CLASE 1. Generalidades, Circulación Extracorporea, Balón de Contrapulsación y Asistencia Cardiopulmonar.

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CLASE 1 .­ Generalidades , Circulación Extracorporea ,   Balón de Contrapulsación y Asistencia Cardiopulmonar .    1.‐ Anatomía  :  Ver el capitulo Anatomía del Corazón .  2.‐ Fisiología  :   Ver el capitulo Fisiología del Corazón .  3.‐ Clasificación NYHA : Ver capitulo Clínica .   

FACTORES DE RIESGO DE MORBILIDAD   Son las situaciones en las que se incrementan las posibilidades de  presentar complicaciones tras la cirugía .    ‐ Cirugía de urgencia.  ‐ Reoperación.  ‐ Necesidad del balón de contrapulsación.  ‐ Edad.  ‐ Cirugía asociada.  ‐ Otras enfermedades ( Epoc, Diabetes, I. Renal )   

FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD   Son las situaciones en las que se incrementan las posibilidades de muerte  tras la cirugía .    ‐ Cirugía de urgencia.  ‐ Reoperación.  ‐ Edad.  ‐ Mala función ventricular.  ‐ Sexo femenino.  ‐ Lesión de Tronco de la Coronaria Izquierda.      

 

Hoy  en día la realización de una segunda intervención de forma  programada y el paciente en situación estable , tiene las mismas  posibilidades de muerte que una primera vez .   Entendemos por cirugía asociada , la realización en un mismo acto  quirúrgico de la corrección de dos o mas patologías cardiacas ( cirugía  coronaria y valvular , etc ) . 

 

   

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FINALIDAD DE LA CIRUGIA CARDIACA   Podríamos resumir en cuatro apartados la finalidad de la cirugía cardiaca.     MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA. Cuando la sintomatología de la  enfermedad incapacita al paciente para realizar una vida normal , la  cirugía al mejorar la sintomatología mejorara la calidad de vida e incluso  favorecerá  la rehabilitación laboral.     MEJORAR LA EXPECTANCIA DE VIDA. Cuando la patología cardíaca  puede desencadenar un evento mortal aunque el paciente se encuentre   asintomático, la cirugía estaría indicada para evitarlo y de esta forma  aumentar las posibilidades de supervivencia.     REDUCIR LAS COMPLICACIONES DE LAS DISTINTAS PATOLOGIAS.      SALVAR LA VIDA. Esta es una situación que se da solamente en casos de  emergencia. En estas condiciones la cirugía puede ser la única solución,  pero siempre a costa de una alta mortalidad quirúrgica. Es fácilmente  comprensible que es una situación no deseable.   

TECNICAS APLICADAS EN CIRUGIA CARDIACA 

 

La Cirugía Cardiaca es una especialidad que en poco tiempo ha recorrido un largo camino, aunque en 1925 Souttar realizó sin éxito la primera cirugía mitral cerrada, se considera el nacimiento de la actual Cirugía Cardiaca a la ligadura del Ductus realizada por Gross en 1938 y a la que siguió la cirugía paliativa mediante la fistula subclavio pulmonar realizada por Blalock en 1945. En 1946 Bailey realizo la primera comisurotomia mitral cerrada con éxito. En 1953 Gibbon llevo a cabo la primera cirugía con circulación extracorporea, cerrando una comunicación interauricular.

  CIRCULACION EXTRACORPOREA   Es una técnica que realizando las funciones del corazón y del pulmón ,  permite mantener las constantes vitales y llevar a cabo la cirugía con  parada cardiaca. Es una técnica temporal y permite oxigenar , calentar,  enfriar o procesar la sangre.  Para la realización de esta técnica es necesario la utilización de  biomateriales ( tubos de silastic ) que al contacto con la sangre activa las 

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proteínas y células del sistema de defensa del organismo y origina una  liberación de sustancias vasoactivas responsables de la mayoría de las  complicaciones relacionadas con la técnica.  Para la realización de esta técnica es imprescindible una anticoagulación  con Heparina . Se administran 3 mgr por Kgr de peso y durante la  intervención se controla el nivel de la anticoagulación mediante el ACT   ( tiempo de coagulación activado ), debiendo estar alrededor de los 700  segundos .  Finalizada la circulación extracorporea , la Heparina se contrarresta con su  antídoto la Protamina. La cantidad de esta droga se calcula según el ACT.  La administración de la Protamina debe ser lenta, puede producir  hipotensión , hipertensión pulmonar  y bajo gasto cardiaco. En ocasiones  produce reacciones anafilácticas en diabéticos insulin dependientes,  pacientes alérgicos al pescado o con previa exposición a la Protamina.   La técnica de Circulación Extracorporea consiste en extraer la sangre que  llega al corazón derecho ( sangre no oxigenada ) mediante una o dos  cánulas introducidas en la Aurícula Derecha o ambas Cavas, enviarla a un  reservorio llamado Oxigenador, donde la sangre mediante un sistema de  membranas se pone en contacto con el 0xigeno inyectado en el,  favoreciendo la liberación del CO2 y la oxigenación de la misma. La sangre  oxigenada se vuelve al organismo a través de otra cánula colocada en la  Aorta ascendente. Con menor frecuencia la cánula arterial se puede  colocar en Arteria Femoral o Axilar.  Con frecuencia se utiliza un aspirador introducido en cavidades izquierdas  ( a través de la Vena Pulmonar Superior Derecha ) para evitar la dilatación  de dicho corazón. Se utilizan también aspiradores de campo para evitar la  perdida de sangre durante el acto quirúrgico.  La extracción de sangre del Corazón Derecho se hace de forma pasiva,  mientras que la inyección en el sistema arterial se realiza con la utilización  de bombas, bien un sistema de rodillos que comprimiendo los tubos con la  sangre la impulsan en el torrente circulatorio o una bomba centrifuga que  utilizando un sistema de rotación de alta frecuencia obtiene los mismos  resultados y siendo menos traumática.  Habitualmente con la técnica de Circulación Extracorporea se utiliza  hipotermia, lo mas frecuente es bajar la temperatura del paciente a unos  32‐33º, pero dependiendo de la cirugía a realizar se puede hacer una  hipotermia mas marcada a 28 º o hipotermia profunda y parada  circulatoria a 15‐20º. La hipotermia supone un sistema de protección para  el paciente pues disminuye los requerimientos de oxigeno y por lo tanto el  metabolismo de los tejidos.   Durante la cirugía cardiaca y aplicando la técnica de Circulación  Extracorporea también se precisa proteger el miocardio, lo que se realiza 

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fundamentalmente mediante la administración de la Solución  Cardioplegica. Es una solución rica en Potasio, lo que favorece la parada  cardiaca en diástole ( corazón relajado ) y puede ser administrada fría   ( 4‐10º), caliente  o templada. La vía de administración pueden ser  anterograda ( raíz de aorta , ostium coronarios  , injertos venosos ) o  retrograda ( seno coronario ) . La cardioplegia puede ser cristaloide  o  sanguínea ( mezclada con la sangre del paciente ).  La primera dosis de solución cardioplegica se administra inmediatamente  después de ocluir (clampar) la aorta, esta primera dosis la mayoría de las  veces es fría, luego se repite una dosis fría cada 20 – 25 minutos durante el  clampaje de la aorta y se suele administrar una ultima dosis caliente antes  del declampaje aórtico. Lo mas frecuente es utilizar cardioplegia  sanguínea.   La utilización de la Circulación Extracorporea es fundamental para poder  realizar la cirugía a corazón abierto, pero es como ya dijimos la principal  fuente de problemas. El contacto de la sangre con todos las superficies  biocompatibles desencadena la activación de las células sanguíneas    ( neutrófilos, plaquetas y células endoteliales ) que liberando sustancias  vasoactivas favorecen la aparición del síndrome inflamatorio generalizado.  Se activan también los sistemas de las proteínas que favorecen la aparición  de la fibrinolísis y por lo tanto del sangrado y la activación del  Complemento.  La complicación mas frecuente y que afecta en distinto grado al 100% de  los pacientes, es la inflamación . También el sangrado postcirugía  favorecido por la fibrinolisis y posibles embolismos tanto sólidos como  gaseosos son complicaciones de la Circulación Extracorporea .   

CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA

  Se engloban bajo este apartado dos actitudes quirúrgicas totalmente  diferentes. Las técnicas dirigidas a la realización de la cirugía cardiaca que  habitualmente se hacia con Circulación Extracorporea y ahora se  prescinde de ella ( revascularización miocárdica ) y aquellas que  utilizando incisiones mas pequeñas, abordajes diferentes e instrumental  especial realizan lo mismo con Circulación Extracorporea.   Las primeras al suprimir la Circulación Extracorporea, suprimen las  complicaciones inherentes a la misma y por lo tanto van a ser las menos  invasivas y las mas beneficiosas para el paciente.   

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AHORRO DE SANGRE EN CIRUGIA CARDIACA   La utilización de la sangre homologa en la cirugía cardiaca ha ido  disminuyendo de forma tan importante como que hoy se pueda realizar  mas del 50% de la misma sin sangre. En ello han intervenido factores  como la mejora en la técnica quirúrgica, mejoras en los sistemas de  Circulación Extracorporea ( sistemas heparinizados ) y la utilización de los  recuperadores de sangre ( cell saver ) .  También se han introducido medidas terapéuticas como el empleo de los  antifibrinoliticos para reducir el sangrado postoperatorio al disminuir la  fibrinolisis desarrollada por la Circulación Extracorporea. Dentro de este  grupo los mas frecuentemente utilizados y de los que se ha demostrado su  eficacia son la Aprotinina , el Acido Epsilon Aminocaproico y el Acido  Tranexamico . Otras medidas dirigidas a reducir el uso de sangre  homologa son la autotransfusión y el empleo preoperatorio de la  Eritropoyetina así como la utilización durante el acto quirúrgico de  hemostáticos locales y glues sintéticos .      BALON DE CONTRAPULSACION   Es un sistema de ayuda ventricular que consiste en un catéter que tiene un  balón en su parte final . Este catéter se introduce casi siempre por punción  de la arteria Femoral y se avanza hasta que su extremo este próximo al  nacimiento de la arteria Subclavia izquierda, siempre en la Aorta  descendente. Conectado a una consola que registra el ECG o la curva de la  presión arterial del paciente y mediante una bomba de Helio, hincha o  vacía el balón. Lo hincha en diástole y lo vacía en sístole. De esta forma no  interfiere con la contracción del corazón del paciente.  Cuando el balón se hincha , este ocupa todo el diámetro de la Aorta  descendente y produce un doble efecto, la sangre que se encuentra antes  del balón es empujada hacia atrás, hacia el corazón y como la válvula  aórtica esta cerrada, se incrementa el flujo coronario. La sangre que se  encuentra detrás del balón  es impulsada con mas fuerza hacia la periferia  y de esta forma obliga a una dilatación de esta circulación, disminuyendo   las resistencias periféricas. En la próxima sístole, cuando el balón se  encuentre ya vacío, el corazón habrá recibido mas riego coronario y  trabajara contra unas resistencias periféricas mas bajas.      

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Esta indicada la implantación del balón de contrapulsación en:  ‐ Angina inestable.  ‐ Complicaciones mecánicas del infarto agudo.  ‐ Bajo gasto postcirugía .  Esta contraindicada su implantación en :  ‐ Insuficiencia aórtica moderada – severa.  ‐ Disección aórtica.  ‐ Arteriosclerosis periférica severa.     

ASISTENCIA  CARDIOPULMONAR 

 

Podemos considerar como el primer modelo de asistencia cardiopulmonar  y a su vez el mas utilizado a la técnica de Circulación Extracorporea . Si se  necesita asistir solamente al corazón , se denomina Asistencia Ventricular  y si es el pulmón quien necesita la asistencia , se llama ECMO .   

ASISTENCIA VENTRICULAR 

 

La asistencia ventricular representa una alternativa disponible para el  tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca severa en los cuales el  tratamiento farmacológico no obtiene los resultados adecuados . Las  posibles indicaciones para el uso de estos dispositivos son principalmente  tres : puente al transplante , puente hacia la recuperación cardiaca y como  soporte definitivo .   Hay diferentes modalidades de asistencia ventricular , tanto de uno como  de los dos ventrículos . Con estos sistemas se necesita conectar por un lado  la fuente de llenado de sangre ( aurículas ) y por otro el lugar de salida   ( Aorta y / o Arteria Pulmonar ) . La implantación del sistema puede ser  intra o extracorporeo , en el primero es necesario sacar a través de la piel el  cable de conexión a las baterías , en el segundo lo que es necesario sacar a  través de la piel son los tubos de conexión al sistema . El paso a través de la  piel tanto del cable como de los tubos es el origen de una de las  complicaciones de estos sistemas , la infección. Otro de los problemas que  se plantean con estos sistemas  es el relacionado con la anticoagulación , su  manejo y sus complicaciones . A nivel mundial ya existen amplias  experiencias y los resultados son alentadores , sobre todo cuando se utiliza  como puente al transplante cardiaco  .   En el momento actual existen sistemas mas pequeños , de mas fácil  implantación y con sistemas de baterías mas fáciles de llevar  .   

 

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ASISTENCIA  PULMONAR   ( ECMO )

    Extracorporeal Membrana Oxygenation ( ECMO ) es la técnica utilizada  para suplir la función pulmonar cuando esta no es capaz de mantener la  oxigenación necesaria para un correcto funcionamiento del resto de los  órganos . Su finalidad será el optimizar la liberación de oxigeno y la de  minimizar su consumo , pero en ningún caso sirve como tratamiento de la  patología de base .    El primer oxigenador de membrana se utilizo en 1964 , los primeros éxitos  se alcanzaron en 1972 y en 1976 ya se alcanzaba una supervivencia del  15% . En la epidemia de gripe A en el año 2009 ha visto incrementado su  uso .  Desde el punto de vista fisiológico  la finalidad de la ECMO es :    1.‐  Eliminar el Co 2 y oxigenar la sangre .   2.‐  Mejorar la liberación de oxigeno en los tejidos .   3.‐  Proporcionar un medio metabólico normal en los tejidos .   4.‐  Proporcionar descanso al pulmón y descarga al corazón .  La indicación clásica para el uso de la ECMO es el Síndrome de Distrés  Respiratorio Agudo , que no responda al manejo ventilatorio y  farmacológico convencional y que presente unas posibilidades de  recuperación en un periodo razonable ( 10‐14 días) , pero recientemente  ha sido extendida también al soporte pulmonar como puente al  transplante pulmonar y corrección de la hiperinflación pulmonar durante  exarcerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica .  Se consideran contraindicaciones para la realización de la ECMO :  ‐ Daño neurológico irreversible.  ‐ Cirrosis con ascitis .  ‐ Enfermedad maligna de mal pronostico a corto plazo .  ‐ Infección por VIH .  ‐ Historia de sangrado .    La población de pacientes que mas frecuentemente precisan de esta  técnica  son los neonatos seguidos de los casos pediátricos y mas  raramente la población adulta .  Las causas mas frecuentes en la población de neonatos son : aspiración de  Meconio , hernia diafragmática congénita , sepsis y distress respiratorio  agudo.   Existen tres formas de llevar a cabo la ECMO : perfusión venoarterial ,  perfusión venovenosa y la perfusión arteriovenosa . La técnica  venoarterial se fundamenta en la extracción de la sangre a través de un 

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catéter  colocado en la aurícula derecha , se pasa  a través del oxigenador y  luego es impulsada a una arteria periférica ( Femoral )  . Las ventajas de  esta técnica son : es mas fisiológica , reduce la presión en la Arteria  Pulmonar y proporciona una asistencia cardiaca . Sus desventajas serian :  las posibles embolias serán arteriales , es necesario actuar sobre arterias y  existe la posibilidad de sobre oxigenación .  La instauración de la ECMO mediante el sistema veno‐venoso  debe ser la  modalidad de elección para un fallo respiratorio grave pero en el que no  exista una disfunción cardiaca . Antes de su instauración deberíamos  realizar un buen estudio ecocardiográfico para descartar cualquier  patología cardiaca y valorar la capacidad contráctil del corazón .  Solamente una disfunción ventricular derecha secundaria a un distrés  respiratorio agudo con hipertensión pulmonar puede ser tratado con  ECMO .  En la ECMO veno‐venosa podemos utilizar dos catéteres , uno introducido  por la vena Femoral y llevado hasta la desembocadura de la Cava inferior  en la aurícula derecha se extraerá la sangre no oxigenada y se llevara al  oxigenador y otro catéter introducido a través de la Yugular y  posicionado en la aurícula derecha próximo a la válvula  Tricúspide para  infundir la sangre ya oxigenada . También se puede utilizar un catéter de  doble luz introducido por punción percutánea de la Yugular , utilizando la  parte mas proximal para la extracción y la distal para la infusión .  De esta forma se trata de perder la menor cantidad de oxigeno en la sangre  antes de llegar al lado izquierdo del corazón .  Anticoagulación con Heparina es necesaria para mantener un correcto  funcionamiento de la ECMO , siendo aconsejable el mantener unos niveles  de anticoagulación con ACT entorno a 180 segundos   .  El CO 2 difunde fácilmente y con relativamente bajos flujos es suficiente  para corregir el CO 2 , sin embargo la oxigenación es mas flujo  dependiente y la principal determinante del contenido de oxigeno es el  nivel de hemoglobina, por lo que con frecuencia es necesario la  administración de sangre .  Las ventajas de esta técnica son : no se actúa sobre arterias , las embolias  serán en el sistema venoso , se puede utilizar un solo catéter y el gasto  cardiaco esta mas normalizado . Por otro lado sus inconvenientes serian  que se precisa de una buena función cardiaca y de unos mayores flujos de  sangre para mantener la oxigenación .  Los resultados son mejores en los neonatos  , con una supervivencia  superior al 80% , mientras que en las poblaciones mayores es inferior al  65% . En cuanto a las técnicas , la supervivencia con la venoarterial es  inferior . La supervivencia también guarda relación con otros parámetros  como son : días de intubación pre‐ECMO  , duración de la ECMO . 

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En el momento actual es posible la realización de la ECMO con un sistema  que no precisa de bomba impulsora  como es imprescindible en las dos  técnicas anteriores y consiste en la colocación de una membrana a la cual  se le administra oxigeno  entre una cánula conectada a una arteria   del paciente ( Femoral )  y otra cánula conectada a una vena ( Femoral )  .  En este caso la propia presión del paciente sirve de bomba , por lo que  para la utilización de esta técnica es necesario una buena función cardiaca   Si no hay evidencia de mejoría en dos – tres semanas , se realiza una  biopsia pulmonar y si se detecta fibrosis pulmonar con lesión irreversible  del pulmón se interrumpe la ECMO .   

 

 

   

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