El CORAZON
y los
GRANDES VASOS
como
FUENTE
EMBOLIGENA
Dr. Gustavo PereiroEl cerebro es un órgano que posee una irrigación
excepcional: cada hemisferio posee dos troncos arteriales (carótida interna y vertebral) interconectados entre sí
(ambos lados), principalmente a través del polígono de Willis. 15-20% del Volumen Sistólico va al cerebro con un flujo
normal de aproximadamente 65 ml/min/100g de tejido.
Cerebral Anterior Cerebral Media Polígono de Willis
ACV
• Aproximadamente el 80-85% de los accidentes
cerebrovasculares son de origen isquémico, pero solo el 30% de ellos corresponden a cardioembolia, es decir a la migración de un émbolo desde las cavidades
cardíacas. El 70% restante se debe a patología propia de las arterias cerebrales, ya sea de pequeñas arterias o de los grandes vasos. El mecanismo de producción puede ser:
• A) Trombótico: placa ateroesclerótica complicada • B) Embólico: desde el corazón o grandes vasos • C) Hemodinámico
AC V ISQ U EMIC O
Hasta un 30 - 40% de los
ACV Isquémicos tienen un
orígen indeterminado,
aunque muchos de ellos
probablemente sean
embólicos
AC V
.
Cardioembólico (30%)
.
No Cardioembólico (70%)
. Patología de pequeñas arterias (HTA, DBT)
(40%). Patología de grandes vasos (Ateroembólico, oclusivo, hemodinámico, combinado) (30%)
85% ISQUEMICOS
Formas Clínicas
• Ataque isquémico transitorio: pérdida
transitoria de la función cerebral debido a un
déficit de aporte sanguíneo que revierte
espontáneamente en < 24 hs.
• Déficit neurológico reversible: similar al
anterior pero los síntomas revierten en > 24
hs.
• Otras veces el déficit neurológico se
profundiza con las horas o bien se completa
de entrada. (ACV evolutivo y constituido)
AC V
Ataque Isquémico Transitorio
Déficit Neurológico Isquémico Reversible
ACV evolutivo
ACV Etiopatogenia
Enfermedad Vascular intrínseca
Émbolos ateromatosos proximales
Émbolos de origen cardíaco
AC V
15%
85%
Isquémico Hemorrágico
AC V
Córtico – Subcortical (Art. Terminales)
Lobares (Art. Lobares)
Lacunares (Art. Perforantes: Cápsula
interna, ganglios basales)
Flujo Cerebral Normal
65 ml/min/100g
<15 ml/min/100g
Déficit Irreversible
Al producirse la obstrucción vascular se produce
hipoxia tisular y alteraciones metabólicas neuronales debido a la interrupción de los procesos enzimáticos. Estos procesos producen daño de la membrana
celular con brusca entrada de Na y Ca, salida de K, metabolismo anaeróbico y formación de radicales libres, cuyo resultado final es el edema celular
irreversible. La producción y extensión del infarto dependen de varios factores como la rapidez con que se produce la obstrucción, la presencia de
hipotensión arterial, el estado previo de la circulación cerebral, anemia y alteraciones de la osmolaridad
Isquémico pero
todavía viable
Las bifurcaciones arteriales son frecuente localización de los procesos
obstructivos. La zona de penumbra que rodea al infarto corresponde a tejido con menor grado de isquemia pero aún viable.
Los émbolos que parten desde el corazón o la
aorta ascendente siguen un recorrido distal a
través de una carretera preferencial hacia la
cerebral media que es el vaso más comúnmente
comprometido.
Los infartos cardioembólicos tienen tendencia a
la transformación hemorrágica y a la
AC V
• Territorio
CAROTIDEO
(Cerebral Media 80%)
(Cerebral Post 10%)
• Territorio
VERTEBROBASILAR
(10%)CARDIOEMBOLIA
Tendencia a la recanalizaciónCARDIOEMBOLIA
• Stroke isquémico en ausencia de
enfermedad cerebrovascular y en
presencia de una causa potencial de
cardioembolia
The Cerebral Embolism Task Force
CARDIOEMBOLIA
PREVALENCIA VARIABLE
La prevalencia del ACV isquémico
aumenta con la edad
Pero en < 45 años o en > 75 la
cardioembolia adquiere mayor
preponderancia
Probabilidad de Enfermedad
Vascular primaria subyacente
Cardioembolia. Factores
Predisponentes
0 5 10 15 20 25 30FANR FAR CI MD Otros
CARDIOEMBOLIA
•
Déficit neurológico focal agudo y máximo
desde el inicio, durante vigilia y en Cerebral
Media.
•
Antecedente de AIT o ACV isquémico en
distintos territorios vasculares
•
Antecedente de enfermedad cardíaca
potencialmente embolígena
•
Evidencias de embolismo en otros órganos
•
Ausencia de AIT previos
CARDIOEMBOLIA
• EMBOLOS PEQUEÑOS
• EA CALCIFICADA
• CALCIFICACION ANILLO MITRAL
• PVM
• EMBOLOS GRANDES
TAC
Infarto isquémico cortico-subcortical
AC V
10-20% de los ACV
cardioembólicos desarrollan
hemorragia dentro de las 48Hs
iniciales
CARDIOEMBOLIA
• Un 25% de los pacientes con una
fuente embolígena pueden tener
otra
fuente embolígena.
• Es frecuente la asociación con
Sin embargo actualmente no hay
un evento neurológico lo
suficientemente específico como
para excluir un origen
AC V
• CONSTATAR FUENTE EMBOLIGENA
• ETT
• ETE
ANTE LA SOSPECHA CLINICA DE
CARDIOEMBOLIA
• El Ecocardiograma Transtorácico (ETT) y
Transesofágico (ETE) en los últimos años
ha contribuido enormemente al diagnóstico
del stroke cardioembólico y a reconocer
nuevas fuentes potencialmente
embolígenas. Si bien el ETT tiene menor
sensibilidad diagnóstica que el ETE
conserva aún gran utilidad para detectar
trombos intraventriculares.
CARDIOEMBOLIA
•
TROMBOS
•
VEGETACIONES
•
TUMORES
•
DEBRIS
•
ESE
•
PVM
•
Ca ANILLO MITRAL
•
Ca VALVULA Ao
•
ASIA
•
FOP
•
CIA
DIRECTAS
(Definidas)
INDIRECTAS
CARDIOEMBOLIA
ETT 7%
23%
ETE
19%
46%
• Existe todavía cierta controversia acerca
de la relación causal que existe entre
alguno de estos hallazgos
ecocardiográficos aislados como el
aneurisma del septum interauricular o el
PVM y la causa del episodio neurológico.
CARDIOEMBOLIA
10-20% de los pacientes con FA
tienen trombos en Orejuela
Izquierda (ETE) y esto aumenta
3 a 4 veces el riesgo de ACV
Riesgo ACV isquémico: 5%/año
AFASAK, SPAF, BAATAF CAFA, SPINAF
CARDIOEMBOLIA
•
IAM anterior
extenso
•
FAR
•
FANR
•
FA aislada > 60
años
•
ENS con FAP
•
EI
•
MD disfunción VI
•
Prótesis mecánica
•
Trombo o mixoma
Alto Riesgo Embólico
CARDIOEMBOLIA
• IAM >3 meses • Aneurisma ventricular • FA aislada <60 años • E Marántica • IC • Prótesis biológica • EM con RS • PVM • ASIA • Ca Anillo Mitral • FOP • CIA • Calcificación valvular Ao • StrandsBajo Riesgo Embólico
ETT – ETE
Zonas a investigar
• Aurícula Izquierda – Orejuela
– Tamaño, Trombo, Función sistólica
OI, ESE, IM severa
• SIA
• VI
• Válvulas
• Aorta
OREJUELA IZQUIERDA
• Se debe investigar:
– Tamaño
– Flujo (Doppler Pulsado en la base de la OI)
– Ecogenicidad sanguínea espontánea
– Trombos (desde distintos planos de
incidencia con ETE)
AI
Ao
OI
Si bien el ETT permite en ocasiones
visualizar la OI la definición no es adecuada para
detectar con seguridad un trombo en su
interior.
La OI se suele
observar desde un eje corto de aorta modificado o
desde 2 cámaras apicales.
Regla Práctica
Cuanto más pequeña es la Aurícula y
la Orejuela izquierdas menor es la
posibilidad de trombos
La Orejuela Izquierda, a diferencia de la derecha, por su particular estructura en forma de “uña” constituye un
lugar preferencial para la formación de trombos en situaciones como la fibrilación auricular no reumática. Por el contrario, en la FA reumática el cuerpo auricular también puede ser asiento de trombos.
ETE La OI ocupa aproximada mente un 33% de la superficie total de la AI y normalmente no excede los 6 cm2.
Sigmoideas Aórticas
Regla Práctica
Cuanto menor es la velocidad del
flujo en la orejuela, mayor es la
probabilidad de trombos
Se debe ser cuidadoso en reconocer la irregularidad
normal del contorno de la orejuela (músculos pectíneos) que además muchas veces puede tener un extremo bi o multilobulado y no debe ser confundido con trombos.
FLUJO en la OI
• < 25 cm/s
ALTO RIESGO
> Ecogenicidad sanguínea
espontánea
• > 25 cm/s
BAJO RIESGO
< Ecogenicidad sanguínea
espontánea
El Mixoma de Aurícula Izquierda por su estructura friable y gelatinosa, prolapsante y sumamente móvil tiene alta capacidad embolígena y en
Recordar que el ETT sigue siendo el estudio de elección para el diagnóstico de trombo intraventricular.
Habitualmente el trombo asienta en zonas con motilidad alterada debido a enfermedad coronaria (generalmente en la punta del VI). El riesgo de stroke en el 1º mes luego de un IAM es del 1 – 2.5%, y el riesgo es mayor en los infartos de cara anterior.
El ETT permite además estudiar las complicaciones del infarto como los aneurismas y el deterioro de la función sistólica que a su vez provocan rémora sanguínea y
Trombo Mural Trombo pedunculado
Se deben evaluar elementos como el tamaño, la protrusión y la movilidad del trombo, factores que contribuyen en
Trombo pedunculado y móvil en IAM
anterior Eje largo paraesternal
Trombo Mural sobre zona aquinética por IAM anterior.
Las vegetaciones mitrales por endocarditis infecciosa y particularmente aquellas ubicadas en la valva anterior y de tamaño > 1cm son
ATEROMATOSIS AO
• GI
NORMAL
• GII
Engrosamiento intimal difuso
• GIII
Placa protruyente <5mm
• GIV
Placa protruyente >5mm
• GV
DEBRIS
The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group N Engl J Med, 1996
DEBRIS
• PLACA ULCERADA Y CON TROMBOS
• Su incidencia aumenta distalmente
desde el plano valvular (++ Arco Ao)
• 70% pared posterior – 20% anterior
• Pueden ser fijos o móviles
El acceso supraesternal del arco aórtico siempre debe ser intentado tratando de utilizar la mayor frecuencia posible
Ecogenicidad sanguínea espontánea en AI (“humo”)
Indica flujo lento y predispone a la formación de trombos
FORAMEN OVAL PERMEABLE
• 25-30% de las autopsias
• La incidencia con la edad pero el tamaño
• Mayor riesgo en:
– FOP > 5 mm
– Shunt der-izq grande o masivo
– TVP, TEP o HTTP
– Ausencia de otras causas vasculares o
cardíacas
– ASIA asociado
FOP
• Si la única alteración hallada en un paciente con stroke es el FOP, deberíamos buscar algunos elementos necesarios o favorecedores como trombosis venosa profunda de
Miembros Inferiores, hipertensión pulmonar o tromboembolismo pulmonar.
• El FOP puede investigarse con ETT y doppler color pero el acceso trasnesofágico con solución salina agitada
(burbujas) y sensibilizada con Valsalva brinda mayor seguridad diagnóstica.
• Se utiliza habitualmente la vista bicava que permite observar claramente ambas aurículas, el tabique interauricular y la entrada de ambas venas cavas.
• La prueba se considera positiva cuando las burbujas aparecen en la AI en los primeros 2 0 3 latidos. Si
aparecieran más tardíamente se debe sospechar un shunt intrapulmonar.
AD AI
Inyección de solución salina agitada en una vena del brazo derecho
Aneurisma Septum Interauricular
(ASIA)
•
ETT (4 cámaras apical) 0.2% - ETE
4%
•
Tamaño > 10 – 15mm
•
75% tienen fenestraciones o FOP
ASIA
• Tipo 1A (5%) permenente hacia AD
• Tipo 1B (75%) varía con respiración
• Tipo 1C (10%) varía con ciclo cardíaco
• Tipo II (10%) permanente hacia AI
STRANDS
• Aspecto fibrilar, como cabellos
• 1-2 mm x 20-30 mm
• Lado auricular de VM o lado ventricular de VAo
• Nativas o protésicas
• Movimiento caótico
• Mayor importancia en < 45 años
• Probablemente correspondan a las excrescencias de Lambl de los estudios anatomopatológicos
• Su importancia como fuente embolígena aislada está cuestionada
