Régimen Subsidiado en Salud: ¿una proeza del derecho? Análisis económico de la Ley 100 de 19931
Emilio Wills
“Cuando la ineficiencia reduce la productividad en general, una de las principales víctimas es la justicia, pues empeora las estructuras de distribución y destruye la flexibilidad económica y política del sistema como un todo.”(Wolfgang Kersting)2
1. Introducción
A partir de 1991 con la nueva Constitución Política de Colombia, el país dio un giro en el enfoque social de sus políticas públicas al haberse convertido en un Estado Social de Derecho. Dos años después se expidió la ley 100 cuyo fin último fue la estructuración del Sistema de Seguridad Social Integral (SSSI) y específicamente del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
En dicha ley se estableció que el SGSSS debe proveer gradualmente servicios de salud de calidad a todos los habitantes del país. Para lograr su cometido, manteniéndose dentro de los principios constitucionales de equidad y eficiencia, creó dos regímenes: el contributivo y el subsidiado. El primero consta de la población con capacidad de pago que mediante su contrato laboral, o mediante contribuciones individuales se afilia al sistema de salud. Tanto el empleador como el trabajador aportan parte del salario devengado para que el empleado y su familia (beneficiarios) puedan acceder al Plan Obligatorio de servicios de Salud (POS), plan que a su vez es prestado por las Entidades Promotoras de Salud (EPS). Los
1 Documento de investigación realizado por Emilio Wills Valderrama para optar por el título de Abogado de la
Universidad de Los Andes. Dirigido por Miguel Malagón Pinzón profesor asociado de la misma universidad.
trabajadores por cuenta propia con capacidad de contribuir pueden afiliarse aportando el 12% de sus ingresos. El 1% de las cotizaciones de los miembros del régimen contributivo se destina a un fondo para el financiamiento del régimen subsidiado. El segundo régimen está compuesto por la población que no tiene capacidad de pago y su aseguramiento en salud está subsidiado de forma parcial o total por el Estado, dependiendo de los ingresos de los usuarios.3 La pertenencia al régimen subsidiado se define mediante un mecanismo de selección de beneficiarios basado en el nivel socioeconómico de la población elegible.
Varios estudios han analizado el impacto del SGSSS, en la pobreza o sobre indicadores de bienestar. Sin embargo, la mayoría de los estudios analizan el impacto del sistema de seguridad social en salud a través de indicadores aislados: el impacto en el estado de salud de la población, el impacto del SGSSS en la protección financiera de los hogares, el impacto sobre la informalidad, y la incidencia del gasto público (a quien beneficia el gasto). Ninguno de los estudios que se conocen intenta conectar estos efectos o estimar el bienestar agregado que han traído a la población. El estado de salud, la protección financiera, la incidencia de este gasto y las distorsiones que pueda generar en el mercado laboral son todos factores que de manera conjunta, afectan por diversas vías e incluso en direcciones opuestas el bienestar.
De acuerdo a los postulados principales del Análisis Económico del Derecho (AED) expuestos por Edmund W. Kitch4, es imperante la comprensión tanto de los incentivos primarios y secundarios de la ley, como de su interacción en cada situación concreta, es fundamental para el uso eficiente del derecho y para la realización de políticas públicas que logren los objetivos esperados. Asimismo, de acuerdo con Posner, Cooter, Ulen y Rubio el fin último de esta corriente es la “aplicación de conceptos y supuestos de la teoría económica del comportamiento del individuo frente a un sistema legal, con el objetivo de incentivar o desincentivar conductas determinadas, en donde se logren de la manera más
3 Núñez, J., & González, N. (2011). Implicaciones de la política macroeconómica, los choques externos y los sistemas de
protección social en la pobreza, la desigualdad y la vulnerabilidad en América Latina y el Caribe. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL).
eficiente posibles las metas trazadas por un individuo, la sociedad o el Estado.”5 De igual manera, el estudio positivo del AED busca analizar los efectos de una ley sobre el comportamiento de los individuos y analizar el impacto de la misma en términos de eficiencia, contrastando contra el mejor escenario posible.
Es así cómo surge la relevancia de realizar un estudio profundo de las implicaciones y efectos reales de la estructuración y desarrollo del SGSSS sobre los cambios de incentivos en el mercado laboral y su efecto generalizado sobre el cambio en el bienestar de los individuos. Dicho estudio deberá partir del análisis de los incentivos generados por el SGSSS y específicamente por el Régimen Subsidiado, sobre el comportamiento de los individuos, para encontrar el efecto de estos cambios sobre el bienestar total de la sociedad y poder evaluar la eficiencia de la Ley 100 de 1993 en el cumplimiento de sus objetivos redistributivos.
El documento realiza un estudio riguroso de los efectos de la Ley 100 de 1993, al estructurar el SGSSS y específicamente el Régimen Subsidiado en Salud (RS), sobre el bienestar de la sociedad, partiendo de los preceptos del Análisis Económico del Derecho. Para tal fin el documento se divide en cinco secciones, incluida esta introducción. En la segunda sección se realiza un recuento de la evolución del AED, de la metodología y de algunas de las críticas más relevantes que se le han hecho a esta corriente. La tercera sección consta de un recuento de los estudios económicos que se han realizado en esta temática. La cuarta sección describe y explica un modelo económico que desarrolla esta problemática y muestra los resultados encontrados por esa metodología. Se concluye en la sección cinco.
5 Mario A. Pinzón, Aproximaciones al Análisis Económico del Derecho, Universidad Externado de Colombia, Bogotá,
2. Análisis Económico del Derecho
2.1 Definición
De acuerdo a Pinzón, el AED se concibe en Colombia “como una metodología, ubicada ideológicamente en el ala neoliberal, la cual pretende abordar el estudio del derecho con el único propósito de alcanzar la eficiencia del sistema normativo, desconociendo cualquier parámetro de justicia o equidad.” 6 Sin embargo, no se debe restringir el entendimiento de los objetivos del AED a la eficiencia sino debe entenderse como un instrumento para llegar a los fines últimos del ordenamiento jurídico. Es así como no se debe ver este movimiento como uno que deje de lado la justicia y la equidad, sino más bien como uno que busca maximizar los recursos y minimizar las pérdidas dentro del sistema jurídico al momento de buscar los objetivos finales, que en esencia son la justicia, la equidad y el incremento de la utilidad social. Le Grand afirma que no se debe ver la eficiencia como un objetivo en sí mismo sino como un medio para alcanzar un fin, como aumentar la utilidad social.7
Se puede entonces establecer una definición más general, como la entendida por Posner y Cooter8, que es la aplicación de conceptos y supuestos de la economía para entender el comportamiento de los individuos, con el fin de incentivar o desincentivar conductas que permitan lograr, de la manera más eficiente, las metas trazadas por la sociedad o el Estado. Esta definición permite construir una visión deontológica integrada entre el derecho y la economía, como lo plantea Everaldo Lamprea, donde se tiene en cuenta la razón de la norma, pero a su vez, no se pierden de vista los efectos de ésta para el comportamiento humano individual y de la sociedad en general.9
2.2 Historia del AED
Esta corriente se puede remontar al trabajo de Jeremy Bentham que establece que el modelo económico del comportamiento, percibido como la elaboración de las implicaciones que resultan de suponer que las personas son maximizadoras racionales de su satisfacción, se
6 Ibíd, p. 27.
7 Le Grand en Klaus Mathis, Efficiency Instead of Justice?, op. cit., p. 191.
8 Mario A. Pinzón, Aproximaciones al Análisis Económico del Derecho, op. cit., p. 28. 9 Ibíd p. 30.
puede aplicar a todos los campos de la actividad humana y no sólo a los mercados explícitos de la economía. Más específicamente, Bentham estudió la decisión de las personas de cometer un delito, partiendo del castigo como un conjunto de precios que determinan el costo de realizar la conducta y los pondera por la probabilidad de que efectivamente reciba el castigo.10
Dicho análisis se convierte en una herramienta poderosa para el estudio de las políticas públicas al permitir entender la forma de pensar de los individuos y de esta manera calcular las implicaciones de una norma en concreto. Sin embargo, los sucesores inmediatos de Bentham no valoraron el aporte, pues no consideraban que dicho análisis pudiera extrapolarse a otros campos, hasta que Gary Becker lo retomó en 1968 en su libro Crimen y Castigo.
De acuerdo a autores como Richard Posner11, Andrés Roemer12 y Carlos Morales13, el nacimiento de la “nueva” economía del derecho data de 1961 con la publicación de dos artículos seminales, uno de Guido Calabresi14, acerca de la ley de accidentes, y el famoso artículo de Ronald Coase sobre el costo social. Estos dos artículos mostraron la relevancia del análisis económico en una actividad de no mercado que había sido sometida a una regulación jurídica extensiva: los accidentes. Luego Gary Becker en 1968 empezó a aplicarlo en otros ámbitos como en el derecho penal. Posteriormente, en 1973 el jurista Richard Posner, en su libro “El Análisis Económico del Derecho”, extiende la aplicación del AED a estudios jurídicos sobre elaboración de contratos, la regulación pública del mercado, la eficiencia dentro del proceso legal, la elección pública, la legislación y la evaluación de políticas públicas, entre otros, constituyéndose como un hito en la materia.
A medida que creció la visibilidad de la corriente de pensamiento, se expuso a un mayor número de críticas que intentaron descalificar todo el AED. Ante esto, nació una corriente
10 Andrés Roemer, Introducción al análisis económico del derecho, op. cit., p. 7.
11 Richard A. Posner, El análisis económico del derecho, Fondo de Cultura Económica, México, 2000, p. 27. 12 Roemer, Andrés, Introducción al análisis económico del derecho, op. cit., pp. 8-9
13 Carlos Morales, “Las bases del análisis económico del derecho” en Richard A. Posner, William M. Landes, Mark G.
Kelman, Carlos Morales, Análisis Económico del Derecho, Nuevo Pensamiento Jurídico, Bogotá, 2011, pp. 18- 19.
14 “Some Thoughts on Risk Distribution and tha Law of Torts”. Más adelante, en 1970, publica su libro “The Cost of
del AED conocida como la perspectiva neoinstitucional que buscaba resolver algunas de las críticas metodológicas que se le habían hecho a la perspectiva tradicional. A continuación se realiza una descripción de la metodología central, de las críticas y del aporte de la perspectiva neoinstitucional.
2.3 Metodología
Como lo plantea Lewis Kornhauser, la metodología del AED busca desarrollar “(…) una teoría económica sobre cómo se comportan los individuos en relación con las normas jurídicas”.15 Esto deriva del hecho de que para el AED la relación entre el derecho y el comportamiento de los individuos no se basa en subordinación absoluta sino en un comportamiento estratégico por parte de los individuos. De acuerdo a esto, se plantea que se debe interpretar el sistema normativo como un sistema de precios donde “(…) el papel de la ley es generar señales dentro de un “mercado social” para que los agentes tomen decisiones en función de dichos precios (las leyes) respecto de la oferta y demanda de comportamientos tanto deseables como no, dentro de un conjunto de valores sociales.”16
A parte de este lineamiento esencial del AED ya descrito, se establece también como precepto fundamental que las personas actúan como maximizadoras racionales de su satisfacción. Werner Hirsch observa que este supuesto deriva en tres conceptos económicos fundamentales: “El primero es la relación inversa entre precio y cantidad; el segundo es la idea que el economista tiene del costo como costo de oportunidad, es decir, como el costo valuado en el sacrificio de la segunda mejor alternativa; y el tercero es la tendencia de los recursos para ser asignados hacia su valor de uso más elevado si se permite el intercambio. (…) Cuando los recursos se usan donde su valor se maximiza, se emplean de manera eficiente para generar el mayor producto posible.” Partiendo de estos dos preceptos esenciales se pueden entender más fácilmente los principales parámetros del método analítico del AED que fueron expuestos por Edmund W. Kitch quien plantea 10 métodos analíticos de los cuales se resumen seis a continuación.
15 Lewis Kornhauser en Mario A. Pinzón, Aproximaciones al Análisis Económico del Derecho, op. cit., p. 33. 16 Mario A. Pinzón, Aproximaciones al Análisis Económico del Derecho, op. cit., p. 34
Primero, se debe concebir el objeto de estudio como un sistema de restricciones y recompensas, es decir, se debe analizar la interacción dentro de un sistema de normas y comportamiento de los individuos, con el fin de determinar los efectos de dichas normas; partiendo de una maximización individual de la utilidad. Segundo, el propósito del análisis es identificar el componente sistemático de los fenómenos y separar ese componente de los fenómenos aleatorios. Tercero, se dice que los actores privados son motivados exclusivamente por el deseo de maximizar su propio interés económico. Cuarto, se debe analizar tanto los efectos totales como marginales para entender la respuesta humana a la ley. Quinto, los bienes y servicios son multidimensionales, y la regulación de una dimensión afectará las otras dimensiones del bien o servicio. Por último, la comprensión tanto de los incentivos primarios y secundarios de la ley, como de su interacción en cada situación concreta, es fundamental para el uso eficiente del derecho y para la realización de políticas públicas que logren los objetivos esperados.17
Por otro lado, M.A. Eisenberg18 sostiene que los dos componentes esenciales que aporta el análisis económico al derecho son la generalización y el rigorismo. Por una parte la generalización consiste en concientizar al método jurídico de tener un mayor nivel de abstracción al momento de analizar la ley, pues sostiene que las normas deben percibirse como incentivos para la acción. Por otra parte, el rigorismo invita al método jurídico a “(…) reconocer nuevos elementos de los conceptos y de su aplicación, así como aspectos de la ley que no se entendieron con anterioridad.”19 Este segundo concepto hace alusión a la
utilización de herramientas y técnicas analíticas como la metodología econométrica, los modelos estructurales, entre otros, como insumo para que el analista del derecho pueda determinar cuál ley o regulación son más meritorias para la sociedad.
Como bien se ha definido ya, el AED busca maximizar la eficiencia de las normas y el ordenamiento jurídico en la búsqueda de sus fines. Para terminar de entender el objetivo de esta corriente es fundamental esgrimir una definición clara de eficiencia. En la literatura se
17 Edmund W. Kitch,., “Los fundamentos intelectuales del AED” en AA.VV., Derecho y economía: Una revisión de la
literatura, Fondo de Cultura Económica, México,2002, pp. 55-58.
18 Melvin A. Eisenberg, en Roemer, Andrés, Introducción al análisis económico del derecho, op. cit., pp. 19-24. 19 Ibíd., p. 21
presentan cinco criterios de eficiencia diferentes que se exponen a continuación y que buscan ordenar o clasificar los estados de cosas posibles para encontrar el óptimo al que debe apuntar la ley.
En primer lugar está la eficiencia entendida como la superioridad de Pareto que afirma que “[u]n estado de cosas, P, es superior en términos de Pareto a otro estado, Q, si y sólo si el moverse de P a Q no deja a ningún individuo peor que antes y hace que por lo menos una persona mejore.”20 Asimismo el segundo criterio de eficiencia, conocido como la optimalidad de Pareto, consiste en que un estado de cosas es óptimo si cualquier alejamiento con respecto a ese estado de cosas hace que por lo menos una persona empeore. Si bien estas dos definiciones permiten ordenar estados de cosas, no permiten analizar políticas o situaciones en donde se generen perdedores y ganadores. De esta manera se presentan otros tres criterios de eficiencia que sí permiten hacer esta comparación entre diferentes estados de cosas.
La eficiencia de Kaldor-Hicks, por un lado, sostiene que “[u]n estado de cosas, P, es eficiente en términos de Kaldor-Hicks a otro estado, Q, si después de moverse de Q a P los ganadores pueden compensar a los perdedores.”21 De esta definición se abstrae el concepto de compensación potencial que se diferencia del cuarto criterio de eficiencia, Pareto- Wicksell, pues este último se refiere a una compensación efectiva y no potencial. Por último se cuenta con un criterio de eficiencia desarrollado por Richard Posner y conocido como maximización de riqueza. Este último consiste en “(…) lograr monetizar las preferencias de los individuos, de tal forma, que sea posible comparar dos o más situaciones, y definir de manera objetiva, cuál es la que maximiza la riqueza de la sociedad.”22
2.4 Críticas al AED y perspectiva neoinstitucional
Como se mencionó anteriormente, ante la creciente visibilidad de la corriente teórica las críticas empezaron a surgir. Morales sostiene que la mayoría de las críticas buscan
20 Ibíd. P. 27 21 Ibíd., p. 27.
desprestigiar por completo el AED, pues argumentan que el supuesto fundamental del AED, de que los individuos son racionales, es errado. Sin embargo el “análisis económico del derecho no es distinto de cualquier otra teoría: se debería valorar por su potencial explicativo de algunas conductas, no de todas las conductas, y por su capacidad para explicar la motivación parcial de un sujeto a actuar como actúa, no de explicar todas las motivaciones posibles del sujeto.”23 Siguiendo la clasificación de Morales, se dividirán las críticas en tres partes: en primer lugar se presentarán las críticas a los supuestos en los que se basa la teoría, en segundo lugar, las críticas a las pretensiones académicas del movimiento y por último, las críticas a la posición política del análisis económico.
Las primeras críticas sostienen que la simplificación de la realidad que propone y utiliza el AED en su análisis distorsiona la realidad; específicamente los supuestos de la elección de los individuos partiendo de la racionalidad y la consideración de la norma como precios. Las segundas críticas argumentan que gran parte de los partidarios del AED son impermeables a la crítica. Estas críticas se sustentan en que el AED toma como ciertas las conclusiones y se basan en el análisis de eficiencia más allá de lo que la realidad lo permitiría. Es decir, toman como axiomas las teorías, por lo que las conclusiones van a ser siempre válidas si el método de razonamiento es correcto. Por último se critica la posición política del AED debido a que se dice que deja de lado el análisis social en las consideraciones legislativas y judiciales. Sin embargo, esta crítica no es del todo válida, pues lo que se busca es lograr las metas reduciendo los costos sociales al máximo. Estas metas pueden incluir consideraciones sociales y de justicia así como un mayor beneficio social.
Partiendo de las críticas recién mencionadas surge una respuesta teórica y una modificación de la corriente tradicional del AED creando una corriente alternativa denominada la perspectiva neoinstitucional. Esta corriente busca introducir un mayor detalle institucional en el análisis económico de las leyes mediante algunas modificaciones de la metodología tradicional. A continuación se reconocen los cuatro aportes fundamentales a la metodología.
En primer lugar, se adopta el supuesto del individualismo metodológico que consiste en cambiar el enfoque de la colectividad per sé, a la explicación de las decisiones de los miembros individualmente considerados. En segundo lugar, el análisis de la maximización de la utilidad ya no se restringe al consumidor y a las firmas sino que se aplica a todo individuo al momento de tomar sus decisiones. Esta puede seguir siendo una crítica al AED pero se debe tener en cuenta lo afirmado por Morales: esta corriente es una teoría y como tal debe aplicarse para explicar una parte del comportamiento, teniendo en cuenta sus limitaciones. En tercer lugar se acepta que los individuos cuentan con una racionalidad limitada y que no pueden prever todos los posibles estados del mundo. Por último se tiene en cuenta la idea del comportamiento oportunista que sostiene que hay individuos que al contar con una ventaja en términos de información se aprovechan de su contraparte al momento de la negociación.
3. Estado del arte
Una vez se ha entendido el desarrollo de una de las corrientes teóricas más influyentes del derecho en los últimos 50 años se procede a aterrizar la teoría a un análisis concreto. En los próximos párrafos se le hace seguimiento a algunos de los documentos económicos más relevantes sobre la evaluación del impacto de la creación del Régimen Subsidiado en Salud sobre la pobreza. El objetivo de este análisis es precisamente buscar deducir el impacto de la Ley 100 de 1993 sobre uno de sus metas principales, la equidad y más específicamente la reducción de la pobreza. Es así como no sólo se mirarán los resultados de los estudios sino se buscará encontrar el desarrollo metodológico más integral respecto a esta medición y que más se apegue a los parámetros fundamentales del AED.
Antes de analizar el impacto de la Ley 100 de 1993 hay que analizar los objetivos de la misma para evaluar su gradual cumplimiento e impacto sobre el bienestar de la sociedad. El preámbulo de la Ley sostiene que el fin de ésta es la estructuración de la Seguridad Social Integral, que es el conjunto de instituciones que dispone la comunidad y la persona para gozar de una calidad de vida, “(…) mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral
de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual.” (subrayas por fuera del texto). Asimismo establece en su artículo segundo los principios bajo los cuales buscará su objetivo, resaltando el de eficiencia y solidaridad definiendo el primero como “la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente” y el segundo como la utilización de los recursos del erario público principalmente en la población más vulnerable.
De acuerdo con lo anterior se puede ver, que tal como se plantea en el AED, esta ley no busca como fin último la eficiencia per sé, sino mejorar el bienestar de la sociedad con la mejor utilización de los recursos disponibles. Teniendo esto claro se procederá a analizar el cumplimiento de estos fines para el Régimen Subsidiado en Salud, que de acuerdo al principio de solidaridad es una de las prioridades de la Ley. Primero se analizará el cambio en cobertura por parte del RS haciendo uso de documentos institucionales que certifican el aumento de ésta. Acto seguido, se analizarán documentos económicos que han buscado evaluar el impacto sobre la protección económica, descrita tanto como el efecto sobre la reducción de la pobreza como una efectiva protección financiera ante contingencias.
De información administrativa se obtiene la evolución del nivel de cobertura del RS, específicamente de los certificados expedidos por el Ministerio de Salud donde se registran los aumentos en cobertura en los últimos veinte años.24 En la Tabla 1, a continuación, se presenta esta información que puede ser entendida como el porcentaje de personas que tienen las condiciones socio-económicas para acceder a este régimen y que efectivamente pueden acceder. El Acuerdo 30 de 1996 del CNSSS regula los potenciales beneficiarios del RS y establece que podrán pertenecer únicamente aquellas personas con nivel SISBEN 1 o
24Esta información se puede consultar del Ministerio de Salud en:
2 y determina unas cuotas moderadoras y copagos levemente diferenciales dependiendo de su capacidad de pago.25
Tabla 1: Porcentaje anual de cobertura del régimen subsidiado en salud
Año Cobertura
1993 0%
1998 55,80%
2003 71,13%
2008 90,66%
2012 100%
Como se puede ver en la Tabla 1, efectivamente se dio un aumento progresivo de la cobertura en el RS hasta alcanzar un cubrimiento del 100% de la población vulnerable a finales del 2012. Sin embargo, se debe analizar cuál es el verdadero impacto de este aumento en cubrimiento sobre el objetivo mismo de la ley: reducir la vulnerabilidad de la población ante contingencias y mejorar su bienestar individual. Para tal fin se procede con un análisis de documentos económicos que desarrollan esta temática.
En primer lugar se aborda el estudio de Núñez y Sánchez titulado “Descentralización, pobreza y acceso a los servicios sociales ¿Quién se benefició del gasto público social en los noventa?”. Dicho estudio sostiene que los cambios institucionales y de legislación que influyeron en el gasto público social hicieron que en general éste fuese mucho más focalizado. Asimismo sostiene que el Régimen Subsidiado en salud fue una de los ejemplos más exitosos de inversión pública social en la década de los noventa. Demuestran que los pobres de las zonas urbanas y rurales no sólo aumentaron en cobertura, es decir afiliación a los servicios de salud, sino que el acceso a éstos aumentó también en forma considerable. Para estos fines se dio un incremento en la inversión pública en salud pasando del 1.36% del PIB al 3.2% de 1993 a 1997, respectivamente. Concluyen además que el subsidio en
25 Establece que bajo ciertas condiciones las personas pertenecientes al nivel 3 del SISBEN podrán beneficiarse del RS,
sin embargo los beneficios potenciales de esta población son mucho menores que los del nivel 1 y 2 por lo que se centra el estudio únicamente en estos dos niveles.
salud reducía el coeficiente de Gini en 0.01 en el 1993 y pasó a reducirlo en 0.042 en 1997, lo que equivale a un impacto cuatro veces mayor con el aumento en cobertura del RS.
La metodología utilizada en este estudio consiste en calcular los costos del RS para el Estado y calcular un equivalente de inversión por persona. Este costo por persona se adjudica como un subsidio que el Estado le otorga a cada individuo y luego se recalcula el ingreso de los individuos teniendo en cuenta el subsidio imputado. Con esto en la mano se hacen análisis de cambio en el coeficiente de Gini y en los niveles de pobreza.
Otro estudio similar lo realiza Núñez en el 2009 denominado “Incidencia del gasto público social en la distribución del ingreso, la pobreza y la indigencia”26. Dicho estudio encuentra que para el período de 2003 a 2008 se dio un incremento significativo en la cobertura del RS y muestra que para el 2008 éste fue responsable de reducir la pobreza en 4.8 puntos porcentuales. Asimismo, Vélez y Lasso presentan estudios similares con conclusiones muy parecidas en 1995 y 2004, respectivamente.27
Esta corriente metodológica de estudio de impacto del gasto público sobre la pobreza se denomina análisis de incidencia. Su ventaja principal es que son simples de computar y conceptualmente fáciles de entender. Sin embargo, se considera que esta metodología tiene dos limitaciones. Por un lado, asume que el ingreso de los hogares y sus decisiones laborales no cambian ante el subsidio, es decir no tiene en cuenta los efectos del aseguramiento en las decisiones de los agentes. Si el aseguramiento reduce el ingreso de los agentes por aumento en la informalidad o en la participación laboral, el efecto neto será mucho menor. Por otro lado, calcula el impacto en pobreza como el subsidio implícito del aseguramiento en salud, sin tener en cuenta si este subsidio efectivamente llega a los hogares en su totalidad. Si los hogares no acceden al servicio bien por barreras al acceso o porque no se enferman, el subsidio no se hace efectivo. Tampoco es claro en qué medida el
26 Jairo Núñez, Incidencia del gasto público social en la distribución del ingreso, la pobreza y la indigencia. Archivos De
Economía, 359, 1 – 83, https://www.dnp.gov.co/LinkClick.aspx?fileticket=6f2t5lJ7yIU%3D&tabid=897, 2009
27 Carlos, E. Vélez, Gasto social y desigualdad: Logros y extravíos, estudio de la incidencia del gasto público social en Colombia. Bogotá, Colombia: Departamento Nacional de Planeación, 1995. Francisco J. Lasso, Incidencia del gasto público social sobre la distribución del ingreso y la reducción de la pobreza. Departamento Nacional de Planeación, 1 – 84, ISBN: 978-958-8025-87-2, 2004.
subsidio efectivamente protege a los hogares de gasto empobrecedor o tiene un efecto sobre su estado de salud. En otras palabras, puede que este subsidio implícito no esté llegando a los hogares en forma de mayores servicios o menores gastos.
Se puede entonces hacer una crítica constructiva a esta corriente metodológica partiendo de los preceptos fundamentales del AED. Tal como se mencionó, el no tenerse en cuenta la reacción individual de los agentes y su comportamiento maximizador de utilidad no permite encontrar verdaderamente el efecto de la Ley sobre el cambio de los ingresos de los individuos. En el caso concreto de la estructuración del Régimen Subsidiado en Salud se puede ver que se introducen varios incentivos jurídicos que terminan por determinar las conductas individuales, así como sus ingresos, más allá de considerar una simple imputación de un subsidio aproximado.
Por otro lado, se presenta una versión reducida del análisis de incidencia que está dirigido a analizar el aumento de la protección financiera de los individuos ante contingencias, debido al incremento en cobertura del RS. Este estudio consiste en calcular el impacto del aseguramiento en la probabilidad de tener un gasto empobrecedor o catastrófico. El primero se define como aquel gasto en salud que lanza a las familias por debajo de la línea de pobreza, mientras que el segundo se entiende como un gasto en salud superior a un porcentaje dado de sus ingresos totales para un período determinado. Para ello se utilizan encuestas de hogares y se mira qué porcentaje de hogares tuvieron gastos empobrecedores o catastróficos en diferentes años. Flórez, Giedion, Pardo y Alfonso28 hacen este tipo de cálculos para Colombia en el 2009 y encuentran -al comparar la población no asegurada con la asegurada-, que el aseguramiento reduce la probabilidad de enfrentar un gasto catastrófico del 68% (esto es, 68 de cada 100 familias enfrentan un gasto catastrófico) al 38% para el régimen subsidiado.29 El gasto empobrecedor se reduce del 7% al 6% para el
régimen subsidiado.
28 Carmen E. Flórez, Úrsula Giedion, Renata Pardo, Eduardo A. Alfonso. Financial Protection of Health Insurance. En:
Glassman AL, Escobar ML, Giuffrida A, Giedion Ú, (eds). From Few to Many: Ten Years of Health Insurance Expansion in Colombia. Washington D.C.: Inter-American Development Bank, The Brookings Institution; 2009.
29 Para efectos de este documento, definen gasto catastrófico como aquél que debe incurrir una familia y que representa
Esta metodología corrige parcialmente las críticas al análisis de incidencia más general, pues estudia el impacto efectivo del aseguramiento sobre el ingreso disponible de los hogares. Sin embargo también asume que el aseguramiento no impacta las decisiones laborales de los agentes. Este estudio se acopla más a los preceptos fundamentales del AED, pero sigue haciendo falta aterrizar los cambios normativos como un sistema de precios que altere las decisiones individuales de los individuos en su búsqueda de la maximización del bienestar.
4. Modelo Económico y resultados
Teniendo en cuenta las limitaciones de los estudios desarrollados a la fecha, se vuelve necesario analizar un modelo económico diferente que permita entender los efectos de la estructuración del régimen subsidiado, a cargo de la Ley 100 de 1993. El siguiente modelo, desarrollado por Wills y Gutiérrez,30 incluye un desarrollo metodológico más acorde a los preceptos fundamentales del AED, pues analiza el comportamiento de los hogares de manera individual partiendo de supuestos como la racionalidad de los agentes y su deseo de maximización del beneficio. Asimismo, plantea un modelo de la realidad en el que las decisiones de los hogares responden directamente a los cambios institucionales como si fuera un sistema de precios que encarece algunas conductas y reduce los costos asociados a otras. A continuación se hace una descripción del modelo.
El modelo supone que los hogares, de manera individual, deciden maximizar su bienestar, que consiste en obtener el mayor nivel de consumo a la vez que buscan reducir al máximo el nivel de trabajo de sus integrantes. Se genera una dicotomía entre consumir y descansar, debido a que se plantea que los individuos necesitan trabajar para, con los ingresos fruto de su trabajo, poder consumir. Asimismo, se incluye un gasto en salud que todo hogar deberá cubrir. Este gasto en salud depende del valor del copago que debe pagar el hogar y de un
30 En su documento “El impacto del aseguramiento en salud sobre las decisiones laborales de los agentes y la reducción de
la pobreza en Colombia: microsimulaciones para el período de 1993 a 2012”. Dicho documento está siendo desarrollado por los autores, Emilio Wills y Catalina Gutiérrez, y no se encuentra publicado aun.
costo de salud que se asume fijo para la totalidad de los hogares.31 El copago se define como el porcentaje del gasto en salud que está en cabeza del hogar. Éste depende de si el hogar está cubierto o no por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, bien sea por el régimen subsidiado o por que algún miembro del hogar trabaja en el sector formal y aporta a salud. En la Tabla 2 se discriminan los valores de copago por nivel del SISBEN y por su nivel de aseguramiento. Se dice entonces, que los hogares que están cubiertos, bien sea por pertenecer al RS o al sector formal pagan en promedio una décima parte de sus gastos en salud mientras que los que no están asegurados deberán pagar la totalidad de dichos gastos.
Tabla 2: Valores de copago por SISBEN y cobertura32
Porcentaje de copago
Régimen Subsidiado Sector Formal Nivel Sisben Con cobertura Sin Cobertura Cotizante Beneficiario
Sisben 1 0.05 1 0 0.1
Sisben 2 0.1 1 0 0.15
Teniendo clara la dicotomía que se presenta, se dice que los hogares están compuestos por cuatro personas de las cuales dos están en edad de trabajar. El objetivo de los hogares es decidir el número de horas que deben trabajar las dos personas en edad de trabajar y decidir el sector del mercado laboral en el que lo van a hacer -formal o informal- para maximizar su utilidad. La decisión de trabajar en cada uno de los sectores tendrá unos costos y beneficios asociados que fueron determinados por la Ley 100 de 1993 y corresponden al valor del copago y aportes a salud de cada sector. Si el individuo trabaja en el sector formal, deberá aportar mensualmente el 4% de sus ingresos al SGSSS, pero tendrá el
31 Estos costos de salud generalizados se calculan teniendo en cuenta la probabilidad de que algún miembro del hogar se
enferme por el costo promedio de una enfermedad. Se dice que la probabilidad es de 22% y el costo promedio es de alrededor de $55,000 según la ECV 2003. Es así como este costo esperado se multiplica por el valor del copago correspondiente a cada hogar según su nivel de aseguramiento.
32 Se obtienen estos valores del Acuerdo 30 de 1996 del CNSSS y del Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS. Elaboración
beneficio de que su hogar estará asegurado en salud; esto reduce el costo de bolsillo en salud que se mencionaba anteriormente. Por otro lado, si el individuo decide trabajar en el sector informal no tendrá que pagar ningún aporte en salud y el aseguramiento del hogar dependerá del nivel de cobertura del Régimen Subsidiado. Es decir, en 1993 ningún hogar, cuyos miembros trabajasen en el sector informal, se encontraba asegurado en salud, lo que representaba altos costos de bolsillo para el hogar, reduciendo su nivel total de consumo. A medida que aumentó la cobertura del RS, el porcentaje de hogares asegurados, pertenecientes al sector informal, aumentó.33
De esta manera se puede ver que se genera un cambio de incentivos al interior del mercado laboral. En los primeros años de estudio, al contar con un nivel bajo de cobertura del RS, era deseable, por parte del hogar, tener al menos a un integrante trabajando en el sector formal, pues le proveía aseguramiento en salud a la totalidad del hogar. En ese entonces si ninguno de los miembros del hogar trabajaba en el sector informal, éste se encontraba desprotegido ante choques en salud. Sin embargo a medida que la cobertura del régimen subsidiado aumentó, el beneficio relativo de pertenecer al sector formal fue perdiendo su valor. Los individuos que buscaban protección a contingencias en salud en el sector formal habían perdido el incentivo, pues ya no era exclusivo a este sector del mercado laboral. Esto llevaría, indefectiblemente, a una reducción en el número de personas pertenecientes al sector formal y una reducción en los aportes al sistema.
En el modelo económico bajo estudio, se tiene en cuenta una diferencia entre el sector informal y formal no sólo en los costos y beneficios mencionados sino que se imputa un ingreso diferente a quien pertenece a cada uno de los sectores. De acuerdo a los datos analizados, correspondientes a la Encuesta de Calidad de Vida (ECV) de 2003 efectuada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), quien trabaja en el sector formal tiene un ingreso mayor a quien trabaja en el sector formal. 34 De esta manera
33 Es válido aclarar que el análisis del modelo económico se hace únicamente para los hogares SISBEN 1 y 2 que son los
potenciales beneficiarios del RS. De esta manera todos los hogares que se encontraban aportando a salud tenían la posibilidad de dejar de hacerlo y quedar cubiertos por el RS.
34 Se dice que existe una prima de formalidad, que según los datos es de $140,000 para los hombres y de $108,000 para
se incluye este hecho estilizado de los datos dentro del modelo.35 Teniendo en cuenta lo anterior, los cambios en incentivos y la reducción de personas en el sector formal llevan a que los ingresos de los hogares se reduzcan.
Partiendo de esto se puede concluir que existe una fuerza contrapuesta a la reducción de la pobreza. En los estudios tradicionales de análisis de incidencia, únicamente se miraba el cambio positivo en los ingresos debido a una imputación de un subsidio otorgado por el gobierno; no se tenía en cuenta el efecto del cambio de incentivos al interior del mercado laboral y su consiguiente efecto en los ingresos. El modelo económico bajo análisis sostiene que efectivamente se evidencia un canal que reduce la pobreza, tal como lo presentaron los estudios previos, sin embargo plantea la existencia de un segundo canal que genera presiones hacia el aumento de la pobreza por medio de cambios en los incentivos dentro mercado laboral.
El primer canal se deriva de la reducción en los pagos de bolsillo en salud que deben realizar los hogares como consecuencia de un aumento en la cobertura del RS. Es decir, un hogar que no contaba con seguridad social en salud tenía que realizar una inversión elevada en salud, pues tenía que pagar la totalidad del tratamiento, enfermedad o medicamentos que necesitara. Al momento de recibir aseguramiento en salud, el costo de dicha inversión se vería reducido a una pequeña porción del gasto total, pues el diferencial estaría cubierto por el RS.
El segundo canal sobre el cambio de la pobreza se deriva de los cambios en los ingresos de los hogares que se deben a los cambios en las decisiones al interior del mercado laboral. Se analiza, entonces, cómo cambia el número de personas que participa en el sector formal e informal a medida que cambia el nivel de cobertura del RS. Asimismo se analiza el cambio en las horas ofrecidas por los hogares ante cambios en el nivel de cobertura del RS. A
35 Se utiliza la ECV y se estructuran tipologías de individuos con diferentes niveles de estudio y de experiencia y se
calcula un ingreso esperado distinto en cada uno de los sectores, para cada tipología. Este ingreso esperado consta de dos elementos. El retorno a sus características individuales por parte del mercado y el segundo es la probabilidad de que pertenezca efectivamente a cada uno de los sectores. De esta manera un individuo con mayor nivel de educación tiene un salario esperado mayor en el sector formal debido a que es más probable que pertenezca a este sector. Sin embargo, la ECV muestra que la probabilidad de pertenecer al sector formal de la mayoría de estas tipologías de SISBEN 1 y 2 es muy baja, sin embargo el retorno en el sector formal sí es mayor al sector informal tanto para mujeres como para hombres.
continuación se explica la metodología llevada a cabo para encontrar estos valores y posteriormente se exponen.
Teniendo en cuenta lo anterior, Wills y Gutiérrez simulan los cambios de las decisiones de las personas ante el cambio en cobertura del RS. Para esto empiezan por utilizar la información de la Encuesta de Calidad de Vida del 2003 y estructuran un modelo de la realidad, integrado por mil hogares, donde se replican las características de los hogares pertenecientes al SISBEN 1 y 2. Se parte de los supuestos mencionados anteriormente y se establece que cada uno de los hogares se va a enfrentar a la decisión sobre cuántas horas trabajar y en qué sector hacerlo con el fin de obtener el mayor beneficio posible. Como se planteó anteriormente la decisión del sector y número de horas va a depender de varias variables, entre esas de su nivel de cobertura del RS. Esto debido a que un elemento fundamental en su decisión es el monto de pago que deben realizar los hogares a salud que depende de la cobertura.
Con lo anterior en la mano, los autores realizan unas simulaciones donde introducen en el modelo los niveles de cobertura correspondientes a los años 1993, 1998, 2003, 2008 y 2012, dejando todas las demás variables fijas, y analizan cómo cambian las decisiones de los agentes en el mercado laboral para cada año y el efecto sobre su ingreso. Asimismo, encuentran el cambio de los gastos de los hogares en salud año a año. De esta manera a continuación se procede a cuantificar, primero, los cambios que se generan al interior del mercado laboral como respuesta al incremento de cobertura, para luego, analizar los impactos de los dos canales previamente descritos sobre la pobreza. Para esto se parte el período de estudio en dos. Primero se analiza el período comprendido entre los años 1993 y 1998, debido a que en estos cinco años se dio un cambio en cobertura de más del 55%. Luego se analiza el período restante, comprendido entre los años 1998 y 2012 donde la cobertura aumentó de 55.8% a 100%.
En la Tabla 3 se muestra el cambio simulado en la oferta laboral en cada uno de los sectores. La tabla muestra el porcentaje de hombres y mujeres en cada sector ocupacional para cada año y el cambio porcentual que se dio de un año al otro. En la primera parte del
período (1993 a 1998), la formalidad en los hombres pasó de 17.6% a 7.9%, lo que equivale a una reducción en 55.1% y la inactividad de los mismo aumentó del 12% al 20.3%. En el caso de las mujeres, se evidencia una situación similar. Esto sugiere que el aumento de cobertura generó una transición de los hombres y mujeres de trabajo formal a la inactividad. En la segunda parte del período estudiado (1998 a 2012) se evidencia un aumento de la actividad laboral de las mujeres únicamente en el sector informal y cierta neutralidad en las decisiones laborales de los hombres. Partiendo de estos resultados se puede empezar a ver la importancia de tener en cuenta el cambio en incentivos dentro del mercado laboral.
Tabla 3: Porcentajes simulados de hombres y mujeres por estado ocupacional.36
1993-‐1998 1998-‐2012 1993-‐2012
1993 1998 Cambio % 1998 2012 Cambio % 1993 2012 Cambio % Hombre inactivo 12 20.3 69.2% 20.3 20.4 0.5% 12 20.4 70.0% Hombre formal 17.6 7.9 -‐55.1% 7.9 7.6 -‐3.8% 17.6 7.6 -‐56.8% Hombre informal 70.4 71.8 2.0% 71.8 72 0.3% 70.4 72 2.3% Mujer inactiva 60.4 65 7.6% 65 62.3 -‐4.2% 60.4 62.3 3.1% Mujer formal 11.1 8.6 -‐22.5% 8.6 8.1 -‐5.8% 11.1 8.1 -‐27.0% Mujer informal 28.5 26.4 -‐7.4% 26.4 29.6 12.1% 28.5 29.6 3.9%
Asimismo, es importante tener en cuenta un segundo componente de cambio al interior del mercado laboral: el número de horas ofrecidas por los individuos. Éste se explica debido a que ante una reducción en el valor esperado de los costos de salud el ingreso disponible de los hogares aumenta. Por consiguiente, en algunos casos, es óptimo para el hogar reducir el número de horas ofrecidas de sus integrantes, llevando a un cambio en los ingresos.
36 Emilio Wills y Catalina Gutiérrez, “El impacto del aseguramiento en salud sobre las decisiones laborales de los agentes
Teniendo claro los cambios que se dan al interior del mercado laboral, se plasma en la Tabla 4 el cambio agregado en los ingresos disponibles causados por el aumento en cobertura del año 1993 a 1998. Dicho cambio en los ingresos disponibles se discrimina en tres efectos: los primeros dos hacen alusión al canal de transferencia derivado de los cambios en incentivos al interior del mercado laboral, mientras que el último se refiere a la reducción del costo de salud debida al aumento en cobertura.
Tabla 4: Cambio en ingresos mensuales discriminado por fuente (1993-‐1998) 37
Cambio en Ingresos Mensuales
Fuente de cambio
Cambio positivo Cambio negativo Cambio promedio por
hogar % de
hogares sobre total
Cambio promedio
% de hogares sobre total
Cambio promedio
Cambio Sector Laboral 2,8 $ 64.649,51 11,4 -‐$ 39.385,21 -‐$ 2.679,73 Cambio # de horas 0 5 -‐$ 7.859,19 -‐$ 392,96 Cambio en pago salud 46,5 $ 5.845,38 0 $ 2.718,10 Total por hogar 100 $ 4.528,29 100 -‐$ 4.882,87 -‐$ 354,59
Por un lado se puede ver que al 11.4% de los hogares se le redujeron sus ingresos salariales en aproximadamente $39,400 COP mensuales por un cambio en su estado ocupacional. Esto se debe en gran medida a que, como se ve en la Tabla 4, el porcentaje de participación de los hombres en el mercado laboral formal se redujo en un 55.1% a la vez que la inactividad laboral aumentó en un 69.2% para este mismo período. Este cambio llevó a que en promedio se redujera el ingreso mensual alrededor de $2,680 COP, por hogar. Asimismo, el 5% de los hogares redujo el número de horas trabajadas llevando a una reducción promedio de $7,859 COP en sus ingresos salariales. Por otro lado, se puede ver un cambio positivo en términos de ingresos por menores gastos de bolsillo en salud. Para este período, el 46.5% de los hogares tuvieron una reducción en el gasto en salud lo que llevó a que los ingresos netos de estos hogares aumentara en promedio en $5,845 COP. Esto generó un aumento promedio en el ingreso de $2,718 COP mensual por hogar. De esta
manera, teniendo en cuenta las fuerzas contrapuestas se puede decir que el ingreso promedio de los hogares para este período se vio reducido en $355 COP ante el aumento en cobertura; el ingreso total promedio de los hogares cayó de $162,486 a $162,132 COP.38
Por otro lado, para el período de 1998 a 2012 las simulaciones muestran un escenario diferente. El cambio en los ingresos del hogar, debido a un cambio en el estado ocupacional, fue positivo debido a un incremento en la participación femenina en el mercado laboral, tal como lo muestra la Tabla 3. Sin embargo para este período se presentó una reducción promedio en los ingresos por cuenta de una disminución en el número de horas ofrecidas tanto para hombres como para mujeres. Por último, el cambio en el gasto de bolsillo generó un aumento promedio de $2,628 COP de los ingresos disponibles por hogar. Esto, sumado a los cambios ya mencionado, llevó a que se diera un aumento neto en el ingreso disponible promedio de los hogares cercano a $2,079 COP, como se muestra en la Tabla 5.
Tabla 5: Cambio en ingresos mensuales discriminado por fuente (1998-‐2012)39
Cambio en Ingresos Mensuales
Fuente de cambio
Cambio positivo Cambio negativo
Cambio promedio por
hogar % de
hogares sobre total
Cambio promedio
% de hogares sobre total
Cambio promedio
Cambio Estado Ocup 3,4 $ 14.024,64 0,1 -‐$ 2.019,03 $ 474,82 Cambio # de horas 0 13 -‐$ 7.875,63 -‐$ 1.023,83 Cambio en copago 40,3 $ 6.520,61 0 $ 2.627,81 Total Promedio 100 $ 3.104,64 100 -‐$ 1.025,85 $ 2.078,79
En total para el período estudiado de 1993 a 2012 el ingreso de los hogares aumentó en promedio en $1,724 pesos; de $162,486 a $164,211. Sin embargo este aumento habría sido
38 La medida de ingresos se lleva a cabo basándose únicamente en los ingresos reportados dentro de la ECV 2003. Existen
dos metodologías principales de cálculo de ingresos. La primera es la que se llevó a cabo en el trabajo que se restringe a calcular los ingresos salariales y no salariales reportados en la muestra como tal. La segunda metodología utilizada por el DANE, incluye imputaciones adicionales de ingreso. Sin embargo no se usa ésta debido a que se desconoce si dicha imputación es de carácter laboral o no laboral.
tres veces más grande de no haberse tenido en cuenta los efectos que derivaron de los cambios en incentivos al interior del mercado laboral. Es fundamental entonces ceñirse a lo que establece el AED y tener en cuenta la totalidad de los efectos que produce la Ley sin ignorar los cambios en el comportamiento de las personas fruto de los cambios en incentivos generados por la legislación.
Si bien este estudio muestra que la reducción de la pobreza estaba siendo sobreestimada en investigaciones previas, los resultados encontrados no son desalentadores. Sostiene que el aumento en cobertura del RS fue, en efecto, muy eficiente en reducir las contingencias a las que se enfrentan los hogares, especialmente las que menoscaban la capacidad económica. Como lo planteó el estudio ya analizado de Florez et al., es importante no sólo analizar el cambio en los ingresos como medida de pobreza sino que se debe tener en cuenta el impacto sobre la vulnerabilidad financiera de los hogares.
El estudio de Wills y Gutiérrez lleva a cabo una metodología adicional donde le imputan un choque en salud a un porcentaje de los hogares de la muestra y analizan el efecto de este choque sobre sus ingresos. Este choque se imputa una vez los individuos han tomado sus decisiones sobre oferta laboral, de tal manera que la medición del efecto de este choque permite analizar la protección financiera de los hogares ante cada nivel de cobertura del RS. Permite entonces analizar cómo el aumento en cobertura del RS reduce los gastos de bolsillo que realizan los hogares en salud.
En primera medida analizan dos elementos, el porcentaje del choque que corre por cuenta de los hogares y el porcentaje de los ingresos totales que en promedio el hogar destina para salud, ante cada nivel de cobertura. Los resultados se muestran en la Tabla 6. Por un lado se muestra el gasto de bolsillo como porcentaje del choque que se puede entender con el siguiente ejemplo: si a un hogar promedio se le presentaba una contingencia en salud en 1993, con unos costos de cien mil pesos ($100,000.00), el gasto de bolsillo del hogar sería aproximadamente de setenta mil pesos ($70,000.00). Si dicha contingencia se hubiera presentado en el 2012, el gasto de bolsillo promedio para el hogar habría sido siete veces menor, cercano a diez mil pesos ($10,000.00). Por otro lado, analizan el porcentaje
simulado de los ingresos que año a año los hogares destinaban a salud. Encuentran que para 1993 en promedio el gasto en salud, fruto de una contingencia, representaba cerca al 10% de los ingresos del hogar mientras que para el 2012 el gasto promedio representaba únicamente un monto cercano al 2% de sus ingresos.
Tabla 6: Cambio en el gasto de bolsillo ante cambios en cobertura.40
Año Cobertura del RS
Gasto de bolsillo como % del
choque
Gasto de bolsillo como %
del ingreso
1993 0% 67,34% 9,88%
1998 55,8% 44,73% 5,81% 2003 71,1% 35,52% 4,59% 2008 90,7% 19,25% 2,75% 2012 100,0% 10,46% 1,87%
En segunda medida analizan cómo cambia la probabilidad de que un hogar incurra en un gasto catastrófico en salud a medida que cambia la cobertura del RS. Para esto definen gasto catastrófico como un gasto en salud equivalente al K% de los ingresos del hogar y analizan el panorama para K= 10%, 20%, 30% y 40%. En la Ilustración 1 se presentan los resultados. Se puede ver específicamente cómo ante un aumento en cobertura de 55.8% de 1993 a 1998 se redujo el porcentaje de hogares con gasto catastrófico a la mitad, sin importar el umbral que se tenga en cuenta. Asimismo se puede ver que el porcentaje de hogares cuyos gastos en salud son significativos dentro de sus ingresos se ha reducido a niveles cercanos a cero en los últimos veinte años.
Ilustración 1: Gasto catastrófico en salud (1993-‐2012)41
El análisis recién presentado sugiere un efecto real sobre el bienestar de los agentes al reducir sustancialmente la vulnerabilidad financiera de los hogares en Colombia. El aumento en cobertura del RS efectivamente cumple con el objetivo planteado en la Ley, pues de manera progresiva logró proporcionar la cobertura integral ante las contingencias que menoscaban la salud y la capacidad económica.
5. Conclusiones
Como se ha dejado claro a lo largo de esta investigación, la Ley 100 de 1993 tuvo un impacto importante sobre la reducción de la pobreza en Colombia. Sin embargo, dicho impacto ha sido sobreestimado en la literatura, pues se ha dejado de lado el efecto que la misma ejerció sobre el mercado laboral. El Análisis Económico del Derecho plantea que las leyes generan señales dentro del mercado social para que los agentes tomen decisiones en función de los incentivos que se han creado. De esta manera soporta un entendimiento de la relación entre el derecho y el individuo enfocada hacia el análisis del comportamiento estratégico de los agentes y por ende de las respuestas de estos ante los cambios en incentivos.
41 Obtenido de Wills y Gutiérrez
0% 10% 20% 30%
1993 1998 2003 2008 2012 Gasto catastrófico en salud
El modelo económico abordado en esta investigación, desarrollado por Wills y Gutiérrez, muestra que, aun teniendo en cuenta los efectos perversos de la Ley 100 sobre las decisiones laborales de los hogares, la creación y el progresivo desarrollo del Régimen Subsidiado en Salud tuvo un efecto importante sobre la reducción de la pobreza y la protección de los individuos ante contingencias que menoscaban la salud y la capacidad económica. Sin embargo se evidencia un efecto indeseado sobre el mercado laboral, pues la participación en el sector formal de los hombres con nivel SISBEN I y II se reduce en un 55%. Esta falta de participación trae consigo la innegable consecuencia de un incremento en los costos de financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud y por ende una reducción en la eficiencia del Sistema al momento de cumplir su meta.
Es así como al momento de evaluar la proeza acontecida por el desarrollo del Régimen Subsidiado en Salud se debe tener en cuenta la reducción en eficiencia debida al cambio en incentivos generado por la misma Ley. Si bien la meta trazada en sus inicios se ha cumplido, en términos de eficiencia se han generado incentivos que han vuelto más costosa la implementación del sistema. En futuros trabajos se puede cuantificar este aumento en los costos y compararlos contra un escenario ideal en el que no existan las presiones ejercidas por el mercado laboral.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AA.VV., Derecho y economía: Una revisión de la literatura, Fondo de Cultura Económica, México, 2002.
Acuerdo 30 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
Flórez, Carmen E., Giedion, Úrsula , Pardo, Renata, Alfonso, Eduardo A., “Financial Protection of Health Insurance”. En: Glassman, Amanda L., Escobar, Maria L., Giuffrida, Antonio, Giedion, Úrsula, (eds). From Few to Many: Ten Years of Health Insurance Expansion in Colombia. Washington D.C.: Inter-American Development Bank, The Brookings Institution; 2009
Lasso, Francisco, J., “Incidencia del gasto público social sobre la distribución del ingreso y la reducción de la pobreza”. Departamento Nacional de Planeación, 1 – 84, ISBN: 978-958-8025-87-2, 2004
Mathis, Klaus, Efficiency Instead of Justice?, Springer, Suiza, 2009
Núñez, Jairo, y González, Nestor, Implicaciones de la política macroeconómica, los choques externos y los sistemas de protección social en la pobreza, la desigualdad y la vulnerabilidad en América Latina y el Caribe. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), 2011.
Pinzón, Mario A., Aproximaciones al Análisis Económico del Derecho, Universidad Externado de Colombia, Bogotá, 2010.
Posner, Richard A., El análisis económico del derecho, Fondo de Cultura Económica, México, 2000
Posner, Richard A., Landes, William M., Kelman, Mark G., Morales, Carlos, Análisis Económico del Derecho, Nuevo Pensamiento Jurídico, Bogotá, 2011.
Roemer, Andrés, Introducción al análisis económico del derecho, Fondo de Cultura Económica, México, 2008.
Vélez, Carlos E., Gasto social y desigualdad: Logros y extravíos, estudio de la incidencia del gasto público social en Colombia. Bogotá, Colombia: Departamento Nacional de Planeación, 1995.
Wills, Emilio y Gutiérrez, Catalina. “El impacto del aseguramiento en salud sobre las decisiones laborales de los agentes y la reducción de la pobreza en Colombia: microsimulaciones para el período de 1993 a 2012”, documento de trabajo aun no publicado.
