Diagnóstico de servicios Unidad de Atención Básica Fundación Cardioinfantil

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(1)II-03 ( I ) 34. DIAGNÓSTICO DE SERVICIOS UNIDAD DE ATENCIÓN BÁSICA FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL. WILLIAM GUTIÉRREZ BOTERO. UNIVERSIDAD DE LOS ANDES DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA FACULTAD DE INGENIERÍA INDUSTRIAL BOGOTÁ, D.C 2003. 1.

(2) II-03 ( I ) 34. DIAGNÓSTICO DE SERVICIOS UNIDAD DE ATENCIÓN BÁSICA FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL. WILLIAM GUTIÉRREZ BOTERO. UNIVERSIDAD DE LOS ANDES DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA FACULTAD DE INGENIERÍA INDUSTRIAL BOGOTÁ, D.C 2003. 2.

(3) II-03 ( I ) 34. 1. INTRODUCCIÓN..................................................................................5 2. OBJETIVOS .........................................................................................7 2.1 OBJETIVO GENERAL.............................................................................................. 7 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................... 7. 3. MARCO CONTEXTUAL FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL..............8 3.1 HISTORIA ................................................................................................................... 8 3.2 MARCO ORGANIZACIONAL .................................................................................. 8 3.2.1 MISIÓN ................................................................................................................ 8 3.2.2 VISIÓN ................................................................................................................. 9 3.2.3 PRINCIPIOS ....................................................................................................... 9 3.3 MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 10 3.4 MARCO LEGAL....................................................................................................... 15 3.5 MODELO DE ATENCION – MODALIDAD CAPITACION ................................ 23 3.6 MODELO DE ATENCIÓN POS CRUCE............................................................. 29 3.7 INDICADORES DE OPORTUNIDAD................................................................... 33 3.8 PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN ......................................... 35. 4. PROCESOS DE AUTORIZACIONES UAB ....................................39 4.1 INSTRUCTIVO DE AUTORIZACIONES UAB – FCI........................................ 40 4.1.1 CONSULTA DE MÉDICO GENERAL PROGRAMADA.......................... 40 4.1.2 ACTIVIDADES PROMOCION Y PREVENCIÓN........................................ 41 4.1.3 CONSULTA DE MÉDICO GENERAL DERIVADA DE URGENCIAS .... 43 4.1.4 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA, PARAMEDICAS ................ 43 4.1.5 LABORATORIO CLINICO............................................................................ 45 4.1.6 IMAGENOLOGIA............................................................................................. 46 4.1.7 FORMULAS DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS ........................... 47 4.1.8 FORMULAS DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS POR MAS UN MES – FORMULACIÓN CRÓNICA ....................................................................... 48 4.1.9 PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS ................................. 51 4.1.10 HOSPITALIZACION ..................................................................................... 56 4.1.11 OXIGENO DOMICILIARIO .......................................................................... 57 4.1.13 LENTES .......................................................................................................... 61. 5. REFRENDACION DE LAS AUTORIZACIONES.............................61 6. SERVICIOS QUE NO SE PRESTAN EN LA FCI............................62 7. DERIVACIÓN DE PACIENTES.........................................................65 8. SERVICIOS NO POS ........................................................................66 9. DATOS................................................................................................68 9.1 TIEMPOS .................................................................................................................. 68 9.1.1 RECEPCIÓN..................................................................................................... 68 9.1.2 CITA MÉDICA (MÉDICO GENERAL).......................................................... 70 9.1.3 VACUNACIÓN ................................................................................................. 70 9.2 EVALUACION CUANTITATIVA (ENCUESTAS)................................................ 70 9.3 EVALUACIÓN CUALITATIVA ............................................................................... 88. 12. GLOSARIO......................................................................................94 3.

(4) II-03 ( I ) 34. ANEXO 1 ................................................................................................99 ANEXO 2 ..............................................................................................100 ANEXO 3. .............................................................................................101 ANEXO 4. .............................................................................................102 ANEXO 5 ..............................................................................................104 ANEXO 6. .............................................................................................106 ANEXO 7. .............................................................................................109 ANEXO 8 ..............................................................................................111 ANEXO 9. .............................................................................................114. 4.

(5) II-03 ( I ) 34. 1. INTRODUCCIÓN El siguiente documento presenta un análisis de la situación actual del sistema de atención utilizado en la Unidad de Atención Básica (UAB) de la Fundación CardioInfantil (FCI), documentado a través de una investigación de campo que permite conocer la información relacionada tanto con la unidad como, con el régimen contributivo del Sistema de Seguridad Social en Salud.. Dicha conexión entre los sistemas de atención y la ley colombiana se hace necesaria ya que es en la ley en donde encontramos la regulación especifica de las actividades de todos los actores que intervienen, es decir, las reglas de juego que van a regular las relaciones entre las diferentes entidades que participan, tales como los afiliados, el Gobierno, las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), las Entidades Promotoras de Salud (EPS), entre otros. Cada actor tiene un papel determinado por la ley lo cual influye de manera directa en los servicios que deben ser prestados por la Fundación.. Durante el documento encontraremos dos temas principales, el primero de ellos es un diagnóstico sobre los tiempos empleados en cada proceso así como las percepciones de los usuarios sobre los servicios prestados y el segundo, se refiere de manera puntual a un problema que afecta gravemente los recursos de la unidad, más exactamente lo relacionado con la atención y aprobación de los. 5.

(6) II-03 ( I ) 34. usuarios por el sistema de POS CRUCE, los cuales cuentan con POS 1 y medicina prepagada simultáneamente, el problema generado por el sistema actual será planteado más adelante.. El documento está conformado por tres partes básicas; el marco teórico que nos ayuda a contextualizar de manera general el sistema; la investigación de campo donde logramos conocer, clarificar y diagnosticar el funcionamiento actual de la UAB; y finalmente las conclusiones que se presentan como sugerencias dada la naturaleza práctica del documento.. 1. POS: Plan Obligatorio de Salud. 6.

(7) II-03 ( I ) 34. 2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GENERAL Describir y analizar los modelos actuales de atención para la Unidad de Atención Básica de la Fundación CardioInfantil y proponer los cambios que sean necesarios para lograr un funcionamiento con menores tiempos de atención y menor costo para la Fundación.. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS •. Conocer cada proceso de atención que se lleva a cabo en la UAB por medio de la investigación de campo.. •. Documentar dichos procesos de atención con el fin de estudiar las principales características de estos y así poder formular sugerencias para el mejoramiento de los mismos.. •. Generar un sistema de reconocimiento de los usuarios según sea el medio por el cual se realice el ingreso, ya sea por el POS o, por el sistema de medicina prepagada.. •. Realizar las encuestas que sean necesarias para poder diagnosticar la percepción que tienen los usuarios sobre el servicio prestado en la Unidad.. •. Estudiar los tiempos efectivos de atención de los momentos de verdad en la Unidad.. 7.

(8) II-03 ( I ) 34. 3. MARCO CONTEXTUAL FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL 3.1 HISTORIA “La Fundación CardioInfantil fue fundada en 1973 para diagnosticar y tratar las enfermedades cardiovasculares de los niños carentes de recursos. Aunque su ideal sigue siendo el mismo, la Fundación creó en octubre de 1993 el Instituto de Cardiología para atender también a los pacientes adultos.. Además de las instalaciones asistenciales, cuenta con un Torreón docente, construido para la formación y actualización permanente del equipo humano que labora en la Institución.. Actualmente se cuenta con el Centro Nacional de Investigación Carlos Lleras Restrepo y la unidad Cardiovascular para personas de la tercera edad. En 30 mil metros cuadrados de terreno, la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL - INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA se erige como uno de los complejos médicos de cuarto nivel más importante del país. La razón de esto es su desarrollo tecnológico, sus modernos equipos y el calificado grupo humano.” 2. 3.2 MARCO ORGANIZACIONAL 3.2.1 MISIÓN “Somos una Fundación sin ánimo de lucro, destinada principalmente a la atención de niños con problemas cardiovasculares que por sus escasos recursos no. 2. Fuente: www.cardioinfantil.org. 8.

(9) II-03 ( I ) 34. pueden acceder a la calidad y la tecnología de los servicios de salud que requieren”. 3.2.2 VISIÓN “La FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL – INSTITUTO DE CARDIOLOGIA, será reconocida, a nivel nacional, como la institución líder en la prestación de servicios asistenciales hospitalarios especializados en cardiología y cirugía cardiovascular para pacientes de todas las edades”. 3.2.3 PRINCIPIOS LA FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL - INSTITUTO DE CARDIOLOGIA se soporta en los siguientes principios: la Docencia, la Asistencia y la Investigación.. La Docencia busca la formación integral y humanista del equipo médico y paramédico en el diagnóstico, tratamiento y cuidado del paciente cardiópata en el periodo preoperatorio, operatorio y postoperatorio.. La Asistencia busca ofrecer la infraestructura apropiada y la tecnología más avanzada, que mezcladas con el mejor servicio, permiten garantizar las mejores opciones de diagnóstico y tratamiento para los pacientes con cardiopatías.. La Investigación busca generar conocimiento que de respuestas a los retos en salud encontrados, aportando soluciones efectivas, eficientes y eficaces que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida de nuestra población. 9.

(10) II-03 ( I ) 34. La fundación líder es la prestación de servicios asistenciales hospitalarios en las especialidades de cardiología y cirugía cardiovascular. Con un equipo humano de 160 médicos y 860 empleados, la Fundación trabaja permanentemente en el mejoramiento de los servicios que presta a los pacientes de todas las edades. Actualmente la Fundación da tratamiento cada año a más de 250.000 pacientes de todas las edades.. La Fundación cuenta con 160 médicos de 43 especialidades y sub-especialidades diferentes, y brinda servicios a pacientes de todas las edades, en las especialidades de: Anestesiología, Cardiología, Cirugía de tórax, Cirugía general, Cirugía pediátrica, Cirugía plástica, Cirugía vascular periférica, Cuidado intensivo, Dermatología,. Electrofisiología,. Endocrinología,. Fisiatría,. Gastroenterología,. Genética, Ginecología, Hematología, Hemodinámica, Infectología, Inmunología, Medicina general, Medicina Interna, Medicina nuclear, Nefrología, Neonatología, Neumología,. Neurología,. Nutrición,. Oftalmología,. Oncología,. Ortopedia,. Otorrinolaringología, patología, Pediatría, Psicología, Psiquiatría, Radiología, Rehabilitación cardiaca, Rehabilitación física, Reumatología, Urgencias, Urología.3. 3.3 MARCO TEÓRICO Para entender la metodología de evaluación del servicio, debemos mencionar inicialmente algunos conceptos básicos utilizados a lo largo del trabajo, como son “usuario”, “cliente”, “servicio al cliente” y “momentos de verdad”. 3. www.cardioinfantil.org. 10.

(11) II-03 ( I ) 34. Los usuarios, son según el diccionario4, personas que habitualmente utilizan algo ajeno por derecho o concesión, para nuestro caso el algo hace referencia a productos o servicios. A medida que pasa el tiempo. y cada vez con más. frecuencia el concepto de usuario ha ido desapareciendo en la mayoría de las empresas y para convertirse en el de cliente, transformándose este último en la mayoría de los casos en la persona más importante de cualquier negocio. Frases como “cultura orientada hacia. cliente”, “índices de satisfacción”, “servicio al. cliente” y “atención al cliente”, entre otras cosas se han vuelto cada vez más comunes en nuestra sociedad, sobre todo en la medida en que como lo afirma Humberto Serna Gómez5, “el Servicio al cliente es la ventaja competitiva para las compañías.”6. La evolución hacia el concepto de “cliente” se presenta claramente en el libro de, Karl Albrecht. “La Excelencia en el Servicio”, donde se presentan los cuatro. componentes claves que deben tener todas las organizaciones orientadas al servicio; la Estrategia, la Gente, los Sistemas y el Cliente, y están ilustradas en lo que el denomina “El Triángulo del Servicio”, en donde el centro del modelo es el cliente.. 4. www.diccionarios.elmundo.es Humberto Serna Gómez profesor titular de la Universidad de los Andes. 6 SERNA, Gómez Humberto, ¿Cómo medir la satisfacción de los clientes?; Monografías de Administración, 58. 5. 11.

(12) II-03 ( I ) 34. Estrategia. CLIENTE. Gente. Sistemas. GRÁFICA No.2. La diferencia entonces entre los conceptos de usuario y cliente está básicamente en la manera en que las empresas asumen a este personaje dentro de su organización. El concepto de cliente implica que debe ser conocido, reconocido, respetado y preguntado sobre su satisfacción, se le deben proveer productos de excelente calidad y ofrecer servicios adicionales complementarios que contribuyan a satisfacer, e incluso a superar sus expectativas. Desde esta perspectiva “servicio al cliente” se define como “las estrategias que la empresa diseña y ejecuta para satisfacer mejor que sus competidores, las necesidades y expectativas de los clientes externos”7. Dentro del marco del servicio al cliente, existen situaciones en los que se dan encuentros entre estos y la empresa. Estas situaciones son evidentemente. 7. PARIS, Francisco; MILÁN, Germán; GUERRERO, Fernando. Auditoria del servicio para el Banco Ganadero. Trabajo para el Postgrado en alta Gerencia Universidad de los Andes. Bogotá, 1996.. 12.

(13) II-03 ( I ) 34. diferentes, dependiendo de la clase de empresa, y se definen como “momentos de verdad”. Para Karl Albrecht un momento de verdad es “ese preciso instante en que el cliente se pone en contacto con nuestro negocio y sobre la base de ese contacto se forma una opinión acerca de la calidad del servicio y virtualmente la calidad del producto”.8. Los momentos de verdad son de gran importancia, por cuanto permiten identificar los encuentros exactos en la interacción con los clientes, por los cuales deben preocuparse y responsabilizarse las empresas que estén verdaderamente interesadas en desarrollar una cultura organizacional enfocada al cliente, para el caso de la Fundación el servicio prestado se encuentra conformado por “momentos de verdad”, en se calidad de Institución Prestadora de Servicios. Es importante tener en cuenta que para la organización todos los empleados son muy importantes en el tema del servicio al cliente ya que cada individuo debe ser un medio para la recolección de información, sobretodo aquellos que enfrentan los momentos de verdad.. 8. ALBRECH, Karl. La revolución del servicio: lo que cuenta es un cliente satisfecho. Primera edición. Homewood, Illinois: 3R editores, 1998.. 13.

(14) II-03 ( I ) 34. MOMENTOS DE VERDAD EN LA UNIDAD DE ATENCIÓN BÁSICA Información. Autorizaciones. UAB. Call Center. Citas Médicas. Verificaciones. Citología. Vacunación. GRÁFICA No.3. Teniendo en cuenta que el objetivo final de este trabajo es poder aportar, luego del análisis, sugerencias viables para la Fundación debemos dar un pequeño vistazo a la “actitud frente al cambio” dentro de la UAB.. El clima organizacional UAB es muy positivo y abierto al cambio, encontrándose en el mayor nivel de aceptación, es decir en “Cooperación entusiasta y apoyo”9, situación que permite pensar en la posibilidad de implementar cambios de manera rápida y sin mayores traumatismos para la organización. 9. Harris, O. Jeff. Administración de recursos humanos: conceptos de conducta interpersonal y casos. Limusa, Mexico 1980.. 14.

(15) II-03 ( I ) 34. “Clasificación de actitudes hacia el cambio y el comportamiento resultante”10. Aceptación. Cooperación entusiasta y apoyo Cooperación Cooperación bajo presiones de la administración Aceptación Resignación pasiva Indiferencia Indiferencia Perdida del interés por el trabajo Solo se hace lo que se ordenó Comportamiento regresivo Resistencia pasiva No hay aprendizaje Protesta Trabajo de acuerdo a la regla Haciendo lo menos posible Resistencia activa Disminuyendo Retirada personal Cometiendo “errores” Deterioros Sabotaje deliberado GRÁFICA No. 4. 3.4 MARCO LEGAL OBJETO Y FUNDAMENTOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. El Sistema de Seguridad Social en Salud tiene como objetivo general el regular la prestación del servicio público esencial y crear las condiciones de acceso de la población al servicio en los diferentes niveles de atención, tal y como esta contemplado en el Art. 152 de la ley 100 de 1993.. 10. JUDSON, Arnold; A Manager´s Guide to Making Changes, Londres: John Wiley and Sons Limited, 1996.. 15.

(16) II-03 ( I ) 34. La seguridad social es la parte de la ciencia política que, mediante adecuadas instituciones técnicas, de ayuda, previsión o asistencia, tiene por fin defender y propulsar la paz y la prosperidad general de la sociedad a través del bienestar de todos sus miembros, y encuentra su fundamento en los principios básicos que se encuentran consagrados en el artículo 153 de la ley 100 de 1993:. 1. Equidad: Busca proveer gradualmente los servicios de salud en igual cantidad a todos los habitantes de Colombia, sin tener en cuenta la capacidad de pago de los aportes que sufragan los gastos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.. 2. Obligatoriedad. La afiliación al sistema de salud es obligatoria para todos los habitantes del Territorio Nacional. En consecuencia, estará a cargo de todo empleador afiliar a sus trabajadores al sistema en cumplimiento de esta obligación, así mismo el Estado deberá facilitar el ingreso de los habitantes que no cuenten con un vínculo laboral o no posean capacidad de pago.. 3. Protección Integral. El servicio no puede limitarse a lo meramente curativo sino que debe abarcar las diferentes fases como son: la educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.. 4. Libre Escogencia. El Sistema permite la participación en el mismo de diferentes entidades que ofrezcan la administración (EPS) como la prestación de los 16.

(17) II-03 ( I ) 34. servicios de salud (IPS), todo esto bajo el control y vigilancia del estado, lo cual garantiza la libre escogencia de los servicios, buscando así dar una mayor eficiencia al sistema y mayor calidad a la prestación de los servicios.. 5. Autonomía de las Instituciones. En cuanto a que cada una de la instituciones que intervienen en la prestación de los servicios de salud, en razón a su tamaño y complejidad, cuentan con personería juríd ica, autonomía administrativa y patrimonio independiente.. 6. Descentralización Administrativa. Respecto de la organización del sistema, se encuentra descentralizado en los diferentes niveles territoriales: Nacional, Departamental, Distrital y Municipal. Cada uno de los niveles adoptará una estructura organizacional de gestión y decisiones técnicas, administrativas y financieras. 7. Participación Social. El sistema estimulará la participación de los usuarios en la organización y el control de las instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud.. 8. Concertación. El sistema esta encargado de propiciar la concertación de los diversos agentes intervinientes en todos los niveles; para ello empleará como mecanismo formal los Consejos Nacionales, Departamentales, Distritales y Municipales de Seguridad Social en Salud.. 17.

(18) II-03 ( I ) 34. 9. Calidad. Se establecerán mecanismos de control a los servicios para garantizar la calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua, y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional.. El Sistema de Seguridad Social en Salud se encuentra integrado por: • Ministerio de Salud. Bajo la dirección del Presidente de la República, es el encargado de fijar las principales políticas del sector de salud, así mismo es el organismo que regula las actividades de la EPS, IPS, ARS y las demás entidades encargadas de prestar los servicios de salud.. • Consejo Nacional de Salud: Es el organismo encargado de coordinar y reglamentar la prestación de servicios de salud a nivel nacional; cuyas funciones están contempladas en el Art. 172 de la ley 100 de 1993, entre las cuales se encuentran, el definir el plan obligatorio de salud (en adelante POS) para los afiliados del régimen contributivo y el plan obligatorio de salud para el régimen subsidiado (en adelante POSS), así como el valor de la unidad de pago por capitación11 y el monto de la cotización de los afiliados al sistema.. • Superintendencia Nacional de Salud. Cumple funciones de inspección, control y vigilancia, implementa mecanismos de evaluación de la prestación de los 11. Capitación: Modalidad de contratación mediante el cual el afiliado, por medio de la EPS cancela un valor fijo de manera periódica sin importar si se utiliza o no el servicio... 18.

(19) II-03 ( I ) 34. servicios. también le corresponde autorizar la constitución de nuevas EPS así como la expedición de certificados y verificación de las tarifas que cobran las mismas.. • INVIMA. Entidad encargada de vigilar la calidad de los medicamentos y alimentos que se comercializan en el Territorio Nacional. para ello realiza estudios técnicos con el fin de establecer parámetros de calidad; también será el organismo que imponga las sanciones a quienes incumplan las diferentes disposiciones al respecto.. • IPS. Están definidas en la ley como “entidades oficiales, mixtas, privadas, comunitarias o solidarias organizadas para la prestación de los servicios de salud a los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dentro de los Entidades Promotoras de Salud o fuera de ellas” (Art. 156, ley 100 de 1993) Tienen su regulación en el Art.. 185 y siguientes de la ley 100 de 1993, en los cuales se contemplan los principios básicos sobre los cuales las IPS deben fundamentar la prestación del servicio que son la calidad y eficiencia. Así mismo, deben proveer el servicio sin discriminación de ningún tipo. En desarrollo del principio de la autonomía de las instituciones, las IPS deben tener plena autonomía administrativa, técnica y financiera; deben procurar la libre concurrencia y evitar el abuso de posición de dominio del sistema, esta es la figura que cumple la Fundación en sus contratos con las EPS.. 19.

(20) II-03 ( I ) 34. • A.R.S. Administradoras del Régimen Subsidiado. Son entidades encargadas de administrar los recursos destinados a la atención de los beneficiarios del régimen subsidiado, así como de la prestación integral de los servicios de salud y sea directamente o contratando los servicios de una IPS, para que ellas se encarguen de la prestación del mismo.. • EPS. Son las entidades que administran el Sistema de Salud, por lo tanto son responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de las cotizaciones, deben organizar y garantizar, directa o indirectamente la prestación del POS a los afiliados (Art. 177 de la ley 100 de 1993). Las EPS, administran la prestación de los servicios de las instituciones prestadoras, (Art. 156) los afiliados tienen derecho a escoger libremente la entidad prestadora, así como las instituciones prestadoras y profesionales dentro de las opciones que ofrezcan las entidades promotoras. Para garantizar el plan de salud a sus afiliados, podrán contratar los servicios de salud con las instituciones prestadoras y con los profesionales o prestar los servicios directamente. La organización y funcionamiento de las EPS. fue establecido por el decreto reglamentario 1485/94.. 20.

(21) II-03 ( I ) 34. COTIZACIONES OBLIGATORIAS. El régimen contributivo se financia principalmente con los aportes o cotizaciones que deben efectuar los afiliados. Con cargo a las cotizaciones de los afiliados, éstos y sus beneficiarios tienen derecho a un conjunto de servicios de salud (POS). Estas cotizaciones aunque deben ser pagadas a la EPS correspondiente, no ingresan al patrimonio de la misma sino que pertenecen al. Fondo de. Solidaridad y Garantía, la cuantía de la cotización es el 12% del ingreso base mensual y estará totalmente a cargo del afiliado, esto respecto de afiliados independientes; para trabajadores ya sean oficiales o privados la cotización se reparte así: dos terceras partes (8%) a cargo del empleador y una tercera parte (4%) a cargo del trabajador (Art. 204, ley 100 de 1993). la base de cotización no puede ser inferior al salario mínimo mensual vigente ni exceder 20 salarios mínimos. Para trabajadores independientes existe una presunción de ingresos, presunción según la cual no se podrá cotizar por menos de dos salarios mínimos mensuales, porque si es inferior el independiente debe afiliarse al régimen subsidiado.. CUOTA MODERADORA12 Es la ultima fuente de financiamiento del régimen contributivo, de escasa importancia financiera pero de gran impacto en la racionalización del uso de los servicios de salud, es lo que la ley denomina “pagos moderadores” (ley 100/93, Art. 187). Los pagos moderadores no son exclusivos de este régimen pero es en 12. Ver anexo 1.. 21.

(22) II-03 ( I ) 34. este donde tienen mayor aplicación. Estos pagos aunque contribuyen a la financiación de los servicios del POS, deben ser reducidos, y establecidos según la condición socioeconómica del afiliado, pues no pueden convertirse barreras de acceso al servicio para los afiliados de menos ingresos.. La cuota moderadora es un aporte en dinero que efectúa el afiliado al utilizar los servicios ofrecidos por el POS, a fin de moderar el uso de los mismos (acuerdo 30 del Régimen de seguridad social) hay lugar al cobro de cuotas moderadoras tanto para el afiliado como para sus beneficiarios, en las siguientes actividades y procedimientos: a) Consulta médica familiar. b) Consulta médica especializada. c) Consulta paramédica (psicología, optometría, nutrición, terapia física, del lenguaje, respiratoria y ocupacional). d) Consulta odontológica: una cuota moderadora por cita registrada en el volante de autorización de servicios. e) Exámenes de diagnóstico ambulatorios (clínicos, patológicos, radiológicos, tanto simples como especializados). f) Suministro de lentes. g) Suministro de medicamentos. No se aplica el pago de cuotas moderadoras para los servicios de urgencias, hospitalizaciones, procedimientos y consultas durante la estancia hospitalaria.. 22.

(23) II-03 ( I ) 34. COPAGOS: Se aplican únicamente a los beneficiarios, y consisten en aportes en dinero que corresponden a una parte del valor de los procedimientos en intervenciones sujetas por la ley al pago de cuotas moderadoras o de Copagos. Por ley se podrá exigir el pago de Copagos para las siguientes intervenciones: a) Consulta médica general y de otros profesionales de la Salud. b) Consulta médica especializada. c) Diagnóstico por laboratorio clínico, rayos x, Imagenología, y otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos. d) Suministro de medicamentos ambulatorios. e) Actividades y procedimientos de odontología. f) Actividades y procedimientos médico -. quirúrgicos ambulatorios y con. internación. El monto de los Copagos se determinará de acuerdo al estrato socio – económico al que pertenezca el afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud u de acuerdo a los límites establecidos legalmente para este fin. 13. 3.5 MODELO DE ATENCION – MODALIDAD CAPITACION A continuación describiré el modelo de atención definido por la Fundación para la atención de los usuarios asignados a través de la modalidad de capitación de los servicios incluidos en el Plan de Beneficios del POS Contributivo.. 13. Ver anexo 1.. 23.

(24) II-03 ( I ) 34. La FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL, es una institución de cuarto nivel de complejidad14 con 30 años de experiencia en el sector salud, comprometida con el buen servicio y la satisfacción de sus usuarios, cuenta con una estructura organizacional administrativa y asistencial que tiene como objetivo primordial la búsqueda continua del mejoramiento en la calidad y calidez en la prestación de sus servicios, razón por la cual cuenta con un modelo de atención integral que facilita el acceso y seguimiento del paciente en los diferentes niveles de atención, tanto a nivel ambulatorio como hospitalario, que en el caso de la población adulta capitada tiene de forma exclusiva, como eje y puerta de entrada a los diferentes servicios de salud a los médicos generales de la UNIDAD DE ATENCIÓN BÁSICA (UAB), la cual cuenta con una estructura física independiente de los demás servicios asistenciales dentro de la Fundación, siendo ésta de igual forma el centro de la atención y desarrollo de las actividades de promoción y prevención.. La Unidad de Atención Básica cuenta con la capacidad física para asumir una población de 30.000 usuarios, con una ocupación actual del 50%, y un horario de Atención de lunes a viernes de 12 horas diarias y sábados de 6 horas diarias, el cual está sujeto a modificaciones según las necesidades de la población asignada15, estructura física que dentro de los proyectos de la Fundación será reubicada en el nuevo edificio, contando con un área de 300 metros cuadrados,. 14. Los niveles de complejidad son establecidos por estándares internacionales y se refieren a la complejidad de los casos que pueden ser atendidos por cada centro de salud. 15 Se entiende por población asignada toda población incluida en las contrataciones entre la IPS y las EPS, que para hoy es de 15.000 usuarios. 24.

(25) II-03 ( I ) 34. cuya fecha estimada corresponde al mes de julio del año en curso, la cual tendrá de igual forma capacidad para 30.000 usuarios.. En el caso de la POBLACIÓN PEDIÁTRICA comprendida entre los 0 y de 14 años de edad, ésta cuenta con acceso directo a la consulta especializada, en donde el médico pediatra. se convierte en parte esencial del proceso educativo y. asistencial, como puerta de entrada a los demás servicios complementarios ambulatorios y hospitalarios.. En cuanto a los servicios de ODONTOLOGÍA éstos son prestados en dos centros de atención, localizados uno al interior de la Fundación y otro en la Carrera 20 con Calle 91, contando con 5 unidades odontológicas que permiten de acuerdo con el modelo de atención implementado de trabajo a cuatro manos (2 profesionales por paciente de manera simultánea), capacidad instalada para 20.000 usuarios, lo cual ha permitido durante el primer trimestre del año en curso la realización de 9.600 procedimientos, cuyos principales indicadores de calidad corresponden a retratamientos o procedimientos repetitivos, el cual ha sido de cero;. y. complicaciones, de las cuales se identificaron 3 casos de complicaciones menores durante el mismo período. El equipo de trabajo se encuentra conformado por odontólogos generales bajo el esquema de la asignación de grupo familiar por profesional y acceso directo al odontopediatra para la población menor de 12 años. Adicionalmente la infraestructura incluye especialistas de amplia experiencia, que adicional a las 25.

(26) II-03 ( I ) 34. actividades más frecuentes de su práctica diaria, cuentan con una formación integral para la atención de pacientes con compromiso sistémico, realizando tratamientos interdisciplinarios y bajo anestesia general según se requiera. El horario de Atención es de lunes a viernes de 12 horas diarias y sábados de 6 horas.. De igual forma la Fundación cuenta con el SERVICIO DE URGENCIAS, disponible 24 horas al día, cuya planta médica está conformada por médicos generales, médicos pediatras y médicos Internistas, con el apoyo de las diferentes especialidades a través de disponibilidad continua, los casos que llegando por urgencias pueden ser atendidos a lo largo del día, es decir que no son considerados como una urgencia, son remitidos a la Unidad de Atención Básica y siguen el mismo procedimiento, iniciando con la evaluación por parte del médico general. Con este tipo de pacientes se cubren parte de las inasistencias que hoy representan el 7% de las citas apartadas.. En la ATENCIÓN HOSPITALARIA se cuenta con disponibilidad de 300 camas distribuidas de la siguiente manera: Ø HOSPITALIZACION PEDIATRICA : 58 CAMAS Ø HOSPITALIZACION ADULTOS : 131 CAMAS Ø SUITES : 16 HABITACIONES : 16 CAMAS Ø OBSERVACION URGENCIAS : 30 CAMAS. 26.

(27) II-03 ( I ) 34. Camas hospitalarias que se encuentran ubicadas en 56 habitaciones individuales y 133 habitaciones múltiples.. Adicionalmente la Fundación cuenta con 59 camas en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), distribuidas en las siguientes 5 Unidades: Ø UCI MEDICA ADULTOS : 6 CAMAS Ø UCI QUIRURGICA ADULTOS: 10 CAMAS Ø UNIDAD CORONARIA ADULTOS: 9 CAMAS Ø UNIDAD PEDIATRICA : 20 CAMAS Ø UNIDAD NEONATAL : 14 CAMAS. El proyecto programado a Julio de 2.003 incluye la ampliación a 12 camas de UCI Médica en total, por último completan las 300 camas las 6 de cirugía.. Dentro de los servicios ofrecidos por capitación, en el momento la Fundación NO se encuentra en capacidad de prestar directamente las actividades que se relacionan a continuación, las cuales a la luz del Decreto 050 de 2.003 podrían ser realizadas a través de la red que la EPS establezca para tal fin, con el respectivo recobro a la IPS capitadora de acuerdo con los servicios contratados.. Servicios que corresponden a: 1. Consulta de Control Prenatal de Alto Riesgo. 2. Ayudas Diagnósticas de Gineco-Obstetricia. (Monitora Fetal y Colposcopias). 27.

(28) II-03 ( I ) 34. 3. Mamografías. 4. Ayudas. Diagnósticas. de. Oftalmología:. Campos. Visuales,. Angiografía. Fluoresceínica, Ecografía Ocular y Paquimetría. 5. Consulta Externa de Alergología y Retinología. 6. Oxígeno Medicinal Domiciliario. 7. Suministro de Muletas y soportes para caminar.. Adicionalmente, dada la importancia del concepto de integralidad de los servicios de salud a nuestros afiliados y con el objeto de disminuir el número de trámites y distancias para la consecución del total de los servicios requeridos, la Fundación de igual forma cuenta con un punto de distribución de medicamentos dentro de su estructura física a través de la firma FARMASANITAS16, la cual posee una amplia experiencia en el suministro de medicamentos POS y precios competitivos dentro del mercado farmacéutico, con productos de alta calidad y proveedores reconocidos en el mercado, se presta atención 75 horas a la semana y la distribución de medicamentos se realiza en el punto de Farmasánitas ubicado en la Clínica Reina Sofía, garantizando así el suministro de medicamentos ambulatorios las 24 horas del día.. La Fundación cuenta de igual forma con el sistema de asignación de citas telefónicas para los diferentes servicios ambulatorios, a través del CALL CENTER, con el fin de agilizar y disminuir el tiempo en traslados de los usuarios a la 16. Ver Anexo 3. 28.

(29) II-03 ( I ) 34. Institución. Sistema que adicionalmente permite el control de las inasistencias17 a las citas programadas y cancelación de las mismas con la consecuente optimización del recurso. humano y de la capacidad instalada. El horario de. atención es de lunes a viernes es de 6:00a.m. a 6:00p.m. y sábados de 8:00a.m. a 12m, sumando esto 64 horas a la semana.. De igual forma se cuenta con la. posibilidad 24 horas de asignación de citas a través de la página Web de la Fundación: www.cardioinfantil.org, a través del icono “contáctenos” – Asignación de citas, donde el usuario una vez diligencie la información pre-establecida será contactado por la misma vía o vía telefónica para lo confirmación de la misma.. 3.6 MODELO DE ATENCIÓN POS CRUCE. El modelo de atención POS cruce es un sistema diseñado por la EPS de Colmena con el fin de contratar con una IPS (la Fundación CardioInfantil en este caso) el servicio de salud para usuarios que tienen a la vez POS y medicina prepagada.. El Plan Obligatorio de Salud cuenta con dos componentes económicos básicos; el primero es la cuota fija de cotización que es un pago fijo mensual por el cual la IPS recibe por parte de la EPS $1.641 por cada afiliado aunque no se haga uso del servicio, el segundo componente es un pago por eventos cuando el servicio prestado por la IPS se encuentra por fuera de los listados previamente pactados entre las partes como servicios a capitar.. 17. Ver Anexo 4. 29.

(30) II-03 ( I ) 34. El componente de pago fijo es un punto importante a ser analizado, pues presenta un factor riesgo asociado a la afiliación de poblaciones nuevas que pueden presentar frecuencias de uso18 de los servicios superiores a las calculadas por parte de la fundación con sus datos históricos (estos datos son relevantes porque con ellos se generan las proyecciones financieras y por lo tanto los puntos de equilibrio), que para el caso es de 2,74 veces al año, este factor riesgo hace importante para la UAB la implantación de planes de prevención con el fin de disminuir el promedio de frecuencia de uso y de esta manera permitir que a largo plazo los flujos generados por la cuota fija sean más altos al tener menos gasto.. El sistema por ley ha generado una serie de pagos destinados a apoyar la labor de las IPS, entre estos pagos los más relevantes para el buen funcionamiento son la sanción por incumplimiento a las citas, lo cual una vez implementado a reducido durante el último año la cuota de inasistencia del 20% al 7%; y el de las cuotas moderadoras19 que consiste en un pago cada vez que se utilice el sistema, esto para que los usuarios del sistema sean conscientes de utilizarlo solamente cuando sea necesario y así lograr que el sistema no colapse por sobrecupo, el pago de las cuotas moderadoras lo efectúa el usuario una vez ingresa al sistema POS, es decir, antes de la evaluación por parte del médico general, razón por la cual si un usuario de POS cruce, saltando el proceso de autorizaciones, llega al sistema directamente al especialista (a exámenes, a lentes, etc); con la orden del sistema. 18 19. Frecuencia de uso = (# actividades x 12) / Población Ver anexo 1. 30.

(31) II-03 ( I ) 34. de medicina prepagada evadiría el pago de la cuota moderadora, afectando fuertemente las finanzas de la UAB. En este momento la UAB no cuenta con un sistema que le permita conocer la procedencia de cada usuario.. SERVICIOS A CAPITAR EN IPS ADSCRITAS (según el modelo POS cruce) •. Consulta médico general.. •. Consulta especializada de todos los niveles.. •. Odontología.. •. Laboratorio clínico simple y patología - citología nivel I y II.. •. Imagenología simple nivel I y II.. •. Promoción y Prevención.. •. Medicamentos y Lentes ordenados en la IPS capitadora.. SERVICIOS A AUTORIZAR A TRAVÉS DEL CALL CENTER •. Laboratorio clínico especializado.. •. Imagenología especializada.. •. Otros exámenes de apoyo diagnóstico especializado (Endoscopias, Tac, Resonancia, Medicina Nuclear, etc.).. •. Terapias.. •. Pago por evento a red adscrita por parte de Colmena Salud.. •. Usuario define ir a la red definida por Colmena Salud para POS o a la red que el escoja, pagando cuota moderadora o UPD. 31.

(32) II-03 ( I ) 34. •. Puerta de entrada es el médico de la IPS capitadora o médico adscrito por Medicina Prepagada.. SERVICIOS A AUTORIZAR EN OFICINA •. Lentes ordenados por Médicos de la red de medicina prepagada. •. Medicamentos ordenados por Médicos de la red de medicina prepagada. •. Otros procedimientos de nivel II a IV ambulatorios que no se autorizan por el Call Center. •. Pago por evento a cargo de Colmena Salud. •. Red definida por Colmena Salud. •. Tramite en Oficina de Colmena Salud. •. Generación autorización de servicios. En este momento y como resultado del acercamiento entre las partes involucradas se generaron tres códigos con el fin de identificar la procedencia del paciente (POS o Prepagada) y ahora es posible identificarlo en el sistema, estos códigos son puestos por los médicos, los cuales conocen la procedencia de sus pacientes, el punto de quiebre del sistema de los códigos es lograr concienciar a los médicos para que se den cuenta de la importancia de la asignación correcta de los códigos para las finanzas se la Fundación, ya que en muchas ocasiones el paciente le solicitará que ponga el código de POS viniendo por prepagada con el fin de disminuir sus costos.. 32.

(33) II-03 ( I ) 34. La siguiente inquietud que surge en el proceso es como poder identificar al usuario POS CRUCE en cuanto llega por primera vez, con el fin de aumentar el índice perceptivo 20 y de esta manera poder brindarle toda la información necesaria y direccionarlo hacia la toma de los servicios por la modalidad de prepago dentro de la FCI.. Más que identificarlo en el momento de su llegada a la Unidad, se debe tomar el listado de los 2000 usuarios POS CRUCE y mediante un plan de información generado exclusivamente para ellos inducirlos a la utilización de los servicios de medicina prepagada.. No es necesario esperar a que ellos vengan a la Fundación cuando se tiene toda la información para llegar a ellos.. 3.7 INDICADORES DE OPORTUNIDAD Estos son los indicadores de oportunidad de los diferentes servicios, con los cuales la Fundación cuenta son los siguientes: Ø Medicina General : 72 horas. Ø Consulta de Pediatría : 72 horas. Ø Medicina Especializada : 5 días hábiles. Ø Consulta Paramédica : 72 horas. 20. Indice perceptivo: Hace referencia a la imagen o primera impresión que el cliente tiene del servcio o el producto. Monografía 58, SERNA, Gómez Humberto.. 33.

(34) II-03 ( I ) 34. Ø Odontología General (1era vez) : 72 horas. Ø Odontología Especializada : 5 días hábiles. Ø Ayudas Diagnósticas Ambulatorias : 72 horas. Ø Cirugías Electivas : 10 días hábiles.. Los indicadores de oportunidad anteriormente presentados son los tiempos máximos en acceder a dichos servicios.. Servicios cuya calidad se ve reflejada en las bajas tasas de infecciones y mortalidad intrahospitalaria, promedios de estancia y casos centinelas21; así como los resultados de las encuestas de satisfacción realizadas a los usuarios por parte de una firma externa, en las cuales los diferentes servicios de la. Fundación. (ambulatorios y hospitalarios), recibieron calificación entre “buena” y “muy buena” por la mayoría de los encuestados, tanto a nivel de la atención médica y de enfermería, como de la información suministrada por el personal administrativo, trámites de ingreso y egreso, servicio de alimentación y estado de las instalaciones.. Siendo la satisfacción de los usuarios una de las principales preocupaciones de la Fundación, como reflejo de uno de los principios institucionales: El Respeto al Paciente, la Oficina de Atención al Paciente, dirigida por la Sra. Martha Liliana 21. Caso centinela: Patologías que el Minsalud ha establecido que son trazadores, es decir que si se presenta en un paciente nos indica que deben haber más, son indicadores de calidad en un centro de salud ya que se pueden prevenir.. 34.

(35) II-03 ( I ) 34. Cancino, recibe y tramita los diferentes casos de insatisfacción o dificultades en la atención para dar respuesta a los usuarios y definir planes de mejoramiento con las áreas involucradas.. Frente a la solicitud realizada por las EPS en garantizar de manera integral en una sola sede la atención odontológica y de medicina general, la totalidad de la población asignada por capitación será atendida en las sedes de dichos servicios ubicados dentro de la Fundación, para lo cual se adelantará la reubicación de la población de los diferentes convenios con el fin de garantizar la capacidad instalada necesaria y suficiente que permita prestar un servicio de calidad a los diferentes convenios, cuyo traslado y reubicación se estima tome un período máximo de 2 meses a partir del primero de mayo del presente año. 3.8 PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN El plan de manejo de los programas de salud en Colombia y en el mundo, tanto para los privados como para el Gobierno está basado en la generación de poblaciones sanas en el mediano y largo plazo por medio de la llamada “salud preventiva”, esto con el fin de disminuir los gastos en salud y lograr un equilibrio sin el cual el sistema colapsaría. Dentro de este plan “macro” se encuentra la política de la Fundación CardioInfantil y específicamente la de la Unidad de Atención Básica, donde se plantea la necesidad de mejorar la salud de las poblaciones capitadas por medio de planes informativos de realización constante mediante los cuales se logre entregar el conocimiento necesario a los afiliados 35.

(36) II-03 ( I ) 34. sobre hábitos saludables, reacción adecuada en determinados momentos, causas de enfermedades, síntomas de alarma, etc. Estos planes serán nombrados como programas de Promoción y Prevención.. “La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana”, con esta frase podemos resumir la importancia y la necesidad de los servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, mediante la aplicación de un modelo que nos permita atender adecuada y previamente los riesgos en salud para una población determinada, esto nos lleva a pensar en la necesidad de diseñar programas que lleven a dicha población a tener estilos de vida saludables con el fin de conseguir el bienestar mediante la prevención.. En Canadá (país donde se ha dado prioridad a la prevención desde mediados de los 70´s) se han presentado fuertes tendencias de disminución en la morbimortalidad por causas evitables, logrando con esto el mejoramiento en la calidad de vida por medio del mejoramiento de la salud y como consecuencia de esto una mejor redistribución del gasto en salud.. En el tema de la salud en Colombia podemos decir que la intensidad se ha enfocado hacia dos campos22 específicos que son la biología humana y el desarrollo de la atención en salud, dejando a un lado dos puntos muy importantes como son los estilos de vida y el ambiente, elementos que hacen parte esencial 22. Informe de Lalonde, “Una nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses”, 1974. 36.

(37) II-03 ( I ) 34. del diseño de los servicios preventivos, pues son su base etiológica fundamental, ya que el estilo de vida se refiere a los hábitos que día a día afectan nuestra salud tales como la alimentación, el consumo de cigarrillo, el consumo de alcohol, el sedentarismo, las posiciones en el trabajo y cualquier situación recurrente en la vida; y por otra parte el ambiente que si bien es un situación que en su concepción macro corresponde al Estado, puede ser modificada por cada individuo o comunidad mediante la adopción de mejores hábitos ambientales.. Los programas de Promoción y Prevención deben ser entendidos como la entrega a una población determinada de los medios necesarios para mejorar su salud y poder ejercer un mayor control sobre la misma, esto con el fin de lograr un estado de mayor de bienestar, lo anterior implica que se asegure el acceso a la información que les permita mejorar su estilo de vida.. Cerca de la mitad de las muertes en Colombia durante 1995 se pueden atribuir a factores externos y potencialmente prevenibles por medio de estilos de vida saludables,. estos. factores. son. el. tabaco,. el. alcohol,. el. sedentarismo,. comportamientos sexuales inadecuados, patrones de alto riesgo en la conducción de vehículos y dietas inadecuadas; estos datos son similares a los de los EE.UU. en 1990; las muertes atribuidas a estos factores se refieren a enfermedades causadas por los mismos.. 37.

(38) II-03 ( I ) 34. Es importante tener en cuenta que para el éxito de los planes preventivos el paciente debe entender la necesidad de llevar un estilo de vida adecuado y hacerse responsable de esta decisión, así mismo debe reportar los progresos y discutir los problemas con la persona que corresponda, este aunque parezca un paso sencillo es muy importante y presenta un alto riesgo de fallas ya que implica e compromiso por parte del paciente.. Para el desarrollo del diseño de los planes de Promoción y Prevención es muy importante tener en cuenta 23: •. Conocer al paciente o los grupos de pacientes, conocer sus creencias en salud, religiosas y culturales ya que cada persona es diferente y no se puede esperar que el mismo programa funcione para todos los casos, se debe tender hacia un conocimiento individual.. •. Dar desde un comienzo toda la información sobre lo que se espera del programa en cuanto a metas y tiempos, para de esta manera evitar deserciones por faltas expectativas.. •. Sugerir cambios pequeños y graduales en los hábitos de los individuos. “La racionalidad de la sugestión trae consigo una importante consecuencia: el sentido de auto-eficacia.”. •. Es muy importante ser específico y claro sobre los cambios esperados en la salud de los pacientes, se debe entregar información por escrito.. 23. Fundamentos de Salud Pública, Jorge Humberto Blanco Restrepo, José María Maya Mejia, Tomo III, Epidemiología básica y principios de investigación, Primera edición, Medellín Colombia, 1999.. 38.

(39) II-03 ( I ) 34. •. Los pacientes ven al médico como un experto en salud y por lo tanto aceptan que lo que el les aconseje es muy importante.. •. La persona encargada de trasmitir la información se debe asegurar de que el paciente entienda, por lo tanto se le pedirá que describa los cambios que implementará en su estilo de vida.. •. Es importante combinar las estrategias integrando consejería individual y grupal, material escrito, ayudas audiovisuales, etc.. •. Se debe realizar un seguimiento de las actividades por medio de llamadas con el fin de evaluar el progreso, reforzar los éxitos y resolver problemas. Una experiencia con pacientes de medicina interna, utilizando llamadas telefónicas, redujo las visitas en un 19% y los días de hospitalización en un 28%.. 4. PROCESOS DE AUTORIZACIONES UAB 24 Todos los procesos de atención en la UAB deben ingresar por medicina general donde el médico realiza la evaluación del paciente, los siguientes procesos se limitarán a las partes administrativa y médico asistencial dejando a un lado la parte financiera a la cual nos remitiremos más adelante. •. Consulta especializada:. El médico general o el especialista generan la orden, esta es entregada por el paciente en la UAB donde es autorizada y devuelta en 20 minutos.. 24. Ver anexo 2.. 39.

(40) II-03 ( I ) 34. •. Laboratorio clínico:. El médico general o el especialista generan la orden, esta es entregada por el paciente en el laboratorio donde se hace la autorización y la toma de la muestra.. •. Procedimientos y cirugías:. El médico general o el especialista expiden la orden, esta es entregada por el paciente en. la UAB donde se verifica la pertinencia con la historia clínica Y. Periodos Mínimos de Cotización, luego se entrega la autorización en 72 horas.. •. Imágenes Dx, terapias y lentes:. El médico general o el especialista generan la orden, esta es entregada por el paciente en la UAB donde es autorizada y devuelta en 20 minutos.. •. Subcontratos:. El médico general o el especialista realizan la orden, esta es entregada por el paciente en la UAB donde es autorizada y devuelta en 20 minutos, luego se indica al usuario el lugar a realizar el procedimiento según entidades contratadas.. 4.1 INSTRUCTIVO DE AUTORIZACIONES UAB – FCI 4.1.1 CONSULTA DE MÉDICO GENERAL PROGRAMADA Pasos: •. Verificar la reserva y hora de la cita.. 40.

(41) II-03 ( I ) 34. •. Verificar datos en el carné y el documento de identidad.. •. Verificar los derechos en la base de datos del programa de capitaciones.. •. Verificar que la fecha de afiliación a la EPS no sea inferior a un mes.. •. Una vez se han verificado los requisitos anteriores se pone en el formato el número de reserva y/o el nombre del usuario, el estrato para los afiliados por Colmena y los sellos correspondientes.. •. Se direcciona el afiliado a la caja para realizar el pago.. •. En caso de que el usuario no aparezca en la base de datos de la EPS se debe remitir a la EPS donde recibirá la certificación para incluirlo o la autorización de la consulta para los afiliados de Coomeva.. 4.1.2 ACTIVIDADES PROMOCION Y PREVENCIÓN •. Consulta programa salud en la mujer. •. Consulta programa salud en el joven. •. Consulta programa planificación familiar. •. Consulta programa salud en el adulto. •. Control prenatal ( en Hospital San Ignacio). •. Citología cervicovaginal. •. Programa para Hipertensos (Consulta de control de riesgo cardiovascular). •. Programa para Diabetes (Consulta de control de riesgo cardiovascular). •. Vacunación. •. Inserción y retiro de dispositivo intrauterino (DIU) 41.

(42) II-03 ( I ) 34. •. Consulta de crecimiento y desarrollo (por pediatra o enfermera). •. Consulta de Salud Visual ( por oftalmólogo). •. Curso psicoprofilactico*. •. Taller de planificación*. •. Control prenatal. •. Laboratorios para programas de PYP.. •. Tamizaje de agudeza visual. * Para estas actividades el usuario no debe realizar cargo Pasos: •. Verificar la reserva y hora de la cita.. •. Verificar datos en el carné y el documento de identidad.. •. Verificar los derechos en la base de datos del programa de capitaciones.. •. Verificar que la fecha de afiliación a la EPS no sea inferior a un mes.. •. En caso de que el usuario no aparezca en la base de datos de la EPS se debe remitir a la EPS donde recibirá la certificación para incluirlo.. •. Para DIU y citología debe traer la orden médica, y colocar el sello que indica “Promoción y prevención”.. •. Para la vacunación la auxiliar de enfermería correspondiente debe expedir la orden donde se especifiquen las vacunas a aplicar y el convenio.. •. Se deben poner los sellos que sean correspondientes a cada convenio.. •. Se direcciona el afiliado a la caja 42.

(43) II-03 ( I ) 34. 4.1.3 CONSULTA DE MÉDICO GENERAL DERIVADA DE URGENCIAS •. Verificar en la hoja de derivación de urgencias los derechos de triage, según la EPS.. •. Se requiere fotocopia del carné y cédula del paciente, si es menor de edad, la cédula del cotizante.. •. Verificar en la base de datos que envía la EPS que este activo.. •. Si el usuario no aparece en la base de datos de la EPS se debe remitir a la oficina de la EPS en la FCI de donde debe traer la autorización con sello seco.. •. Registrar el número de autorización en la fotocopia de los documentos.. •. Poner el sello de autorizado en la fotocopia de los documentos.. •. Debe ajustarse copia de la atención médica de ese día a la cuenta de cobro.. •. Indicar al usuario pasar a la caja.. 4.1.4 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA, PARAMEDICAS Paramédicas: Psicología, Nutrición, Terapias, Optometría Pasos: •. Verificar datos en el carné y el documento de identidad.. •. Verificar los derechos en la base de datos en el programa capitaciones.. •. Verificar que la fecha de afiliación a la EPS no sea inferior a un mes.. 43.

(44) II-03 ( I ) 34. •. La orden del médico general. de la UAB se autoriza inmediatamente o el. paciente por evento según la base de datos. •. Si el usuario no aparece en la base de datos de la EPS, se debe remitir a la EPS para la remisión que permita incluirlo en la base de datos.. •. El usuario debe diligenciar papeleta, con copia, con sus datos personales, indicando número de ordenes que deja para autorizar.. •. Colocar en la orden médica los sellos correspondientes según el convenio por capitación o por evento, la fecha de vigencia de la orden de acuerdo a la EPS y el número autorizador. Interconsulta entre especialistas se autorizan según diagnóstico o en el caso de las siguientes especialidades:. •. •. De ORTOPEDIA A FISIATRIA, o viceversa. •. De OTORRINOLARINGOLOGÍA A FISIATRIA, o viceversa. •. De NEUROLOGÍA A FISIATRIA, o viceversa. Indicar al usuario reclamar la orden en 3 días hábiles en el horario de entrega de autorizaciones acordado para ello.. •. Entregar al usuario copia de la papeleta indicando la fecha exacta para reclamar la orden.. •. Solicitar historia clínica para las ordenes de control por las especialidades de Otorrinolaringología, Dermatología, Ortopedia,, Ginecología , Psicología.. 44.

(45) II-03 ( I ) 34. 4.1.5 LABORATORIO CLINICO Pasos: •. El usuario debe ser direccionado al laboratorio clínico donde le darán las recomendaciones requeridas para el examen y además allí verificaran los derechos de los usuarios sin importar el nivel del examen.. •. Solo se autorizaran en la UAB cuando la orden sea de otra institución, previa verificación de la pertinencia médica por la contraremisión o resumen de historia clínica que debe traer el usuario.. •. Revisar datos en carné y documento de identidad.. •. Verificar derechos en base de datos, programa capitaciones. •. La fecha de afiliación a la EPS no inferior a un mes. •. Verificar que el examen este incluido en el POS, la vigencia de la orden expedida por el médico es de 60 días.. •. Si el usuario no aparece en la base de datos de la EPS, se debe enviara la EPS para la remisión que permita incluirlo en la base de datos.. •. Colocar en la orden médica los sellos correspondientes según el convenio por capitación o por evento, la fecha de vigencia de la orden de acuerdo a la EPS y el número autorizador, si el usuario es de Colmena se debe colocar el estrato para el cobro de la cuota moderadora.. 45.

(46) II-03 ( I ) 34. 4.1.6 IMAGENOLOGIA Pasos: •. Revisar datos en carné y documento de identidad.. •. Verificar derechos en base de datos, programa capitaciones. •. La fecha de afiliación a la EPS no puede ser inferior a un mes para ayudas diagnosticas de I y II nivel y de 26 semanas mínimo para III nivel de Colpatria; para Colmena solo se requieren 4 semanas para los niveles I, II y III.. •. Orden de médico general de la UAB se autoriza inmediatamente o paciente por evento según base de datos. •. Si el usuario no aparece en la base de datos de la EPS, se debe enviar a la EPS para la remisión que permita incluirlo en la base de datos. •. El usuario debe diligenciar papeleta, con su respectiva copia, con sus datos personales, indicando número de ordenes que deja para autorizar. •. Indicar al usuario reclamar la orden en 3 días hábiles en el horario de entrega de autorizaciones.. •. Entregar al usuario copia de la papeleta indicando la fecha exacta para reclamar la orden.. •. Colocar en la orden médica los sellos correspondientes según el convenio por capitación o por evento, la fecha de vigencia de la orden de acuerdo a la EPS y el número autorizador, si el usuario es de Colmena colocar el estrato para el cobro de la cuota moderadora.. 46.

(47) II-03 ( I ) 34. •. Tener en cuenta en exámenes con medio de contraste colocar nota “ SOLO CUBRE MEDIOS DE CONTRASTE DEL POS”. •. Indicar pago de cuota moderadora para los cotizantes o de copago para los beneficiarios según el caso.. •. Especificar porcentaje a pagar por el usuario cuando tenga menos de 52 semanas para exámenes de III nivel para usuarios de Colpatria; si tiene menos de 26 semanas el examen se puede negar.. 4.1.7 FORMULAS DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS Pasos: •. Revisar datos en carné y documento de identidad.. •. Verificar derechos en base de datos, programa capitaciones. •. La fecha de afiliación a la EPS no debe ser inferior a un mes. •. Formula en papelería de la FCI para el POS con datos completos. •. Verificar firma y sello del médico tratante, que sea médico adscrito a la FCI no se aceptan formulas de estudiantes y residentes.. •. Se autorizan ambulatoriamente los medicamentos que aparecen en el Acuerdo 83 capitulo II25, y únicamente por un mes (formulación por más de un mes ver proceso formulación crónica 4.1.8).. •. Colocar sello de autorizado en la formula original y copias, y sello según el convenio.. 25. Resolución 576 de 1994. 47.

(48) II-03 ( I ) 34. •. Si el usuario no aparece en la base de datos de la EPS, se debe enviar a la EPS para la remisión que permita incluirlo en la base de datos.. •. Los medicamentos del capitulo IV Grupo de Riesgos catastróficos deben llevar el visto bueno de la Coordinación de la UAB, para usuarios de Colpatria, y solo se autorizan cuando sean formulados para patologías diferentes a las consideradas catastróficas.. •. Los medicamentos del capitulo IV Grupo de Riesgos catastróficos en pacientes con Cáncer, SIDA, trasplante de órganos, diálisis y cuidados intensivos serán autorizados directamente por Colpatria, colocar en la formula sello “Servicio no capitado” y remitir el usuario a la oficina de la EPS.. •. Los medicamentos del capitulo IV Grupo de Riesgos catastróficos formulados a pacientes de Colmena en todos los casos serán autorizados directamente por la EPS, sin importar la patología que presente el usuario, colocar en la formula el sello “Servicio no capitado” y remitir al usuario a la oficina de la EPS. •. Los medicamentos del capitulo III Principios activos de uso hospitalario se autorizaran en casos especiales con el visto bueno de la Coordinadora de la UAB o Jefe de la UAB. 4.1.8 FORMULAS DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS POR MAS UN MES – FORMULACIÓN CRÓNICA Pasos: •. Una vez el médico general y /o especialista expida formulación por más de un mes, deberá:. 48.

(49) II-03 ( I ) 34. •. •. Diligenciar el formato diseñado para tal fin. •. Especificar diagnóstico. •. Prescripción médica por cuanto tiempo. •. Control médico sugerido en cuanto tiempo.. •. Formular únicamente por un mes en la papelería preestablecida. Cuando el personal de admisiones de la UAB, identifique aquel usuario de formulación crónica, deberá remitirlo a enfermería. En ningún caso deberá autorizar formulación por más de un mes.. •. La auxiliar de enfermería que se encuentre en ese momento en el punto deberá inscribir al usuario en el libro correspondiente con los siguientes datos: •. Fecha de la inscripción. •. Nombre y apellidos completos. •. Número de identificación. •. Teléfono. •. Diagnóstico. •. Médico que remite. •. Meses en el programa. •. Informar y escribir al respaldo de la formula original la fecha en que debe venir para trascripción de formula en un mes, Indicando al usuario que debe traer la fórmula ese día.. 49.

(50) II-03 ( I ) 34. •. Si el usuario viene con formula por más de un mes se deberá solicitar la trascripción de la misma a un médico da la UAB de acuerdo a programación establecida por la Coordinación de la UAB.. •. Cuando llegue un usuario citado para formulación crónica la auxiliar de enfermería que se encuentre en ese momento en el punto deberá recibir la formula verificando que la fecha corresponde, le solicitará el carne de la EPS y con estos documentos debe verificar que este activo en la base de datos.. •. Entregar al médico que realizará la trascripción el libro del programa y la formula anterior con la verificación correspondiente según convenio.. •. El médico diligenciará en el libro la fecha en que se formula , realiza formula para un mes. •. Una vez se complete el tiempo sugerido de formulación se deberá dar la orden para el control médico requerido con el especialista o con el médico general que formulo.. •. Entregar al usuario la formula autorizada e indicar fecha para nueva trascripción. •. Una vez se complete el tiempo sugerido de formulación se deberá dar la orden para el control médico requerido con el especialista o con el médico general que formulo. 50.

(51) II-03 ( I ) 34. 4.1.9 PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS •. Incluye todos los procedimientos de diagnóstico y terapéuticos del Plan obligatorio de Salud contemplados en el MAPIPOS 26 de los niveles I, II y III. No incluye los de IV nivel contemplados en el articulo 17 del MAPIPOS, Tratamiento para enfermedades ruinosas o catastróficas: o Tratamiento con radioterapia o quimioterapia para el cancer o Dialisis para insuficiencia renal crónica , trasplante renal, de corazón, de médula osea y de cornea. o Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones o Tratamiento quirurgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central o Tratamiento quirurgico para enfermedades de origen genetico o congénitas , tener en cuenta : •. Hernia inguinal y umbilical – niños (o adultos desde el nacimiento). 26. •. Fimosis – niños (o adultos desde el nacimiento). •. Hidrocele comunicante. •. Criptorquidia. •. Estenosis pilórica del recién nacido. •. Hipospadia. •. Polidactilia. Resolución 576 de 1994. 51.

(52) II-03 ( I ) 34. •. Glándulas mamarias supernumerarias. •. Pezón invertido. •. Frenillo peneano. •. Varicocele – niños. •. Displasia congénita de cadera. •. Endotropía (estrabismo) solamente el Síndrome de Duane y Síndrome de Brown.. •. Tratamiento médico quirurgico para el trauma mayor. •. Terapia en unidad de cuidados intensivos ( a partir del sexto dia ). • •. Reemplazos articulares.. Deben ser remitidos a Colpatria para autorización de la EPS, excepto los procedimientos quirúrgicos considerados de Promoción y Prevención como: o Vasectomía o Ligadura de trompas o Pomeroy o BACAF de seno. Colmena Capitación •. Se incluyen todos los procedimientos de diagnóstico y los procedimientos quirúrgicos que se puedan realizar en consultorio y no requieran sala de cirugía, ni anestesia general o regional. 52.

(53) II-03 ( I ) 34. Los contemplados son los siguientes. •. Condilomas Venéreos. •. Drenaje Piel y/o Tejido Celular Subcutánea de Absceso Superficial,. Hematoma, Panadizo •. Resección Tumor Benigno De Piel y/o Tejido Celular Subcutáneo, Excepto. Cara. •. Extracción Cuerpo Extraño En Piel O Tejido Celular Subcutáneo.. •. Onicectomia Una a dos Uñas. •. Onicectomia Tres a más Uñas. •. Biopsia Nervio Periférico Superficial. •. Biopsia Conjuntiva. •. Biopsia Cornea. •. Biopsia Cuerpo Ciliar. •. Biopsia Esclerótica. •. Biopsia Glándula Lacrimal. •. Biopsia Iris. •. Biopsia Párpado. •. Biopsia Nariz. •. Biopsia Oído Externo. •. Biopsia Encía. •. Biopsia de Pared de Cavidad Bucal. 53.

(54) II-03 ( I ) 34. •. Biopsia Faringe. •. Biopsia Glándula Salivar. •. Biopsia Labio. •. Biopsia Lengua. •. Biopsia Paladar y Úvula. •. Biopsia Amígdalas y/o Vegetaciones Adenoides. •. Biopsia Tiroides Percutanea (B.A.C.A.F.). •. Biopsia Labio Mayor Y Labio Menor. •. Biopsia Perine. •. Cuello Uterino ( Cérvix). •. Biopsia Endometrio. •. Biopsia Miometrio. •. Biopsia Piel Y Tejido Celular Subcutáneo En Otros Sitios No clasificados. •. Biopsia Piel Y Tejido Celular Subcutáneo En Otros Sitios No clasificados. •. Colposcopia- Vaginoscopia. •. Cuerpo Extraño de la Conjuntiva Extracción. •. Cuerpo Extraño Superficial de Cornea Extracción. •. Cuerpo Extraño Superficial de Esclerótica Extracción. •. Infiltración Intra-Articular, Bolsa Sinovial, Ligamentosa, Neuroma o de Punto. Muscular Doloroso •. Cauterización en Piel (Incluye:Fulguracion). 54.