “TCANE”. Los criterios de los trastornos alimentarios en el “DSM-5” aparecen en el Anexo 1. La clasificación de los “TCA” en el “DSM-5” se expone en la figura 1.. 34.

(35) Figura 1: Clasificación de los “TCA” según el “DSM-5”. Fuente "American Psychiatric Association".. En cuanto a la "Clasificación Internacional de Enfermedades" en su 10ª edición de la Organización Mundial de la Salud de 1992 (en adelante “CIE-10”) (13), los “TCA” aparecen englobados en el apartado de “Síndromes del comportamiento asociados con alteraciones fisiológicas y factores físicos” (F50-59) y dentro de ellos se encuentran los “F50” refiriéndose a los “Trastornos de la ingestión de alimentos”, los cuales están subdividido a su vez por: F50.1- “Anorexia nerviosa”, F50.2- “Bulimia nerviosa”, F50.3- “Bulimia nerviosa atípica”, F50.4- “Hiperfagia asociada a otros trastornos psicológicos”, F50.5- “Vómitos asociados a otros trastornos psicológicos”, F50.8- “Otros trastornos de la conducta alimentaria”, F50.9- “Trastornos de la conducta alimentaria no especificado”. Los criterios diagnósticos de los trastornos de la alimentación en la “CIE-10” se exponen en el Anexo 2.. 35.

(36) 2.1.1.1- Anorexia Nerviosa.. Las características esenciales de la anorexia nerviosa consisten en el rechazo a mantener un peso corporal mínimo normal, miedo intenso a ganar peso y alteración significativa de la percepción de la forma o del tamaño del cuerpo. La persona con este trastorno mantiene un peso corporal por debajo del nivel normal mínimo para su edad y su talla. Si la anorexia nerviosa se inicia en la niñez o en las primeras etapas de la adolescencia, en lugar de pérdida puede existir un déficit en la recuperación de peso esperable por la edad de la menor. Generalmente, la pérdida de peso se consigue mediante una disminución de la ingesta total aunque existen otras formas de perder peso como la utilización de purgas (p. ej., vómitos provocados y uso inadecuado de laxantes y diuréticos) o el ejercicio excesivo. Las personas con este trastorno tienen un miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesas. Este miedo generalmente no desaparece aunque el individuo pierda peso y, de hecho, va aumentando aunque el peso vaya disminuyendo. Existe una alteración de la percepción del peso y de la silueta corporal. El nivel de autoestima de las personas que sufren este trastorno depende en gran medida de su imagen corporal y de su peso. Normalmente, las personas con este trastorno tienen escasa conciencia de su patología puesto que la niegan y pueden explicar su pérdida de peso con historias poco creíbles. Dentro de la “AN” existen diferentes subtipos con la finalidad de especificar la presencia o la ausencia de atracones o purgas: •. Anorexia Nerviosa tipo restrictivo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que la pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. Durante los episodios de anorexia nerviosa, estos individuos no recurren a atracones ni a purgas.. •. Anorexia Nerviosa tipo compulsivo/purgativo. Este subtipo se utiliza cuando el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (o ambos). La mayoría de los individuos que sufren episodios de atracones también recurren a purgas, provocándose el vómito o utilizando diuréticos, laxantes o enemas de una manera excesiva. Existen algunos casos incluidos en este 36.

(37) subtipo que no presentan atracones pero que suelen recurrir a purgas incluso después de ingerir pequeñas cantidades de comida. A parte de los síntomas alimentarios propiamente dichos, las pacientes con “AN” presentan otros como estado de ánimo deprimido, retraimiento social, irritabilidad, insomnio y pérdida de interés por el sexo. En el “DSM-IV-TR” también se expone que determinados síntomas de la “AN” son dependientes de la cultura, la edad y el sexo; de hecho, más del 90% de los casos de anorexia nerviosa se observan en mujeres (por este motivo usaremos a partir de ahora el género femenino para referirnos a pacientes que presentan un “TCA”) (14). En cuanto la influencia cultural, la anorexia nerviosa parece ser mucho más prevalente en las sociedades en las que abunda la comida y en las que estar delgado se relaciona estrechamente con el atractivo. Con respecto a la prevalencia de este trastorno en otras culturas se posee muy poca información. En un estudio se ha comprobado que las personas que proceden de culturas en las que la anorexia nerviosa es poco frecuente y que luego se trasladan a lugares donde este trastorno es más prevalente, pueden presentar la enfermedad cuando han asimilado el ideal de que el cuerpo delgado significa belleza (15). En cuanto al inicio del cuadro clínico, la edad promedio en la anorexia nerviosa es 17 años, existiendo picos de prevalencia a los 14 y 18 años (16). Es más rara la aparición de este trastorno en mujeres mayores de 40 años aunque, estudios recientes señalan que los “TCA” pueden afectar a las mujeres durante toda la vida, siendo mayor la prevalencia en aquellos periodos en las que son más sensibles a los cambios en las hormonas relacionadas con la reproducción (17). Esto hace que se apoye el papel de dichas hormonas, específicamente los estrógenos, en el riesgo de aparición de un “TCA”. Como consecuencia, esta patología puede aparecer en periodos como la pubertad, la vida adulta y en la peri-menopausia (18). Sin embargo, no solo las hormonas influyen en la aparición de un “TCA”, los cambios propios del ciclo vital y que pueden ocurrir como divorcios, cambio de residencia de los hijos, así como la competencia en el mercado laboral, pueden suponer factores estresantes y, por tanto, favorecer la aparición de un “TCA” (19). Los estudios retrospectivos que analizan el inicio del trastorno en la edad adulta identifican que éste ya estaba presente de forma larvada. 37.

(38) desde la adolescencia aunque no había tenido una gravedad suficiente para permitir su expresión clínica. En cuanto al curso y el desenlace de la “AN”, los estudios refieren que existe gran variabilidad ya que algunas personas se recuperan totalmente después de un único episodio, otras presentan un patrón fluctuante de ganancia de peso seguido de recaída y otras sufren un deterioro crónico a lo largo de los años. En general, se ha visto que cuando la anorexia nerviosa se inicia antes de la pubertad, la gravedad de los trastornos mentales asociados puede ser mayor (20). Otros datos indican que cuando la enfermedad se inicia entre los 13 y 18 años, el pronóstico es mucho más favorable (21). La mortalidad a largo plazo de la “AN” en personas hospitalizadas es aproximadamente del 10%. La muerte se produce principalmente por inanición, suicidio o desequilibrio electrolítico. Con respecto al patrón familiar, existe un riesgo mayor si se tienen familiares de primer grado con una “AN”. También se ha observado que entre las pacientes que presentan el subtipo compulsivo/purgativo existen más probabilidades de descubrirse familiares de primer grado con trastornos del estado de ánimo. Los estudios que se han realizado en gemelos han revelado un mayor índice de concordancia en los gemelos monocigotos que en los dicigotos (22). A la hora de realizar el diagnóstico diferencial, es necesario considerar otras causas posibles de pérdida de peso, sobre todo si hay características atípicas. Como se ha expuesto anteriormente, pueden presentar síntomas sugerentes de un trastorno depresivo mayor. Para realizar el diagnóstico diferencial, es necesario reevaluar los síntomas propios de los trastornos del estado de ánimo una vez que la persona haya recuperado peso. Se han observado también en estas pacientes características propias del trastorno obsesivo-compulsivo, ya sea en relación con la comida o no. Entre estas se encuentran la preocupación excesiva por comer en público, el sentimiento de incompetencia, la necesidad de controlar el entorno, el pensamiento inflexible, la poca espontaneidad social así como restricción de la expresividad emocional y de la iniciativa. En las pacientes que presentan síntomas que corresponden al subtipo compulsivo/purgativo pueden aparecen conductas asociadas con la pérdida de control de los impulsos y asociarse en estos casos con trastornos por uso de sustancias, labilidad emocional y/o conductas promiscuas. En. 38.

(39) algunas enfermedades médicas puede producirse una pérdida de peso importante, pero estas personas no tienen una imagen corporal distorsionada ni deseo de adelgazar. El síndrome de la arteria mesentérica superior debe diferenciarse de la anorexia nerviosa aunque puede aparecer de manera asociada en estas pacientes. En la esquizofrenia también se pueden observar patrones de alimentación anormales, pero en este caso y, a pesar de que los enfermos adelgazan en ocasiones de forma significativa, rara vez temen ganar peso ni presentan alteración de la imagen corporal. Algunas características de la anorexia nerviosa forman parte de los criterios para la fobia social y el trastorno dismórfico corporal, el cual se describirá más adelante. Finalmente, la diferencia entre la “AN-P” con la bulimia nerviosa es que las personas con bulimia nerviosa suelen mantener un peso igual o por encima de un nivel normal mínimo. 2.1.1.2- Bulimia Nerviosa. Las características esenciales de la bulimia nerviosa consisten en la presencia de atracones y de métodos compensatorios para evitar la ganancia de peso. La autoevaluación y la autoestima de los individuos con esta enfermedad se encuentra excesivamente influida por la silueta y el peso corporal. Para poder realizar el diagnóstico, los atracones y las conductas compensatorias deben producirse, como mínimo, una vez a la semana durante un período de tres meses. Se define “atracón” como el consumo a lo largo de un período corto de tiempo de una cantidad de comida muy superior a la que la mayoría de los individuos comería. Este criterio ha sido modificado en el “DMS-5” donde caracterizan a los atracones principalmente por la ingesta de una cantidad anormal de alimentos asociado a una sensación de falta de control. Los individuos con este trastorno se sienten generalmente muy avergonzados de su conducta e intentan ocultar los síntomas. Los estados de ánimo disfóricos, las situaciones interpersonales estresantes, el hambre intensa secundaria a una dieta severa o los sentimientos relacionados con el peso, la silueta y los alimentos pueden desencadenar este tipo de conducta. Los atracones pueden reducir la disforia de manera transitoria, pero a continuación suelen provocar sentimientos de autodesprecio y estado de ánimo depresivo. Algunos enfermos describen síntomas de naturaleza disociativa durante o después de los atracones.. 39.

(40) Otra característica esencial de este trastorno la constituyen las conductas compensatorias inapropiadas para evitar la ganancia de peso. Dentro de los métodos para compensar los atracones el más habitual es la provocación del vómito. Otras conductas de purga son el uso excesivo de laxantes y diuréticos. Aproximadamente un tercio de las personas con este trastorno toman laxantes después de los atracones y con menos frecuencia se asocia el uso de enemas. Raramente el uso de estos medios compensatorios se utiliza de manera aislada. La rumiación (regurgitar comida que vuelven a tragarse) es una conducta más asociada a los pacientes con conductas purgativas de larga evolución. Los individuos con este trastorno pueden estar sin comer uno o más días o realizar ejercicio físico intenso en un intento por compensar el alimento ingerido durante los atracones. Un ejercicio considerado como excesivo seria aquel que interfiere de manera significativa en las actividades día a día, cuando se produce a horas poco habituales, en lugares poco apropiados, cuando el individuo continúa realizándolo a pesar de estar lesionado o presenta alguna enfermedad. Estos sujetos se parecen a los que padecen anorexia nerviosa por el miedo a ganar peso, el deseo de adelgazar y el nivel de insatisfacción respecto a su cuerpo; sin embargo, no debe realizarse el diagnóstico de bulimia nerviosa si la alteración aparece exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa. Al igual que en la anorexia nerviosa, existen diversos subtipos diagnósticos dependiendo de la presencia o ausencia del uso regular de métodos de purga con el fin de compensar la ingestión de alimento durante los atracones. •. Tipo purgativo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo se ha provocado el vómito y ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos y enemas durante el episodio.. •. Tipo no purgativo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo ha empleado otras técnicas compensatorias inapropiadas como ayunar o practicar ejercicio intenso, pero no se ha provocado el vómito ni ha hecho uso de laxantes, diuréticos o enemas durante el episodio. 40.

(41) Dentro de las características propias de la enfermedad, los individuos con bulimia nerviosa se encuentran normalmente dentro del margen de peso considerado normal, pudiendo presentar algunas desviaciones por encima o por debajo de la normalidad. El trastorno puede aparecer en individuos con obesidad moderada y mórbida. Algunos datos sugieren que antes de presentar el trastorno algunos sujetos solían padecer sobrepeso con mayor probabilidad que la gente sana. La frecuencia de síntomas depresivos en las personas con bulimia nerviosa es alta, presentando comorbilidad con trastornos como la distimia y el trastorno depresivo mayor. También existe una incidencia elevada de síntomas ansiosos o de trastornos relacionados con la ansiedad (23). Se ha observado dependencia y abuso de sustancias (alcohol y estimulantes) en aproximadamente un tercio de los sujetos así como la coexistencia de un trastorno de la personalidad comórbido. En un estudio publicado en el 2014 por Vaz y colaboradores, se analiza el papel de la depresión y de la impulsividad dentro de la psicopatología de la bulimia nerviosa (24). Dentro de esta patología observaron, además de las características ya expuestas, rasgos disociales de personalidad y encuadraron estos rasgos de personalidad dentro de un “clúster” denominado “inestabilidad emocional”. Situaron el proceso clínico dentro de la insatisfacción corporal y la conducta alimentaria anómala cuya base psicopatológica está marcada por los rasgos de personalidad anómalos y la psicopatología presentada. Es esto último lo que en este estudio se refiere que condicionaría el curso y el pronóstico de la “BN”. Además de lo anteriormente expuesto, en esta patología también existen otros síntomas que serían dependientes de la cultura, edad y el sexo. Generalmente suelen verse más afectadas personas que viven en países industrializados y en cuanto al sexo, por lo menos un 90% de las personas que padecen bulimia nerviosa son mujeres (25). Algunos datos sugieren que en los varones con bulimia nerviosa existe una prevalencia más alta de obesidad premórbida que en las mujeres. En cuanto a la edad de aparición de los síntomas, estos aparecen de manera más tardía que en la anorexia nerviosa, iniciándose generalmente al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta. Los atracones suelen empezar después o durante un período de régimen dietético estricto. La alteración de la conducta alimentaria. 41.

(42) persiste durante varios años en un alto porcentaje de muestras clínicas. El curso puede ser crónico o intermitente, con períodos de remisión que se alternan con la aparición de atracones. Se desconoce la evolución a largo plazo, sin embargo existe un estudio reciente donde se determina que a largo plazo, el pronóstico de la “BN” es favorable cuando las pacientes presentan mayor motivación al cambio, menor insatisfacción corporal al inicio y una baja frecuencia de atracones, siendo esta la característica más importante (26). En este mismo estudio, el presentar síntomas depresivos graves y menor auto direccionalidad es lo que, a largo plazo, predice el abandono del tratamiento y el fracaso terapéutico. Por otro lado, al revisar los antecedentes familiares se ha visto que hay una mayor frecuencia de trastornos del estado de ánimo así como de dependencia y abuso de sustancias en familiares de primer grado. En cuanto en el diagnóstico diferencial se establecería con otros trastornos de la conducta alimentaria, siendo el índice de masa corporal un factor determinante a la hora de distinguirla de la anorexia nerviosa de tipo purgativo (27). La diferencia entre la bulimia nerviosa y los pacientes afectados con un trastorno depresivo mayor con síntomas atípicos es que en esta última los sujetos no recurren a medidas compensatorias ni muestran preocupación excesiva por el peso y/o la silueta corporal. Sin embargo, en el caso de que se cumpliesen los criterios para ambos trastornos, deben establecerse ambos diagnósticos. En cuanto a patologías dentro del espectro de la personalidad, los atracones también pueden aparecer dentro de las conductas impulsivas que forman parte del espectro sintomático de el trastorno límite de la personalidad. De igual modo que con los trastornos afectivos, si se cumplen los criterios para ambos trastornos deberán establecerse los dos. Los procesos orgánicos también deben ser incluidos en el diagnóstico diferencial. Algunas enfermedades neurológicas y médicas, como el síndrome de Kleine-Levin, presentan alteraciones de la conducta alimentaria sobre todo relacionadas con ingestas excesivas. No obstante, en estos procesos se observa que la preocupación en torno a las conductas alimentarias suele ser apropiada y relacionada con el proceso médico y que previamente no existían alteraciones en la dieta de estos pacientes.. 42.