Utilidad de la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria durante
revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea
M. C. Cabrera Schulmeyer1, P. Delgado Saavedra2, J. C. de la Maza Calvert2, R. Vega Sepúlveda1, E. Santelices Cuevas1, F. Allamand2, R. Hernández Viehmeister2, E. U. L. de la Fuente2
1Departamento de Anestesiología, 2Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile, Santiago, Chile.
Resumen
OBJETIVO: La ecocardiografía transesofágica
intraope-ratoria (ETE) puede ser un sistema de monitorización de alta utilidad durante la revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea (CEC), ya que permite obtener imágenes en tiempo real tanto del estado de la volemia como de la contractilidad segmentaria miocárdica, sin interferir en el campo quirúrgico.
PACIENTES YMÉTODOS: Se estudian 25 pacientes someti-dos a revascularización miocárdica por esternotomía sin CEC monitorizados con ETE durante su intraoperatorio.
RESULTADOS: 18 hombres y 7 mujeres, con edad
prome-dio de 71,3 ± 8 años fueron estudiados. Un tercio de ellos presentaba hipertensión arterial y diabetes, 3 habían teni-do un accidente vascular encefálico previo y 2 eran porta-dores de insuficiencia renal. Un total de 9 pacientes tenía historia de infarto agudo al miocardio y 3 casos de ellos habían sido sometidos a angioplastias previas. A todos los pacientes se les realizó ETE basal donde seis tenían mala fracción de eyección (FE) < 30%. Se detectaron alteracio-nes de la contractilidad segmentaria en 12 pacientes, de éstos en 11 fueron alteraciones sólo transitorias. En la eva-luación final se determinó que en 6 enfermos hubo una mejoría de la FE. La ETE permitió además evaluar el estado de la volemia, el efecto de fármacos inotropos y beta bloqueadores en el 83% de los pacientes.
CONCLUSIÓN: La ETE es un monitor mínimamente invasivo y en tiempo real que permite evaluar en forma directa, segura y precisa al corazón latiendo durante la revascularización miocárdica sin CEC con buena calidad de imágenes.
Palabras clave:
Cirugía cardíaca mínimamente invasiva. Cirugía cardíaca sin circulación extracorpórea. Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria.
Usefulness of transesophageal
echocardiography during myocardial
revascularization surgery without
extracorporeal circulation
Summary
OBJECTIVE: Intraoperative transesophageal
echocar-diography can be a highly useful monitoring technique during myocardial revascularization surgery when extracorporeal circulation (ECC) is not being used. Transesophageal echocardiography provides real-time images on both volume status and segmental myocar-dial contractility without interfering with the surgical field.
PATIENTS AND METHODS: A total of 25 patients
under-going myocardial revascularization by sternotomy with-out ECC were monitored by transesophageal echocar-diography during surgery.
RESULTS: The 18 men and 7 women studied had a
mean (SD) age of 71.3 (8) years. A third of them had hypertension and diabetes, 3 had suffered a cerebrovas-cular accident, and 2 had renal failure. Nine patients had a history of acute myocardial infarction and 3 had undergone angioplasty. Baseline echocardiograms on all patients established that 6 had a low ejection fraction (<30%). Twelve had altered segmental contractility, which was transient in 11 cases. Six patients had im-proved ejection fraction at the final assessment. Trans-esophageal electrocardiography also monitored volume status and the effects of inotropic drugs and ß-blockers in 83% of the patients.
CONCLUSION: Transesophageal electrocardiography is a minimally invasive, safe, and precise way to directly monitor the beating heart in real time during myocar-dial revascularization without ECC. Image quality is good.
Key words:
Cardiac surgery, minimally invasive. Cardiac surgery, without extracorporeal circulation. Intraoperative transesophageal echocardiography.
Correspondencia:
María Carolina Cabrera Schulmeyer
Fernández Mira 796, Las Condes. Santiago. Chile E-mail: carol218@vtr.net
Introducción
La ecocardiografía transesofágica (ETE) se ha utili-zado como monitor de la hemodinamia de cirugías cardiacas desde hace más de 20 años. Sus beneficios, seguridad y alta calidad de la información entregada
están ampliamente avalados por la evidencia1-3. El tipo
de cirugía cardíaca donde puede resultar de especial utilidad es aquella en que se realiza la revasculariza-ción miocárdica con el corazón latiendo sin circula-ción extracorpórea (CEC). El objetivo principal de esta cirugía es evitar los efectos adversos de la CEC, como coagulopatía, alteraciones del sistema nervioso central, pulmonares y renales. Inicialmente se reservó esta técnica a aquellos casos con buen ventrículo izquierdo (VI), pero en la actualidad la cirugía míni-mamente invasiva se realiza a pacientes graves, con mal VI, insuficientes renales, con historia de acciden-tes vasculares previos, enfermedad ateromatosa difusa
y muy ancianos4-7. Durante el intraoperatorio de
revas-cularización miocárdica (RVM) sin CEC la ETE pue-de ser pue-de alta utilidad, ya que no interfiere con el cam-po quirúrgico y permite monitorizar los cambios en el estado hemodinámico durante la manipulación del corazón para realizar los puentes y para detectar alte-raciones de contractilidad segmentaria durante la
oclu-sión del vaso8-10. Schanewise et al11demostraron la alta
utilidad de la ETE durante cirugía cardíaca sin CEC, ya que la mayoría de los pacientes que ellos estudiaron desarrollaron una isquemia transitoria detectada por alteraciones de la contractilidad segmentaria, que tras la reperfusión volvieron a contraerse en forma normal. Estos hallazgos sólo fue posible diagnosticarlos con el uso de ETE intraoperatoria. El objetivo principal de este estudio fue evaluar la utilidad clínica de la ETE intraoperatoria durante RVM sin CEC. Además se estudió la calidad de las imágenes y su contribución durante la monitorización de este tipo de cirugía. A continuación se presenta esta experiencia inicial utili-zando ETE durante cirugía cardíaca sin circulación extracorpórea.
Pacientes y Métodos
Una vez aprobado el proyecto por el Comité de Éti-ca del hospital, Éti-cada paciente firmó un consentimiento informado. Se incluyeron en el protocolo los pacientes sometidos a revascularización miocárdica sin circula-ción extracorpórea desde marzo de 2002 a diciembre de 2003. En este período se operaron un total de 28 enfermos y en 25 se contó con ETE intraoperatoria. Se excluyeron los casos con contraindicación absoluta para ETE, que fueron: la cirugía reciente esófago
gás-trica (menos de 6 semanas de evolución), várices eso-fágicas sangrantes y anticoagulación total al momento de introducir el transductor.
Se registraron edad, peso, talla y género; también se estudiaron los antecedentes médicos, angioplastias previas e historia de infarto agudo al miocardio. Se analizaron los exámenes preoperatorios, electrocardio-grama y ecografía transtorácica de cada paciente.
A la llegada del paciente al quirófano se le inició monitorización no invasiva y a continuación se le canalizó una línea arterial para monitorización de la presión arterial invasiva.
Tras la inducción de anestesia general con fentanilo
5 µg kg-1 y etomidato, se intubó la tráquea tras la
administración de vecuronio 0,1 mg kg-1, y se
introdu-jo un transductor multiplanar de 5 Mhz (Sonos 2500, modelo 213632C, Hewlett-Packard, Andover, MA, USA) para ecocardiografía transesofágica. Si la intro-ducción a ciegas resultase difícil, se utilizaría visión directa con laringoscopio. A continuación se introdujo un catéter venoso central en la yugular interna derecha para la administración eventual de fármacos inotrópi-cos.
Luego se realizó un examen ecocardiográfico anató-mico basal siguiendo las guías propuestas por la Sociedad Americana de Anestesiología que divide el
examen en una secuencia de 20 cortes12. A
continua-ción se realizó un examen funcional del corazón en que se estudiaron con Doppler color los flujos trans-valvulares para la detección de insuficiencias o este-nosis valvulares.
Se estimó la fracción de eyección (FE) basal. La FE se determinó en la visión de cuatro cámaras realizan-do una planimetría del ventrículo izquierrealizan-do (VI) en sístole y luego otra en diástole donde por medio del método de discos de Simpson se obtuvo su valor. Se consideró como valor normal 50%. La FE se volvió a determinar una vez terminado el o los puentes aorto-coronarios.
Se determinó por medio de planimetría del VI en su eje corto el valor del área de fin de diástole como un indicador de la volemia del paciente. Se asumió este valor inicial como el basal y se comparó éste con las mediciones siguientes para calificar el estado de la volemia.
También se evaluó la función diastólica midiendo las velocidades del flujo transmitral. Para esto se con-sideró normal un patrón bifásico compuesto por una primera onda "E" de mayor velocidad dada por el lle-nado rápido del VI y una segunda onda "A" de menor velocidad dada por la contracción auricular (Figura 1). Se estudió la diástole en esta evaluación basal y cada vez que hubo algún cambio en el estado hemodinámi-co basal del paciente, alteraciones de la hemodinámi-contractilidad
miocárdica o luego del inicio de la administración de un fármaco inótropo.
Durante la cirugía se mantuvo el transductor en eje corto intragástrico a nivel de músculos papilares (Figura 2), por ser ésta una buena ubicación para eva-luar la volemia y al estar representados con territorios específicos las tres arterias coronarias mayores tam-bién fue un buen corte para detección de isquemia miocárdica.
Para el diagnóstico de isquemia miocárdica las imá-genes tanto de VI en su eje corto como largo fueron divididas en 16 segmentos, siendo cada uno de estos
segmentos evaluados según el grosor y movimiento de su pared. Así se definió como 1 = normal, 2 = hipoki-nesia leve, 3 = hipokihipoki-nesia severa, 4 = akihipoki-nesia y 5 = diskinesia. Un episodio sugerente de isquemia se defi-nió como una alteración de movimiento de más de 60 segundos de duración.
Se describió la presencia de nuevas alteraciones de contractilidad y si éstas fueron transitorias (resolución al finalizar la monitorización del caso) o permanentes.
El anestesiólogo encargado del caso evaluó la utili-dad de la ETE para el manejo de volúmenes y fárma-cos inotrópifárma-cos. Para el manejo de volumen se basó en las mediciones de área de fin de diástole a nivel de eje corto intragástrico. Y para la evaluación de la utilidad de los fármacos inotropos se basó en las variaciones de la función diastólica y en los cambios de la contracti-lidad miocárdica visualizados en forma directa.
Se describió la calidad de las imágenes utilizando una escala de 4 puntos (1 = mala, 2 = regular, 3 = bue-na, 4 = muy buena).
Se consignó el número de puentes, duración de oclusión del vaso, evolución postoperatoria y número de días de estancia en unidad de tratamiento intensivo. En la descripción estadística se calculó promedio, desviación estándar (DS) y porcentajes.
Los casos fueron grabados en video y reportados en una hoja especialmente diseñada.
Resultados
Veinticinco pacientes, 18 hombres y 7 mujeres, con edad promedio de 71,3 ± 8 años (rango: 44-88), talla promedio de 1,65± 0,07 m y peso promedio de 70,7± 10 Kg fueron estudiados. Ocho pacientes presentaban hipertensión arterial (HTA) y diabetes, 4 enfermos eran portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 3 habían tenido un accidente cerebrovascular (AVC) previo y dos eran portadores de insuficiencia renal moderada. Nueve enfermos tenían historia de infarto agudo de miocardio (IAM) y 3 casos habían sido sometidos a angioplastias previas. De los exáme-nes de laboratorio previos destacó que la mayoría (72%) tenía un electrocardiograma (ECG) basal nor-mal. La ecocardiografía transtorácica preoperatoria demostró FE normal en 20 casos y baja (< 30%) en 5 enfermos. Durante el intraoperatorio a todos los pacientes se les logró introducir el transductor a ciegas y ningún caso requirió del uso de laringoscopio. El tiempo promedio de oclusión del vaso fue de 27,5 ± 9 min. A 19 enfermos se le realizó un puente mamario a descendente anterior y a 6 pacientes se le realizaron 2 puentes (Tabla I).
En el examen ecocardiográfico basal intraoperatorio Fig. 1. Patrón ecocardiográfico normal de llenado diastólico transmitral.
La primera onda "E" de mayor velocidad corresponde al llenado rápido del ventrículo izquierdo y la segunda onda "A" corresponde a la contrac-ción auricular.
Fig. 2. Imagen en eje corto intragástrico que muestra al ventrículo izquier-do (VI) y al ventrículo derecho (VD).
6 pacientes tenían mala fracción de eyección < 30% (Figura 3). En la evaluación con Doppler color ningún paciente presentaba insuficiencia o estenosis aórtica significativa, dos pacientes presentaban insuficiencia mitral leve a moderada y 12 tenían reflujo tricuspídeo leve. En el estudio de la función diastólica basal sólo 6 enfermos tenían un patrón diastólico considerado como normal. Doce tenían un patrón de alteración considerado como leve y cinco pacientes presentaron un patrón de seudonormalización, considerado como disfunción diastólica moderada. Durante la posición para la realización del puente coronario a la arteria cir-cunfleja (2 casos) y a la coronaria derecha (1 caso) no fue posible obtener imágenes intragástricas adecuadas. Se detectaron alteraciones de la contractilidad segmen-taria en 12 pacientes; en ninguno de estos casos hubo cambios simultáneos en el electrocardiograma que hicieran sospechar la presencia de isquemia intraope-ratoria. En once casos los cambios de la contractilidad segmentaria fueron transitorios, pero en un caso debi-do a la persistencia de las alteraciones de contractili-dad segmentaria y visualizados en las imágenes eco-cardiográficas y por la aparición posterior de supradesniveles ST mayores a 5 mm y el severo dete-rioro hemodinámico se decidió convertir la cirugía e ingresar al paciente a circulación extracorpórea. En 13 pacientes no hubo alteraciones de la contractilidad visualizados por ecocardiografía y en estos casos
tam-poco hubo alteraciones del segmento ST en el electro-cardiograma. No se observaron cambios en las insufi-ciencias valvulares durante el procedimiento con res-pecto al examen ecocardiográfico intraoperatorio basal. Tampoco se observaron cambios en la función diastólica en el momento en que hubo alteraciones transitorias de la contractilidad miocárdica. En la eva-luación final intraoperatoria se determinó que en 6 enfermos hubo una mejoría de la FE comparando los valores de la estimación basal intraoperatoria versus la FE al terminar el procedimiento. Tres de estos casos cambiaron su FE de 30% a 40% y los otros tres enfer-mos de 40% a 50% (Figura 3). Según la estimación del anestesiólogo la ETE permitió evaluar el efecto de aporte de volumen, fármacos inotrópicos y beta blo-queadores en forma muy exacta en los casos donde fue necesaria su indicación, basándose en el área de fin de diástole, en la contractilidad segmentaria y en la eva-luación de la función diastólica.
En el postoperatorio un paciente falleció por sepsis y los otros 24 evolucionaron en forma satisfactoria con un tiempo promedio de estancia en Unidad de Trata-miento Intensivo de 5,2 ± 2,5 días. El único paciente en que fue necesario su ingreso a circulación extracor-pórea presentó en el postoperatorio curva de enzimas cretininkinasa (fracción miocárdica) positiva, pero en la ecocardiografía transtorácica realizada en la unidad de intensivo no hubo evidencia de una zona de infar-to. No existieron complicaciones esófago-gástricas en relación a la ETE intraoperatoria en ninguno de estos 25 pacientes.
Discusión
En esta serie de 25 pacientes se demuestra la utili-dad de la ecocardiografía transesofágica intraoperato-ria durante revascularización miocárdica sin circula-ción extracorpórea. Aunque la serie es baja en número, permite realizar algunas conclusiones que resultan importantes. La ETE permitió detectar alteraciones de contractilidad segmentaria durante el procedimiento que no estaban presentes en ese momento en el ECG. Cada vez que se detectó un cambio de la contractilidad segmentaria en la ecocardiografía el cirujano cardíaco reperfundió el vaso y probablemente esto pudo signi-ficar que el territorio no sufriera más tiempo de isque-mia. Con la ETE intraoperatoria se determinó la frac-ción de eyecfrac-ción como un indicador de funfrac-ción sistólica y sus cambios al finalizar el procedimiento. A pesar de que estos cambios no fueron espectaculares, en tres enfermos resultaron importantes ya que salie-ron del valor considerado como malo (30%) pasando a un valor que se considera como aceptable. También
TABLA I
Características de la cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea Tiempo promedio oclusión de vaso 27,5 ± 9 minutos Puente aortocoronario único 19 pacientes (mamaria a arteria descendente anterior)
Puente aortocoronario doble:
arteria mamaria a descendente anterior y puente 2 pacientes safeno a primera diagonal
arteria mamaria a descendente anterior y puente 2 pacientes safeno a coronaria derecha
arteria mamaria a descendente anterior y puente 2 pacientes safeno a circunfleja
Fig. 3. Distribución de fracción de eyección basal y postoperatoria eva-luada con ecocardiografía transesofágica intraoperatoria.
fue posible evaluar la función diastólica que probable-mente cumple un papel bastante más importante en la función miocárdica intraoperatoria que lo establecido en la actualidad. Es muy probable que con el uso más frecuente de ETE intraoperatorio se logre un estudio más acucioso de la diástole, no sólo en cirugía ca sin CEC, sino durante otro tipo de cirugías cardía-cas y no cardíacardía-cas y así se logre determinar su signifi-cado clínico real.
En este estudio también se utilizaron las imágenes ecocardiográficas como guía de la terapia con fárma-cos inotrópifárma-cos y/o beta bloqueadores. Si bien es cier-to que esta utilización es en parte subjetiva, dado que es una opinión médica del anestesiólogo que atiende al paciente, se intentó objetivar estas impresiones basán-dose en el volumen de fin de diástole, en el estudio de la función diastólica y en los cambios de la contracti-lidad de VI.
Es muy importante destacar que en un paciente debido a los hallazgos ecocardiográficos se decidió convertir la cirugía e iniciar circulación extracorpórea dada la persistencia de las alteraciones de contractili-dad de su miocardio; en este caso los cambios en el segmento ST fueron muy posteriores. El paciente tuvo una evolución postoperatoria satisfactoria, de todos modos es imposible saber lo que hubiese ocurrido con este enfermo si no se tuvieran las imágenes ecocardio-gráficas durante el evento. Probablemente estudiando a un mayor número de pacientes en el futuro se podrá llegar a conclusiones más definitivas.
La ETE es la única técnica de imágenes disponible para los anestesiólogos, en el intraoperatorio, de una revascularización miocárdica sin CEC que permite monitorizar las alteraciones de contractilidad y hemo-dinamia durante la posición quirúrgica del corazón necesaria para realizar la anastomosis distal del puen-te13-15. La presencia de nuevas alteraciones de
contrac-tilidad durante RVM sin CEC son frecuentes, como se demuestra en esta serie con una alta incidencia, pero no siempre son secundarias a isquemia propiamente dicha. También éstas pueden deberse a hipovolemia por sangrado o compresión manual del corazón. La distorsión de las cámaras por la posición para realizar los puentes distales puede provocar compresión de las cavidades derechas, impidiendo el retorno venoso
pro-vocando hipovolemia relativa16-19. Otra causa descrita
que provoca alteraciones de contractilidad segmentaria es la presencia de aire intracoronario. Sólo a través de las imágenes de la ETE pueden hacerse estos diagnós-ticos y guiar su terapia que consiste en sobrecargas controladas de volumen, posición de Trendelenburg y también podría eventualmente abrirse el pericardio de las cavidades derechas. En todas estas situaciones al retornar el corazón a su posición y con el puente
aor-tocoronario ya realizado el miocardio al reperfundirse vuelve a tener contractilidad normal, como se demos-tró también en esta serie. Otro hecho interesante es que un porcentaje de pacientes no presenta ningún cambio de la contracción segmentaria durante el pro-cedimiento (40% en nuestra serie) y esto se explica probablemente por la oclusión previa total del vaso y desarrollo de circulación colateral.
Un punto importante a considerar es la mala venta-na intragástrica durante la posición del corazón para la anastomosis distal de los enfermos. Esta se explica por el alejamiento del corazón del diafragma que oscurece la ventana ecocardiográfica. En esta serie, eso sí, se tuvieron siempre buenas imágenes de cuatro, tres o dos cámaras que permitieron manejar al paciente durante este periodo, a pesar de no contar con la ima-gen en eje corto del VI.
En conclusión, la ETE durante el intraoperatorio de cirugía de RVM sin CEC tiene un papel importante permitiendo monitorizar cambios de contractilidad segmentaria durante la anastomosis de los puentes. Especial atención merece la persistencia de alteracio-nes de contractilidad tras la reperfusión del miocardio, ya que esta situación puede determinar la necesidad de rehacer el puente con circulación extracorpórea. Final-mente la ETE es además una excelente técnica de ima-gen que permite el estudio de la función cardiovascu-lar en tiempo real.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kolev N, Brase R, Swanevelder J. The influence of transoesophageal echocardiography on intra-operative decision making. A European multicentre study. European Perioperative TOE Research Group. Ana-esthesia 1998;53(5):767-773.
2. Couture P, Denault AY, McKenty S. Impact of routine use of intraope-rative transesophageal echocardiography during cardiac surgery. Can J Anesth 2000;47(1):20-26.
3. Mishra M, Chauhan R, Sharma KK, Dhar A, Bhise M, Dhole S et al. Real-time intraoperative transesophageal echocardiography: how use-ful? Experience of 5,016 cases. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12(6):625-633.
4. Pfister AJ, Zaki MS, García JM, Mispireta LA, Corso PJ, Qazi AG, et al. Coronary Artery Bypass without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1992;54(5):1085-1092.
5. Ascione R. OPCAB surgery: a voyage of discovery back to the future. Off-pump coronary artery bypass. Eur Heart J 2003;24(2):121-124. 6. Trehan N, Mishra M, Kasliwal RR, Mishra A. Reduced neurological
injury during CABG in patients with mobile aortic atheromas: a five-year follow-up study. Ann Thorac Surg 2000;70(5):1558-1564. 7. Gamoso MG, Phillips-Bute B, Landolfo KP, Newman MF,
Stafford-Smith M. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery and postoperative renal dysfunction. Anesth Analg 2000;91(7):1080-1084.
8. Malkowski MJ, Kramer CM, Parvizi ST, Dianzumba S, Marquez J, Reichek N, et al. Transient ischemia does not limit subsequent ische-mic regional dysfunction in humans: a transesophageal echocardio-graphic study during minimally invasive coronary artery bypass sur-gery. J Am Coll Cardiol 1998;31(5):1035-1039.
al. On-line assessment of regional ventricular wall motion by transe-sophageal echocardiography with color kinesis during minimally inva-sive coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117(5):912-917.
10. Suematsu Y, Takamoto S, Ohtsuka T. Intraoperative echocardiographic imaging of coronary arteries and graft anastomoses during coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. J Thorac Car-diovasc Surg 2001;122(6):1147-1154.
11. Shanewise J, Zaffer R, Martin R. Intraoperative echocardiography and minimally invasive cardiac surgery. Echocardiography 2002;19(7): 579-582.
12. Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S, Stewart W, Weiss R, Mark J, et al: ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperati-ve multiplane transesophageal echocardiography examination: Recom-mendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transe-sophageal Echocardiography. Anesth Analg 1999;89:884-900. 13. Shanewise J, Ramsay J. Off-pump coronary surgery: how do
anesthe-tic considerations differ? Anesthesiology Clin N Am 2003;21(12): 613-623.
14. Jurmann MJ, Menon AK, Haeberle L, Salehi-Gilani S, Ziemer G. Left
ventricular geometry and cardiac function during minimally invasive coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1998;66(3):1082-1086.
15. Zimarino M, Gallina S, Di Fulvio M, Di Mauro M, Di Giammarco G, De Caterina R, et al. Intraoperative ischemia and long-term events after minimally invasive coronary surgery Ann Thorac Surg 2004; 78(1):135-141.
16. Calafiore AM, Gallina S, Iaco A, Teodori G, Iovino T, Di Giammarco G, et al. Minimally invasive mammary artery Doppler flow velocity evaluation in minimally invasive coronary operations. Ann Thorac Surg 1998;66(4):1236-1241.
17. Katz WE, Zenati M, Mandarino WA, Cohen HA, Gorcsan J 3rd. Assessment of left internal mammary artery graft patency and flow reserve after minimally invasive direct coronary artery bypass. Am J Cardiol 1999;84(7):795-801.
18. Iakovou I, Dangas G, Mehran R, Lansky AJ, Stamou SC, Pfister AJ, et al. Minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB) ver-sus coronary artery stenting for elective revascularization of the left anterior descending artery. Am J Cardiol 2002;90(8):885-887. 19. Carrel TP. Clinical experience with devices for facilitated anastomoses
in coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2004;77(3):1110-1120.
