ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LAS PACIENTES TRATADAS POR CÁNCER DE ENDOMETRIO EN EL HOSPITAL SEVERO OCHOA DE LEGANÉS ( )

16 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Texto completo

(1)

ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LAS PACIENTES TRATADAS POR CÁNCER DE

ENDOMETRIO EN EL HOSPITAL SEVERO OCHOA DE LEGANÉS (1985-2008)

AUTORES: Jesús DÍAZ CARRASCO, Cristina ESCALERA ALGUACIL, Marta GARCÍA LÓPEZ, Jesús GARCÍA SCHIEVER, Raquel GARRIDO HERRERO

TUTOR: Prof. D. Agustín REOYO INTRODUCCIÓN

El cáncer de endometrio es la neoplasia maligna más frecuente del tracto genital femenino. Se estima que durante 2008 se han producido 40.100 casos nuevos y 7.470 muertes debidas a cáncer de endometrio en EE.UU.1

La incidencia en España es de 7-13 por cada 100.000 mujeres y año. La supervivencia es del 92% al año y del 83% a los 5 años del diagnóstico, con una mortalidad global del 30%2. Aparece fundamentalmente en la posmenopausia, con una edad media al diagnóstico de 60 años3.

Su incidencia es mayor en los países desarrollados que en los que se encuentran en vías de desarrollo.5 Hay datos que sugieren que es un cáncer más agresivo en la raza negra6.

El principal factor etiológico es la exposición prolongada a estrógenos en ausencia de progesterona. Por ello, el cáncer de endometrio se asocia a mujeres con

menarquia precoz, menopausia tardía, baja paridad8, síndrome de ovario

poliquístico y tratamientos prolongados con anticonceptivos orales o terapia hormonal sustitutiva en ausencia de antagonización con progesterona9, 10, 11, 12.

La obesidad es un factor de riesgo independiente de los tratamientos hormonales13. Además, produce hipertensión arterial y resistencia a la insulina14, que se asocian a un aumento de los niveles de estrógeno libre15.

El Tamoxifeno, empleado en el tratamiento y profilaxis del cáncer de mama, posee un efecto estrogénico débil que origina hiperplasia endometrial y favorece la

(2)

aparición de pólipos en la cavidad uterina16. Se ha observado que las neoplasias endometriales relacionadas con el Tamoxifeno se diagnostican en estadios más avanzados y tienen peor pronóstico17. El Raloxifeno, sin embargo, carece de este efecto proliferativo sobre el endometrio24.

Se cree que una ingesta elevada de grasas y proteínas aumenta el riesgo, mientras que el consumo habitual de vegetales, fibra y cereales reduce el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio5.

Aunque no se ha encontrado una relación clara entre el consumo de alcohol y cáncer de endometrio, en mujeres menores de 50 años que consumen altas dosis de alcohol podría asociarse a una ligera reducción del riesgo.18 El hábito tabáquico constituye un factor protector independiente de la edad y del índice de masa corporal19. Sin embargo, el tabaco sí constituye un factor de riesgo cuando se asocia a tratamientos con anticonceptivos orales5.

Existe una asociación familiar tanto con el adenocarcinoma de endometrio como con el cáncer colorrectal no polipósico hereditario, cáncer de mama y cáncer de ovario4.

No se ha encontrado asociación etiológica con otros virus responsables de cánceres genitales, como el Virus del Papiloma Humano (HPV)20, Coxsackie o Adenovirus21.

A pesar de todo esto, el principal factor de riesgo es la edad, con aumento de la incidencia a partir de los 55 años7.

Etiopatogénicamente se distinguen dos tipos de tumores. Los tumores tipo I son estrogenodependientes y se desarrollan a partir de un endometrio normal, generalmente en mujeres premenopáusicas. En ellos se puede determinar la presencia de receptores hormonales, tanto de estrógenos como de progesterona. Los tumores tipo II no dependen de la estimulación estrogénica, sino que se

(3)

desarrollan a partir de un endometrio atrófico en mujeres postmenopáusicas. Suelen tener un comportamiento más agresivo4.

Dentro del cáncer endometrial, podemos distinguir varias variedades histológicas, siendo el adenocarcinoma endometrioide el más frecuente (75-80%) y el de mejor pronóstico, con un 90% de supervivencia a los cinco años. Es el tumor más frecuente de tipo I. Se distinguen cuatro variedades especiales de adenocarcinoma endometrioide: adenoacantoma (20%), carcinoma secretor (1%), carcinoma vellosoglandular (2%) y carcinoma ciliado. Entre los tumores tipo II aparecen con mayor frecuencia otras variedades de comportamiento más agresivo: adenocarcinoma de células claras (5%), adenocarcinoma seroso-papilar (4%), carcinoma adenoescamoso y adenocarcinoma mucinoso (5%)4.

La clasificación anatomopatológica en función del grado de diferenciación celular constituye un importante factor pronóstico. Se distinguen tres grados de diferenciación: a menor grado de diferenciación, mayor tendencia a la infiltración local y a la metastatización5.

La forma de presentación suele ser la metrorragia posmenopáusica o el sangrado intermenstrual en mujeres premenopáusicas4. Constituye un signo de alarma que facilita el diagnóstico precoz, que se realiza por biopsia endometrial o por histeroscopia22. No se dispone de ningún método fiable de screening aunque se considera que, sobre un endometrio previamente atrófico, un espesor medido por ecografía mayor de 5 mm es altamente sugestivo de cáncer de endometrio5.

Los niveles de CA 125 son un indicador pronóstico que permite el seguimiento de las pacientes tras el tratamiento3. Niveles al diagnóstico superiores a 40 U/ml se asocian a mayor frecuencia de metástasis ganglionares25 y a mayor riesgo de recidiva tumoral3. El tratamiento de elección es la histerectomía con doble anexectomía, ya sea por vía laparoscópica o por laparotomía, con linfadenectomía pélvica bilateral y

(4)

paraaórtica, y citología peritoneal23. Los datos anatomopatológicos y el estudio de extensión permiten la estadificación según los criterios de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)5.

La radioterapia (RT) puede emplearse como tratamiento único, cuando la cirugía está contraindicada, o como coadyuvante tras la resección quirúrgica. La braquiterapia vaginal reduce las recidivas locales en los estadios iniciales, pero no aumenta la supervivencia23.

La quimioterapia (QT) se emplea en estadios avanzados o en tumores de mal pronóstico. No hay un protocolo de tratamiento establecido, aunque los regímenes basados en compuestos de platino ofrecen buenos resultados. También puede emplearse como alternativa a la RT en tumores de cualquier estadio4.

La hormonoterapia (HT) se emplea en tumores avanzados o en estadios precoces que no requieren RT5.

OBJETIVOS

Objetivo principal: Realizar un estudio descriptivo y retrospectivo de las pacientes

diagnosticadas de cáncer de endometrio en el Hospital Severo Ochoa de Leganés desde 1985 hasta 2008.

Objetivos secundarios

y Describir las características generales, antecedentes personales y familiares, hábitos de vida, histología, estadiaje y tipo de tratamiento en cada una de las pacientes. y Describir la evolución al año y a los cinco años del diagnóstico.

y Analizar la influencia de cada uno de los factores de riesgo.

y Comparar los resultados obtenidos con los de otros estudios epidemiológicos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio retrospectivo en el que se han analizado los casos diagnosticados de cáncer de endometrio en el Servicio de Ginecología del

(5)

Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés, perteneciente al Área Sanitaria 9 de la Comunidad Autónoma de Madrid, entre junio de 1985 y noviembre de 2008. Hasta 2004, el HUSO atendía a la población de Leganés, Fuenlabrada, Humanes y Moraleja de Enmedio, que ascendía a 369.844 personas de las cuales el 50,62% eran mujeres. A partir de 2004, con la apertura del Hospital de Fuenlabrada, esta población se ha reducido a 189.424 personas, de las cuales un 50,48% son mujeres. De ellas, el 35,9% son mayores de 50 años.

Las pacientes incluidas en el estudio son aquéllas diagnosticadas de cáncer de endometrio cuyo tratamiento y seguimiento se realizó en el HUSO.

Para el análisis se ha empleado una base de datos extraída de las fichas elaboradas por el equipo de ginecología oncológica del HUSO en las que se incluyen los siguientes datos:

• Antecedentes personales y familiares de la paciente: edad, edad de menarquia, edad de menopausia, número de hijos, esterilidad previa, anovulación crónica, obesidad, diabetes, metrorragia perimenopáusica y antecedentes personales y familiares de cáncer.

• Hábitos de vida: años de tratamiento con anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva y Tamoxifeno; consumo de tabaco.

• Datos clínicos del tumor: tipo anatomopatológico, grado histológico, estadio según la FIGO, presencia de receptores hormonales, citología peritoneal, niveles de CA 125 al diagnóstico y afectación ganglionar pélvica o paraaórtica.

• Tratamiento realizado: cirugía, RT, QT, HT, y combinaciones.

• Datos del seguimiento: se ha valorado la evolución al primer y a los cinco años del diagnóstico y en la fecha de la última revisión, según los siguientes parámetros: libre de enfermedad, recidiva, metástasis, desarrollo de un segundo cáncer y exitus.

(6)

Se han incluido 273 pacientes en el estudio. Las características de la enfermedad se han definido por el tipo anatomopatológico, el estadio según la FIGO, el grado histológico tumoral, si se había desarrollado sobre pólipos o miomas previos y los niveles de CA 125 en el momento del diagnóstico.

Para la elaboración de la base de datos y su análisis se han empleado los programas informáticos Microsoft Excel y SPSS 15.0.

RESULTADOS

Se han estudiado 273 mujeres cuya edad media al diagnóstico es de 60,81 ± 10,77 años. Las características generales de la muestra en el momento del diagnóstico son las siguientes:

y Edad media de la menarquia: 12,95 ± 1,71 años.

y El 69,6% eran menopáusicas al diagnóstico, con una edad media de

presentación de la menopausia de 50,29 ± 4,34 años. y El 89,7% tenían hijos. El número medio de hijos era 2,43 ± 1.

y El 5,5% referían problemas de esterilidad previa, y un 0,7% tenía antecedentes de anovulación.

y El 44% eran obesas, el 46,5% tenían hipertensión arterial y el 15,8% tenían diabetes mellitus.

y El 84,2% eran no fumadoras, y el 3,3% sí fumaban.

y El 17,9% de los casos presentó metrorragia previa al diagnóstico.

y El 85,7% no había realizado tratamiento hormonal sustitutivo (THS) antes del diagnóstico. El 1,2% había realizado THS con estrógenos (duración media 2,33 ± 1,53 años) y el 2,2% había realizado un tratamiento combinado con estrógenos y progesterona (duración media 2,83 ± 2,14 años).

y El 3,7% había recibido tratamiento previo con Tamoxifeno. La duración media del tratamiento fue 4,40 ± 2,32 años.

(7)

y El 4,8% de las mujeres había realizado tratamiento previo con anticonceptivos orales. La duración media del tratamiento fue 4,62 ± 4,60 años.

y La TABLA 1 resume los antecedentes de cáncer de nuestras pacientes.

TABLA 1. Antecedentes personales y familiares de cáncer.

Antecedentes

Personales sincrónico* Cáncer Antecedentes Familiares

Ninguno 79,5% 86,4% 61,2%

Cáncer de mama 4,4% 0,7% 7,8%

Cáncer de ovario 0,7% 2,2% 1,6%

Cáncer de endometrio 1,6%

Otros cánceres ginecológicos 0,4% 0,4% 1,6%

Cáncer de colon 1,1% 0,8%

Otros cánceres 3,7% 18%

* Hemos considerado cáncer sincrónico aquel diagnosticado al mismo tiempo que el cáncer de endometrio. De las 10 pacientes que habían sido tratadas con Tamoxifeno, 9 tenían antecedente de cáncer de mama y una no tenía antecedentes de cáncer.

TABLA 2. Tipos anatomopatológicos agrupados.

Tipo anatomopatológico Frecuencia Porcentaje

Carcinoma in situ 4 1,5

Adenocarcinoma endometrioide 204 78,2

Otros adenocarcinomas 32 12,3

Tumores mixtos y Müllerianos 5 1,9

Tumores de origen muscular 16 6,1

Total 261 100,0

Los tipos anatomopatológicos al diagnóstico se recogen en la TABLA 2. El tipo más frecuente es el adenocarcinoma endometrioide (78,2%), entre los cuales hemos recogido: 71 adenocarcinomas endometrioides (26%), 3 adenocarcinomas villoglandulares, 4 adenoacantomas, 1 adenocarcinoma mucosecretor y 127 adenocarcinomas sin especificar (46,5%).

En 3 de las pacientes (1,1%) el adenocarcinoma se había desarrollado sobre un pólipo endometrial, y en 4 (1,5%), sobre un mioma.

(8)

El adenocarcinoma endometrioide es el tipo más frecuente en cualquiera de los grupos etarios: 71,4% de las menores de 40 años, 77% de las mujeres de edades comprendidas entre los 41 y los 60 años, y el 78% de las mayores de 60 años.

De las 273 pacientes, 116 (42,5%) presentaban tumores bien diferenciados (grado histológico 1), 68 (24,9%) eran tumores moderadamente diferenciados (grado 2) y 38 (13,9%) eran tumores con bajo grado de diferenciación (grado 3).

En lo que se refiere al estadio según la FIGO, los datos se resumen en la TABLA 3. El 34,8% presentaba al diagnóstico valores de CA 125 inferiores a 35 UI, 5,5% tenían valores de entre 36 y 99 UI y el 1,1%, valores superiores a 100 UI. Los valores perdidos de esta variable alcanzan el 58,6%.

TABLA 3. Clasificación del estadio según la FIGO.

Estadio FIGO Frecuencia Porcentaje

IA Limitado al endometrio 33 12,1

IB Invasión inferior al 50% del miometrio 115 42,1

IC Invasión superior al 50% del miometrio 32 11,7

IIA Afectación glandular endocervical 13 4,8

IIB Invasión del estroma cervical 10 3,7

IIIA Invasión de serosa y/o anejos y/o citología

peritoneal positiva 9 3,3

IIIB Metástasis vaginales 0 0

IIIC Metástasis ganglionares pélvicas o paraórticas 15 5,5

IVA Invasión de vejiga y/o mucosa intestinal 1 0,4

IVB Metástasis a distancia intraabdominales y/o

ganglionares inguinales 9 3,3

En el 90,1% de los casos se realizó tratamiento quirúrgico (TABLA 4), frente al 6,2% que no fueron operadas, con un 3,7% de valores perdidos. Las causas por las cuales 17 de las pacientes no fueron operadas son rechazo de la paciente, obesidad mórbida, estadio IV al diagnóstico y otras contraindicaciones médicas.

(9)

TABLA 4. Tratamientos quirúrgicos empleados.

Frecuencia Porcentaje

HT + DA + Citología 102 37,4

HT + DA + Linfadenectomía 96 35,2

Wertheim + Linfadenectomía paraaórtica 6 2,2

HT + DA vaginal con ayuda laparoscópica 35 12,8

HT + DA vaginal 1 0,4

Otras 4 1,5

Total 244 89,4

HT: histerectomía; DA: doble anexectomía.

Se efectuó linfadenectomía pélvica en 115 mujeres. Se obtuvieron, de media, 13,53 ± 6,79 ganglios en cada paciente. De ellas, el 88,7% no tuvo ningún ganglio positivo. Entre las 13 pacientes con ganglios pélvicos positivos, la media de ganglios detectados fue 2,62 ± 2,36. Se llevó a cabo linfadenectomía paraaórtica en 37 mujeres. Se obtuvieron, de media, 9,05 ± 6,41 ganglios en cada paciente. De ellas, el 81,1% no tuvo ningún ganglio positivo. Entre las 7 pacientes con algún ganglio positivo, la media de ganglios detectados fue 2,61 ± 1,61. 35 de las 273 pacientes fueron sometidas a linfadenectomía pélvica y paraaórtica. En ellas, se obtuvo una media de 12,14 ± 6,86 ganglios pélvicos y 9 ± 6,43 ganglios paraaórticos. 5 de ellas tuvieron ganglios positivos en ambas localizaciones.

En la TABLA 5 se resumen los distintos esquemas de tratamiento empleados.

TABLA 5. Esquemas de tratamiento empleados

Tratamiento Frecuencia Porcentaje Tratamiento Frecuencia Porcentaje

Cirugía 115 42,1 RT 8 2,9 Cirugía + RT 104 38,1 QT 1 0,3 Cirugía + QT 11 4 HT 0 0 Cirugía + HT 5 1,8 QT + RT 1 0,3 Cirugía + QT + RT 6 2,2 QT + HT 1 0,3 Cirugía + RT + HT 1 0,3 RT + HT 1 0,3 Cirugía + QT + HT 0 0 RT + QT + HT 0 0

(10)

173 63 25 11 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

< 5 años 5 - 10 años 10 - 15 años > 15 años

Fr e c ue nc ia

El tiempo medio de seguimiento de las pacientes fue 4,67 ± 4,52 años. Los resultados del seguimiento de las pacientes se recogen en las TABLAS 6 y 7 y en la FIGURA 1.

De las 273 pacientes, se recogieron 18 exitus (6%). La supervivencia media de estas últimas fue 20,39 meses. Una de ellas fue una muerte en el postoperatorio inmediato.

TABLA 6. Revisiones al primer año, al quinto año y la última revisión.

Estado de la paciente

Primer año Quinto año Última revisión

Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Libre de enfermedad 191 70 96 35,2 202 74 Recidiva 7 2,6 3 1,1 8 2,9 Metástasis 9 3,3 4 1,5 31 11,4 Segundo cáncer 2 0,7 3 1,1 6 2,2 Exitus 1 0,4 1 0,4 6 2,2 Total 210 76,9 107 39,2 253 92,7

TABLA 7. Última revisión de los casos con un tiempo de seguimiento inferior a 1 y 5 años.

Estado de la paciente Seguimiento < 1 año Seguimiento < 5 años

Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

Libre de enfermedad 25 5,6 107 73,3 Recidiva 3 6,7 6 4,1 Metástasis 11 24,4 26 17,8 Exitus 6 13,3 16 4,1 Segundo cáncer - - 26 17,8 Total 45 100,0 146 100,0

No hemos encontrado asociación estadísticamente significativa entre la edad al diagnóstico y el número de hijos, el consumo de tabaco o el estadio tumoral.

(11)

Tampoco hemos encontrado asociación entre el estadio tumoral al diagnóstico y el consumo de tabaco, la hipertensión, la diabetes, la metrorragia perimenopáusica o el tipo anatomopatológico. No hemos hallado asociación significativa entre los niveles de CA 125 al diagnóstico y el tipo anatomopatológico ni entre el consumo de tabaco y el grado histológico.

Por el contrario, sí hemos encontrado asociación estadísticamente significativa entre la obesidad y edades tardías al diagnóstico. Los niveles elevados de CA 125 se asocian significativamente a estadios tumorales avanzados. Hemos encontrado asociación significativa entre la citología peritoneal positiva y adenocarcinomas no endometrioides. El adenocarcinoma endometrioide se asocia significativamente a la menopausia.

DISCUSIÓN

Hemos realizado una revisión exhaustiva de todos los casos de pacientes con cáncer de endometrio durante los últimos 23 años en el Hospital de Leganés. Precisamente por tratarse de una valoración de tan largo recorrido, ha sido inevitable encontrar deficiencias en algunos registros.

La edad media de nuestras pacientes es similar a la encontrada en otros estudios7. La mayoría de los diagnósticos se han realizado en estadios iniciales de la enfermedad22, fundamentalmente en el estadio IB de la FIGO5. Sin embargo, no disponemos de datos sobre el procedimiento de toma de muestras para el diagnóstico histológico, porque en la base de datos no se especifica el método, sino simplemente el diagnóstico anatomopatológico final. Éste coincide con el reflejado en otros estudios, donde el tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma endometrioide4.

Aunque no se trata de cánceres de endometrio, no hemos excluido del estudio 16 casos de tumores de origen muscular (leiomiomas y leiomiosarcomas), que

(12)

constituyen el 5,8% del total de las pacientes de nuestro estudio, una cifra no desdeñable dentro del conjunto de tumores del cuerpo uterino5.

El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico y la técnica de elección es la histerectomía con doble anexectomía, asociada o no a linfadenectomía. A la hora de asociar un tratamiento adyuvante postoperatorio, la elección es la radioterapia, al igual que en otros estudios internacionales23. La QT y la HT son tratamientos de segunda elección, que se reservan para situaciones especiales.

Hay estudios que encuentran que el tabaco constituye un factor de protección frente al cáncer de endometrio19. Nosotros hemos observado que las mujeres fumadoras son diagnosticadas a edades más tempranas que las no fumadoras, pero con nuestros resultados no podemos afirmar que el tabaco constituya un factor de riesgo para el desarrollo de un carcinoma de endometrio. No hemos encontrado asociación entre el tabaco y el estadio al diagnóstico.

Nuestro estudio difiere de otras investigaciones en que la obesidad no parece constituir un factor de riesgo13, 14, pero esto podría deberse a que no disponemos de un dato objetivo como el IMC en la base de datos, ya que sólo se registra obesidad o no según el criterio subjetivo del facultativo.

No hemos encontrado asociación entre menor edad al diagnóstico y el número de hijos, aunque otros estudios sí han demostrado esta relación7, 8. Lo mismo sucede con la hipertensión arterial y la diabetes15.

Tampoco hemos encontrado relación entre la metrorragia postmenopáusica y el estadio al diagnóstico o la agresividad anatomopatológica22.

Los niveles de CA 125 sólo se encuentran recogidos en la mitad de las pacientes independientemente del año del diagnóstico. A pesar de ello, hemos encontrado que niveles inferiores a 35 UI se asocian significativamente al estadio I, mientras que los niveles superiores a 100 UI se asocian en su mayoría a estadio IV25.

(13)

En el resto de variables nos hemos encontrado que existe entre un 10 y un 15% de valores perdidos de manera aleatoria, lo cual ha dificultado la explotación de resultados.

En cuanto al seguimiento, hay 13 casos de mujeres de las que no se dispone de datos posteriores a la intervención quirúrgica. También hemos encontrado un sesgo de recogida de datos, puesto que hay un número reducido de pacientes que, por sus características clínicas, podemos suponer que han fallecido pero cuya fecha de fallecimiento no se encuentra recogida en la base de datos, por lo que no podemos contabilizarlas como exitus.

El bajo porcentaje de exitus recogido y el prolongado tiempo de seguimiento de la mayoría de las pacientes nos lleva a confirmar que el cáncer de endometrio se trata de un tumor poco agresivo que, con el tratamiento adecuado en estadios precoces, permite una supervivencia prolongada3.

CONCLUSIONES

Concluyendo, con nuestro estudio hemos confirmado la mayoría de las conclusiones de trabajos previos:

y La edad media al diagnóstico ronda los 60 años y el cáncer de endometrio afecta fundamentalmente a mujeres posmenopáusicas.

y Es un cáncer poco agresivo, con baja mortalidad, a pesar de ser el tumor ginecológico más frecuente.

y La mayoría de las pacientes se diagnostican en estadios iniciales. y El tratamiento de elección es cirugía y radioterapia.

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer a las Doctoras Maria Emilia Alguacil y Asunción Amigo su apoyo y colaboración, y al Hospital Severo Ochoa de Leganés el habernos permitido utilizar su base de datos para la realización del trabajo.

(14)

BIBLIOGRAFÍA

1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2008. Atlanta: American Cancer Society; 2008.

2. García P. Cáncer de endometrio. Bol Oncol. 1998; 8 (1).

3. Southcott BM. Carcinoma of the endometrium. Drugs. 2001; 61(10): 1395-405. 4. Münstedt K, Grant P, Woenckhaus J, Roth G, Tinneberg HR. Cancer of the

endometrium: current aspects of diagnostics and treatment. World J Surg Oncol. 2004 July 21; 2: 24.

5. García M, Galán MJ, López G. Carcinoma de cuerpo uterino. En: Cabero L, director. Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción. Madrid: Médica Panamericana; 2003. p. 1594-602.

6. Farley J, Rissinger JI, Rose GS, Maxwell GL. Racial disparities in blacks with gynecologic cancers. Cancer. 2007 July 15; 110(2): 234-43.

7. Van Doorn HC, Opmeer BC, Jitze M, Kruitwagens RF, Dijkhuizen FP, Mol BW. The relation between age, time since menopause, and endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding. Int J Gynecol Cancer. 2007 Sep 08; 17(5): 1118-23. 8. Fujita M, Tase T, Kakugawa Y, Hoshi S, Nishino Y, Nagase S, et al. Smoking, earlier

menarche and low parity as independent risk factors for gynecologic cancers in Japanese: a case-control study. Tohoku J Exp Med. 2008 Dec; 216(4): 297-307. 9. Pike MC, Peters RK, Cozen W, Probst-Hench NM, Feliz JC, Wan PC, et al.

Estrogen-progestin replacement therapy and endometrial cancer. J Natl Cancer Inst. 1997 Aug 06; 89(15): 1110-6.

10. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Bergström R, Lindgren A, et al. Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. J Natl Cancer Inst. 1999 July 07; 91 (13): 1131-7.

(15)

effects of hormone replacement therapy. Lancet. 2004 Sep 21; 360: 942-4.

12. Lacey JV, Leitzmann MF, Chang SC, Mouw T, Hollenbeck AR, Schatzkin A, et al. Endometrial cancer and menopausal hormone therapy in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study Cohort. Cancer. 2007 Feb 21; 109: 1303-11. 13. McCullough ML, Patel AV, Rodriguez C, Feigelson HF, Bandera EV, Gansler T, et al. Body Mass and endometrial cancer risk by hormone replacement therapy and cancer subtype. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008 Jan; 17 (1): 73-9. 14. Kaaks R, Lukanova A, Kurzer MS. Obesity, endogenous hormones, and

endometrial cancer risk: a synthetic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2002 Dec; 11: 1531-43.

15. Lucenteforte E, Bodetti C, Talamini R, Montella M, Zucchetto A, Pelucchi C, et al. Diabetes and endometrial cancer: effect modification by body weight, physical activity and hypertension. Br J Cancer. 2007 Oct 2; 97: 995-8.

16. McGonigle KF, Smith DD, Marx HF, Morgans RJ, Vasilev SA, Roy S, et al. Uterine effects of tamoxifen: a prospective study. Int J Gynecol Cancer. 2006; 16: 814-20. 17. Will BP, Nobrega KM, Berthelot JM, Flanagan W, Wolfson MC, Logan DM, et al.

First do no harm: extending the debate on the provision of preventive tamoxifen. Br J Cancer. 2001; 85(9): 1280-8.

18. Cook LS, Weiss NS, Doherty JA, Chen C. Endometrial cancer. En: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr, editores. Cancer epidemiology and prevention. 3rd ed. New York: Oxford University Press; 2006. p. 1027-43.

19. Loerbroks A, Schouten LJ, Goldbohm RA, van den Brandt PA. Alcohol consumption, cigarette smoking, and endometrial cancer risk: results from the Netherlands Cohort Study. Cancer Causes Control. 2007 April 16; 18: 551-60. 20. Giatromanolaki A, Sivridis E, Papazoglou D, Koukourakis MI, Maltezos E. Human

(16)

“passenger”?. Infect Dis Obstet Gynecol [serie en Internet]. 2007; 60549.

21. Giaginis CT, Zarros AC, Papaefthymiou MA, Papadopouli AE, Sfiniadakis IK, Theocharis SE. Coxsackievirus and adenovirus receptor expression in human endometrial adenocarcinoma: possible clinical implications. World J Surg Oncol. 2008 Jun 17; 6: 59.

22. Tiffen JM, Mahon SM. Educating women regarding the early detection of endometrial cancer – what is the evidence? Clin J Oncol Nurs. 2006 Feb; 10(1): 102-4. 23. Lachance JA, Darus CJ, Rice LW. Surgical management and postoperative

treatment of endometrial carcinoma. Rev Obstet Gynecol. 2008; 1(3): 97-105. 24. Mueck AO, Seeger H. Hormone therapy after endometrial cancer. Horm Res.

2004 Jun 2; 62: 40-8.

25. Hsieh CH, ChangChien CC, Lin H, Huang EY, Huang CC, Lan KC, et al. Can a preoperative CA 125 level be a criterion for full pelvic lymphadenectomy in surgical staging of endometrial cancer? Gynecol Oncol. 2002; 86: 28-33.

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Related subjects :