INFECCIONES POR VIRUS DE LA FAMILIA HERPES EN OBSTETRICIA Diana Isabel Vega Forero
Residente de tercer año de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional Especialista en Epidemiologia Universidad del Rosario
RESUMEN
Introducción: Dentro de la familia herpes virus se encuentran ocho virus de DNA bicatenario que comparten algunas características que los definen. Entre estas se destacan una estructura específica, la capacidad de establecer infecciones latentes, la organización única del genoma y la estrategia de replicación y diseminación intracelular.
Metodología: Se llevo a cabo una revisión narrativa de la literatura con el fin de determinar las características epidemiológicas y clínicas de las infecciones por los diferentes integrantes de la familia herpes virus en obstetricia y su papel en resultados obstétricos y perinatales adversos.
Resultados: La familia herpes virus está compuesta por ocho tipos de virus. El virus herpes simple (VHS) 1 y 2, el virus de varicela zoster (VVZ) y el citomegalovirus (CMV) se han relacionado con infección perinatal produciendo una alta morbimortalidad. La transmisión periparto es particularmente importante en infecciones primarias por VSH 2. El VVZ en la gestante se relaciona con la neumonía por varicela, el síndrome de varicela congénita y la varicela neonatal, entidades con alta morbimortalidad.
La profilaxis con inmunoglobulina (VZIG) y la vacuna contra el VVZ, son estrategias importantes para mujeres gestantes susceptibles expuestas a contactos positivos y para mujeres en edad fértil seronegativas, respectivamente. La
mononucleosis infecciosa,
manifestación clínica de la primo infección por virus del Ebstein Barr (VEB) tiene una seroprevalencia en la edad adulta cercana al 95%. No se ha demostrado asociación entre la primo infección en la gestante y el desarrollo de afecciones fetales. La transmisión vertical por CMV es cercana al 1%, con mayor riesgo en las gestantes expuestas a una primo infección. No se recomienda el tamizaje de rutina y las medidas preventivas son, hasta ahora, las estrategias recomendadas para la prevención durante la gestación.
Conclusiones: dentro de los virus
herpes, existen algunos
FAMILIA HERPES VIRUS
La palabra herpes, proviene del término griego herpein que significa reptar o arrastrar y hace alusión a la facultad de estos virus de ser
fácilmente contagiados y
transmitidos de una persona a otra(1). Así mismo, a la capacidad de producir recurrencia crónica una vez se da la primo infección.
Los herpes virus tienen una estructura específica muy similar, cuentan con la capacidad de establecer infecciones latentes en su hospedero natural, poseen una organización del genoma única, tienen una estrategia de replicación y diseminación intracelular en presencia de anticuerpos anti-virales y cuentan con la participación de la inmunidad celular para controlar la infección. Estas características son propias de los viriones de la familia herpes virus y
son fundamentales para
definirlos(2).
La estructura del virion de los herpes, es esférica con un diámetro de 180 a 200 nm, con un genoma de DNA bicatenario, lineal que varía de 120 a 230 kbp y se localiza en el núcleo(2).
El núcleo está rodeado por una cápside icosaedrica con 160 capsómeros y ésta a su vez está cubierta por una envoltura lipídica. En el espacio entre la envoltura y la cápside se encuentran enzimas y proteínas virales, a este espacio se le denomina tegumento. (Figura 1). El DNA viral difiere en tamaño y
organización de los genes en los diferentes tipos de virus(3).
Figura 1. Estructura de los Herpes virus.
Teniendo en cuenta las propiedades biológicas de los herpes virus, el Comité Internacional de Taxonomía de Virus(4) los ha clasificado en tres subfamilias. Figura 2
1. Alfa virus: se caracterizan por su capacidad citolitica, por proliferar con rapidez y por establecer infecciones
latentes en ganglios
sensoriales. Tienen un ciclo reproductivo relativamente corto. Hacen parte de esta familia los herpes simples 1 y 2 (VHS 1 – 2) y el virus de la Varicela Zoster.
2. Beta virus: tienen un ciclo reproductivo lento, se caracterizan por producir citomegalia y permanecer latentes en glándulas secretoras, células linfoides, riñón y otros tejidos. Pertenecen a esta subfamilia el citomegalovirus (CMV), el virus herpes 6 (VHH 6) y el virus herpes 7 (VHH 7). 3. Gama virus: se caracterizan
provocando linfoproliferacion y su latencia la establecen en el tejido linfoide. A esta subfamilia pertenecen el virus del Epstein Barr y el virus herpes 8 (VHH 8) o asociado al Sarcoma de Kapposi.
Figura 2. Clasificación taxonómica de los Herpes Virus
HERPES VIRUS SIMPLEX 1 Y 2 La infección por VHS es una de las enfermedades de trasmisión sexual de origen viral más común en el mundo(5). El VHS tipo 1 es usualmente transmitido durante la infancia por vía no sexual. El VHS tipo 2 es la principal causa de herpes genital y casi siempre su transmisión es vía sexual(5, 6). No obstante, el HSV tipo 1 ha emergido como causa importante de herpes genital en algunas regiones, llegando a ser, inclusive, el primer agente involucrado en herpes
genital en algunos países desarrollados(5).
La infección por VHS es
particularmente importante en obstetricia, dado que, tiene alta incidencia en mujeres en edad reproductiva y presenta riesgo de transmisión al feto o al neonato(6). Así mismo, por su capacidad de latencia y recurrencia clínica,
genera un gran
impacto psicosocial en las mujeres que lo padecen(7).
Durante la infección inicial, el VHS ingresa a través de grietas en la piel o mucosas y luego se adhiere e
infecta células
epiteliales y comienza a replicarse. Posteriormente es absorbido por las terminaciones nerviosas sensoriales libres que se encuentran en la dermis(2). La nucleocápside que contiene el genoma viral es transportada de forma retrógrada al núcleo en el ganglio sensorial. Los viriones conducen a la destrucción focal de la capa epitelial y a las
manifestaciones cutáneas
características. Después de la recuperación de la primo infección, el virus permanece latente en el ganglio sensorial. El VHS 1 lo hace predominantemente en el ganglio trigeminal mientras VHS 2 en el ganglio lumbosacro(8).
y en algunos casos este virus se puede transmitir de madre a hijo durante el parto(10).
En la población general las infecciones por VHS son más frecuentes en mujeres. La seroprevalencia en mujeres oscila entre el 17 al 40%(11). La incidencia estimada por el CDC en Estados Unidos fue de 776.000 casos nuevos en 2008(12).
En Colombia, el número de personas atendidas en el Sistema General de Seguridad Social con diagnostico de infección por VHS durante el 2011 fue de 9766(13). Según datos del ministerio de salud, la sífilis y el herpes son las infecciones de transmisión sexual más frecuentemente diagnosticadas en las mujeres embarazadas en Colombia, con una seroprevalencia cercana al 14%(13).
La infección genital por VHS puede ser sintomática o asintomática(14). Los síntomas más severos y prolongados se producen en la primo infección y se caracterizan clínicamente por la erupción herpética típica que inicia con lesiones tipo pápulas rojizas y pequeñas que luego de 2 a 10 horas progresan a vesículas con contenido liquido de aspecto seroso que avanzan en 1 a 2 días a ulceras de escasa profundidad con exudado rico en viriones, para desaparecer en aproximadamente 14 días(7). En algunas ocasiones puede manifestarse por síntomas y hallazgos clínicos no típicos como prurito, disuria, fisuras perineales, irritación vulvar y cuadro febril con linfadenopatía inguinal(1).
La sensibilidad y especificidad de las manifestaciones clínicas para el
diagnóstico de esta infección son del 40% y 99% respectivamente, con una tasa de falsos positivos cercana al 20%, por lo que siempre que exista sospecha clínica de infección por VHS se debe realizar confirmación con test virológico o serológico(15).
La designación clínica de la infección genital por VHS es de tres tipos(16):
1. Infección primaria:
caracterizada por ausencia de anticuerpos contra el virus tipo 1 o tipo 2 en el momento que se adquiere la infección genital.
2. Primer episodio no primario: hace referencia a la
adquisición de herpes genital por VHS2 en presencia de anticuerpos preexistentes por VHS 1 o viceversa.
3. Infección recurrente:
reactivación viral posterior a un periodo de latencia donde existen anticuerpos para el mismo tipo de VHS que produce la infección genital.
La confirmación diagnostica de infección genital por VHS en el embarazo es importante para determinar el manejo clínico, el tratamiento y el riesgo de transmisión perinatal. Esta infección puede ser identificada directamente por la detección del virus o uno de sus componentes o indirectamente por la presencia de anticuerpos séricos específicos(16, 17).
existen lesiones vesiculares activas como parte de la erupción herpética vulvovaginal, con sensibilidad que oscila entre el 70 y el 100%(16).
Cuando las lesiones son costrosas o atípicas, la infección por VHS puede ser confirmada con la detección indirecta de anticuerpos específicos mediantes técnicas de Western Blot o EIA. Estos métodos
también pueden proveer
información útil cuando los métodos directos son negativos en pacientes sintomáticos(16).
La infección congénita ocurre con la adquisición en útero del virus por vía transplacentaria(8). La infección neonatal ocurre por exposición del feto a lesiones genitales activas, durante el parto(17).
Cuando la infección ocurre en el primer o segundo trimestre de la gestación el riesgo de afectación fetal es solo del 1%. Mientras que si esta ocurre en tercer trimestre, el riesgo de afectación neonatal es del 30 al 50 %, aumentado al 85% si es intraparto(9). Este aumento de riesgo de infección neonatal cuando la infección o reactivación viral se presenta más cerca del parto, está en directa relación con el desarrollo de anticuerpos maternos para suprimir la replicación viral(9, 10).
Es decir, que la transmisión vertical del virus es el resultado de un contacto directo del feto con el virus en los sitios infectados como vulva, vagina, cuello del útero y zona perianal con escasa o nula exposición del feto a anticuerpos producidos por la madre.
Las siguientes condiciones predicen un mayor riesgo de transmisión vertical(18):
Aislamiento viral (OR: 346; IC del 95%: 125 a 956)
Mayor concentración y duración de la excreción del virus, que ocurre en infección primaria (OR, 33,1; IC del 95%, 6,5 a 168)
Infección por HSV-2 frente a la infección por HSV-1 (OR, 33,1; IC del 95%, 6,5 a 168).
En contraposición, se considera que el parto por cesárea reduce la tasa de transmisión de VHS en las mujeres con aislamiento de este, en el área genital. (OR, 0,14 P = 0,047)(18).
Las manifestaciones de la infección neonatal pueden ser divididas en tres grandes categorías(3, 17):
1. Enfermedad diseminada con compromiso multiorgánico severo que incluye afectación en sistema nervioso central, hígado, pulmón, cerebro, piel y ojos. Su mortalidad excede el 80 % en ausencia de manejo antiviral.
2. Encefalitis por VHS con o sin afectación de piel y mucosas que presenta una mortalidad sin terapia, cercana al 50%.
3. Enfermedad por VHS
localizada en piel y mucosas; este síndrome está asociado con baja mortalidad pero con una significante morbilidad dado que puede progresar a enfermedad diseminada o a encefalitis si no se trata.
ventaja es la comodidad en la posología(17).
El tratamiento a la gestante con infección por VHS depende de la categoría de la infección y del momento del diagnóstico. En la infección genital primaria se recomienda aciclovir 400 mg por vía oral tres veces al día durante 7 a 10 días(1, 17).
Si el diagnostico es infección genital recurrente, se puede elegir tratar o no tratar. Si se escoge dar tratamiento este debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas de los síntomas, dado que la mayoría de las recurrencias son de corta duración y por tanto no requieren intervención(9).
La terapia supresiva hace referencia a la administración de antivirales desde la semana 36 de gestación hasta el parto, en las pacientes con antecedente de infecciones recurrentes por VHS. Este tratamiento tiene como objetivo evitar la aparición de lesiones activas y por tanto la excreción viral que están en directa relación con el riesgo de infección neonatal. Las mujeres con una o más infecciones por VHS genital sintomático durante
el embarazo tienen más
probabilidades de beneficiarse(17). Las dosis recomendadas son aciclovir 400 mg por vía oral tres veces al día desde la semana 36 de gestación hasta el parto o valaciclovir 500 mg por vía oral dos veces al día desde la semana 36 de gestación hasta el parto(1, 17).
La cesárea es una estrategia importante que ha demostrado disminuir el riesgo de infección herpética neonatal y se recomienda en pacientes con lesiones activas
por VHS genital primario o primer episodio no primario y en las recurrencias cuando se identifica infección activa o presencia de síntomas prodrómicos como ardor o dolor(18).
Si las membranas ovulares se han roto durante más de seis horas, en una paciente con herpes genital activo, es razonable realizar el parto por cesárea todavía, aunque el beneficio no está claramente demostrado(17).
Cuando ocurre una ruptura prematura de membranas ovulares pretermino, en el contexto de una infección genital por VHS, se considera que existe un mayor riesgo de infección fetal y neonatal, dado que se pierde la barrera
mecánica generada por la
membranas ovulares y hay por tanto, mayor exposición del feto a la descamación viral propia de las lesiones. No obstante, se debe poner en una balanza el riesgo de la infección por VHS versus el riesgo de la prematurez. Si se considera continuar la gestación, se recomienda la administración de aciclovir intravenoso 5 mg / kg cada 8 horas con el fin de acortar la duración de las lesiones activas en la madre y disminuir la carga viral(16, 17).
La lactancia materna no se encuentra contraindicada cuando existen infección por VHS, ni cuando se está en tratamiento con aciclovir o valaciclovir(1).
VIRUS DE VARICELA ZOSTER (VVZ)
etiológico es el virus varicela-zoster (VVZ), de carácter benigno y ampliamente distribuido en el mundo(3). Se considera, la infección exantemática más frecuente en la actualidad. Se estima que el 90% de la población ha padecido la enfermedad antes de los 15 años, esto es porque el VVZ infecta a niños pequeños, con máxima incidencia entre los 2 y los 8 años de edad. Es decir que prácticamente todos los individuos se infectan en el curso de su vida(19). El porcentaje de infecciones subclínicas es sólo de 4 %. En las gestantes se presentan 1 a 2 casos por cada 1000 nacidos vivos(19, 20).
Tras la infección primaria, el virus puede permanecer latente en los ganglios de la raíz del nervio sensorial; y después puede ser reactivado causando una erupción cutánea vesicular eritematosa en un dermatoma, conocida como herpes zoster. El herpes zoster no se ha asociado con viremia y parece no causar lesiones fetales(21).
En la gestante, el VVZ es particularmente importante dado que se asocia con afecciones perinatales con alta morbimortalidad en el binomio madre e hijo como son la neumonía materna por varicela, el síndrome de varicela congénita y la varicela neonatal(22, 23).
El VVZ es transmitido a través del contacto con gotas respiratorias o por el contacto con el líquido incluido en las lesiones vesiculares
de una persona infectada(24). La infección primaria se caracteriza por fiebre, malestar general y rach maculopapular que progresa a
lesiones vesiculares y
posteriormente a costras. El periodo de incubación es de 21 días y la enfermedad es contagiosa desde 48 horas previas a la aparición de las lesiones en piel hasta que la erupción es costrosa(21, 24).
Se estima que en Colombia el 10% de las mujeres fértiles no poseen anticuerpos anti varicela, por lo que son susceptibles de contraer varicela durante el embarazo. La incidencia en mujeres gestantes es de 0,1 a 0,7 por 1.000 nacidos vivos(13).
La mortalidad por varicela incrementa con la edad y es mayor en mujeres embarazadas al compararlas con no embarazadas. La mortalidad en las gestantes,
usualmente resulta de
complicaciones respiratorias como la neumonía varicelosa, que generalmente ocurre al cuarto día o mas de iniciado el brote maculopapular(23).
Se estima que del 5 al 10% de las mujeres embarazadas con infección por VVZ desarrollan neumonía. Se han descrito factores que incrementan el riesgo de desarrollar esta complicación; como el hábito de fumar, tener más de 100 lesiones cutáneas, inmunosupresión y edad materna avanzada(24).
aciclovir oral 800 mg 5 veces al día, o si el compromiso es severo se prefiere la vía endovenosa a dosis de 10 mg/kg de peso cada 8 horas(19).
Dentro de las complicaciones fetales por varicela se encuentran dos grandes entidades: el síndrome de varicela congénita y la varicela neonatal(3, 24).
El síndrome de varicela congénita se trata de una embriopatía altamente mortal que aparece en los fetos cuyas madres han estado expuestas a la infección por varicela durante el primer trimestre e inicio
del segundo trimestre de
embarazo(25). Se estima que el riesgo de infección es de 0.4% a 0.6% durante la semana 2 a 12 y del 1.4% a 2.0% durante la semana 13 a 28 de gestación(24, 26). Las manifestaciones clínicas incluyen hipoplasia de las extremidades, anomalías oculares, bajo peso al nacer, perdida fetal y muerte neonatal temprana(25). Se estima que un neonato con síndrome de varicela congénita tiene un riesgo de muerte de 30% en los primeros meses de vida y del 15 % de desarrollar herpes zoster durante el periodo de lactante(22, 26). Los sobrevivientes pueden tener severas alteraciones en el neurodesarrollo(22).
La varicela neonatal se manifiesta cuando la infección por varicela en la gestante ocurre en el periparto(21). Se considera que la mayor virulencia y por tanto el mayor riesgo se da cuando la primo
infección aparece entre el quinto día previo al parto y el segundo día post parto(22-24). La varicela neonatal se caracteriza por lesiones en piel, coagulopatia vascular diseminada, neumonitis y hepatitis, con mortalidad cercana al 30%(24).
La prevención es una de las estrategias más efectivas para la reducción de las complicaciones maternas asociadas con la infección por varicela(26). La profilaxis con inmunoglobulina (VZIG) es una estrategia importante para mujeres gestantes susceptibles, expuestas a contactos positivos(27).
La VZIG ha demostrado disminuir el riesgo de varicela sintomática y la severidad clínica de la enfermedad cuando se aplica en las primeras 72 a 96 horas después de la exposición(24, 27). La protección estimada se extiende hasta 3 semanas que corresponde a la vida media de la VZIG. La dosis es 125 unidades por cada 10 kg de peso, vía intramuscular, con un máximo de dosis de 625 unidades(24).
Dentro de las estrategias de prevención para las mujeres en edad fértil no sensibilizadas se encuentra la vacuna contra la varicela que está aprobada desde 1995 y se trata de una vacuna de virus vivo atenuado, con una seroconversión de 97% y un efecto durante 7 a 10 años(28).
exposición a la vacuna durante el embarazo(29), esta se encuentra contraindicada en las pacientes gestantes y se recomienda evitar el embarazo en el primer mes post vacuna(28).
Teniendo en cuenta lo anterior, se debe hacer énfasis en recomendar la vacunación contra el virus de la varicela a mujeres en edad fértil no gestantes sin antecedentes de sensibilización, como una estrategia primordial para prevenir el desarrollo de varicela durante el embarazo y sus complicaciones(20).
VIRUS DE EPSTEIN BARR (EBV) El VEB es un herpes virus ampliamente diseminado, cuya transmisión ocurre por el contacto con saliva de una persona infectada, con una seroprevalencia en la edad adulta cercana al 95 %(8). Dentro de las células
huésped en el humano se
encuentran linfocitos B, linfocitos T, células epiteliales y los monocitos(30).
La infección primaria puede ser subclínica, sin embargo ocurre con mayor frecuencia el desarrollo de un cuadro viral caracterizado por fiebre de bajo grado, amigdalitis con exudado de aspecto necrótico,
desarrollo de adenopatías
simétricas de predomino en cadena cervical posterior y hallazgos de linfocitos atípicos en el frotis de
sangre periférica(30). La
recuperación generalmente, es
favorable con desarrollo de alto grado de inmunidad.
No obstante, el curso clínico de la primo infección puede asociarse al
desarrollo de síndromes
neurológicos como síndrome de Guillain-Barré, parálisis del nervio facial, meningoencefalitis, meningitis aséptica, mielitis transversa, neuritis periférica y neuritis óptica, cuyas manifestaciones clínicas y
pronóstico ensombrecen la
benignidad de la manifestación primaria(8).
Así mismo la infección por VEB se ha asociado causalmente con el desarrollo de una variedad de
tumores malignos,
predominantemente en pacientes inmunosuprimidos(8).
Con respecto al diagnostico serológico, las pruebas de
inmunoglobulina G e
inmunoglobulina M de la cápside viral (VCA) generalmente son detectadas durante fase aguda mientras inmunoglobulina G nuclear (EBNA) es detectada durante la fase latente(31).
Se considera que menos del 5 % de las mujeres embarazadas son susceptibles al virus y no se ha encontrado evidencia de anomalías congénitas entre los recién nacidos de las mujeres que desarrollaron infección primaria por VEB durante el embarazo(3, 30, 31).
CITOMEGALOVIRUS (CMV)
evidencia serológica, que se caracteriza porque su infección produce en las células infectadas
citomegalia e inclusiones
intranucleares y citoplasmáticas(3).
La primo infección por CMV puede ser asintomática o puede producir un cuadro similar a la primo infección por VEB denominado mononucleosis heterofila negativa. Después de la infección primaria, el CMV persiste en el huésped humano por tiempo indefinido(31).
La infección secundaria, definida como una excreción intermitente del virus en presencia de inmunidad previa, puede ser debida a reactivación de virus endógeno o a exposición a nuevos virus(32). La diferenciación de estos dos tipos de condiciones no es posible realizarla a través de análisis serológicos, solo a través de análisis molecular de aislamiento viral(33).
La infección secundaria se puede favorecer por condiciones como inflamación, deterioro imnulogico por enfermedad o tratamiento médico, pero generalmente la respuesta inmune es en gran medida capaz de controlar el virus(34).
La transmisión del CMV requiere contacto directo con fluidos corporales de una persona infectada. Se estima que en Estados Unidos hay una tasa de infección de 2% por año en la población general(33). No obstante, estas tasas pueden aumentar teniendo en cuenta algunas
condiciones laborales o el contacto con niños escolares y preescolares. Por ejemplo los trabajadores de guarderías tiene tasas de infección de 20 % por año, los padres de niños menores de 12 meses de 47% por año y las mujeres embarazadas de bajos recursos económicos de 6.8% por año(35).
La seroconversión durante la gestación ocurre en el 1 a 4 % de las embarazadas y está en directa relación con el bajo nivel socioeconómico y con la pobre higiene personal(33, 35).
La infección congénita es el resultado de la transmisión transplacentaria de CMV. La transmisión al feto puede ocurrir por una infección primaria o secundaria de la madre. El riesgo es mayor (30%) cuando ocurre una primo infección que cuando ocurre una infección secundaria (1%)(35).
Del 10 al 15 % de los fetos que adquieren la infección en útero manifiestan síntomas al nacer que incluyen RCIU, microcefalia, hepatoesplenomegalia, petequias, ictericia, corioretinitis, trombo-citopenia y anemia(31). Del 85 a 90% de los infectados no muestran síntomas al nacer, pero del 5 al 10% de estos pueden desarrollar
secuelas como sordera
neurosensorial, alteraciones en el desarrollo psicomotor y alteraciones visuales(32, 35).
secundaria dado que el riesgo de infección fetal en cada una de estas es muy diferente. Las mediciones de inmunoglobulina M para CMV podría predecir una infección reciente. Sin embargo, la inmunoglobulina M, puede ser detectada en el 10% de de las infecciones recurrentes y puede ser detectada por meses después de la infección primaria. Por lo que si no se tiene una información sobre el estado serológico previo a la gestación es muy difícil determinar si se trata de una infección primaria o secundaria solo con la medición de IgM(32).
Teniendo en cuenta esto, se ha utilizado la prueba de avidez que expresa el porcentaje de IgG ligado al antígeno, basado en el hecho de que baja avidez (< 30%) es producida durante los primeros meses de la infección y que alta avidez (>60%) es detectada solo en sujetos con infección antigua o recurrente por CMV(33, 35).
Las pruebas serológicas para determinación de infección materna por CMV solo están indicadas si existe alta sospecha de primo infección, es decir si hay historia clara de exposición a CMV en una gestante seronegativa, si hay exposición ocupacional o si hay hallazgos ultrasonograficos
sugestivos de infección
congénita(3).
Los hallazgos ultrasonograficos sugestivos, pero no diagnósticos de infección fetal por CMV son restricción del crecimiento
intrauterino, ventriculomegalia, microcefalia, calcificaciones intracraneales, ascitis, efusión pleural, hidrops fetal, oligo/ polihidramnios, foco intestinal hiperecogenico y calcificaciones hepáticas(3, 31). Se observan en menos del 25% de los fetos infectados por CMV. Además, estos hallazgos también son comunes en otras infecciones perinatales y otras enfermedades fetales(32).
El diagnostico prenatal está indicado si se confirma infección primaria materna y el estándar de oro es el aislamiento de CMV en liquido amniótico(32). El momento de realización de la amniocentesis es un factor crítico que influye en la sensibilidad de la prueba. Se considera que deben haber pasado como mínimo seis semanas entra la infección materna primaria y la realización de la amniocentesis con el fin de que haya ocurrido la replicación viral en el riñón fetal y por tanto haya viremia en el líquido amniótico(35).
Una de las mayores limitaciones del diagnostico prenatal de CMV es la que la positividad en los resultados con aislamiento viral o PCR en liquido amniótico no discrimina entre fetos que tendrán síntomas al nacer que aquellos que no los tendrán. La severidad de los hallazgos ecográficos puede relacionarse con el pronóstico fetal, sin embargo la
ausencia de hallazgos
Una vez la infección fetal es diagnosticada se deben realizar estudios ecográficos seriados cada 2 a 4 semanas en busca de las alteraciones descritas(33, 35)
El tratamiento antiviral en mujeres inmunocompetentes incluidas las mujeres embarazadas no está indicado, dado que no se ha encontrado disminución en la transmisión perinatal(35).
La terapia como globulina hiperinmune específica para CMV se evaluó en un estudio prospectivo de cohorte multicentrico que encontró beneficios a favor de las pacientes con primo infección que recibieron la inmunoglobulina especifica(35). Sin embargo, estos hallazgos no han sido reproducidos
en estudios aleatorizados
controlados, por lo que no ha sido completamente aceptada(31).
Por ahora, dentro de las estrategias de prevención, las medidas higiénicas son mundialmente admitidas dado que pueden reducir la exposición a CMV en mujeres embarazadas seronegativas y por lo tanto reducir en el riesgo de infección fetal. Entre estas se destacan(31, 33, 35):
Mantener una buena higiene personal durante todo el embarazo, especialmente el lavado de manos con agua y jabón después del contacto con los pañales o las secreciones nasales y orales (especialmente con un niño que está en la guardería).
Evitar besar a los niños menores de 6 años en la boca o en la mejilla; en cambio, un beso en la cabeza o darles un abrazo. No compartir alimentos,
bebidas, o utensilios orales (por ejemplo, tenedor, cuchara, cepillo de dientes,
chupete) con niños
pequeños.
Limpiar los juguetes, encimeras y otras superficies que entran en contacto con la orina o la saliva de los niños.
CONCLUSIONES
La familia herpes virus está compuesta por ocho tipos de virus. El virus herpes simple (VHS) 1 y 2, el virus de varicela zoster (VVZ) y el citomegalovirus (CMV) se han relacionado con infección perinatal
produciendo una alta
morbimortalidad.
Los VHS 1 y 2 se caracterizan por infecciones primarias, primer episodio no primario e infecciones recurrentes. Su transmisión perinatal es particularmente importante en infecciones primarias por VSH 2 por transmisión periparto. Se relaciona con alta mortalidad perinatal y la operación cesárea, ha demostrado ser una estrategia efectiva en la reducción de la transmisión, cuando está indicada.
congénita y la varicela neonatal. La profilaxis con inmunoglobulina (VZIG) es una terapia importante para mujeres gestantes susceptibles expuestas a contactos positivos. La vacuna contra el VVZ está contraindicada en la gestación, sin embargo es una estrategia de prevención adecuada en las
mujeres en edad fértil
seronegativas.
La primo infección por virus del Ebstein Barr (EBV) produce la mononucleosis infecciosa que tiene una seroprevalencia en la edad adulta cercana al 95%. No se ha demostrado asociación entre la primo infección en la gestante y el desarrollo de afecciones fetales.
La transmisión vertical por CMV es cercana al 1%, con mayor riesgo en las gestantes expuestas a una primo infección. No se recomienda el tamizaje de rutina y las medidas preventivas son, hasta ahora, las estrategias recomendadas para la prevención durante la gestación.
BIBLIOGRAFIA
1. James SH, Sheffield JS, Kimberlin DW. Mother-to-Child Transmission of BIBLIOGRAFIA
1. James SH, Sheffield JS, Kimberlin DW. Mother-to-Child Transmission of Herpes Simplex Virus. J Pediatric Infect Dis Soc. Sep;3(Suppl 1):S19-S23.
2. Krummenacher C, Carfi A, Eisenberg RJ, Cohen GH. Entry of herpesviruses into cells: the enigma variations. Adv Exp Med Biol.790:178-95. 3. Hollier LM, Grissom H. Human herpes viruses in pregnancy: cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, and varicella zoster virus. Clin Perinatol. 2005 Sep;32(3):671-96.
4. ; [cited]; http://ictvonline.org/virusTaxonomy.asp]. Available from.
5. Xu F, Markowitz LE, Gottlieb SL, Berman SM. Seroprevalence of herpes simplex virus types 1 and 2 in pregnant women in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2007 Jan;196(1):43 e1-6.
6. Urato AC. Maternal and neonatal herpes simplex virus infections. N Engl J Med. 2009 Dec 31;361(27):2678; author reply 9.
7. Money D, Steben M. SOGC clinical practice guidelines: Genital herpes: gynaecological aspects. Number 207, April 2008. Int J Gynaecol Obstet. 2009 Feb;104(2):162-6.
8. Avgil M, Ornoy A. Herpes simplex virus and Epstein-Barr virus infections in pregnancy: consequences of neonatal or intrauterine infection. Reprod Toxicol. 2006 May;21(4):436-45.
9. Anzivino E, Fioriti D, Mischitelli M, Bellizzi A, Barucca V, Chiarini F, et al. Herpes simplex virus infection in pregnancy and in neonate: status of art of epidemiology, diagnosis, therapy and prevention. Virol J. 2009;6:40.
simplex virus infection in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol.2012:385697.
12. ; [cited]; Available from: http://www.cdc.gov/std/herpes/.
13. . Journal [serial on the Internet]. Date: Available from: http://www.minsalud.gov.co/salud/Docum ents/observatorio_vih/documentos/monit oreo_evaluacion/1_vigilancia_salud_public a/a_situacion_epidimiologica/SITUACION% 20DE%20LAS%20INFECCIONES%20DE%20T RANSMISION1.pdf.
14. Wood S. Answering questions about herpes in pregnancy. J Perinat Educ. Winter;20(1):61-4.
15. Pinninti SG, Kimberlin DW. Management of neonatal herpes simplex virus infection and exposure. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. May;99(3):F240-4. 16. Domeika M, Bashmakova M, Savicheva A, Kolomiec N, Sokolovskiy E, Hallen A, et al. Guidelines for the laboratory diagnosis of genital herpes in eastern European countries. Euro Surveill.15(44).
17. Jaiyeoba O, Amaya MI, Soper DE, Kilby JM. Preventing neonatal transmission of herpes simplex virus. Clin Obstet Gynecol. Jun;55(2):510-20.
18. Brown ZA, Wald A, Morrow RA, Selke S, Zeh J, Corey L. Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA. 2003 Jan 8;289(2):203-9.
19. Shrim A, Koren G, Yudin MH, Farine D. Management of varicella infection (chickenpox) in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. Mar;34(3):287-92.
20. Gnann JW, Jr. Varicella-zoster virus: Prevention through vaccination. Clin Obstet Gynecol. Jun;55(2):560-70.
21. Adler H, Lambert JS. Clinical focus: infections in pregnancy. Hosp Pract (1995). 2005 Apr;42(2):108-24.
22. Cobelli Kett J. Perinatal varicella. Pediatr Rev. Jan;34(1):49-51.
23. Gould D. Varicella zoster virus: chickenpox and shingles. Nurs Stand. Apr 16-22;28(33):52-8; quiz 60.
24. Lamont RF, Sobel JD, Carrington D, Mazaki-Tovi S, Kusanovic JP, Vaisbuch E, et
al. Varicella-zoster virus (chickenpox) infection in pregnancy. BJOG. Sep;118(10):1155-62.
25. Meyberg-Solomayer GC, Fehm T, Muller-Hansen I, Enders G, Poets C, Wallwiener D, et al. Prenatal ultrasound diagnosis, follow-up, and outcome of congenital varicella syndrome. Fetal Diagn Ther. 2006;21(3):296-301.
26. Mandelbrot L. Fetal varicella - diagnosis, management, and outcome. Prenat Diagn. Jun;32(6):511-8.
27. Bapat P, Koren G. The role of VariZIG in pregnancy. Expert Rev Vaccines. Nov;12(11):1243-8.
28. Healy CM. Vaccines in pregnant women and research initiatives. Clin Obstet Gynecol. Jun;55(2):474-86.
29. Wilson E, Goss MA, Marin M, Shields KE, Seward JF, Rasmussen SA, et al. Varicella vaccine exposure during pregnancy: data from 10 Years of the pregnancy registry. J Infect Dis. 2008 Mar 1;197 Suppl 2:S178-84.
30. Avgil M, Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Wajnberg R, Ornoy A. Epstein-Barr virus infection in pregnancy--a prospective controlled study. Reprod Toxicol. 2008 Aug;25(4):468-71.
31. Pembrey L, Raynor P, Griffiths P, Chaytor S, Wright J, Hall AJ. Seroprevalence of cytomegalovirus, Epstein Barr virus and varicella zoster virus among pregnant women in Bradford: a cohort study. PLoS One.8(11):e81881.
32. Yinon Y, Farine D, Yudin MH, Gagnon R, Hudon L, Basso M, et al. Cytomegalovirus infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. Apr;32(4):348-54. 33. Adler SP. Screening for cytomegalovirus during pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol.2011:1-9.
34. Adler H, Lambert JS. Clinical focus: infections in pregnancy. Hosp Pract (1995). Apr;42(2):108-24.
35. Johnson J, Anderson B, Pass RF. Prevention of maternal and congenital cytomegalovirus infection. Clin Obstet Gynecol. Jun;55(2):521-30.
2. Krummenacher C, Carfi A, Eisenberg RJ, Cohen GH. Entry of herpesviruses into cells: the enigma variations. Adv Exp Med Biol.790:178-95. 3. Hollier LM, Grissom H. Human herpes viruses in pregnancy: cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, and varicella zoster virus. Clin Perinatol. 2005 Sep;32(3):671-96.
4. ; [cited];
http://ictvonline.org/virusTaxonomy.asp]. Available from.
5. Xu F, Markowitz LE, Gottlieb SL, Berman SM. Seroprevalence of herpes simplex virus types 1 and 2 in pregnant women in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2007 Jan;196(1):43 e1-6.
6. Urato AC. Maternal and neonatal herpes simplex virus infections. N Engl J Med. 2009 Dec 31;361(27):2678; author reply 9.
7. Money D, Steben M. SOGC clinical practice guidelines: Genital herpes: gynaecological aspects. Number 207, April 2008. Int J Gynaecol Obstet. 2009 Feb;104(2):162-6.
8. Avgil M, Ornoy A. Herpes simplex virus and Epstein-Barr virus infections in pregnancy: consequences of neonatal or intrauterine infection. Reprod Toxicol. 2006 May;21(4):436-45.
9. Anzivino E, Fioriti D, Mischitelli M, Bellizzi A, Barucca V, Chiarini F, et al. Herpes simplex virus infection in pregnancy and in neonate: status of art of epidemiology, diagnosis, therapy and prevention. Virol J. 2009;6:40.
10. Corey L, Wald A. Maternal and neonatal herpes simplex virus infections. N Engl J Med. 2009 Oct 1;361(14):1376-85. 11. Straface G, Selmin A, Zanardo V, De Santis M, Ercoli A, Scambia G. Herpes simplex virus infection in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol.2012:385697.
12. ; [cited]; Available from:
http://www.cdc.gov/std/herpes/.
13. . Journal [serial on the Internet]. Date: Available from:
http://www.minsalud.gov.co/salud/Docum ents/observatorio_vih/documentos/monit oreo_evaluacion/1_vigilancia_salud_public a/a_situacion_epidimiologica/SITUACION%
20DE%20LAS%20INFECCIONES%20DE%20T RANSMISION1.pdf.
14. Wood S. Answering questions about herpes in pregnancy. J Perinat Educ. Winter;20(1):61-4.
15. Pinninti SG, Kimberlin DW. Management of neonatal herpes simplex virus infection and exposure. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. May;99(3):F240-4. 16. Domeika M, Bashmakova M, Savicheva A, Kolomiec N, Sokolovskiy E, Hallen A, et al. Guidelines for the laboratory diagnosis of genital herpes in eastern European countries. Euro Surveill.15(44).
17. Jaiyeoba O, Amaya MI, Soper DE, Kilby JM. Preventing neonatal transmission of herpes simplex virus. Clin Obstet Gynecol. Jun;55(2):510-20.
18. Brown ZA, Wald A, Morrow RA, Selke S, Zeh J, Corey L. Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA. 2003 Jan 8;289(2):203-9.
19. Shrim A, Koren G, Yudin MH, Farine D. Management of varicella infection (chickenpox) in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. Mar;34(3):287-92.
20. Gnann JW, Jr. Varicella-zoster virus: Prevention through vaccination. Clin Obstet Gynecol. Jun;55(2):560-70.
21. Adler H, Lambert JS. Clinical focus: infections in pregnancy. Hosp Pract (1995). 2005 Apr;42(2):108-24.
22. Cobelli Kett J. Perinatal varicella. Pediatr Rev. Jan;34(1):49-51.
23. Gould D. Varicella zoster virus: chickenpox and shingles. Nurs Stand. Apr 16-22;28(33):52-8; quiz 60.
24. Lamont RF, Sobel JD, Carrington D, Mazaki-Tovi S, Kusanovic JP, Vaisbuch E, et al. Varicella-zoster virus (chickenpox) infection in pregnancy. BJOG. Sep;118(10):1155-62.
26. Mandelbrot L. Fetal varicella - diagnosis, management, and outcome. Prenat Diagn. Jun;32(6):511-8.
27. Bapat P, Koren G. The role of VariZIG in pregnancy. Expert Rev Vaccines. Nov;12(11):1243-8.
28. Healy CM. Vaccines in pregnant women and research initiatives. Clin Obstet Gynecol. Jun;55(2):474-86.
29. Wilson E, Goss MA, Marin M, Shields KE, Seward JF, Rasmussen SA, et al. Varicella vaccine exposure during pregnancy: data from 10 Years of the pregnancy registry. J Infect Dis. 2008 Mar 1;197 Suppl 2:S178-84.
30. Avgil M, Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Wajnberg R, Ornoy A. Epstein-Barr virus infection in pregnancy--a prospective controlled study. Reprod Toxicol. 2008 Aug;25(4):468-71.
31. Pembrey L, Raynor P, Griffiths P, Chaytor S, Wright J, Hall AJ. Seroprevalence of cytomegalovirus, Epstein Barr virus and varicella zoster virus among pregnant women in Bradford: a cohort study. PLoS One.8(11):e81881.
32. Yinon Y, Farine D, Yudin MH, Gagnon R, Hudon L, Basso M, et al. Cytomegalovirus infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. Apr;32(4):348-54. 33. Adler SP. Screening for cytomegalovirus during pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol.2011:1-9.
34. Adler H, Lambert JS. Clinical focus: infections in pregnancy. Hosp Pract (1995). Apr;42(2):108-24.
