CONCEPTO POR QUÉ? 06/06/2013 ASISTENCIAS VENTRICULARES ASISTENCIAS VENTRICULARES. 10 Junio 2013

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Texto completo

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ASISTENCIAS VENTRICULARES

Iván J Núñez Gil, MD, PhD, FESC.

Hospital Clínico San Carlos. 10 Junio 2013

CONCEPTO

ASISTENCIAS VENTRICULARES

POR QUÉ?

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TTO médico solo es una pobre opción ICC en NYHA IV presenta alta mortalidad.

A 1 año entre 60 y 94%1-4

Similar a algunos cánceres agresivos5

ICC AVANZADA Y SU ALTA MORTALIDAD

1Rose, Gelijns, Moskowitz, et al. NEJM. 345:1435-43, 2001.

2Rogers, Butler, Lansman, et al. J Am Coll Cardiol. 50:741-47, 2007.

3Hershberger, Nauman, Walker, et al. J Card Fail. 22:616-24, 2003.

4Gorodeski, Chu, Reese, et al. Circ Heart Fail. 2:320-24, 2009.

5Data on file. Pleasanton, Calif: Thoratec Corp.

DE VERDAD SE USAN?

ASISTENCIAS VENTRICULARES

(3)

Globalmente... Incluso en > 70!

J Am Coll Cardiol. 2011 Jun 21;57(25):2487-95.

Hasta en mujeres! Circunstancias Soporte Circulatorio

- Intervencionismo

coronario.

- Infarto agudo de

miocardio.

- Shock cardiogénico.

- Postcardiotomía.

- CABG de alto riesgo.

- Puente al TXC

-ICC crónica.

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Candidatos Candidatos II

Requerimientos

• No trombogénicas. • Evitar hemolisis. • Gasto regulable.

• Tamaño que permita introducirlas en el pecho. • Fiables.

1 6

HISTORIA

.

.

5000 - first artificial mouth to mouth 3000 BC ventilation

1780 – first attempt of newborn resuscitation by blowing

1874 – first experimental direct cardiac massage

1901 – first successful direct cardiac massage in man

1946 – first experimental indirect cardiac massage and defibrillation

1960 – indirect cardiac massage

1980 – development of cardiopulmonary resuscitation due to the works of Peter Safar

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DESARROLLO

1963 – Primer implante LVAD

1970’s – LVAD temporal postcardiotomía.

1978 – Primer uso VAD como puente a Tx

1984 – Primer uso LVAD como puente a TX a largo plazo.

DESARROLLO II

1988 – Primera bomba axial.

1991 – Soporte LVAD ambulatorio

1996 – Retirada LVAD, puente a recuperación.

2000 - DeBakey y Jarvik axial

2001 – Rematch

Aprobación HM1 por FDA. Actualmente HM2 aprobada (enero 2010) como TD.

Sello CE: HM1, HM2, HW, BERLIN…

Cosas importantesPre implante  Candidatos apropiados  Datos críticos  Datos pretxcPost-implante  Anticoagulación  Procedimiento-líneas VAD Indicaciones • Postcardiotomía • Puente al TXC • Puente a la recuperación • Terapia DESTINO. • Puente a decisión??

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TIPOS

• INDICACION • TIEMPO: DURACION • FLUJO: PULSATIL, CONTINUO

• SITUACION: EXTRA-PARA-INTRACORPOREO • SOPORTE: DER, IZQ, BIVAD

• ETC…

Delgado et al Circulation 2002;106:2046

INDICACIONES LVAD

• Fracaso de VI a pesar de tratamiento farmacológico máximo y balón: • IC < 1.8-2 L/min./m2. • PAI > 20 mm Hg. • TAS < 80 mm Hg (o TAM < 65 mm Hg). • RVS > 2100 dinas/cm5/sg. • Diuresis < 20 ml/hora. Protocolo VAD HCSC 2011. INDICACIONES RVAD • IC < 1.8-2 L/min./m2. • PAI < 15 mm Hg. • TAS < 80 mm Hg (o TAM < 65 mm Hg). • PAD > 20 mm Hg. • Diuresis < 20 ml/hora. Protocolo VAD HCSC 2011.

RVAD

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INDICACIONES BiVAD

• Con parámetros hemodinámicos de mala función biventricular:  IC < 1.8 L/min./m2.  TAS < 80 mm Hg (o TAM < 65 mm Hg).  PAD > 20-25 mm Hg.  PAI > 20 mm Hg.  Diuresis < 20 ml/hora.

• Ante la imposibilidad de mantener una asistencia izquierda con flujo > 1.8 L/min./m2y PAD > 20 mm Hg.

Protocolo VAD HCSC 2011.

BiVAD

• Balón de contrapulsación.

• Asistencias percutáneas.

• Asistencias quirúrgicas.

• Corazón artificial.

OPCIONES A. MECÁNICA

ECMO. Balón de contrapulsación

• 30-40 cc

• Relleno con helio, tras

el cierre VAo

• Diastole, según ecg,

pulso...

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Balón de contrapulsación Pulse-Cath® Percutáneas

• Impella 2.5, 5.

• Tandem heart.

• Maquet (Cardiohelp).

. Circulation. 2011 Feb 8;123(5):533-43. Impella

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Impella • Izquierdo (12F).

• En desarrollo, derecho (qx-percutáneo).

Tandem heart

MAQUET

EXTRA/PARACORPOREAS

PVADS

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CORTO-MEDIO

PLAZO

Abiomed BVS 5000

Centrimag

MEDIO-LARGO

PLAZO

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Thoratec

Thoratec

®®

BiVAD

BiVAD

Thoratec ParaCorporeal

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BERLIN HEART: EXCOR

The VAD rate is the pulse rate; asynchronous to the

EKG

Ventajas Paracorpóreas

• El tamaño del paciente no importa. • Pueden soportar VI, VD o ambos. • Teóricamente más fáciles de explantar si

recuperación. Desventajas Paracorpóreas • Cámaras externas • Anticoagulación  Sangrado.  Riesgo de ACV.

• Rehabilitación más dificultosa con cánulas y

ventrículos externos.

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INTRACORPOREAS

HeartmateTM

NOVACOR

REMATCH

REMATCH

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REMATCH

REMATCH

Rose E, et al. N Eng J Med 2001;345:1435-42

REMATCH

REMATCH

Characteristics Med RX (61) LVAD (68)

Age 68+8.2 66+9.1 Male sex (%) 82 78 Ischemic HF% 69 78 NYHA IV IV LVEF% 17+4.5 17+5.2 BP Sys 103+17 101+15 BP Dias 62+11 61+10 PCWP 24+7.4 25+9.9 CI 2+7.4 1.9+0.99 BPM 84+1.5 84+1.6 PVR 3.2+1.8 3.4+1.8 Sodium 135+5.8 135+5.4 Creatinine 1.8+0.66 1.7+0.65

Rose E, et al. N Eng J Med 2001;345:1435-42

REMATCH N:129

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Algunas no precisan anticoagulación. Algunas no precisan anticoagulación.

• Baja tasa de trombos: 3-6% • No precisa anticoagulación

sistémica.

Ventajas Intracorpóreas

• Tamaño • Portátiles.

 Permiten rehab y mejor calidad de vida.

 Suelen implantarse en abdomen (las nuevas no)

 AAS sólo (la HM I)

• Back-up de seguridad (bomba manual de

seguridad).

• Pueden seguirse en consultas. • Más

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No pulsátiles

Small

Continuous, non-pulsatile flow

Axiales Axiales

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Pump Flow Waveform

Pump Speed = 10k RPM 0 20 40 60 80 100 120 P re ss u re m m H g 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 F lo w L /m in

PAo LVP Pump Flow

Supervivencia LVAD Vs Tto médico óptimo.

Park SJ. AHA Scientific Sessions, November 2010.

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VentrAssist Device Typical VentrAssist pump location

CT supplied courtesy of F. Obadia, Lyon, France

VentrAssist percutaneous lead exit site support

Supporting and anchoring the

percutaneous lead at the exit site are essential: • Promotes tissue ingrowth

• Minimizes tissue injury • May help reduce infection risk

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Heart Ware Algunos datos…

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GENERACIONES Cuidados postop

• UCI-CV

• Anticoagulación Cuidadosa. • Swan-ganz

• Milrinona para VD y otros inotropos • ATB profiláctico

• Aseo pulmonar agresivo.

• Extubación precoz, en lo posible.

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Cuidados a largo plazo.

• Cuidado de la herida. • Cuidados de las líneas. • Anticoagulación • Rehabilitación física. • Apoyo psicológico. • Alta a domicilio. Complicaciones Complicaciones • Infección • Sangrado • Fracaso VD.

• Disfunción mecánica del dispositivo. • Tromboembolismo.

COMPLICACIONES • Mejores resultados.

• Infecciones

 Sepsis (31%, causa mas frec muerte REMATCH)  Sepsis : 44,4-13,2%,

 Infección 5,9 por 100 días en riesgo. • Hemorragias

 Más frecuente, sobre todo postoperatorio.  31% precisa cx.  53% transfusión. • Ictus , 8% • Insuf respiratoria, 26%. • Arritmias ventriculares, 24%. • Disfunción VD, 17%. • Hemolisis 3%.

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COMPLICACIONES II

NEJM 2007, 357:885-896

Terapia destino, resultados COSTE

• Caros.

• Distintos medios, dispositivos, financiación. • Coste proporcional a otros ttos. Ej tx hepático.

Ej HM VE, 210 000 dólares.

• Coste eficiente si baja de 40 000 libras. • HM2 100.000 euros (2011).

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Resultados

ECMO

ECMO

• Asistencia mecánica ventricular, conectada a un OXIGENADOR.

• Lavado CO2 (bajos flujos, vena-vena). • Soporte respiratorio (v-v).

• Sorporte cardiocirculatorio (v-a).

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Historia  4 Abril, 1969  Haskell Karp, la primera persona en recibir un corazón artificial.  Cirujano: Denton Cooley. Modelos • 1958:

• Designed by Drs. Willem Kolff and Tetsuzo Akutsu • Polyvinyl chloride device • Sustained a dog for 90 minutes

• 1965:

• Dr. Willem Kolff • Silicone rubber heart • Tested in a calf

Modelos

• 1969:

• Dr. Domingo Liotta

• First to be implanted in human as bridge to transplant

• Patient survived for 3 days with artificial heart and 36 hours more with transplanted heart

• 1982:

• Drs. Willem Kolff, Donald Olsen, and Robert Jarvik,

• Jarvik-7

• First to be implanted in a human as destination therapy

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http://www.pbs.org/wgbh/nova/eheart/transplantwave.html

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AbiocorTM

PROTOCOLO HCSC 2011

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CONCLUSIÓN

Muchas gracias….

PREGUNTAS?

NÚMEROS….HOY I • Junio 2006 – Junio 2011 NÚMEROS….HOY II

(28)

NÚMEROS….HOY III NÚMEROS….HOY IV

(29)

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