INTRODUCCION
El estudio de la relación entre disfunciones sexuales y menopausia es relativamente reciente puesto que se inicia en la segunda mitad del siglo XX.
En la actualidad, la mayoría de las mujeres que acuden a una consulta de menopausia se quejan de problemas sexuales en muchos casos afectando a ambos miembros de la pareja.(1). Hay autores que la disfunción sexual la encuadran en una de las tres quejas principales de las menopausicas (2).
Los primeros estudios llevados a cabo en este sentido son los de KINSEY (1953), quien encontró un descenso en la actividad sexual general y una disminución en la capacidad orgásmica en la mujer menopaúsica, y que fue atribuida no tanto a las transformaciones que la propia mujer sufre, como al descenso de la actividad sexual del varón (3). Estudios posteriores como los de MASTER y JONHSON (1966) indican que el declive de la actividad sexual fe-menina está directamente influenciado por el descenso en la capacidad sexual del varón, aunque también con-sideraron otros factores como las alteraciones morfológicas y algunos aspectos psicológicos como el miedo al dolor y el rechazo a la imagen corporal (4).
Trabajos más modernos como los HALLSTROM (1972) y VAN KEEP (1974) confirman la disminución de la ca-pacidad orgásmica, el descenso de la actividad coital y el aumento de la dispareunia en la mujer perimenopa-úsica, atribuyendo estos cambios a las modificaciones biológicas y sociales. No obstante, también señalan que dichas alteraciones son más intensas en niveles socioeconómicos bajos y, que un 10% de las mujeres estudiadas presenta incremento de la actividad sexual.(5)
El estudio de BOTTIGLIONI (1982) (6) comparando mujeres premenopausicas y postmenopausicas encuentra que éstas tienen una menor frecuencia en las relaciones sexuales, en la consecución de orgasmo y en la satis-facción sexual general.
Así, algunos investigadores no encuentran alteración alguna en los parámetros sexuales con la evolución de la menopausia. Otros, llegan a afirmar que evoluciona con la edad de igual manera tanto en el varón como en la mujer en cuanto a sus diferentes componentes. Estos autores, obviamente no conceden a los cambios meno-pausicos ningún papel en la evolución de la actividad sexual; a su juicio, son los cambios inducidos por la edad cronológica. (1)
Finalmente, hay quien pone el acento en la distribución del tejido grado. En efecto, la obesidad centrípeta ab-dominal de las mujeres menopausicas se correlaciona con la disminución del deseo sexual y la capacidad or-gásmica; pero no con otro tipo de circunstancias.
Las investigaciones más recientes sugieren que una alta proporción de hombres y mujeres siguen siendo xualmente activos hasta bien entrada la vejez, lo cual refuta el mito de que el envejecimiento y la disfunción se-xual están inexorablemente vinculados. Parece que el 56% de mujeres casadas con más de 60 años son sexualmente activas.
DISFUNCIONES SEXUALES EN LA MENOPAUSIA
Existe un cierto consenso en el sentido de que la menopausia cambia la vida y la forma de entender la sexualidad de la mujer. Podría decirse que la menopausia supone un antes y un después en la vida sexual, pero también que “no existe una jubilación sexual”.
Pero en lo que no ha sido posible ponerse de acuerdo es en los motivos que originan dichos cambios y ello, es debido a que en la Función Sexual existe una interacción con una serie de factores (anatómicos, biológicos, fi-siológicos, psicológicos) junto con la interrelación con la pareja, que dependerá de patrones culturales, vivencias previas, sentimientos hacia la pareja, estado marital y autoestima.
Podemos definir la disfunción sexual femenina como la existencia de problemas recurrentes durante cualquier fase del ciclo de respuesta sexual que ocasionan ansiedad o afectan a la relación con la pareja. Este problema afecta al 43 % de las mujeres de todas las edades y es más frecuente entre los 45 y 64 años.
Estos problemas se dan con más frecuencia en la menopausia que definimos como el cese permanente de los periodos menstruales, naturalmente o inducidos por cirugía, quimioterapia o radiaciones, aunque bien es verdad que dichos problemas comienzan en la llamada transición menopaúsica, que es el tiempo que va desde el es-tado reproductivo tardío hasta la postmenopausia.
Un estudio norteamericano (8) encontró que el 63% de las parejas tenían disfunciones sexuales al llegar a la madurez, de los 40-50 años, pero en Dinamarca (9) detectaron disfunción sexual sólo en el 45% y Osborn y col. (10), en Inglaterra redujeron la cifra al 33%, aunque el trabajo se dividió en cinco grupos de edad de estas mu-jeres, apreciándose un pico del 51% en el grupo de 50-54 años. Parece existir algo alrededor de los 50 años que produce un aumento de disfunciones sexuales, bien sea la menopausia femenina o cambios en la relación conyugal, aunque en este trabajo no se encontró asociación con el estado menopausico ni con la presencia de síntomas de carencia estrogénica.
El estudio VASS-AP (11) en Atención Primaria encuentra que la prevalencia de las disfunciones sexuales fe-meninas aumenta con la edad, siendo el trastorno de excitación y el deseo sexual hipoactivo los más frecuen-tes. Según este estudio el 30% de las mujeres carece de interés por el sexo, el 20% tiene relaciones no placenteras, el 50% encuentra muchas dificultades para llegar al orgasmo y el 25% es incapaz de alcanzarlo. Asimismo, el 6,6% de las españolas manifiesta no tener deseos eróticos, el 6,4% sufre dificultades para la ex-citación, el 6,3% para llegar al orgasmo, el 4,15 padece dispareunia, el 3,4% aversión sexual y vaginismo el 2,8%. Los problemas crecen entre los 45 y 54 años, donde refieren insatisfacción con su vida sexual el 25% de las mujeres y el porcentaje se eleva al 40,8% entre las mayores de 55 años. En la franja de edad de entre 40 y 69 años es cuando se produce una mayor disfunción sexual femenina. En esta etapa la falta de deseo sexual llega al 11% (tres veces superior a lo observado en las jóvenes). Las disfunciones sexuales se dupli-can en las mujeres con histerectomía. También encuentra este estudio que el deseo sexual hipoactivo en las consultas de Atención Primaria tiene una prevalencia del 6,6 % y que se eleva hasta el 13,1 % en las mujeres con antecedente de histerectomía.
El estudio MELBOURNE WOMENS MIDLIFE HEALTH PROJECT (12) estudio longitudinal que ha medido la re-lación entre sexualidad, estado de ánimo, estatus menopausico y un espectro de otras variables incluyendo los niveles hormonales y los factores psicosociales, realizado con 438 mujeres entre 45- 55 años y llevado a cabo durante 8 años, comprendiendo dos periodos (pre a perimenopausia y peri a postmenopsausia), halla que, en general hay un efecto negativo sobre la respuesta sexual, frecuencia, libido, dispareunia, sentimiento por la pa-reja y habilidad sexual de la papa-reja, concluyendo que “el dominio de respuesta sexual disminuye por el enveje-cimiento y la transición menopausica”; los otros dominios del funcionamiento sexual no cambian con la edad . En contraposición a lo anterior un trabajo colombiano (13) con 423 mujeres de 45- 62 años, refiere que la me-nopausia : a) no afecta al deseo sexual del 30 % de la mujeres; b) no altera la forma de sentir placer al 60 %; c) califican positiva sus actividades sexuales el 57 % de las mujeres, y d) el orgasmo disminuye de intensidad en el 36,6 %. Concluye el estudio diciendo que “ el deseo sexual se mantiene en la mayoría de las mujeres meno-pausicas no encontrando relación entre disfunción sexual y menopausia”.
El estudio NATIONAL HEALTH AND SOCIAL LIFE SURVEY (1) con 1.700 mujeres entre 19 y 49 años afirma que “la incidencia de problemas sexuales en las mujeres es del 43 %, siendo el trastorno más frecuente la disminu-ción del deseo sexual.
LAUMAN y col.(14) en U.S.A. (1992) estudiando a 1.749 mujeres de 18- 59 años encuentra una frecuencia del 43 % de disfunciones sexuales.
BERMAN y GOLDSTEIN (1999)(15) encontraron que el 43 % de las mujeres tenían algún tipo de disfunción sexual. La fisiología de la respuesta sexual femenina no sólo implica a los órganos genitales pélvicos (vulva, clítoris, la-bios mayores y menores) y a las estructuras pélvicas internas (vagina, útero, ovarios, trompas). Otros elementos principales son la médula espinal y el Sistema nervioso central con numerosas áreas cerebrales como el hipo-campo, el hipotálamo, sistema límbico y área preóptica medial.
El fenómeno de la menopausia tiene su origen en el agotamiento de la capacidad funcional del ovario, lo que supone el cese de su funcionamiento cíclico, con la consiguiente desaparición de la ovulación y finalización de la etapa reproductiva de la mujer. En este periodo se producen diferentes cambios en el organismo de la mujer debidos al fallo de la secreción hormonal por parte del ovario; la deficiente síntesis ovárica de estrógenos se correlaciona con un aumento en la secreción de FSH y LH por parte de la hipófisis.
Los cambios hormonales que se van a producir en la menopausia son en gran medida los responsables de las modificaciones funcionales, anatómicas y también, aunque de forma menos directa, de las psicológicas y, por tanto, influyen en la sexualidad.
Es importante, por un lado, conocer que los cambios en la función sexual femenina durante la menopausia, pue-den ser debidos a la menopausia per se o al efecto de la edad ya que ésta contribuye en gran medida a la re-ducción de la prore-ducción hormonal tanto a nivel ovárico como adrenal.
Los efectos de la deprivación estrogénica relacionados con la sexualidad durante la menopausia están más que descritos en numerosos tratados y son:
a) Aquellos derivados de cambios anatómicos a nivel genital como atrofia y disminución de elasticidad del epitelio vaginal, disminución de la lubricación vaginal y atrofia urogenital.
Cambios en la respuesta sexual como alargamiento de la fase de excitación y disminución de la capacidad or-gásmica.
A estos cambios funcionales y anatómicos hay que unirles, las importantes modificaciones psicológicas y so-ciales que desde la perspectiva sexual conlleva la menopausia.
La menopausia afecta gravemente el estado psicológico de las mujeres y representa un estrés considerable, una verdadera “fase crítica de su vida”.
La mujer menopausica se “siente“ y “actúa“ de forma diferente creyendo con gran frecuencia y, erróneamente, haber perdido su atractivo sexual (5). La menopausia con sus sofocos, su sequedad vaginal, las molestias di-versas y más o menos importantes que en esta etapa se producen, le señalan a la mujer el final de su vida sexual y el comienzo, en cierta manera, de la vejez.
La menopausia es una época crítica que supone un nuevo nivel de adaptación, que infiere un estrés, pero no supone una pérdida de atractivo sexual, sino al contrario, en esta etapa hay una mayor experiencia sexual, mayor entendimiento con la pareja y mayor ternura, agudizándose el criterio de la realidad, tomando conciencia de lo que puede y no puede hacerse con el sexo y, por tanto, vigorizando el erotismo(16)
A pesar de esto, los estudios psicológicos efectuados confirman una mayor frecuencia de problemas psíquicos e incluso trastornos psicopatológicos de cierta relevancia. La mujer cree “perdida su feminidad” lo que conlleva una autoimágen negativa y una sensación de ineptitud sexual que conduce a la pérdida del deseo sexual, man-teniendo lo que se ha denominado una “expectativa ansiosa” (5), es decir, una conducta sexual de observación tanto sobre si misma como sobre su pareja. Siendo así, la mujer está excesivamente pendiente de pasar un exa-men, de que todo vaya bien, de que su pareja no note que está en esa “época difícil”.
A estos cambios psicológicos hay que añadirles las presiones sociales que han igualado durante muchos años función sexual y reproducción dando lugar a una serie de falsas creencias y mitos acerca de los factores que
contribuyen a la desvalorización de las personas mayores, como que las desviaciones sexuales son más fre-cuentes en la vejez, que la actividad sexual es mala especialmente en la vejez, siendo de mal gusto que los ma-yores tengan interés por la sexualidad, apareciendo frecuentes actitudes de censura, reproche, miedo o chistes sobre la vida sexual de los mayores, o que las personas mayores no tienen deseo sexual y no son sexualmente capaces y que con la menopausia termina la vida sexual.
Todos estos factores realmente van a afectar a la Calidad de Vida de la mujer y a su estudio y tratamiento son a los que debemos dirigir nuestra atención.
Qué factores pueden producir o influir en el origen de las disfunciones sexuales en la menopausia ? Los cambios fisiológicos de la menopausia provocan variaciones en la rapidez e intensidad de la respuesta sexual, pero estas respuestas no desaparecen.
A pesar de que la menopausia tiene poca o nula influencia sobre la respuesta sexual femenina, tanto la natural como la provocada, se hallan asociadas con una serie de factores que podemos considerar como origen de la disfunción sexual en la menopausia (17) y que exponemos a continuación:
A.- Cambios físicos por el hipoestronismo 1.- Disminución de la lubricación. 2.- Atrofia de la mucosa vaginal.
3.- Pérdida de elasticidad del canal vaginal. 4.- Disminución del tamaño del clítoris. 5.- Adelgazamiento de los labios mayores. B.- Cambios en la respuesta sexual:
1.- Disminución en la intensidad y rapidez de la respuesta a la excitación sexual. 2.- Respuesta orgásmica más tardía, menos intensa y raramente múltiple. 3.- Menor erección del clítoris.
4.- Disminución de la tensión muscular.
5.- Disminución de la frecuencia y extensión del rubor sexual. C.- Trastornos de naturaleza física:
a) Trastornos físicos 1.- Sofocos.
2.- Vaginitis , cistitis. 3.- Cirugía oncológica.
4.- Ingesta de fármacos que alteran la sexualidad. b) Enfermedades.
D.- Trastornos de naturaleza psíquica: 1.- Insomnio, nerviosismo, depresión. 2.- Vértigos, cefaleas, palpitaciones.
3.- Incremento de la morbilidad psiquiátrica. 4.- Influencia de la personalidad.
E.- Desinterés por aburrimiento sexual. F.- Disfunciones sexuales asociadas:
1.- Deseo sexual hipoactivo. 2.- Anorgasmia.
G.- Actitudes socioculturales: a) Mitos culturales
1.- El sexo se acaba a los 40. 2.- Idealizar juventud y belleza.
3.- Ridiculización de la sexualidad en los mayores. b) Mitos sexuales
1.- “Lo que cuenta son los resultados”.
2.- “Todo contacto físico debe conducir al sexo”.
3.- “La sexualidad bien hecha consiste en una excitación progresiva acabada en orgasmo”. 4.- “Sexo es igual a coito”.
Además de lo expuesto anteriormente y que hemos considerado como causas que pueden producir la disfunción sexual en la menopausia, debemos citar otras circunstancias que podrían actuar como favorecedoras de dicha
disfunción tales como las experiencias sexuales previas, la comparación con experiencias sexuales anteriores siendo relevante los cambios propios de la edad y los problemas de salud física(incontinencia urinaria) la per-cepción de la figura y los cambios en la autoestima. También pueden intervenir el estrés físico o psicológico, los trastornos del sueño, el uso de medicamentos y como no, la impotencia de la pareja, la riqueza de las relaciones sexuales a lo largo de toda su vida, el grado de funcionalidad de la pareja y la disminución progresiva de los ni-veles de estrógenos circulantes y de los andrógenos ováricos y/o suprarrenales.
Según las definiciones de la American Foundation of Urological Diseases (AFUD) los problemas sexuales feme-ninos pueden ser:
A.- Trastornos del deseo
1.- Deseo sexual hipoactivo. 2.- Trastorno de aversión sexual.
B.- Trastornos de la excitación sexual: tiene numerosos subtipos como trastorno de la excitación subjetivo, trastorno de la excitación genital y trastorno de la excitación combinado.
C.- Trastornos del orgasmo.
D.- Trastornos “dolorosos” del ejercicio de la sexualidad 1.- Dispareunia .
2.- Vaginismo.
3.- Dolor sexual no coital.
La clínica de la disfunción sexual en la menopausia viene dada por los cuadros señalados previamente como dolor (coital o no), falta de deseo, excitación u orgasmo, aversión fóbica al contacto sexual o los síntomas acom-pañantes de la menopausia como sequedad vaginal, sofocos, etc.
El diagnóstico se basará en:
A.- Anamnesia integral detallada de 1.- Salud general
2.- Salud psicosexual 3.- Exploración física
B.- Marco temporal del problema, si es 1.- Desde siempre o reciente
2.- En todas las circunstancias o en determinadas relaciones 3.- Se puede atribuir a algo concreto
C.- Revisar
1.- Antecedentes ginecológicos, menstruales y obstétricos 2.- Fármacos, cirugía previa, enfermedades crónicas D.- Evaluación de los síntomas
1.- Sexuales 2.- Psicológicos
E.- Uso de cuestionarios (FSFI, BSSC) F.- Exploración física
G.- Pruebas diagnósticas complementarias
Dada la amplitud de posibilidades de tratar cuadros que relacionen menopausia y disfunción sexual (18), lo ex-pondremos de forma esquemática:
A.- Evaluación de los aspectos de salud.
B.- Tratamiento de las barreras psicológicas o psicosexuales C.- Fármacos
1.- Estrógenos :crema, anillo, comprimidos vaginales
2.- Andrógenos : parche de testosterona, fibanserina,alprostadilo, agosnistas de a melanotropina, tibolona. D.-Modificaciones de la conducta y estilo de vida
1.- Atención apropiada
2.- Técnicas de constricción-detención
3.- Imaginación dirigida y técnicas de relajación 4.- Exploración de las fantasías sexuales
E.- Tratamiento del dolor F.- Información a la paciente G.- Terapia sexual
1.- Problemas íntimos o sexuales
2.- Problemas relacionados con la imagen corporal 3.- Cambios en la autoestima sexual
H.- Atención a la menopausia. I.- Lubricación.
J.- Accesorios sexuales.
Por último, debemos plantearnos qué se puede hacer ante una disfunción sexual en la menopausia ?. En primer lugar dedicar más tiempo al juego amoroso entre la pareja, además del uso de lubricantes específicos, acom-pañado de algún medicamento (parche de testosterona, estrógenos locales). En los casos de mujeres histerec-tomizadas mejorar la autoestima, redefinir su imagen corporal sin olvidar la psicoterapia de pareja.
BIBLIOGRAFIA
1. Salvatierra, V. Sexualidad y menopausia. Fundamentos básicos y clínicos en menopausia. A. Cano. Tomo 1.
2. Studd JWW, Parsons A. Sexual dysfunction : the climateric. Brit. J. Sex. Med.1977; 4: 112.
3. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE et al. Sexual behaviour in the human female. Saunders, Filadelfia, 1953.
4. Master VH, Jonson VE Human sexual response. Little Brown, Boston 1966.
5. Fuertes JC. Sexualidad y menopausia. Menopausia y trastornos psicosomáticos. Cauce Ed.1997. 6. Bottiglione F, De Aloysio D. Female sexual activity as a function of climateric conditions and age. Maturitas
1982; 4: 27-31.
7. Fuertes JC. Sexualidad y menopausia. Menopausia y tastornos psicosomáticos. Cauce Editorial. 1997. 8. Frank E, Andersson C, Rubenstein D. Frequency of sexual disfuntion in normal couples. New Engl Med
1978; 299. 11-115.
9. Garde K, Lunde I. Female sexual behabiour: a study in a random sample of 40 year- old women. Maturitas 1980; 2:225-240.
10. Osborn M, Hawton K, Gath . Sexual dysfunction among aged women in community. Brti. Med J. 1988; 296: 959-962.
11. Estudio VASS-AP. Trastornos del deseo y excitación sexual en las mujeres. Congreso Mundial de la Me-nopausia. Madrid, 2008.
12. Dennerstein L, Lehert P, Burger H, Garamszegi C, Dudley E. Menopausia y function sexual. En Trata-miento de la menopausia. La revision del milenio. John Studd. Parthenón Publishing. 2000.
13. Serpa MP, Ramirez EE. Sexualidad y menopausia: un estudio en Bogotá.Rev. Colomb. Psiquiat. Vol 38/ nº 1. 2000.
14. Lauman, EO. Paik, A. Rosen, RC Sexual disfunction in United States. Prevalence and predictors. JAMA, 19999; 281: 537-544.
15. Berman JR; Berman L. Goldstein I. Female sexual disfunction: incidence, pathophysiology, evaluation and treatment options. Urology 1999; 54: 385-391
16. Martos J. Enfoque sexologico de la menopausia. Master Sexología y Pareja. Asociación Española de Psicología Clínica Cognitivo Conductual. Murcia. 2009.
17. Manubens M., Durán M. Sexualidad y menopausia. En Medicina basada en la evidencia en Menopausia. 2002.
