NUTRICIÓN PARENTERAL:
Definición:
La nutrición parenteral es aquella modalidad de soporte nutricional en la cual las
soluciones nutritivas artificiales se administran por vía intravenosa. Habitualmente el
paciente está hospitalizado durante la administración de este tipo de nutrición.
Indicaciones:
Generalmente está indicada en:
-
Pacientes que tienen brotes severos de enfermedad inflamatoria intestinal
-
Pacientes con obstrucción intestinal completa
-
Antes y después de una intervención quirúrgica abdominal
-
Pacientes que presentan fístulas en el intestino delgado que comunican con el
exterior (zona perianal o abdominal)
Tipos de nutrición parenteral:
Existen diferentes tipos, aunque podemos distinguir 3 fundamentalmente:
-
Sueroterapia: Consiste en la administración de sueros por vía endovenosa.
Cubre las necesidades diarias de agua, electrolitos e hidratos de carbono,
aunque no aporta los elementos nutricionales suficientes, por lo que no se
debe mantener más de 7 días aproximadamente.
1) Nutrición parenteral periférica: Se administra por vía endovenosa. Proporciona
sólo parte de las calorías requeridas diariamente, por lo que no se debe
emplear más de 10 días.
-
Nutrición parenteral central: Se administra por vía endovenosa, pero a
diferencia de las dos anteriores, se requiere una vena central para su
administración. Para llegar a la vena central existen diferentes vías de abordaje
(a través del brazo, del cuello o por debajo de la clavícula). Proporciona los
elementos energéticos suficientes de forma diaria y se puede mantener
durante largos periodos de tiempo.
¿Qué es la Nutrición Enteral?
Administración de los diferentes elementos nutritivos a través de una sonda,
colocada de tal forma que un extremo queda en el exterior y el otro en
distintos tramos de tubo digestivo, suprimiendo las etapas bucal y esofágica
de la digestión. Modalidad de alimentación a la que hay que recurrir cuando
no es posible una adecuada alimentación oral voluntaria, siempre que la
capacidad del aparato digestivo permita absorber los nutrientes.
¿En qué pacientes se indica?
Indicaciones Absolutas
En pacientes con compromiso de conciencia
Dificultad para masticar y deglutir (en patologías neurológicas, Miastenia
Gravis, Guillen Barré, etc)
Conección a ventilación mecánica
Obstrucciones digestivas altas
Indicaciones Relativas
Anorexia de diversas etiologías
Hipermetabolismo y/o hipercatabolismo (sepsis, politraumatismos)
Alteraciones metabólicas mejor toleradas con dieta fraccionada (diabetes
inestable, insuficiencia hepática, renal, cardíaca o respiratoria)
Las personas que sufren algún traumatismo accidental o quirúrgico, o padecen alguna enfermedad, presentan cambios metabólicos adaptativos, diferentes a los que ocurren en las personas sanas.
Estimación del requerimiento calórico en adultos enfermos
Estimación rápida por valóres promedio de Cálculo por Harris – Benedict - Hombres 22 Cal/kg/día
- Mujeres 20 Cal/kg/día • Factor actividad
- Confinado en cama = 1.2 - Deambulando = 1.3 • Factor estrés
- Cirugía menor = 1.0 – 1.1 - Fractura huesos largos = 1.15 – 1.3
- Infección severa / Politrauma / Falla orgánica multiple = 1.2 – 1.4 - Ca / Peritonitis / Sépsis = 1.2 – 1.4
- Quemaduras = 1.2 – 2.0
No obstante lo señalado respecto al aumento de requerimientos en diversas enfermedades, en los pacientes en estado crítico, es necesario hacer algunas consideraciones, derivadas del estrés metabólico y hemodinámico, en que se encuentran los enfermos:
Consideraciones sobre aporte de nutrientes durante estrés 1.- Glúcidos
• Requerimiento mínimo para evitar cetoacidosis: 100 g
• Calorías de hidratos de carbono en pacientes no retenedores de CO2: 60 – 70 % • En pacientes críticos no exceder aportes de glucosa de 5mg /kg/min
Un enfermo que pese 70 kg = 5 mg x 70 kg x 1440 min/día =504000 mg =504 g/día 2.- Lípidos
• Calorías de lípidos: 20 – 55 %
• Monitoreo de aporte con triglicéridos plasmáticos. • Máxima recomendación endovenosa: 1.0 –1.5 g/kg/día 3.- Proteínas
• Calorías proteicas: 20 % • Recomendación: 1 – 2 g/kg/día • Corrección por Balance Nitrogenado
BN = aporte proteico (g) : 6.25 – N Ureico Orina 24 h + * 2, 3 o 4 * Dependiendo de la vía de administración y digestibilidad de la proteína Nutrición parenteral = 2 Nutrición enteral = 3 Alimentación oral = 4 REQUERIMIENTOS DE AGUA Y ELECTROLITOS.
Las cantidades requeridas de agua están en relación con el balance hídrico. Normalmente se aportan 35-40 ml/Kg de peso/día o de 1.2 a 1.5 ml de agua por cada kilocaloría infundida. En general se suelen aportar entre 2.000 y 3.000 ml al día. Al hacer el balance hídrico habrá que recordar el volumen de agua infundida para administrar la medicación.
Aporte nutricional en diferentes formulas del mercad
o
ADN-std formula estándar
P%:13.9
G%:34.8
HdeC%:51.3
ADN-Diabéticos fibra soluble e insoluble
P%:16.9
G%:50.9
HdeC%:32.2
ADN-Fibra
similar a ADN std + fibra soluble e insoluble
HEPATONUTRIL
fórmula elemental con aminoácidos ramificados aumentados
y aromáticos disminuidos utilización en Ins.Hepática.
NEPRO
formula líquida hipercalórica uso en pacientes en diálisis
P%:14
G%:43
HdeC%:43
ADVERA
P%:18.7
G%:15.8
HdeC%:65.5 se utiliza en pacientes inmunodeprimidos (VIH)
PULMOCARE
uso en pacientes con Insuficiencia Respiratoria
P%:16.7
G%:55.2
HdeC%:28.1
ALITRAQ
indicaciones en el paciente crítico, en diarreas, en el tránsito de nutrición
parenteral a nutrición enteral, enfermedad inflamatoria intestinal, pre y post
cirugía intestinal, lesiones por quimio o radioterapia.
Desventajas de la nutrición parenteral
:
Intestinales
La NP a largo plazo produce una atrofia de la mucosa intestinal. Ello se debe a
que disminuye la actividad enzimàtica de los enterocítos, situación que es
reversible con la alimentación enteral.
modificaciones de la flora intestinal; la ausencia de nutrientes en el intestino
alteran la flora bacteriana intestinal.
Altera la permeabilidad de la barrera intestinal, induciendo la translocación
bacteriana (paso de bacterias desde la luz intestinal a otros sectores
orgánicos).
Desventajas que puede presentar la administración de NE
Complicaciones mecánicas
, normalmente, se encuentran en relación
con la técnica de inserción de la sonda de alimentación, el tipo de vía
de acceso al tracto digestivo, el tamaño, material y tiempo de
permanencia de la sonda
Las
erosiones y necrosis del ala de la nariz
y la formación de
abscesos
en el septum nasal suelen deberse a decúbito por presión, siendo sus
causas más frecuentes la fijación inadecuada de la sonda y la ausencia
de recambios posturales de la misma.
Sinusitis
y la
otitis media
, consecuencia de la obstrucción al drenaje de
los senos paranasales y de la trompa de Eustaquio.
Lesiones por decúbito
, también pueden aparecer a otros niveles del
tracto digestivo, por donde transcurre el paso de la sonda, y puede
provocar ulceraciones y/o estenosis a nivel laríngeo y esofágico
Fístula traqueoesofágica
, sobre todo en pacientes con sonda
nasoentérica
Hemorragia digestiva alta
y las complicaciones secundarias a
malposicionamiento
de la sonda
Obstrucción
de la sonda
Complicaciones metabólicas
suelen ser raras, (
deshidratación
hipertónica
,
hipoglucemia
,
Diselectrolitemias
,
hiperhidratación,
hipersecreción gástrica
,
hipercapnia
)
Complicaciones infecciosas
, (
colonización traqueal
,
neumonía por
aspiración, contaminación de la dieta
,
enteritis necrotizante)
Complicación gastrointestinal (
incremento en el resíduo gástrico,
estreñimiento, distensión abdominal,
vómitos,
diarrea)
Oligoelementos : A corto plazo A largo plazo
Mecánicas relacionadas con el catéter
- Trombosis, embolismo aéreo, arritmias por el inadecuado emplazamiento del catéter - Hemotórax, hemomediastino, neumotórax por perforación vascular
- Rotura del catéter provocando embolismo
- Obstrucción del catéter causado por la incorrecta heparinización, fallo en la perfusión o acodamiento del catéter o del sistema
- Embolia gaseosa por fallo en las conexiones
- Migración del catéter. - Flebitis causada por la alta osmolaridad
- Extravasación con infiltración de los tejidos adyacentes.
Relacionadas con las manipulaciones del catéter
- Riesgo de infección en los prematuros extremos por su sistema
inmunitario deficitario
- Trombosis y oclusión por ritmo de infusión bajo, características del paciente, tipo de solución o material del catéter (más fácil en catéteres de poliuretano)
- Infección por mala técnica en la cateterización o en su manipulación - Infección por rotura de las condiciones de asepsia en la preparación de la mezcla - Infección relacionada con la duración del emplazamiento del catéter y el número de luces
Metabólicas - Déficit de nutrientes - Exceso de nutrientes - Peroxidación lipídica
- Relacionadas con errores en la preparación o en su conservación
- COBRE: 0,3 mg diarios. Evitan cuadros como leucopenia, neutropenia, anemia que no responde a la terapia con hierro.
- CROMO: 10 a 20 m g/día. El cromo es un oligoelemento esencial que mejora la utilización de glucosa. ( acción insulinica )
- SELENIO: 50-200 m g /día. El selenio es el componente de la enzima glutatión peroxidasa. Restringir su uso en pacientes con disfunción renal.
- HIERRO: El hierro forma parte de la hemoglobina y de varias enzimas y proteínas. Solo se administra si hay deficiencia .
- ZINC : 2,5 a 4 mg El zinc es el componente esencial de más de 100 enzimas. Las manifestaciones clínicas de deficiencia de zinc incluyen disminución en el crecimiento inmadurez celular, mala cicatrización, dermatitis, anorexia y dificultad en la adaptación a la oscuridad.
VITAMINAS HIDROSOLUBLES
C (ácido ácido ascórbico ) 200 mg Á ( Ácido fólico ) 600 mg B3 (niacina ) 40 mg B2 (rivoflavina) 3.6 mg B1 ( tiamina) 6 mg B6 (piridoxina) 6 mg B12 (cianocobalamina) 5 mg Ácido pantoténico 15 mg Biotina 60 mg VITAMINAS LIPOSOLUBLES
A (retinol) 1 mg D (ergocalciferol ) 5 mg E ( alfa- -tocoferol ) 10 mg K ( filoquinona ) 150 mg
El aporte de vitaminas es esencial para mantener las funciones metabólicas, la reproducción celular, la reparación tisular, la respuesta inmunológica.
Algunas patologías cursan con depleción de los depósitos de ciertas vitaminas. Desnutrición = déficit de A, B6 y folatos;
Alcoholismo = déficit de B1, B2 y B6;
Pacientes injuriados= déficit de ácido ascórbico;
Por otra parte las necesidades de vitaminas liposolubles también pueden aumentar por enfermedad aguda, infección, balance de nitrógeno negativo, adhesión de las vitaminas al equipo de venoclisis y el uso de lípidos como fuente de calorías. De tal manera que el aporte en estas patologías debe ser mayor ya que las manifestaciones clínicas y/o bioquímicas de deficiencias aparecen en forma relativamente rápida.
¿Qué elementos pueden aportarse en la NE de origen farmacológico?
Sodio y estimulantes de la flora bacteriana intestinal
¿Qué exámenes habría que considerar en un paciente que va a iniciar
NE?
Glicemia
NUU
Perfil bioquímico (Albumina , prealbumina, proteínas totales y
transferrina)
ELP
¿Qué exámenes debe considerar en caso de que el paciente presente
diarrea asociado a NE?
ELP
Hemograma
Coprocultivo
¿Qué consideraciones hay con respecto a los ELP en NP?
Los pacientes sometidos a nutrición parenteral tienen que estar
cuidadosamente controlados tanto en el equilibrio electrolítico y vigilar que el
aporte de nutrientes sea suficiente.
La NP mantenida varios días crea déficit de minerales no solo de sodio y
potasio, sino de calcio fosfato, magnesio y oligoelementos (zinc, cobre, cobalto)
Los pacientes requieren una monitorización clínica diaria de los parámetros
electrolíticos ya que una alteración en estos hacen necesario un ajuste en la
formula de la NP.
Hiponatremia/Hipernatremia/Hipokalemia/Hiperkalemia/Hipocalcemia/
Hipercalcemia
7)¿Qué parámetros de laboratorio deben medirse y con que frecuencia para
los pacientes que están con nutrición parenteral?
Glicemia c/6-8hrs hasta la estabilización de los aportes de glucosa y dosis
de insulina. Medir glucosuria c/8hrs
Na ,K, Cl plasmáticos diarios y luego c/3-4 días
Hemograma, perfil bioquímico, triglicéridos y Mg plasmáticos c/7-10 días
Gases arteriales, clearance de creatinina, Na y K urinarios
Balance nitrogenado con nitrógeno ureico urinario c/3-7 días
Balance calórico c/3-7 días
¿Cuáles son las consideraciones que debe tener la enfermera para la administración?
Control clínico diario del paciente
Balance hídrico diario
Las soluciones deben administrarse por una vía central, si su osmolaridad es inferior a 600-800 mOsm/l podrán ser administrados por vía periférica
Conexión al paciente: cualquier manipulación de un catéter o de un equipo de infusión requiere lavado de manos antiséptico y la utilización de guantes estériles.Cerrar la llave del catéter al paciente para evitar la entrada de aire
Utilizar una vía única para la infusión de la NP. Si es imprescindible administrar otras drogas en Y con la NP, comprobar siempre compatibilidades entre todos los componentes
Inspeccionar el punto de inserción para observar posibles signos inflamatorios sugestivos de infección, lo que obligaría a la retirada del catéter y cultivo del mismo
Observar la posible existencia de partículas o precipitados.
Cambio del equipo de NP y de las llaves cada 24 horas.
Cambio del la bolsa de NP cada 24 horas, siempre a la misma hora.
Se administran en infusiones continuas o cíclicas
Anotar en la gráfica de control de NP: la hora del inicio o cambio de la mezcla, la vía de administración, el volumen de líquido a infundir y la velocidad de infusión, ésta última
dependerá si se trata de una perfusión continua que permanecerá durante 24 horas o si se
trata de una administración cíclica (12-18 horas)
Controlar la velocidad de infusión y mantenerla uniforme durante el tiempo prescrito.
Si la infusión es cíclica, el catéter se sellará con solución de heparina hasta la próxima administración.
Son soluciones estériles por lo tanto se debe realizar controles microbiológicos para garantizar su esterilidad
Deben conservarse en una nevera hasta su administración y permanecer a tº ambiente 20 y 30` antes de ser infundidas
Atención a las posibles complicaciones de NP, mecánicas( neumotórax, lesión de la arteria subclavia, mal posición del catéter, embolia gaseosa, oclusión del catéter), infecciosas y metabólicas (hipo e hiperglicemia, hígado graso).La complicación con más incidencia es la infección, ya que desde el momento de su preparación, la NP es un excelente caldo de cultivo para diversos microorganismos, sobre todo Gram negativos y hongos (ej.: Candida albicans)
