Prevención de infecciones en pacientes sometidos a ECMO

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Prevención de infecciones en pacientes

sometidos a ECMO

Dr. Sebastian Bravo Morales Intensivista 11/08/2017

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Conflictos de interes

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Ruta de navegacion

• _Introduccion • _{Indiciaciones en adultos} • _{Configuraciones} • _Componentes • _Infecciones • _{Recomendaciones}

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Introducción

• ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) • _{Derivada de los primeros sistemas de pulmón y corazón artificiales descritos por} Gibbon1 _{y empleados por primera vez en cirugía cardiovascular en 1956.} • A finales de 1969 fue cuando estos sistemas se modificaron para poder mantener de forma prolongada las funciones vitales. • Hill et al2 _{en 1971 aplicaron por primera vez la ECMO a un adulto. (SDRA)} 1. Gibbon JH Jr. Application of a mechanical Heart and Lung apparatus in cardiac surgery. Minn Med 1954;37:171. 2. Hill JD, O'Brien TG, Murray JJ, Dontigny L, Bramson ML, Osborn JJ, et al. Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (shock-lung syndrome). Use of the Bramson Membrane Lung. N Engl J Med 1972;286:629-34.

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Introducción

• Bartlett et al3 _{comunicaron en mayo de 1975 el primer recién nacido que sobrevivió} gracias al uso de ECMO. (HTTPN) • Inicialmente las indicaciones se limitaban a la patología respiratoria grave en la edad neonatal, hasta que a mediados de 1980 se adaptaron los sistemas para su aplicación en pacientes pediátricos y, finalmente, en la década de 1990 en adultos. • En 1989: Formación de registro de la ELSO (Extracorporeal Life Support Organization). 3. Bartlett RH, Gazzaniga AB, Jefferies MR. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) cardiopulmonary support in infancy. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1976;22:80-93.

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Escuela de Medicina medicina.uc.cl • _{Así, se entiende por ECMO una} forma de soporte prolongado, pero temporal, de las funciones cardiorrespiratorias en pacientes con enfermedad respiratoria o cardiorrespiratoria reversible.

Introducción

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Indicaciones en adultos.

• _{Pacientes en falla pulmonar o cardiaca} catastrófica, que con soporte convencional tengan una sobrevida estimada de menos del 20%.4 • _{La indicación puede ser dividida en falla} respiratoria y cardíaca, o mixtas, como es el síndrome cardiopulmonar por Hanta Virus.5 4 Haile D. Optimal Time for Initiating Extracorporeal Membrane Oxygenation. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. V13 (4). September 2009 146-153.

5 Dietl C. Extracorporeal membrane oxygenation support improves survival of patients with severe Hantavirus cardiopulmonary syndrome. The Journal of Thoracic and

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Escuela de Medicina medicina.uc.cl • Es importante tener en cuenta la recuperabilidad del enfermo para no realizar maniobras fútiles (que desgraciadamente no es una frontera siempre clara)6 • _{Aunque el instalar un ECMO puede ser visto también como} un puente para la toma de decisiones y así observar la condición del paciente y sus probabilidades de sobrevivir en un periodo de 24 a 48 horas7 _{y evitar con el soporte que} exista un mayor daño de órganos mientras se reevalúa. 6 Haile D. Optimal Time for Initiating Extracorporeal Membrane Oxygenation. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. V13 (4). September 2009 146-153. 7 John R. Experience with the Levitronix CentriMag circulatory support system as a bridge to decision in patients with refractory acute cardiogenic shock and multisystem

organ failure. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:351-3.

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Indicaciones ECMO

• _{Falla respiratoria:} – Síndrome de distrés respiratorio – Falla respiratoria neonatal (aspiración meconial, hipertensión pulmonar persistente, hernia diafragmática) – Síndrome de reperfusión post trasplante pulmonar – Crisis bronquial obstructiva severa intratable – Trauma. El mayor numero de casos y las mejores tasas de sobrevida se han comunicado en recién nacidos con falla respiratoria. 8

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Indicaciones ECMO

• _{falla cardiaca:} – su uso reporta en el registro internacional una sobrevida de: 39% (en neonatos y adultos) y 48%,(en pediátricos) (9). – Las indicaciones cardiacas más comunes son (10,11): • falla de salida de CEC ( sindrome post cardiotomia) • Post IAM • _{Secundaria a miocarditis} • _{Miocardiopatias descompensadas} • _{Puente a asistencia ventricular o Tx cardiaco} • En RCP

9.Datos de Registro ELSO. Enero 2011.ECLS Registry Report International Summary Extracorporeal Life Support Organization.

10 Kitamura M.Current strategy of temporary circulatory support for severe cardiacfailure after operation. Ann Thorac Surg. 1999;68(2):662-665. 11 Magovern GJ Jr. Extracorporeal membrane oxygenation for adult cardiac support: the Allegheny experience. AnnThorac Surg. 1999;68(2):655-661.

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Componentes del Sistema ECMO

• _Cánulas: – Cánula de drenaje venosa: recoge sangre no oxigenada. La sangre se drena desde la aurícula derecha a través de la canulación de la vena femoral. – Cánula de retorno: devuelve sangre oxigenada al paciente. Se reinfunde mediante la canulación de la arteria femoral común ipsilateral al drenaje venoso, o como segunda opción a través de la arteria axilar o subclavia. – En el caso de ECMO Veno Venoso se retorna a traves de una canula yugular

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Componentes del Sistema ECMO

• _{Bomba centrífuga: genera un flujo de sangre dependiente de la} velocidad de la bomba, la precarga y la poscarga. • _{Oxigenador: donde se realiza el intercambio gaseoso mediante} una membrana en la que entran en contacto una fase líquida (la sangre del paciente) y una gaseosa (mezcla de aire y O2 procedentes del mezclador).

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Componentes del Sistema ECMO

• _{Mezclador: este dispositivo permite regular la proporción de} oxígeno/aire (FiO2) y el flujo de esta mezcla de gases que entra en la fase gaseosa del oxigenador. • _{Consola: permite el control hemodinámico del sistema y refleja} los parámetros detectados por los sensores implantados en el circuito. • _{Calentador: permite regular la temperatura del circuito}

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CONSOLA

RPM FLUJO ALARMAS _REGULADOR DE RPM ON/OFF MENU BATERIA EMERG. CARGA DE BATERIA SILENCIO CORRIENTE EXTERNA

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ECMO y sobrevida

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Infecciones

• _{Diversos autores señalan, unánimemente, como una de las} complicaciones adversas más frecuentes en los pacientes sometidos a terapia ECMO la infección. 12,13 • _{Esto está relacionado con que la canulación de los vasos} interrumpe la barrera protectora de la piel y proporciona un portal de entrada para los patógenos.

12 O'Neill JM, Schutze GE, Heulitt MJ, Simpson PM, Taylor BJ. Nosocomial infections during extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med. 2001; 27(8):1247-1253.

13 Schmidt M, Brechot N, Hariri S, Guiguet M, Luyt CE, Makri R, et al. Nosocomial infections in adult cardiogenic shock patients supported by venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Clin Infect Dis. 2012; 55(12):1633-1641.

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Infecciones

• _{Estos pacientes suelen estar sometidos a otras técnicas} invasivas como intubación orotraqueal (TOT), cateter urinario permanente (CUP) y catéter venoso central (CVC). 12,13 • _{Pacientes anticoagulados con heparina: evitar la formación de} trombos en el sistema → ↑ riesgo de sangrado → necesidad de realizar curaciones en todos los puntos de inserción varias veces por turno ↑ el riesgo de infecciones por la manipulación.

12 O'Neill JM, Schutze GE, Heulitt MJ, Simpson PM, Taylor BJ. Nosocomial infections during extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med. 2001; 27(8):1247-1253.

13 Schmidt M, Brechot N, Hariri S, Guiguet M, Luyt CE, Makri R, et al. Nosocomial infections in adult cardiogenic shock patients supported by venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Clin Infect Dis. 2012; 55(12):1633-1641.

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Infecciones → ELSO

• _{En el grupo neonatal, el mayor número de infecciones} reportadas Staphylococo coagulasa negativo.

• _{En el grupo pediátrico y adulto : pseudomonas, staph Aureus y} candida albicans, con diferentes incidencias. • _{Terapia empirica para estos microorganismos} • _{La mortalidad en todos los pacientes con ECMO con} infecciones reportadas osciló entre 56- 68%, con el OR más alto para la mortalidad en los grupos neonatales

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Infecciones → ELSO

• _{Sorprendente alta incidencia de candida en estos pacientes,} • _{Alta mortalidad asociada a la infeccion por este} microorganismo • _{Aumentar índice de sospecha de infeccion por levaduras en} estos enfermos y disminuir el umbral para iniciar el tratamiento antimicótico en estos pacientes.

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Infecciones → ELSO

• _{Profilaxis antibiótica} • _{Extensas revisiones y discusión en la literatura + opinión} unánime de expertos en enfermedades infecciosas: no hay datos que apoyen el uso rutinario de antibióticos para pacientes que reciben ECMO. • _{Práctica común de antibióticos "profilácticos" continuos,} probablemente sólo aumentan el riesgo de cepas resistentes, así como el sobrecrecimiento potencial de levaduras.

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Infecciones → ELSO

• _{Medidas de prevencion} • _{Manejo adecuado del circuito} • _{Pautas estándar para prevenir la neumonía asociada al} ventilador, incluyendo: – Elevación de la cabeza de la cama – Aseo cavidad oral – tratamiento médico de RGE

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Infecciones → ELSO

• _{Medidas de prevencion} • _{Los protocolos de descontaminación oral y gastrointestinal deben} ser usados cuando sea apropiado. • _{Siempre que sea posible, se debe utilizar nutrición enteral} temprana y completa para ayudar a mantener la mucosa intestinal, prevenir la translocación. • _{Evitar el uso de soporte parenteral y sus riesgos inherentes de} infección • _{Eliminar uso de accesos centrales inecesarios}

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Infecciones → ELSO

• _{Uso de hemocultivos "de rutina" , cultivos de "vigilancia" de orina y} esputo → práctica bastante común entre los programas de ECMO, • _{No hay pruebas que existe algún beneficio para esta práctica, y} probablemente sólo una fuente de gastos. • _{Varios estudios retrospectivos han examinado esta cuestión y la} mayoría no pudo demostrar ningún beneficio para esta práctica • _{Toma de cultivos en paciente con ECMO sólo cuando existe una} sospecha clínica significativa de Infección localizada o sistémica

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Escuela de Medicina medicina.uc.cl • _{36 pacientes desarrollaron 46 infecciones} – 24 ITS ( 18 sin neumonia, 6 con neumonia) – 23 NAVM ( 17 sin germen identificado) – 5 ITU CUP • _{30,1 casos por 1000 dias ECMO}

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• _{Enterobacterias responsables en 16 infecciones y los agentes mas} comunes aislados en NAVM (56%)

– Enterobacter cloacae (4 casos)

– Serratia species (3 casos)

– Klebsiella pneumonia (3 casos)

– Escherichia coli (3 casos)

– Enterobacter aerogenes (1 caso).

• _{Otros bacilos gram negativos y (MRSA) fueron responsables de 6} (26%) y 5 (22%) episodios de NAVM respectivamente.

• _{ITU CUP → bacilos gram negativos (Enterobacterias in 4 casos y}

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A la luz de la evidencia

• _{Lo mas importante parece → tiempo de estadia en ECMO.} • _{A mayor tiempo → mayor posibilidad de desarrollar} infecciones. • _{Estar mas atentos con pacientes nefropatas} • _{Si se puede evitar su uso: EVITE usarlo} • _{Intentar destete precoz}

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Resumiendo

• _{ECMO una forma de soporte temporal, de las funciones} cardiorrespiratorias en pacientes con enfermedad respiratoria o cardiorrespiratoria reversible • _{Configuracion VV o VA} • _{Diferentes componentes} • _{Ha ido aumentando la sobrevida de este tipo pacientes con el} correr de los años.

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Resumiendo

• _{Infecciones complicacion frecuente} • _{Aumenta mortalidad en forma significativa} • _{Microorganismos responsables en adultos: pseudomonas,}

staph Aureus y candida albicans.

• _{Profilaxis antibiotica no recomendada.} • _{Precacuciones estandar en NAVM.}

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Escuela de Medicina medicina.uc.cl • _{Falla renal de base y duracion de ECMO se asocian a mayor} mortalidad. • _{Mejor forma de prevenir: utilizar medidas alternativas a ECMO,} medidas generales de todo paciente de UPC.

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