• No se han encontrado resultados

ÍNDICE 01 INTRODUCCIÓN...3

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "ÍNDICE 01 INTRODUCCIÓN...3"

Copied!
11
0
0

Texto completo

(1)
(2)

ÍNDICE

01 | INTRODUCCIÓN...3

02 | SECUENCIA DEL PROCESO DE DGP...3

2.1 Valoración previa...4

2.2 Fecundación in vitro...5

2.3 Biopsia embrionaria...6

2.4 Análisis genético...6

2.5 Cultivo embrionario y transferencia...7

03 | INDICACIONES...7

04 | RESULTADOS...10

05 | BIBLIOGRAFÍA...11

ROSER TARONGER DASÍ

(3)

1. INtroDuCCIóN

El diagnóstico genético preimplantacional (DGP) tiene como objetivo principal el diagnósti-co prediagnósti-coz de enfermedades genéticas, proporcionando una opción reproductiva a familias con alto riesgo de transmisión de patologías hereditarias, planificando desde el principio, y con las máximas garantías, embarazos de fetos sanos. El DGP es una técnica eficaz y se presenta como una alternativa, en muchos casos, no excluyente, al diagnóstico prenatal. El DGP se ha desarrollado gracias a una oportunidad que ofrece el desarrollo embrionario y a diversos avances técnicos.

Efectivamente, la totipotencialidad es una característica de las blastómeras del embrión inicial que permite la pérdida de una de ellas sin que se provoquen secuelas, de modo que se produce recuperación completa embrionaria y normalidad en su desarrollo posterior. Y este hecho ha podido aprovecharse por los avances en dos campos:

Las técnicas de reproducción asistida, en concreto, la fecundación in vitro (FIV). • Y el desarrollo de las técnicas de biología molecular, que permiten la detección de

anomalías génicas y cromosómicas en una única célula. Las técnicas utilizadas en el análisis genético son: la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la hibridación in situ fluorescente (FISH), la hibridación genómica comparada (CGH) y los arrays basados en esta última tecnología (aCGH).

2. SECuENCIA DEL ProCESo DE DGP

El DGP es un proceso complejo que requiere los pasos destacados en la Tabla 1 y que a continuación serán descritos brevemente.

Tabla 1: Etapas del Diagnóstico Genético Preimplantacional - Valoración previa del caso.

- Realización de un ciclo de FIV (hiperestimulación ovárica, captación de ovocitos, FIV o FIV-ICSI, e identificación de embriones).

- Biopsia embrionaria.

- Análisis genético de los embriones. - Cultivo embrionario.

(4)

SituacioneS eSpecialeS en reproducción aSiStida: diagnóStico genético

preimplantacional

2.1 Valoración previa del caso

La evaluación de la pareja subsidiaria de DGP será idealmente realizada conjuntamente por el genetista y el ginecólogo especialista en reproducción con la siguiente finalidad:

1. Revisión de los criterios de inclusión genéticos. El listado de alteraciones cuyo ori-gen ori-genético ha sido identificado crece constantemente, pero no todas las altera-ciones son conocidas y la complejidad de la detección de las conocidas es variable. Por tanto, ante una patología concreta que motive el DGP deberán cumplirse los siguientes criterios:

• Que el diagnóstico genético sea técnicamente posible y fiable (existencia de mu-tación o alteración cromosómica conocida).

• Que el riesgo de recurrencia justifique el procedimiento. En general se estima que entorno al 10% para las alteraciones cromosómicas y 25-50% para las monogé-nicas.

• Que sea aceptable hacer el DGP por el tipo de enfermedad y grado de afectación que se pretende evitar.

2. Valoración de las características reproductivas, tanto de la mujer como del varón, edad, reserva ovárica, IMC, seminograma y ausencia de contraindicaciones para la FIV.

3. Validación previa en la pareja de los estudios genéticos a realizar en el DGP, median-te:

Estudio de Hibridación.

Se utiliza en los casos de alteraciones cromosómicas numéricas o estructurales en las que vamos a realizar un DGP mediante FISH.

En las pruebas de hibridación se utilizan sondas (oligonucleótidos) cromosomo-específicas, que permiten identificar adecuadamente la alteración. Las pruebas se realizan previamente en sangre periférica de ambos progenitores para con-firmar que hibridarán en sus cromosomas. La finalidad es asegurarse que las sondas hibridan de forma correcta, es decir, que identifican adecuadamente la alteración que se pretende detectar o descartar, antes de realizar el DGP (estudio sobre las blastómeras).

El estudio genético previo es importante porque a veces las sondas no hibridan adecuadamente o incluso, hibridan en más de un sitio, por diversos motivos, por

(5)

ejemplo, la presencia de polimorfismos (variantes). Esto podría ocasionar errores en la correcta interpretación diagnóstica en caso de no conocerlo.

Estudio de informatividad.

Se realiza en enfermedades monogénicas, en las que está indicado DGP con PCR.

El concepto es similar a la prueba de hibridación, pero lo que cambia es la técnica. Aquí estudiamos genes y la técnica utilizada es la PCR (reacción en cadena de la polimerasa). También se realiza en sangre de ambos progenitores e incluso algu-nas veces en otros familiares. Se hace un estudio de informatividad, mediante la utilización de marcadores indirectos para la elaboración de un “haplotipo” (peque-ñas secuencias de ADN que actúan como “huella dactilar” pues son diferentes en cada individuo), que nos va a permitir identificar adecuadamente dónde se encuentra la mutación verdaderamente responsable de la enfermedad. Este es-tudio genético previo permite mayor seguridad al hacer el DGP en blastómeras.

2.2 Fecundación in vitro

Si los estudios previos son favorables y se cumplen los criterios y requisitos expuestos, la pareja deberá someterse a un tratamiento de FIV como modo de obtener embriones para su estudio posterior.

Se programa la hiperestimulación ovárica controlada, con posterior recuperación de los ovocitos mediante punción transvaginal ecoguiada. Es recomendable obtener al menos 8-10 ovocitos en metafase II (MII), y en caso de no alcanzarse este número, se pueden vitrificar ovocitos hasta alcanzar un número adecuado con nuevos ciclos de estimulación ovárica y captación ovocitaria.

Los ovocitos pueden ser inseminados (FIV convencional), aunque con mayor frecuencia los MII serán fecundados mediante microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) para evitar la contaminación de material genético masculino procedente de los esper-matozoides que rodean la zona pelúcida. Esta última opción se hace imprescindible cuando el DGP se realiza mediante PCR.

Si finalmente no disponemos de al menos 6 embriones evolutivos de buena calidad, se puede optar por la vitrificación para acúmulo e incrementar el número de embriones, por la baja probabilidad de éxito en otro caso.

(6)

SituacioneS eSpecialeS en reproducción aSiStida: diagnóStico genético

preimplantacional

2.3 Biopsia embrionaria

El momento idóneo para realizar la biopsia es cuando los embriones adquieren entre 6 y 8 células (D+3), ya que se ha comprobado que la extracción de 1-2 blastómeros no afecta ne-gativamente su posterior desarrollo hasta blastocisto. La biopsia también puede realizarse del corpúsculo polar y más frecuentemente, del blastocisto (D+5-6); en este caso a partir de una muestra de 5 a 10 células del trofoectodermo.

La biopsia se realiza en las condiciones habituales de manipulación de gametos y embrio-nes de laboratorio y comienza con la rotura de la zona pelúcida del embrión, que puede realizarse mediante diferentes métodos (disección parcial de la ZP, solución ácida de tyrode y láser). Seguidamente se procede a la aspiración de los blastómeros y su procesamiento, que será diferente en función del método de DGP que precise utilizarse, (fijación para FISH y lisis para PCR).

2.4 técnicas utilizadas en el análisis genético

FISH. Es el método indicado para las alteraciones cromosómicas y la selección de sexo.

Consiste en marcar los cromosomas con fluorescencia utilizando sondas de ADN espe-cíficas para los cromosomas “motivo de estudio” y permite enumerar las copias de cada cromosoma presentes en una célula. Se precisa de la fijación del núcleo del blastómero. Su eficacia no es del 100%, está limitado el número máximo de cromosomas que es posi-ble analizar en una célula y hay que tener en cuenta la posiposi-ble presencia de mosaicismo embrionario.

PCr. Esta técnica está indicada en enfermedades monogénicas. Consiste en la ampliación

de una secuencia concreta de ADN hasta obtener un elevado número de copias de la mis-ma, lo que posibilita su detección mediante electroforesis.

La técnica de PCR se utiliza en DGP en aquellos casos en que se quiere detectar una muta-ción a nivel de ADN, origen de enfermedades monogénicas. La técnica ofrece rapidez, sen-sibilidad y especificidad en el diagnóstico, y ha ampliado mucho las indicaciones de DGP. Por otro lado, la PCR acoplada a detección del producto por fluorescencia incrementa la fiabilidad del diagnóstico y se utiliza en mutaciones inespecíficas.

CGH y aCGH. En los últimos años han surgido nuevas técnicas de DGP. La CGH y aCGH

posibilitan el diagnóstico de las alteraciones cromosómicas estructurales desequilibradas y detectan las aneuploidías de los 24 cromosomas (22 autosomas, el X y el Y). El array de SNP (single nucleotide polymorphism) permite además obtener el haplotipo.

(7)

2.5 Cultivo, selección y transferencia embrionaria

A continuación, los embriones se mantienen identificados en cultivo hasta disponer del resultado del análisis genético. Y conocido éste, se procede a la selección de los no porta-dores de la alteración para la transferencia.

La transferencia embrionaria en fresco será posible con biopsia embrionaria realizada en D+3, y se transferirán un máximo de dos de los embriones considerados libres de enferme-dad en D+5 (en etapa de blastocisto).

Actualmente algunos grupos que utilizan las nuevas técnicas, realizan la biopsia en D+5-6, vitrifican los embriones y hacen la transferencia diferida en ciclos ulteriores con preparación endometrial.

En cualquier caso, siempre que sea posible y la pareja lo autorice, se transferirán un máxi-mo de dos embriones y el resto se vitrificarán por si fueran precisos, para aumentar con ello el rendimiento de la técnica.

Puesto que la eficacia del DGP no es del 100%, en caso de gestación evolutiva, se reco-mendará realizar diagnóstico prenatal y tras el parto se realizará estudio genético al recién nacido para confirmación.

3. INDICACIoNES DE DGP

Dado el incremento de capacidad diagnóstica de las técnicas de análisis genético, las indicaciones del DGP son diversas y van desde alteraciones en el número de cromosomas (aneuploidías) hasta alteraciones puntuales en un gen (Tabla 2).

3.1 Enfermedades monogénicas

Las enfermedades monogénicas están causadas por mutaciones en un único gen. En la ac-tualidad hay descritas más de 2000 patologías. Comúnmente, estas mutaciones comportan un riesgo elevado de ser heredadas por la descendencia de quien las padece o de aquellos que la portan.

Los avances en biología y genética molecular permiten identificar el gen o mutación exacta que causa este tipo de enfermedades mediante PCR. El conocimiento de la localización y el tipo de mutación determinará la aproximación metodológica elegida para diagnosticar los embriones.

(8)

SituacioneS eSpecialeS en reproducción aSiStida: diagnóStico genético

preimplantacional

Las enfermedades monogénicas se pueden clasificar en función de su patrón de herencia en:

Autosómicas. El gen afectado se localiza en los cromosomas no sexuales. La he-rencia puede ser recesiva (por ejemplo: fibrosis quística, beta talasemia, atrofia mus-cular espinal, etc.) o dominante (por ejemplo: enfermedad de Huntington, distrofia miotónica, neurofibromatosis tipo I, etc.).

Herencia ligada al sexo. El gen implicado se localiza en el cromosoma X. Estas enfermedades pueden transmitirse a su vez con carácter dominante o recesivo (por ejemplo: hemofilias A y B, distrofia muscular de Duchenne, síndrome de X frágil, etc.) En los casos en que no se identifica el gen o la mutación causante de la enfermedad, si el trastorno tiene un patrón de herencia ligada al cromosoma X, con carácter rece-sivo, se selecciona el sexo del embrión mediante FISH.

3.2 Portadores de anomalías cromosómicas

Una de las primeras indicaciones del DGP fue la identificación del sexo como método de evitar enfermedades por alteración cromosómica ligada al sexo. En la actualidad se pueden determinar además, anomalías cromosómicas numéricas y estructurales.

Anomalías estructurales.

Este tipo de anomalías afectan a la estructura de cromosomas específicos e implican rotura y reorganización de fragmentos de uno o más cromosomas.

La técnica FISH va a permitir diferenciar embriones normales de embriones anormales para alguno de los cromosomas implicados.

Las anomalías detectadas con mayor frecuencia son: • translocaciones.

Implican la rotura e intercambio de fragmentos cromosómicos entre dos cromoso-mas, habitualmente de dos pares distintos. Se clasifican en: translocaciones equili-bradas reciprocas (1,3%) y Robertsonianas (0,6%).

Las inversiones (0,2%).

Son reorganizaciones estructurales intracromosómicas, implican la rotura en dos re-giones de un mismo cromosoma y la inversión y reorganización del fragmento inver-tido dentro del mismo cromosoma.

Anomalías numéricas para los cromosomas sexuales

(9)

importancia en medicina reproductiva por estar, en mayor o menor grado, directamente relacionados con problemas de fertilidad y el riesgo de transmitir a la descendencia las al-teraciones (47 XXY, 47 XYY, mosaico mujer).

3.3 tipaje de los antígenos de HLA

El análisis del HLA mediante DGP proporciona una opción válida para aquellas parejas que deseen tener un hijo histocompatible con otro afectado por una enfermedad, congénita o adquirida, cuyo único tratamiento es el trasplante de células madre hematopoyéticas. Los casos se deben incluir de forma personalizada con autorización expresa de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. La eficacia de la técnica es baja, ya que ade-más de encontrar embriones sanos y compatibles, éstos deben dar lugar a una gestación evolutiva.

3.4 Cribado de aneuploidías

El DGP se aplica también como una herramienta adicional para la selección de embriones en varios grupos de pacientes consideradas de “mal pronóstico reproductivo”. En estos ca-sos se denomina screening genético preimplantacional (PGS).

El PGS se ha indicado principalmente:

• En mujeres de edad avanzada (≥ 38 años).

• En fallos repetidos de implantación (≥ 3 fallos previos).

• En aborto recurrente de causa desconocida (> 2 abortos previos).

• En parejas con factor masculino severo, sobre todo en casos en los que se han

diagnosticado anomalías meióticas o incremento de anomalías cromosómicas en espermatozoides mediante FISH.

Realmente, las dos primeras indicaciones son motivo de controversia tras la publicación de estudios prospectivos aleatorizados que no han encontrado mejora en la tasa de recién na-cido tras PGS. Pero, por otra parte, estos estudios han sido cuestionados por deficiencias metodológicas y técnicas.

La técnica más utilizada para el diagnóstico cromosómico embrionario en estas indicacio-nes ha sido FISH para un número limitado de cromosomas, siendo más frecuente el aná-lisis de 9 cromosomas (13, 15, 16, 17, 18, 21, 22, X e Y). Se consigue así la detección de aproximadamente el 83% de aneuploidías presentes en abortos previos.

(10)

SituacioneS eSpecialeS en reproducción aSiStida: diagnóStico genético

preimplantacional

análisis de todos los cromosomas. Con la aplicación de estas técnicas se precisan nuevos estudios que validen su eficacia en las diferentes indicaciones de PGS.

tabla 2: Indicaciones de DGP

- Enfermedades monogénicas

- Portadores de anomalías cromosómicas - Tipaje de antígenos HLA

- Cribado de aneuploidías

4. rESuLtADoS DEL DGP

Son muchos los centros que actualmente realizan DGP y la técnica ha demostrado con sus resultados, tasa de gestación y niños nacidos sanos, ser eficiente en parejas con alto riesgo de tener descendencia afectada por patologías hereditarias.

Pero los resultados se ven afectados por diversas limitaciones:

• Existen limitaciones asociadas a las técnicas de reproducción asistida, como el nú-mero y calidad de los embriones disponibles para la biopsia y su posterior desarrollo a blastocisto.

• Las propias dificultades intrínsecas a la técnica de análisis como la pérdida alélica, fallo de amplificación global y la contaminación del cultivo.

Y las genéticas como la heterogeneidad, casos de novo y la necesidad de análisis de mutaciones no disponibles.

De modo general, describiremos los resultados de DGP globales, de los cuales los más re-cientes fueron publicados en los registros de la ESHRE (ciclos realizados en el año 2009) y de la SEF (ciclos del 2012). En ellos se comunica tasas de gestación por aspiración de ovo-citos del 23% y del 24 % y tasas de gestación por transferencia embrionaria del 31 y 45,9% respectivamente. El registro de la SEF también informa de tasas de parto por aspiración de ovocitos del 16,8% y por transferencia embrionaria del 32,6%.

Con los datos reportados hasta ahora, la probabilidad de diagnóstico erróneo para PGD-FISH parece ser menos común que para PGD-PCR (0,1 en comparación con 0,5% respec-tivamente). Debido a la importancia de evaluar la precisión diagnóstica en PGD, además de la identificación de los peligros potenciales en los métodos o los límites biológicos que plantean las muestras, el Consorcio de la ESHRE DGP ha iniciado dos estudios multicén-tricos. En la evaluación de la concordancia de los análisis basados en DG-FISH, los resul-tados no han sido finalizados. Sin embargo, el estudio de PGD-PCR demostró la validez, la robustez y un alto valor diagnóstico. Concluyen, por lo tanto, que un diagnóstico equivocado es mínimo en el DGP.

(11)

5. BIBLIoGrAFIA

Moutou C, Goossens V, Coonen E, De Rycke M, Kokkali G, Renwick P, SenGupta SB, Vesela K, Traeger-Synodinos J. ESHRE PGD Consortium data collection XII: cycles from January to December 2009 with pregnancy follow-up to October 2010. Hum Reprod. 2014 May; 29(5): 880-903.

Quiroga r, Monzó A. Diagnóstico genético preimplantacional. En: Obstetricia y Ginecolo-gía: guía de actuación. Ed: Pellicer A; Hidalgo JJ; Perales A; Díaz C. Madrid: Médica Pana-mericana, 2014. Cap. 99, pág. 329-31.

rubio C, y col. Diagnóstico genético preimplantacional. En: Manual práctico de Esterilidad y reproducción humana. Ed: Remohí J, Bellver J, Matorras R, Ballesteros A, Pellicer A. Madrid: Médica Panamericana, 2012. Cap. 33, pág. 373-85.

SEF. “Registro de la Sociedad Española de Fertilidad: Técnicas de reproducción asistida (IA y FIV/ICSI). Año 2.012”. Web: www.registrosef.com. Blog: registrosef.wordpress.com.

thornhill Ar, y col; ESHRE PGD Consortium. ESHRE PGD Consortium ‘Best practice

guidelines for clinical preimplantation genetic diagnosis (PGD) and preimplantation genetic screening (PGS)’. Hum Reprod. 2005 Jan; 20(1):35-48.

Referencias

Documento similar

Cedulario se inicia a mediados del siglo XVIL, por sus propias cédulas puede advertirse que no estaba totalmente conquistada la Nueva Gali- cia, ya que a fines del siglo xvn y en

The part I assessment is coordinated involving all MSCs and led by the RMS who prepares a draft assessment report, sends the request for information (RFI) with considerations,

610. En una operación nacional la responsabilidad recae en el comandante opera- cional, quien desarrolla en ZO el marco logístico diseñado para la operación por el nivel

Botín destacó a México como “motor” de crecimiento para el grupo, siendo el quinto país que más beneficio genera para la entidad con casi 2590 millones de euros.. Santander

La conselleria de Educación ha aprobado una orden por la que los profesores que impar- tan clase en lengua extranjera en el sistema plurilingüe este curso o el

Seguro Combinado y Cobertura de Daños Excepcio- nales en Plantas Ornamentales, que se incluye por segundo año como línea específica, en donde se cubren las producciones contra

Una vez hecho esto, se realiza una espera, leyendo el registro de salida del coprocesador para el control de qué está haciendo el procesador en este momento, a la espera que nos

cuatro alumnos del primer ciclo de primaria, un programa para el fomento de la autoestima. Por tanto, la investigación cuenta con un grupo experimental, al cual