ASISTENCIAS VENTRICULARES
Iván J Núñez Gil, MD, PhD, FESC.
Hospital Clínico San Carlos. 10 Junio 2013
CONCEPTO
ASISTENCIAS VENTRICULARESPOR QUÉ?
TTO médico solo es una pobre opción ICC en NYHA IV presenta alta mortalidad.
A 1 año entre 60 y 94%1-4
Similar a algunos cánceres agresivos5
ICC AVANZADA Y SU ALTA MORTALIDAD
1Rose, Gelijns, Moskowitz, et al. NEJM. 345:1435-43, 2001.
2Rogers, Butler, Lansman, et al. J Am Coll Cardiol. 50:741-47, 2007.
3Hershberger, Nauman, Walker, et al. J Card Fail. 22:616-24, 2003.
4Gorodeski, Chu, Reese, et al. Circ Heart Fail. 2:320-24, 2009.
5Data on file. Pleasanton, Calif: Thoratec Corp.
DE VERDAD SE USAN?
ASISTENCIAS VENTRICULARESGlobalmente... Incluso en > 70!
J Am Coll Cardiol. 2011 Jun 21;57(25):2487-95.
Hasta en mujeres! Circunstancias Soporte Circulatorio
- Intervencionismo
coronario.
- Infarto agudo de
miocardio.
- Shock cardiogénico.
- Postcardiotomía.
- CABG de alto riesgo.
- Puente al TXC
-ICC crónica.
Candidatos Candidatos II
Requerimientos
• No trombogénicas. • Evitar hemolisis. • Gasto regulable.
• Tamaño que permita introducirlas en el pecho. • Fiables.
1 6
HISTORIA
.
.
5000 - first artificial mouth to mouth 3000 BC ventilation
1780 – first attempt of newborn resuscitation by blowing
1874 – first experimental direct cardiac massage
1901 – first successful direct cardiac massage in man
1946 – first experimental indirect cardiac massage and defibrillation
1960 – indirect cardiac massage
1980 – development of cardiopulmonary resuscitation due to the works of Peter Safar
DESARROLLO
• 1963 – Primer implante LVAD
• 1970’s – LVAD temporal postcardiotomía.
• 1978 – Primer uso VAD como puente a Tx
• 1984 – Primer uso LVAD como puente a TX a largo plazo.
DESARROLLO II
• 1988 – Primera bomba axial.
• 1991 – Soporte LVAD ambulatorio
• 1996 – Retirada LVAD, puente a recuperación.
• 2000 - DeBakey y Jarvik axial
• 2001 – Rematch
• Aprobación HM1 por FDA. Actualmente HM2 aprobada (enero 2010) como TD.
• Sello CE: HM1, HM2, HW, BERLIN…
Cosas importantes • Pre implante Candidatos apropiados Datos críticos Datos pretxc • Post-implante Anticoagulación Procedimiento-líneas VAD Indicaciones • Postcardiotomía • Puente al TXC • Puente a la recuperación • Terapia DESTINO. • Puente a decisión??
TIPOS
• INDICACION • TIEMPO: DURACION • FLUJO: PULSATIL, CONTINUO
• SITUACION: EXTRA-PARA-INTRACORPOREO • SOPORTE: DER, IZQ, BIVAD
• ETC…
Delgado et al Circulation 2002;106:2046
INDICACIONES LVAD
• Fracaso de VI a pesar de tratamiento farmacológico máximo y balón: • IC < 1.8-2 L/min./m2. • PAI > 20 mm Hg. • TAS < 80 mm Hg (o TAM < 65 mm Hg). • RVS > 2100 dinas/cm5/sg. • Diuresis < 20 ml/hora. Protocolo VAD HCSC 2011. INDICACIONES RVAD • IC < 1.8-2 L/min./m2. • PAI < 15 mm Hg. • TAS < 80 mm Hg (o TAM < 65 mm Hg). • PAD > 20 mm Hg. • Diuresis < 20 ml/hora. Protocolo VAD HCSC 2011.
RVAD
INDICACIONES BiVAD
• Con parámetros hemodinámicos de mala función biventricular: IC < 1.8 L/min./m2. TAS < 80 mm Hg (o TAM < 65 mm Hg). PAD > 20-25 mm Hg. PAI > 20 mm Hg. Diuresis < 20 ml/hora.
• Ante la imposibilidad de mantener una asistencia izquierda con flujo > 1.8 L/min./m2y PAD > 20 mm Hg.
Protocolo VAD HCSC 2011.
BiVAD
• Balón de contrapulsación.
• Asistencias percutáneas.
• Asistencias quirúrgicas.
• Corazón artificial.
OPCIONES A. MECÁNICA
ECMO. Balón de contrapulsación• 30-40 cc
• Relleno con helio, tras
el cierre VAo
• Diastole, según ecg,
pulso...
Balón de contrapulsación Pulse-Cath® Percutáneas
• Impella 2.5, 5.
• Tandem heart.
• Maquet (Cardiohelp).
. Circulation. 2011 Feb 8;123(5):533-43. ImpellaImpella • Izquierdo (12F).
• En desarrollo, derecho (qx-percutáneo).
Tandem heart
MAQUET
EXTRA/PARACORPOREAS
PVADSCORTO-MEDIO
PLAZO
Abiomed BVS 5000
Centrimag
MEDIO-LARGO
PLAZO
Thoratec
Thoratec
®®BiVAD
BiVAD
Thoratec ParaCorporeal
BERLIN HEART: EXCOR
The VAD rate is the pulse rate; asynchronous to the
EKG
Ventajas Paracorpóreas
• El tamaño del paciente no importa. • Pueden soportar VI, VD o ambos. • Teóricamente más fáciles de explantar si
recuperación. Desventajas Paracorpóreas • Cámaras externas • Anticoagulación Sangrado. Riesgo de ACV.
• Rehabilitación más dificultosa con cánulas y
ventrículos externos.
INTRACORPOREAS
HeartmateTM
NOVACOR
REMATCH
REMATCH
REMATCH
REMATCH
Rose E, et al. N Eng J Med 2001;345:1435-42
REMATCH
REMATCH
Characteristics Med RX (61) LVAD (68)
Age 68+8.2 66+9.1 Male sex (%) 82 78 Ischemic HF% 69 78 NYHA IV IV LVEF% 17+4.5 17+5.2 BP Sys 103+17 101+15 BP Dias 62+11 61+10 PCWP 24+7.4 25+9.9 CI 2+7.4 1.9+0.99 BPM 84+1.5 84+1.6 PVR 3.2+1.8 3.4+1.8 Sodium 135+5.8 135+5.4 Creatinine 1.8+0.66 1.7+0.65
Rose E, et al. N Eng J Med 2001;345:1435-42
REMATCH N:129
Algunas no precisan anticoagulación. Algunas no precisan anticoagulación.
• Baja tasa de trombos: 3-6% • No precisa anticoagulación
sistémica.
Ventajas Intracorpóreas
• Tamaño • Portátiles.
Permiten rehab y mejor calidad de vida.
Suelen implantarse en abdomen (las nuevas no)
AAS sólo (la HM I)
• Back-up de seguridad (bomba manual de
seguridad).
• Pueden seguirse en consultas. • Más
No pulsátiles
Small
Continuous, non-pulsatile flow
Axiales Axiales
Pump Flow Waveform
Pump Speed = 10k RPM 0 20 40 60 80 100 120 P re ss u re m m H g 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 F lo w L /m inPAo LVP Pump Flow
Supervivencia LVAD Vs Tto médico óptimo.
Park SJ. AHA Scientific Sessions, November 2010.
VentrAssist Device Typical VentrAssist pump location
CT supplied courtesy of F. Obadia, Lyon, France
VentrAssist percutaneous lead exit site support
Supporting and anchoring the
percutaneous lead at the exit site are essential: • Promotes tissue ingrowth
• Minimizes tissue injury • May help reduce infection risk
Heart Ware Algunos datos…
GENERACIONES Cuidados postop
• UCI-CV
• Anticoagulación Cuidadosa. • Swan-ganz
• Milrinona para VD y otros inotropos • ATB profiláctico
• Aseo pulmonar agresivo.
• Extubación precoz, en lo posible.
Cuidados a largo plazo.
• Cuidado de la herida. • Cuidados de las líneas. • Anticoagulación • Rehabilitación física. • Apoyo psicológico. • Alta a domicilio. Complicaciones Complicaciones • Infección • Sangrado • Fracaso VD.
• Disfunción mecánica del dispositivo. • Tromboembolismo.
COMPLICACIONES • Mejores resultados.
• Infecciones
Sepsis (31%, causa mas frec muerte REMATCH) Sepsis : 44,4-13,2%,
Infección 5,9 por 100 días en riesgo. • Hemorragias
Más frecuente, sobre todo postoperatorio. 31% precisa cx. 53% transfusión. • Ictus , 8% • Insuf respiratoria, 26%. • Arritmias ventriculares, 24%. • Disfunción VD, 17%. • Hemolisis 3%.
COMPLICACIONES II
NEJM 2007, 357:885-896
Terapia destino, resultados COSTE
• Caros.
• Distintos medios, dispositivos, financiación. • Coste proporcional a otros ttos. Ej tx hepático.
Ej HM VE, 210 000 dólares.
• Coste eficiente si baja de 40 000 libras. • HM2 100.000 euros (2011).
Resultados
ECMO
ECMO
• Asistencia mecánica ventricular, conectada a un OXIGENADOR.
• Lavado CO2 (bajos flujos, vena-vena). • Soporte respiratorio (v-v).
• Sorporte cardiocirculatorio (v-a).
Historia 4 Abril, 1969 Haskell Karp, la primera persona en recibir un corazón artificial. Cirujano: Denton Cooley. Modelos • 1958:
• Designed by Drs. Willem Kolff and Tetsuzo Akutsu • Polyvinyl chloride device • Sustained a dog for 90 minutes
• 1965:
• Dr. Willem Kolff • Silicone rubber heart • Tested in a calf
Modelos
• 1969:
• Dr. Domingo Liotta
• First to be implanted in human as bridge to transplant
• Patient survived for 3 days with artificial heart and 36 hours more with transplanted heart
• 1982:
• Drs. Willem Kolff, Donald Olsen, and Robert Jarvik,
• Jarvik-7
• First to be implanted in a human as destination therapy
http://www.pbs.org/wgbh/nova/eheart/transplantwave.html
AbiocorTM
PROTOCOLO HCSC 2011
CONCLUSIÓN
Muchas gracias….PREGUNTAS?
NÚMEROS….HOY I • Junio 2006 – Junio 2011 NÚMEROS….HOY IINÚMEROS….HOY III NÚMEROS….HOY IV