Resumen.—Objetivo: La osteogénesis imperfecta (OI) es
una alteración de la síntesis de colágeno, que produce un aumento de la fragilidad ósea. El objetivo del estudio es determinar la densidad mineral ósea (DMO) en pacientes con OI, en columna lumbar y cadera, mediante densitometría ósea.
Material y métodos: Se han estudiado 8 pacientes entre 3-20 años de edad, diagnosticados de OI. En todos ellos se estudiaron características físicas, parámetros ponderales, y antecedentes traumatológicos. Se realizaron determinaciones analíticas rutinarias, parámetros bioquímicos y hormonales de metabolismo mineral, y DMO en columna lumbar y cuello femoral mediante densitómetro de doble haz de rayos X, Hologic QDR 4500W (DEXA).
Resultados: En todos los casos la DMO fue menor para los pacientes con OI en comparación con el grupo control, presentando una diferencia estadísticamente significativa al utilizar el test de Wilcoxon con p< 0,01. La media de la DMO en pacientes con OI fue del 62,6 % de los controles en columna lumbar y del 63,01 % en cuello femoral.
Conclusión: DEXA es un método objetivo, sencillo y sensible para determinar la DMO en pacientes con OI. Es útil para establecer el diagnóstico, pronóstico y la posibilidad de monitorizar la respuesta a diferentes tipos de tratamiento.
PALABRAS CLAVE: Osteogénesis imperfecta. Densidad mineral ósea. DMO. Densitometría de doble haz de rayos X.
BONE MINERAL DENSITY IN CHILDREN WITH OSTEOGENESIS IMPERFECTA.
Summary.— Object: Osteogenesis imperfecta is the term
used for a group of disorders of collagen synthesis which cause increased bone fragility. The aim of our study was to evaluate the BMD in patients with OI.
Material and methods: We used dual-energy× ray absorptiometry, Hologic QDR 4500W (DEXA), to compare the bone mineral density (BMD) of 8 patients aged from 3 years to
20 years who had osteogenesis imperfecta with an age and sex matched control group.
Results: DEXA detected highly significant differences in BMD respecting control group. The mean BMD in the patients with osteogenesis imperfecta was 62.6 % of normal in lumbar spine (p< 0.01) and 63.01 % of normal in the femoral neck (p< 0.01) using Wilcoxon test.
Conclusion: DEXA is an objective, reproductible and sensitive method of measurement of BMD in children. It may help to stablish the diagnosis, to asses prognosis and possibly to monitor the response to different types of treatment.
KEY WORDS: Osteogenesis imperfecta. Bone mineral density. BMD. Dual energy× ray absorptiometry (DEXA).
INTRODUCCIÓN
La osteogénesis imperfecta (OI) es una enfermedad congénita, debida a la insuficiente y/o defectuosa formación del colágeno, que se caracteriza por fragilidad ósea extrema tras un traumatismo mínimo o sin causa aparente, asociada con baja estatura, sordera progresiva, dentinogénesis imperfecta, escleróticas azules y problemas colaterales cardiológicos y respiratorios.
Es difícil determinar el número de personas afectas por la enfermedad, ya que existen gran cantidad de afectados con síntomas muy leves, que nunca serán diagnosticados. La estimación de la incidencia varia desde 1/30.000 nacidos vivos a 1/10.000 nacidos vivos y la prevalencia es de 1/12.000 habitantes.
La clasificación tradicional de la OI, las divide en OI congénita detectada desde el nacimiento, (corresponde a los tipos II y III de Sillence), y OI
tardaque se detectan a posteriori, y corresponden a la tipo I y IV de Sillence. Sillence clasifica la OI en cuatro grupos dependiendo de la sintomatología clínica y el tipo de herencia (tabla 1). Las de tipo II y III, son las más severas, la II suele ser letal al nacimiento y la III produce grandes deformidades. La I y IV son más frecuentes y menos severas1,2.
Densidad mineral ósea en pacientes pediátricos
con osteogénesis imperfecta
R. ÁLVAREZ, R. GARCÍA, J. LUISa, J. LÓPEZ, A. GUTIÉRREZ, M. GONZÁLEZ, L. DELRÍOb, F. AGUILERAc, R. VÁZQUEZ
U.D. Medicina Nuclear. aServicio de Radiofísica cServicio de Ortopedia Infantil Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. bCentro Cetir. Barcelona.
Recibido: 27-03-02. Aceptado: 02-07-02. Correspondencia:
R.M. ÁLVAREZPÉREZ
U.D. Medicina Nuclear
Hospital Universitario Virgen del Rocío Avda. Manuel Siurot, s/n
41013 Sevilla
E-mail: rosalvarezp@hotmail.com
En ocasiones es difícil clasificar a los pacientes dentro de alguno de los cuatro grupos, ya que pueden compartir diferentes características.
El diagnóstico suele hacerse teniendo en cuenta los aspectos clínicos, la presencia de fracturas patológicas, sordera, dentinogénesis imperfecta, escleróticas azules e historia familiar previa. En la mitad de los pacientes aproximadamente, se puede demostrar el defecto molecular en el procolágeno tipo I, mediante cultivos de fibroblastos3.
El diagnóstico prenatal se realiza por medio de técnicas de ADN.
Radiográficamente la osteopenia es difícil de valorar1,4-10, siendo necesario recurrir a la
densitometría de doble haz de rayos X, (DEXA), que es una técnica objetiva y precisa para determinar la DMO, especialmente utilizada en niños por la baja exposición y la rapidez del procedimiento11-13.
Aunque no existe tratamiento eficaz para la OI, la terapéutica física, el tratamiento quirúrgico de las fracturas y la prevención de las deformidades son la terapia correctiva y paliativa de la enfermedad.
Se han utilizado fluoruros, calcitonina, y esteroides que no demostraron su utilidad clínica. En la actualidad se están llevando a cabo ensayos clínicos utilizando bifosfonatos (pamidronato sódico) que son potentes inhibidores del osteoclasto por lo que ayudarían a incrementar la densidad mineral ósea. El único método eficaz para determinar la densidad mineral ósea de estos pacientes antes del inicio del tratamiento, y monitorizar la respuesta al mismo, es el DEXA. El objetivo de nuestro estudio es valorar la DMO en estos pacientes, antes de someterlos a tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se seleccionaron ocho pacientes con edades comprendidas entre 3-20 años, cuatro varones y cuatro hembras, que iban a comenzar tratamiento con pamidronato, diagnosticados de osteogénesis imperfecta mediante la presencia de uno o más de uno de los siguientes parámetros: fracturas patológicas, esclerótica azul, dentinogénesis imperfecta e historia familiar previa. También se determinaron el calcio y el fosforo serico, la fosfaturia, la PTH y la fosfatasa alcalina (FA) de manera rutinaria (tabla 2).
El primer y segundo paciente varón de 20 años y hembra de 17 se encuentran en estadío III de la clasificación de Sillence, OI grave y en la actualidad ambos están imposibilitados para la deambulación. El resto de los pacientes más leves, están en estadío I o IV, e incluso el último paciente varón de 3 años está en la actualidad asintomático y como antecedentes tan sólo presenta una fractura patológica.
La DMO fue analizada utilizando un densitómetro de doble haz de rayos× Hologic QDR 4500W, desde los cuerpos vertebrales de L1- L4 y en cuello femoral. La duración del procedimiento fue de 2 minutos aproximadamente en cada localización, siendo la dosis absorbida de 4 Sv.
Como población control utilizamos la descrita por el Dr. del Río 199414,15 y utilizamos el test de
Wilcoxon para el análisis estadístico (tabla 3).
RESULTADOS
Los datos analíticos rutinarios repetidos una vez al mes, no muestras alteraciones significativas con respecto al grupo control, ya que en todas las Álvarez R, et al. Densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con osteogénesis imperfecta
Tabla 1
CLASIFICACIÓN DE SILLENCE DE LA OI
Tipo Fragilidad Escleras Dentinogénesis Sordera Herencia ósea azules imperfecta
I Leve Presente IA (no) IB (si) Presente AD II Extrema Presente Presente Variable AR o S III Grave Al nacer Presente Alta AR o AD
incidencia IV Variable Ausente IVA (no) Alta AD
IVB (si) incidencia
AD: autosómico dominante; AR: autosómico recesivo; S: mutación espontánea.
Tabla 2
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES CON OI N Edad Sexo Peso Talla OI Fracturas PTH, Ca, P FA
1 20 M 47 145 III 14 N ⇑ 2 17 F 39 142 III 10 N ⇑ 3 14 F 31 140 I-IV 8 N ⇑ 4 11 F 58 146 I-IV 7 N ⇑ 5 8 M 34 132 IV 4 N ⇑ 6 7 F 50 129 I-IV 3 N ⇑ 7 4 M 26 120 I-IV 4 N ⇑ 8 3 M 15 99 I-IV 1 N ⇑
M: masculino; F: femenino; Ca: calcio sérico; P: fósforo sérico; FA: fosfatasa alcalina; X: media.
ocasiones se encontraron valores dentro de la normalidad para el calcio y fósforo sérico, la fosfaturia y la PTH, estando repetidamente la FA elevada en todos los casos, en ambos grupos de pacientes, probablemente debido al periodo de crecimiento fisiológico de los mismos.
La tabla 3 muestra la DMO para cada paciente y para los controles, siendo en todos los casos menor en los pacientes con osteogénesis imperfecta en sus dos localizaciones, con una diferencia altamente significativa en columna lumbar y en cuello femoral con p< 0,01. En la figura 1 se representa la diferencia entre los niveles de DMO en columna lumbar y cuello femoral de los pacientes con OI y los controles.
En la tabla 3 se muestra el Z score (desviación estándar con respecto a la población sana de su misma edad y sexo) de los pacientes con osteogenésis imperfecta en sus dos localizaciones, que demuestra la existencia de una disminución importante de la DMO para su edad y sexo.
DISCUSIÓN
El crecimiento y la mineralización del esqueleto es un proceso continuo y dinámico, que tiene lugar durante la infancia, pubertad y adolescencia, e implica la participación de múltiples factores hormonales y nutricionales. Las dos primeras épocas de la vida son cruciales para la mineralización del esqueleto y el conocimiento de los valores de este proceso en la población pediátrica de nuestro entorno es de gran importancia ya que puede facilitar la identificación precoz de las poblaciones pediátricas
con riesgo de osteopenia y desarrollar fracturas osteoporóticas en épocas más tardías de la vida. La regla de oro para los pediatras es reconocer precozmente a estos pacientes y tratarlos14,23.
La DMO en niños está influenciada por la edad, sexo, raza, peso, altura y el estadío puberal. Todos los pacientes eran de raza blanca, y fueron comparados con pacientes sanos de su misma edad y sexo11,12,16-20.
Los niños con osteogénesis imperfecta, presentan por lo general menos peso, que un niño sano de su misma edad y sexo, pero en ningún caso, se encontraban por debajo del percentil 5.
Kurtz, Morrish y Shapiro21, mostraron que la
DMO en pacientes jóvenes con OI representaba el 70 % de la DMO de los sanos y que disminuía con mayor rapidez a medida que iba avanzando la edad al compararlos con la población sana.
Nosotros encontramos que en niños con OI la DMO en columna lumbar fue del 62,6 % de la de los controles y en cuello femoral fue del 63,01 %.
Por lo tanto DEXA puede utilizarse como co-adyuvante al diagnóstico en aquellos casos de OI, de difícil clasificación o de poca expresión clíni-ca22,26,27.
La osteopenia es un importante hallazgo radiográfico, pero a veces no es fácil de detectar, la determinación de la DMO de forma radiológica es muy imprecisa1,4-10. DEXA es una técnica objetiva y
precisa, puede revelar la presencia de osteopenia, aunque no es específica para la OI ni para otras patologías óseas1,6. Es una técnica muy utilizada en
niños por su baja tasa de exposición y su rapidez en la realización del estudio12,13.
Nuestro estudio muestra que DEXA puede detectar densidades minerales óseas disminuídas en
Tabla 3
BMD Y Z SCORE EN COLUMNA LUMBAR Y CUELLO FEMORAL
BMD c. lumbar grs/cm2 BMD c. femoral grs/cm2
Paciente Edad años Sexo Grupo OI Grupo control Zscore columna Grupo OI Grupo control Zscore cadera
1 20 M 0,638 1,220 –3,300 0,599 1,009 –2,60 2 17 F 0,775 1,150 –3,400 0,566 0,940 –3,11 3 15 F 0,584 1,111 –5,270 0,493 0,935 –3,68 4 11 F 0,826 0,880 –0,600 0,798 0,852 –0,60 5 9 M 0,472 0,735 –3,280 0,678 0,842 –2,73 6 8 F 0,670 0,750 –1000 0,790 0,740 –0,83 7 5 M 0,482 0,640 –1,975 0,654 0,740 –1,72 8 3 M 0,556 0,590 –0,810 0,582 0,657 –1,80 M: masculino; F: femenino.
pacientes con OI, coincidiendo con lo publicado por otros autores7,21,22y que la densitometría ósea puede
ser útil para valorar la respuesta a diversos tipos de tratamiento24,25.
CONCLUSIONES
DEXA es una técnica objetiva, sencilla, sensible y reproductible para medir la DMO en estos pacientes, ya que en nuestra revisión todos ellos presentaron una disminución de la DMO, cuando se comparan con el grupo control. Los datos analíticos, PTH y FA no son útiles para evaluar el estado mineral óseo, debido al desarrollo fisiológico de los pacientes, sin embargo la densitometría puede ser un elemento muy útil para monitorización del tratamiento.
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Álvarez R, et al. Densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con osteogénesis imperfecta
1400 1200 1000 800 600 400 200 0 N1 N2 N3 N4 N5 Pacientes BMD mgrs/cm 2 N6 N7 N8
OI columna Control columna OI cadera Control cadera FIG. 1.—BMD en columna lumbar
y cuello femoral.
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