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Student Name:__________________________ Sport:_________________________
Returning student: yes / no
New/Transfer Student: yes / no
• Checklist for meeting athletic eligibility
requirements
• Athletic Code and Philosophy
• Risk of participation warning
• Participation/Clearance Form
Part 1. All items must be completed by student/ parents before the
first day of practice
1. ___ Personal Information
2. ___ Sport of Participation
3. ___ Evidence of physical examination (completed after 6/1/13 – Good for 2 year)
4. ___ Medical Insurance Verification (including policy number)
5. ___ Parent/Guardian information
6. ___ Parent/Guardian permission to participate / medical consent
7. ___ Acknowledgement of athletic code and requirements
8. ___ Sportsmanship pledge form
9. ___ Sports donation used to cover officials, uniforms, and equipment
(A $50.00 Requested Donation)
10.____Parents in Attendance at Pre-Season Athletic Meeting (TBA)
11.____ Met GPA requirement? (Y) or (N)
12.____ Met Tiger Merit Requirement? (Y) or (N)
Part 2. Checklist for meeting eligibility requirements
(For Office Use Only)13. ___ Submitted completed eligibility packet to Athletic Secretary, Lisa Lloyd
14. ___ Student received a 2.0 grade point in last grading period and 70 or more merits on the official
grading period preceding the start of the season, or the official grade report determined by
Administration for all athletes. If a student does not meet the 2.0 grade point average, a student
is eligible for one athletic/academic waiver throughout their two years of middle school.
Waiver processes for not meeting Tiger Merit Requirements do not exist. See Athletic Director
for requirements.
Soccer packet due August 21st
Cross Country packet Due August 21st
Girls Basketball packet Due August 21st
Boys Basketball packet Due October 23rd
Girls Volleyball packet Due October 23rd Wrestling Packets Due January 15th
Track Packets Due February 19th
Technology Middle School Athletic Department
Athlete Eligibility Packet
2015-2016
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Paquete de Elegibilidad Deportivo – Estudiante
Departamento Atlético – Escuela Secundaria Technology
2015-2016
Nombre de Estudiante: __________________________ Deporte: _________________________ ¿Reingresa el estudiante?: si / no Estudiante Nuevo / Traslado: si / no
• Lista de cumplimiento con requisitos para elegibilidad deportiva • Código Atlético y Filosofía
• Advertencia de riesgo de participación • Hoja de participación/Hoja de Autorización
1º Parte. Estudiante/Padres deben completar lo siguiente antes del primer día de práctica 1. ___ Información Personal
2. ___ Participación de Deporte
3. ___ Comprobante de examen físico (dado después de 6/1/13 – buena por 1 año) 4. ___ Comprobante de Seguro Medico (incluyendo número de póliza)
5. ___ Información para Padres/Tutores
6. ___ Permiso para participar / consentimiento medico de Padres/Tutores 7. ___ Reconocimiento de código deportivo y requisitos
8. ___ Hoja de Promesa Deportiva
9. ___ Donación deportiva utilizada para cubrir: oficiales, uniformes y equipo (Una $50.00 Donación Solicitada)
10.____ Asistencia de Padres a la Reunión de Pre-Temporada Deportiva (será anunciada) 11.____ ¿Cumplió el requisito del GPA (Calificaciones)? (S) o (N)
12. ____ ¿Cumplió requisitos de Méritos de Tiger? (S) o (N)
2o Parte. Lista de Reviso para cumplir requisitos de elegibilidad (solo para uso de la Oficina) 13. ___ Entregar paquete de elegibilidad completo a la oficina de Athletic Secretary, Lisa Lloyd
14. ___ Estudiante recibió un promedio escolar de 2.0 durante el último periodo de calificaciones y 70 o más méritos durante periodo anterior de calificaciones antes de comienzo de temporada, o el informe de grado oficial de calificaciones determinado por la administración para todos los atletas. Si un estudiante no cumple con el promedio de calificaciones de 2.0, el estudiante es elegible para una exención atlética / académica durante los dos años de secundaria. No existe proceso de exención por no cumplir Requisitos de Merito Tiger. Hable con el Director de Deportes en cuanto a los requisitos.
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Technology Middle School
Tigers Athletic Department
Participation Clearance Form 2015-2016
Section 1: Section 2:
Name – Last, First (print clearly)
_____________________________
Birth date:
Grade: ( ) 6th ( ) 7th ( ) 8th
Entry Date at TMS: (month/year)
Check sport(s) of participation
Fall Winter Spring
( ) Girls’ Basketball ( ) Boy’s Basketball ( ) Track/Field (coed)
( ) Soccer ( ) Girl’s Volleyball
( ) Cross Country ( ) Wrestling (coed)
Section 3: Section 4:
Evidence of Physical Examination
(Separate form signed by doctor may be attached) I hereby certify that the above named student was
examined by me and was found to be physically
fit to engage in interscholastic athletics
Are there any apparent cavities in teeth? ( ) yes( ) no
Does the patient have a bridge or any false teeth? ( ) yes( ) no Are there any other conditions that should be watched?
___________________________ _______________
Physician’s Signature: Date:
Medical Insurance Verification ($1500 minimum required)
Supplementary insurance may be purchased. See TMS office staff.
Insurance Company: __________________________ Policy Number: ______________________________ I will purchase supplementary medical insurance if I am not covered
If needed, the supplementary insurance form must be submitted to the Athletic Director. See the school office for forms.
Section 7:
We hereby acknowledge that we have read and understand the TMS athletic code, including the philosophy and regulations that govern the behavior of athletes while attending Technology MS and participating in the sports program.
_______________________________________________ ___________________________________________________
Section 5: Section 6:
Parents / Guardian Information (Please Print Clearly)
Name= Last, First_________________________________ Telephone: Home:______________ Work:_________________ Cellular:_____________ email: ________________ Address: Street:____________________________________ City: ___________________ Zip: ______________
Parent / Guardian Consent: Medical Treatment /Permission to Participate
My child has my permission to participate in interscholastic athletics. I request that my child receive first aid services whenever such services are deemed necessary. I authorize that my child be attended by a licensed physician and/or be taken to the nearest hospital in the event that such treatment is deemed necessary. I will accept the judgment of the person in charge of the activity. I further acknowledge that I have read and understood the warning to students and parents section
concerning the risks involved with participation in interscholastic athletics. I give my permission to receive first aid services whenever necessary.
______________________________
Parent/Guardian Signature (Date)
______________________________
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(Parent/Guardian Signature) (Date) (Student-Athlete signature) (Date)
Technology Middle School
Departamento Atlético de los Tigers
Autorización de Participación 2015-2016
Sección 1: Sección 2:
Nombre – Apellido, Primero (letra clara) Indicar participación de deporte(s)
_______________________________ Otoño Invierno Primavera
Fecha de Nacimiento: ( ) Baloncesto Chicas ( ) Baloncesto Chicos ( ) Atletismo (ambos)
( ) Futol (soccer) ( ) Voleibol Chicas
_______________________________ ( ) Cross Country ( ) Lucha (ambos)
Grado:
( ) 6o ( ) 7o ( ) 8o ( )
Fecha de Entrada a TMS: (mes/año)
Sección 3: Sección 4:
Evidencia de Examen Físico Verificación del Seguro Medico Medical
(Puede añadir documento separado firmado por doctor) ($1500 requisito mínimo)
Pueden comprar seguro suplementario. Ver personal de oficina de TMS
Certifico por este medio que yo examine al estudiante
arriba nombrado y le encontré físicamente apto para Compañía de Seguro: _____________________________________
participar en atletismo ínter escolar.
Número de Póliza: _________________________________________
¿Hay cavidades evidentes en dientes? _____
Si no tengo seguro medico comprare seguro medico suplementario.
¿El paciente tiene algún puente o dientes falsos?_____ ( ) si ( ) no
¿Hay algunas otras condiciones que debemos observar? Si es necesario, el formulario para seguro suplementario debe entregarse al
Director Atlético. Para obtener formularios, pasar por oficina escolar.
____________________________________________ Firma de Medico:
________________________ Fecha: _______________
Sección 5: Sección 6:
Información de Padres / Tutor Padre / Tutor Consentimiento: Tratamiento Medico /
(Favor Letra Clara de Imprimir) Permiso para Participar
Nombre: Mi hijo/a tiene mi permiso para participar en atletismo ínter escolar. Solicito
Apellido, Primero ____________________________ que mi hijo/a reciba servicios de primeros auxilios que determinen necesarios.
Autorizo que a mi hijo/a lo atienda un medico licenciado y/o que lleven a mi
Teléfono: hijo/a al hospital mas cercano en caso de que tal tratamiento sea determinado
necesario. Aceptare el juicio de la persona encargada de la actividad.
Casa: ______________ Trabajo: ________________ Reconozco que he leído y comprendo la advertencia a los estudiantes y padres
referente a los riesgos implicados con la participación en atletismo ínter
Celular: _____________ email: ________________ escolar. Doy mi permiso de recibir servicios de primeros auxilios siempre que
_________________________________________ Firma Padre/Tutor _____________________________________
(Fecha)
Ciudad: ___________________ Zip: ______________ Firma Estudiante-Atleta______________________________________
(Fecha)
_______________________________________________________________________________________________________________
Sección 7:
Nosotros reconocemos que hemos leído y entendemos por este medio el código atlético de TMS, incluyendo la filosofía y las regulaciones que gobiernan el comportamiento de atletas mientras que atienden a la Escuela Secundaria Technology y participan en el programa de los deportes.
_________________________________________________ ___________________________________________________
(Firma de Padre/Tutor) (Fecha) (Firma del Estudiante-Atleta) (Fecha)
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SPORTSMANSHIP PLEDGE FORM
THE ROLE OF THE PARENT REGARARDING INTERSCHOLASTIC ATHLETIC COMPETITION
The role of a parent in the education of a student is vital. The support shown in the home is often manifested in the ability of the student to accept the opportunities presented at school and in life.
There is a value system – established in the home, nurtured at school – which young people are developing. Their involvement in the classroom and other activities contributes to that development. Trustworthiness, citizenship, caring, fairness, and respect are some of the lifetime values taught through athletics. These are the principles of good
sportsmanship and character. With them, the spirit of competition thrives, fueled by honest rivalry, courteous relations and graceful acceptance of the results.
As a parent of a student-athlete at Technology Middle School, your goals should include:
1. Realize that athletics are part of the educational experience, and the benefits of involvement go beyond the final score of an athletic contest.
2. Encourage our students to perform their best, just as you would urge them to excel with their class work. 3. Participate in positive cheers that encourage our student athletes while discouraging any cheers that would
redirect that focus – including those that taunt and intimidate opponents, their fans and officials.
4. Refrain from any activity before, during or after a contest that is meant to ridicule, embarrass, taunt, or de-mean an opponent.
5. Learn, understand, and respect the rules of the game, the officials who administer them and their decisions. 6. Respect the task our coaches face as teachers and support them as they strive to educate our youth.
7. Respect our athletic opponents as student-athletes and acknowledge them for striving to do their best. 8. Develop a sense of dignity and civility under all circumstances.
You can have a major influence on your student’s attitude about academics and athletics. The leadership role you take will help influence your child, and our community, for years to come. In the end sport is only a game. It is a place where we allow others the opportunity to challenge us to improve our skills and motivate us to excel.
Pledge of Good Sportsmanship – ‘Victory With Honor’
Technology Middle School uses the CIF/NCS “Victory With Honor’ principles as a guideline for the promotion of good sportsmanship among athletes, coaches and spectators. Six core values – trustworthiness, respect, responsibility, fairness, caring, and good citizenship – enable sport to achieve its highest potential. We ask for your cooperation towards
achieving the goal of making this school known as a place where all of us maintain a proper perspective, practice good sportsmanship, and act of concern and respect for others.
Signatures of Parent and Athlete Concerning Sportsmanship
I have read the aforementioned TMS sportsmanship pledge and will uphold the practices of good sportsmanship as outlined by the California Interscholastic Federation, the North Coast Section and Technology Middle School. _______________________________________ _______________
Signature of student athlete Date
_________________________________________ ________________ Signature of parent/guardian Date
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HOJA DE COMPROMISO DE DEPORTIVIDAD
EL PAPEL DE LOS PADRES EN CUANTO A LA COMPETENCIA INTERESCOLAR ATLETICA
El papel de los padres en la educación de un estudiante es vital. La ayuda demostrada en el hogar se manifiesta en la habilidad del estudiante poder aceptar las oportunidades presentadas en la escuela y en la vida.
Hay un sistema de valores - establecido en el hogar, cultivado en la escuela - que los jóvenes están desarrollando. Su participación en la sala de clase y otras actividades contribuye a ese desarrollo. Honradez, la ciudadanía, la bondad, la imparcialidad, y el respecto son algunos de los valores de vida enseñados por medio del atletismo. Éstos son los
principios de buen espíritu deportivo y carácter. Con ellos, el espíritu de competición prospera, impulsado por rivalidad honesta, amistad cortes y el poder aceptar los resultados con gracia.
Como padre de un estudiante-atleta en la Escuela Secundaria Technology, sus metas deben incluir:
1. Realizar que el atletismo es parte de la experiencia educativa, y las ventajas de participación van más allá del resultado final de una competencia atlética.
2. Animar a nuestros estudiantes que realicen su mejor, así como usted les impulsan que sobresalgan con sus trabajos escolares.
3. Participar con porras positivas que animan a nuestros atletas y desanimar cualquier porra que no dirigen ese enfoque - incluyendo las que causan burla e intimidan al contrincante, sus admiradores y oficiales. 4.
Abstenerse de
cualquier actividad antes, durante o después de una competencia que causa poner en ridículo,avergonzar, burlar, o para degradar a un contrincante.
5. Aprender, comprender y respetar las reglas del juego, los oficiales que los administran y sus decisiones. 6. Respetar el trabajo de nuestros entrenadores como maestros y apoyar su esfuerzo para educar nuestros jóvenes. 7. Respetar a nuestros oponentes atléticas como estudiantes atletas y reconocer que el/ella esta tratando de hacer
todo lo mejor posible.
8. Desarrollar un sentido de dignidad y civismo en todas las circunstancias.
Usted puede tener una gran influencia sobre la actitud del estudiante acerca de académicos y atletismo. El papel de liderazgo que usted toma ayudará a influir en su hijo y nuestra comunidad, en los años venideros. Al final el deporte es sólo un juego. Es un lugar donde nos permite que permitamos a otros la oportunidad de retarnos a mejorar nuestras habilidades y motivarnos a sobresalir.
Promesa de Buen Espíritu Deportivo – “Victoria con Honor”
La Escuela Secundaria Technology utiliza los principios de CIR/NCS “Victoria con Honor” como modelo para la promoción de la buena deportividad entre atletas, entrenadores y espectadores. Seis valores: honradez, respeto,
responsabilidad, equidad, cuidado y buena ciudadanía – impulsan al deporte alcanzar su máximo potencial. Pedimos su cooperación para lograr la meta de hacer que esta escuela sea conocida como un lugar donde todos nosotros mantenemos una perspectiva correcta, practicamos la buena deportividad y acto de preocupación y respeto por los demás.
Firmas de Padres y Atleta Sobre la Deportividad
He leído la promesa de deportividad TMS mencionada y defenderé las prácticas de buena deportividad descrito por la Federación de Intercolegiado de California, la Sección de Costa Norteña y Technology Middle School.
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Firma del Estudiante/atleta Fecha
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WARNING TO STUDENT ATHLETES AND PARENTS OF RISK OF ATHLETIC
PARTICIPATION
SERIOUS, CATASTROPHIC AND PERHAPS FATAL INJURY MAY RESULT FROM ATHLETIC PARTICIPATION!
By its very nature competitive athletics may put athletes in situations where serious, catastrophic and even fatal accidents may occur. Many forms of athletic competition result in violent physical contact among participants. The use of equipment may result in an accident. Strenuous physical exertion and exposures may result in injury to the athlete.
Students and parents must access the risk involved when participating in athletic competition and make their own choice whether to participate in spite of those risks inherent in any sport. No amount of instruction, precaution, or supervision will totally eliminate all risk of injury or death. There have been accidents involving death, paraplegia, quadriplegia, and other very serious permanent physical impairment as a result of participation. Just as driving an automobile involves a choice of risk, athletic participation by students may expose the student to risk and be inherently dangerous. The obligation of students and parents in making the choice to participate in athletic competition cannot be overstated. As a result of granting permission for a student to participate in athletic competition, the PARENT/GUARDIAN ACKNOWLEDGES THAT SUCH RISKS EXIST. By making a choice to participate in a sport THE STUDENT-ATHLETE ACKNOWLEDGES THAT SUCH RISKS EXIST.
Students will be instructed in proper technique to be used in athletic competition and in the proper utilization of all equipment worn or used in practice or competition. Student-athletes are responsible for following such instruction and must refrain from all improper uses of technique or equipment. As previously stated, no amount of
instruction, precaution and supervision can eliminate all risk of serious injury or death. IF ANYTHING IN THE ABOVE WARNING IS NOT COMPLETELY UNDERSTOOD; PLEASE CONTACT THE ATHLETIC DIRECTOR OR PRINCIPAL FOR FURTHER INFORMATION IMMEDIATELY.
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