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Morbimortalidad anestésica-quirúrgica en 60 pacientes intervenidos de cirugía bariátrica

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Academic year: 2021

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Resumen

OBJETIVO: Determinar los factores pronósticos de

morbimortalidad en pacientes intervenidos de cirugía bariátrica por obesidad mórbida en nuestro hospital.

MÉTODO: Estudio retrospectivo de 60 pacientes con un

índice de masa corporal (IMC) superior a 35 Kg·m-2 some-tidos a cirugía bariátrica. Valoramos la incidencia de patología asociada, el período perioperatorio, el tipo de cirugía, la técnica anestésica, el tratamiento analgésico postoperatorio y la incidencia de complicaciones mayores.

RESULTADOS: Se estudiaron 51 mujeres y 9 varones, con

una edad media de 43,33±10,25 años y un IMC de 46,41±6,04 Kg/m-2. La hipertensión arterial (HTA) y el sín-drome de apnea del sueño (SAOS) presentaron una alta incidencia en nuestros pacientes, 55% y 40% respectiva-mente. En la clasificación del estado físico (ASA) de los pacientes, el 15% (9 pacientes) fueron ASA 1, 30% (18 pacientes) ASA 2, 45% (27 pacientes) ASA 3 y 10% (6 pacientes) ASA 4. Las complicaciones mayores en el perío-do comprendiperío-do entre las primeras 24 horas ocurrieron en un 5% (3 casos) y en los primeros 7 días tuvieron una inci-dencia del 13,33% (8 casos). La mortalidad para los pacientes clasificados dentro del índice ASA 1 y ASA 2, fue del 0%, para los pacientes ASA 3 fue del 3,7% (1 caso), y del 33,33% en ASA 4 (2 casos). Todos los exitus ocurrieron en varones. El único factor pronóstico de morbilidad en la primera semana de postoperatorio fue el IMC. Tanto la morbilidad en las primeras 24 horas como la mortalidad postoperatoria en pacientes intervenidos de cirugía bariá-trica está correlacionada con una mayor patología de base. CONCLUSIÓN: Las complicaciones mayores en nuestra

serie de cirugía bariátrica fue del 18,3% y la mortalidad fue del 5%. El índice ASA es un factor predictivo de morbilidad postoperatoria inmediata (24h) y mortalidad en pacientes con obesidad mórbida, en cambio, el IMC

se correlaciona con la morbilidad durante la primera semana del postoperatorio.

Palabras clave:

Anestesia general. Anestesia peridural. Obesidad mórbida. Cirugía bariátrica. Morbilidad. Mortalidad.

Morbidity and mortality related to anesthesia

or surgery in 60 bariatric surgery patients

Summary

OBJECTIVE: To identify the factors predicting

morbi-dity and mortality in patients undergoing bariatric sur-gery for morbid obesity in our hospital.

METHOD: Sixty bariatric surgery patients whose body mass

indexes (BMI) exceeded 35 kg·m–2were studied retrospectively. We examined the incidence of associated disease, the periope-rative period, type of surgery, anesthetic technique, postopera-tive analgesia and the incidence of major complications.

RESULTS: Fifty-one women and 9 men (mean age 43.33 ±

10.25 years, mean BMI 46.41 ± 6.04 kg/m-2) were studied. The incidences of high blood pressure (55%) and obstructive sleep apnea syndrome (40%) were high. Nine patients (15%) were physical status (ASA) I, 18 (30%) were ASA II, 27 (45%) were ASA III and 6 (10%) were ASA IV. Major complications deve-loped in 3 cases (5%) in the first 24 h and in 8 (13.33%) in the first 7 days. The mortality rate was 0% among ASA I and II patiens, 3.7% (1 death) among ASA III patients, and 33.33% (2 deaths) among ASA IV patients. All who died were men. The only factor that predicted morbidity in the first week after surgery was BMI. Both morbidity in the first 24 h and mor-tality were associated with greater underlying disease in our patients undergoing bariatric surgery.

CONCLUSION: Major complications of bariatric surgery

occu-rred in 18.3% of our patients and mortality was 5%. Physical sta-tus was a prognostic factor for both early (24 h) postoperative morbidity and mortality in our morbidly obese patients, whereas BMI was related to morbidity during the first week after surgery.

Key words:

Anesthesia: general, epidural. Morbid obesity. Surgery: bariatric. Morbidity. Mortality.

Morbimortalidad anestésica-quirúrgica en 60 pacientes intervenidos

de cirugía bariátrica

M. Vieito Amora,*, J. Hernández Iniestaa,*, X. Santiverib,**, Ch. Garcíaa,**, P. Maestrea**, A. Villalongaa,***, B. Ruizc,**

aServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. H. Universitario de Girona Dr. Josep Trueta, bServicio de Anestesiología,

Reanimación y Terapéutica del dolor. H. Mar-Esperança. IMAS. Barcelona, cServicio de Cirugía General. H. Universitario Dr. Josep Trueta de Girona.

*Médico-Residente. **Adjunto. ***Jefe de Servicio.

Correspondencia: María Vieito Amor

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta

Carretera de Francia, s/n. 17007 Girona.

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Introducción

En el mundo occidental la incidencia de obesidad mórbida ha presentado un aumento espectacular y es uno de los principales problemas de salud pública. En Estados Unidos el 35% de la población tiene sobrepe-so, en Europa el 30%, y en España la prevalencia es del 13 al 16%.

El índice de masa corporal (IMC) o de Quetelet es el método que se utiliza para clasificar el grado de obesidad. Se considera como obesa a aquella persona con un IMC mayor de 30 Kg·m-2 y obesidad mórbida si el IMC es superior de 35 Kg·m-2.

Desde el punto de vista anestésico, la obesidad mórbida presenta implicaciones cardiovasculares, res-piratorias, metabólicas, locomotoras, de acceso vascu-lar y de manejo de la vía aérea, y son frecuentes las complicaciones infecciosas y quirúrgicas. La mor-bimortalidad de estos pacientes aumenta correlativa-mente a medida que aumenta el IMC, debido a que la obesidad por sí misma, puede provocar o agravar otras enfermedades. Todo esto hace que su mortalidad sea hasta 12 veces mayor que en los pacientes no obesos1.

El objetivo de nuestro estudio es determinar los factores pronósticos sobre la incidencia de morbimor-talidad anestésico-quirúrgica en los pacientes interve-nidos en nuestro hospital.

Material y métodos

Se estudiaron de manera retrospectiva los pacientes sometidos a cirugía bariátrica desde el inicio de esta cirugía en nuestro centro, en marzo de 1998, hasta febrero de 2001. Se consideró como criterio de inclu-sión tener un IMC superior a 35 Kg·m-2. Se recogie-ron las variables demográficas (edad, sexo, peso, talla, IMC), patología previa, la clasificación del esta-do físico de los pacientes según la American Society

of Anaesthesiologists (ASA), tipo de cirugía y tipo de

anestesia.

El protocolo anestésico incluyó una valoración pre-operatoria, donde se solicitaron pruebas de función respiratoria, estudio polisomnográfico, valoración psi-cológica, analítica general con pruebas hepáticas, radiografía de tórax, y ECG. Se solicitó un estudio ecocardiográfico a todos los pacientes con tolerancia al ejercicio inferior a 6 METS, edad superior a 50 años, diabetes mellitus con arteriopatía desarrollada, o historia de hipertensión arterial mal controlada o con-trolada con más de dos fármacos. Se clasificó el esta-do físico según los criterios de la ASA. Durante la visita preanestésica se asesoró a los pacientes para realizar la fisioterapia respiratoria previa a la cirugía.

Se valoró la dificultad para la intubación orotraqueal mediante las escalas de Mallampati-Samsoon2, movi-lidad occipito-atlantoidea, movimovi-lidad cervical, y la distancia tiromentoniana3.

Debido a la alta incidencia de trombosis venosa profunda, se inició profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular 12 horas antes de la intervención y medias de compresión en extremidades inferiores al entrar en quirófano. Además se premedi-có con 300 mg de ranitidina v.o. y 5-10 mg de diaze-pam v.o. 12 horas y 2 horas antes de la intervención quirúrgica. Se dispuso de una mesa de quirófano pre-parada para soportar hasta 300 Kg de peso, y con un ancho especial. Se protegieron las zonas de apoyo y durante la intervención se inclinó al paciente en lige-ro decúbito lateral izquierdo.

En el período preoperatorio inmediato se monitori-zó a todos los pacientes con pulsioxímetro, ECG, pre-sión invasiva, prepre-sión venosa central, capnografía, presiones inspiratorias, temperatura y se realizó con-trol horario de diuresis. Se aplicó una técnica peridu-ral en los casos en los que se realizó una anestesia combinada y/o analgesia postoperatoria. Se colocó al paciente en posición de sedestación para su realiza-ción, utilizando un equipo de aguja especial en caso necesario (epidural minipack. System 1, 0,9 mm. Por-tex extra lenght Tuohy needle. 18G. SIMS PorPor-tex). Se realizó intubación orotraqueal mediante inducción de secuencia rápida, presión cricoidea, posición anti-Trendelenburg y preoxigenación previa a la inducción en aquellos casos en los que no se detectó dificultad para la intubación orotraqueal en la visita preoperato-ria. Una vez realizada la intubación el anestesiólogo que la realizó clasificó la dificultad para la misma uti-lizando la escala de Cormack-Lehane. En los casos en los que se preveía dificultad para la intubación, se realizó la intubación mediante fibroscopio y con el paciente despierto. Para la inducción endovenosa se utilizaron como fármacos de elección: 0,02 mg·Kg-1 de midazolam; 2-3 µg·Kg-1de fentanilo; atropina 0,01 mg·Kg-1 (peso ideal); 1,5 mg·Kg-1 de propofol; 1 mg·Kg-1de succinilcolina (dosis máxima de 100 mg). El mantenimiento se realizó con sevoflurano a con-centraciones de 0,8-1,5%, junto con una combinación de O2/N2O a concentraciones del 50-60% de O2, rocuronio 0,6 mg·Kg-1 de peso ideal en bolo endove-noso cada 30 minutos, o en perfusión continua a 0,3-0,5 mg·Kg-1·h-1(peso ideal) y 1 µg·Kg-1de fentanilo en bolo endovenoso cada 30 minutos y según las necesi-dades analgésicas. Durante la intervención se progra-mó el ventilador (Aestiva 3000 Datex-Ohmeda o Ser-vo 900D de Siemens) en modo ventilación controlada, con un volumen corriente de 15 ml·Kg-1 de peso ide-al, PEEP de 6-8 cm de H2O, y una frecuencia

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respira-toria de 11-13 respiraciones por minuto. El aporte de líquidos se realizó en función del peso real del pacien-te, con control de presión venosa central, procurando un balance hidroelectrolítico equilibrado. Como man-tenimiento durante la intervención este aporte fue de 10-15 ml·Kg-1·h-1. Se recogieron las necesidades de administración de hemoderivados y fármacos vasoac-tivos. Al finalizar la intervención se administró atro-pina y neostigmina para revertir la relajación muscu-lar. Una vez extubado el paciente se inició fisioterapia respiratoria y oxigenoterapia al 35%.

Todos los pacientes permanecieron en la sala de rea-nimación las primeras 24 horas post-intervención para el control del postoperatorio inmediato. En la sala de hospitalización se continuó con la fisioterapia respira-toria y la oxigenoterapia. Se mantuvo la CPAP nasal a los pacientes que la recibían como tratamiento domici-liario. También se continuó con la profilaxis antitrom-bótica con heparina de bajo peso molecular y se forzó la movilización precoz. Como analgesia postoperatoria en los pacientes con catéter peridural de localización lumbar se utilizó morfina peridural a dosis de 2 mg

TABLA I

Variables demográficas

TOTAL HOMBRES MUJERES

(n=60) (n=9) (n=51) Edad 43,33±10,25 43,78±7,87 43,25±10,68 (años) (19-66) (33-54) (19-66) Peso 121,58±18,82 138,83±27,40* 118,53±15,33 (Kg) (89,7-180) (100-180) (89,7-160) Talla 1,62±0,083 1,724±0,102* 1,60±0,064 (m) (1,46-1,85) (1,55-1,85) (1,46-1,72) IMC 46,41±6,04 47,54±6,47 46,21±6,01 (Kg·m-2) (36,9-67) (38,7-58) (36,9-67)

Datos expresados en media ± desviación esándar (rango entre paréntesis). *p<0,05.

TABLA II

Patología previa de los pacientes

TOTAL HOMBRES MUJERES

(n=60) (n=9) (n=51)

Hipertensión arterial 33 (55) 6 (66,66) 27(51,94)

Síndrome de apnea obstructiva del sueño 24 (40) 8 (88,88)* 16 (31,37)

SAOS con CPAP nocturno 14 (58,33) 6 (75) 8 (50)

Diabetes mellitus 18 (30) 4 (44,44) 14 (27,45) Dislipemia 25 (41,66) 6 (66,66) 19 (37,25) Insuficiencia venosa 23 (38,33) 3 (33,33) 20 (39,21) Gastritis/ulcus 19 (31,66) 4 (44,44) 15 (29,51) Patología biliar 10 (16,66) 2 (22,22) 8 (15,68) Hernia hiato 8 (13,33) 1 (11,11) 7 (13,72) Hiperuricemia 5 (8,33) 3 (33,33)* 2 (3,92) Patología psiquiátrica 26 (43,33) 1 (11,11)* 25 (49,02) Patología traumatológica/reumática 20 (33,33) 1 (11,11) 19 (37,25) Patología respiratoria 13 (21,66) 2 (22,22) 11 (21,56) Patología cardíaca 3 (5,00) 0(0,00) 3 (5,88)

Patología endocrina no diabética 4 (6,66) 0 (0,00) 4 (7,84)

Patología neurológica 3 (5,00) 0 (0,00) 3 (5,88)

Patología hematológica 2 (3,33) 1 (11,11) 1 (1,96)

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cada 12 horas, y en caso necesario se realizaron resca-tes con lidocaína 2% 100 mg vía peridural. En los pacientes con catéter peridural a nivel torácico se utili-zó bupivacaína en perfusión continua a 4 ml·h-1, y los rescates se realizaron con lidocaína 2% 100 mg. En el resto de los pacientes se utilizó morfina endovenosa en perfusión a 1 mg·h-1, aumentando la dosis de perfusión a 2 mg·h-1 si la analgesia resultaba insuficiente. En todos los casos se asociaron fármacos antiinflamatorios no esteroideos endovenosos cada 6 horas.

Se recogieron las necesidades postoperatorias de analgesia, las complicaciones mayores postoperatorias de las primeras veinticuatro horas y de los primeros siete días y la relación existente entre estas complica-ciones la clasificación ASA y el IMC. Se consideraron complicaciones mayores aquellas que comprometían la vida del paciente o afectaban su estado de salud reper-cutiendo en la prolongación de la estancia hospitalaria. También se estudió el número de muertes ocurridas en los primeros 30 días del postoperatorio y su relación con la clasificación ASA, el IMC u otros factores.

Se utilizaron las pruebas estadísticas Chi cuadrado, correlaciones lineales, regresión lineal, test exacto de Fisher y t de Student. Se consideraron diferencias sig-nificativas los valores de p< 0,05.

Resultados

El estudio incluyó un total de 60 pacientes, 9 (15%) hombres y 51 (85%) mujeres. Los datos demográficos se recogen en la tabla I. A pesar de no haberse encon-trado diferencias significativas en cuanto al IMC, los varones resultaron ser más altos y pesados que las mujeres (p<0,05).

La patología previa detectada en los pacientes duran-te la consulta preoperatoria se expresa en la tabla II, y

la clasificación del estado físico según los criterios de la ASA se refiere en la tabla III. El sexo masculino pre-sentó un índice ASA superior a las mujeres estadística-mente significativo (p<0,001).

En cuanto al tipo de cirugía, se realizaron 12 gas-troplastias (20%) y 48 derivaciones gástricas tipo Capella (80%).

Como técnica anestésica se realizó en 42 (70%) de los

TOTAL HOMBRES MUJERES

ASA 1 9 (15) 0 (0) 9 (17,64) ASA 2 18 (30) 3 (33,33) 15 (29,41) ASA 3 27 (45) 1 (11,11) 26 (50,98) ASA 4 6 (10) 5 (55,55)* 1 (1,96)

Datos expresados en número de casos y porcentaje entre paréntesis. *p<0,05

TABLA IV

Complicaciones mayores postquirúrgicas en las primeras 24 horas y en los primeros 7 días

Complicaciones Total (n=60)

Complicaciones mayores en las primeras 24 horas

Cefálea post-punción dural 1 (1,66) Tromboembolismo pulmonar masivo † 1 (1,66) Broncoaspiración 1 (1,66) Complicaciones mayores en los primeros 7 días

Infección herida quirúrgica 4 (6,66) Fallo de sutura († 1 caso) 3 (5,00) Fallo multiorgánico † 1 (1,66)

Datos expresados número de casos y en porcentaje (entre paréntesis). † exitus

TABLA V

Complicaciones mayores postquirúrgicas en las primeras 24 horas

y primeros 7 días y mortalidad en función de la clasificación del estado físico ASA

ASA TOTAL Complicaciones Complicaciones Muertes PACIENTES Mayores 24 h Mayores 7 días

ASA 1 9 (15) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

ASA 2 18 (30) 0 (0) 2 (5,55) 0 (0)

ASA 3 27 (45) 1 (3,7)* 4 (11,11) 1 (3,7)* ASA 4 6 (10) 2 (33,33)* 2 (33,33) 2 (33,33)*

TOTAL 60 (100) 3 (5) 8 (13,33) 3 (5)

Datos expresados en número de casos y porcentaje entre paréntesis. *p<0,05 respecto a ASA 1 y 2

TABLA III

Clasificación de los pacientes según la escala de estado físico ASA

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pacientes anestesia general y en 18 (30%) anestesia com-binada general más peridural torácica (nivel T10-11-T

11-12). En 34 de los pacientes en los que se realizó anestesia

general (81%), se asoció una técnica peridural lumbar (L

2-3-L3-4) para analgesia postoperatoria. Se realizó

intuba-ción orotraqueal mediante inducintuba-ción de secuencia rápida, presión cricoidea, posición anti-Trendelenburg y preoxi-genación previa a la inducción en 53 pacientes (88,33%), encontrando el anestesiólogo que realizó la intubación dificultad para la misma (clasificación Cormack-Lehane 3 o superior) en 18 casos (33,96%). Se encontró dificultad para la intubación endotraqueal (definida como inserción del tubo traqueal con laringoscopia convencional que requiere más de tres intentos) en 1 caso, que fue el único en el que hubo una desaturación de oxígeno inferior al 90% secundaria a broncoaspiración. Se realizó intubación orotraqueal con fibroscopio y el paciente despierto en 7 pacientes (11,66%). Se consiguió extubar en quirófano en semisedestación a 54 pacientes (90%).

Además del aporte de líquidos durante el intra y el postoperatorio, fue necesario la administración de con-centrados de hematíes durante el postoperatorio en 5 pacientes (8,33%), y de fármacos inotropos en 6 (10%). En cuanto a la analgesia, se utilizaron diferentes técni-cas: en 34 (56,67%) pacientes se utilizó una técnica anal-gésica peridural lumbar, y fue necesario realizar rescates en 10 (29,41%) pacientes. En 18 (30%) pacientes se uti-lizó una analgesia peridural torácica, siendo necesario realizar rescates en 2 (11,11%) pacientes. Se realizó anal-gesia postoperatoria endovenosa en 8 (13,33%) pacien-tes, no precisando realizar rescates en ninguna ocasión.

En las primeras 24 horas, se registraron 3 casos (5%) en los que ocurrieron complicaciones mayores, y en los primeros 7 días, 8 casos (13,3%). En la tabla IV se muestran dichas complicaciones. La relación existente entre las complicaciones, la mortalidad y el índice ASA se refiere en la tabla V. Los pacientes con un índice ASA elevado presentaron de manera estadísticamente significativa más complicaciones mayores en las pri-meras 24 horas; en cambio, no hallamos correlación

con respecto a la incidencia de complicaciones en los primeros 7 días.

En la tabla VI se recoge la relación existente entre las complicaciones, la mortalidad y el IMC. El IMC superior a 45 Kg.m-2 no se relacionó con una mayor incidencia de complicaciones a corto plazo, pero sí con una incidencia estadísticamente significativa de com-plicaciones a largo plazo (2,3 veces mayor que los pacientes con IMC inferior a 45 Kg·m-2).

Las tres muertes ocurrieron en hombres, dos de ellos fueron clasificados en el preoperatorio con un índice ASA 4 y uno de ellos ASA 3. En el análisis estadístico hallamos como factores pronósticos de la mortalidad el índice ASA 3 y 4 y el sexo masculino. No hallamos en nuestra serie relación entre el IMC y la mortalidad. Una de las muertes ocurrió a las veinticuatro horas de la intervención, por un tromboembolismo pulmonar masivo durante el traslado a la unidad de cuidados intermedios. Otro de los pacientes falleció a conse-cuencia de un fallo de sutura a los tres días post-inter-vención, tras complicarse con una hemorragia digesti-va alta. El tercer paciente sufrió una broncoaspiración durante la intubación orotraqueal. Tras la intervención se mantuvo al paciente con ventilación mecánica y sedación y se trasladó a la unidad de cuidados intensi-vos donde murió tras presentar un fallo multiorgánico a los cinco días de la intervención.

Discusión

Según las estadísticas sobre obesidad, de cada cua-tro obesos, tres son mujeres y uno es un hombre4, y de los pacientes con obesidad mórbida que deciden inter-venirse, en la mayoría de las series nos encontramos con pacientes del sexo femenino. En nuestra serie tam-bién se ha encontrado un claro predominio de mujeres (85%), con una relación aproximada de 5 a 1.

Dentro de la patología previa que presentaban nuestros pacientes, cabe destacar la elevada

inciden-TABLA VI

Complicaciones postquirúrgicas en las primeras 24 horas y primeros 7 días y mortalidad en función del IMC

IMC TOTAL Complicaciones Complicaciones Muertes

PACIENTES 24 h 7 días

IMC 35-45 (Kg·m-2) 26 (43,33) 1 (3,84) 2 (7,69) 1 (3,84)

IMC > 45 (Kg·m-2) 34 (56,66) 2 (5,88) 6 (17,64)* 2 (5,88)

TOTAL 60 (100) 3 (5) 8 (13,33) 3 (5)

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cia de HTA (55%) y de SAOS (40%) sobre todo en varones, donde de 9 pacientes 8 habían sido diagnos-ticados de SAOS. Domínguez-Cherit et al5 encontra-ron unas incidencias del 30% de HTA y 16,2% de SAOS, mucho menores que las encontradas en nues-tra serie. Sin embargo, la presencia de diabetes melli-tus sí que se aproxima (24% frente a nuestro 30%). También hemos encontrado que existen diferencias significativas en cuanto al sexo en la presencia de patología psiquiátrica (más frecuente en mujeres), hiperuricemia y síndrome de apnea obstructiva del sueño, estas dos últimas más frecuentes en hombres. A pesar de que la incidencia de hernia de hiato y la patología biliar es alta en los pacientes obesos6, esto no se ve reflejada en nuestra serie.

Consecuentemente a la mayor patología previa que presentaron los varones, éstos se clasificaron dentro de los índices de peor estado físico (ASA), encon-trándose diferencias estadísticamente significativas con respecto a las mujeres.

En marzo de 1999 el Royal College of Anaesthetist hizo un estudio a nivel nacional sobre la aparición de incidentes críticos durante la práctica clínica anestési-ca. Encontraron que la obesidad era la causa contribu-yente que apareció con más frecuencia (42%) en los mismos7. Estos riesgos son predominantemente anesté-sicos y están relacionados tanto con la anatomía como con la fisiología y farmacología de los obesos. Es por esto que los pacientes con obesidad mórbida se han de considerar pacientes de alto riesgo, siendo recomenda-ble una completa valoración preoperatoria que permi-ta planificar la actuación anestésica perioperatoria.

La preoxigenación se considera una maniobra muy útil para la prevención de hipoxemias durante la induc-ción en estos pacientes, pues debido a su menor capa-cidad residual funcional y su alta demanda metabólica tienden a desaturar rápidamente. Se han comparado diferentes técnicas para la realización de la misma8. En nuestro caso administramos oxígeno a alta concentra-ción mediante mascarilla facial durante 5 minutos. Conseguimos realizar todas las intubaciones sin desa-turaciones inferiores al 90%, excepto en un caso en el que el paciente presentó una broncoaspiración.

En la población obesa se ha encontrado hasta un 13% de casos de intubación difícil9. Dentro de éstos, se estima que uno de cada diez pacientes con obesidad mórbida presentarán un grado laríngeo 4 de Cor-mack10. Tanto la movilidad temporomandibular y occi-pitoatlantoidea, como las dimensiones de la vía aérea se ven limitadas por los acúmulos de tejido adiposo situados alrededor de la zona, dificultando las manio-bras de la intubación. En el momento de la intubación la posición también es importante, ya que con el decú-bito supino las mamas y la lengua se desplazan

difi-cultando la laringoscopia. Perilli et al11 demostraron que la maniobra de anti-Trendelenburg en pacientes obesos mórbidos sometidos a cirugía abdominal alta determinaba un incremento significativo en la com-pliancia que llegaba a alcanzar niveles superiores a los basales, mientras que las variables cardiovasculares no se afectaban. Es decir, con la posición de anti-Trende-lenburg no sólo se mejora la ventilación pulmonar, sino que también se favorece la intubación con el des-plazamiento de los tejidos en sentido caudal. En nues-tra serie, sólo hubo 1 caso (1,92%) con intubación difí-cil no esperada (definida como inserción del tubo traqueal con laringoscopia convencional que requiere más de tres intentos) y 18 casos (33,96%) con dificul-tad para la realización de la laringoscopia (clasifica-ción Cormack mayor de 3). Probablemente, el uso de fibrobroncoscopio para la intubación del paciente des-pierto con sospecha de intubación difícil, es el respon-sable de esta baja incidencia respecto a otras series. La maniobra de presión cricoidea también se hace de for-ma rutinaria para la prevención de aspiración de con-tenido gástrico al considerarse pacientes con estómago lleno. Además, tienen un riesgo incrementado de aspi-ración ácida y neumonitis con respecto a la población general6. La capnografía supone una gran medida de apoyo para confirmar rápidamente la correcta coloca-ción del tubo orotraqueal, ya que la auscultacoloca-ción de los campos pulmonares puede resultar difícil6.

La obesidad mórbida tiene unas graves consecuen-cias fisiológicas a nivel respiratorio. La demanda de O2, la producción de CO2 y la ventilación alveolar son mayores que las de una persona normal, ya que el índice metabólico es proporcional al peso corporal9. Pelosi et al también demostraron que el IMC es un importante determinante de los volúmenes pulmona-res, la mecánica respiratoria y la oxigenación, obser-vándose estas diferencias con respecto a las personas no obesas sobre todo en situaciones en las que las modificaciones son más marcadas, como por ejemplo durante la anestesia con el paciente en decúbito supi-no12. El exceso de tejido adiposo alrededor del tórax (intraabdominal, en el diafragma y entre las costillas), y el aumento del volumen sanguíneo pulmonar dismi-nuyen la compliancia, tanto de la pared torácica como del parénquima pulmonar6. Además del grado de elas-ticidad, los obesos presentan un incremento en la resistencia respiratoria debido a la disminución en los volúmenes pulmonares, fundamentalmente el volu-men de reserva espiratorio, lo que provoca una dismi-nución en la capacidad residual funcional, simulando un trastorno restrictivo pulmonar. Esta disminución de los volúmenes pulmonares se hace más marcada en el decúbito supino y, sobre todo, en la posición de Tren-delenburg13,14. En particular, la capacidad residual

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pul-monar puede disminuir por debajo de la capacidad de cierre. Si esto ocurre, algunos alvéolos pueden ocluir-se con la respiración de un volumen corriente normal, causando un cortocircuito ventilación/perfusión e hipoxemia13. Los pacientes con obesidad mórbida durante la anestesia experimentan una alteración en la mecánica respiratoria y el intercambio gaseoso más grave que un sujeto normal14. Estas alteraciones se reflejan durante el período postoperatorio resultando en una mayor alteración de la oxigenación arterial, como lo reflejan en su trabajo Melero et al15.

Para el mantenimiento de la anestesia durante una intervención quirúrgica en obesos, se recomienda la utilización de volúmenes corrientes altos (15-20 ml·Kg-1peso ideal), para trabajar a volúmenes superio-res al volumen de cierre1,14,16. Este sistema, que es el utilizado en nuestro estudio, puede ser considerado como un intento de reclutamiento agresivo de las zonas atelectásicas, y presenta riesgo de provocar una sobredistensión de las zonas del pulmón ya abiertas. Bardoczky et al1 demostraron que unos volúmenes corrientes elevados no mejoraban la oxigenación en pacientes obesos, y en cambio pueden provocar des-censos en la PaCO2, alcalosis respiratoria, alteraciones cardiovasculares y forzar en exceso las zonas no dependientes del pulmón. También es cuestionable la administración de presión positiva al final de la espi-ración (PEEP) durante el mantenimiento anestésico en estos pacientes. En sujetos no obesos la utilización de PEEP puede reducir las zonas atelectásicas, pero no necesariamente el shunt17. En el caso de sujetos obesos Pelosi et al18hicieron un trabajo en el que demostraban que la PEEP mejora tanto la oxigenación como la mecánica respiratoria. Tusman et al recientemente también demostraron una mejoría de la oxigenación arterial tras la realización de maniobras de recluta-miento y manteniendo posteriormente una PEEP ele-vada19. En cambio Salem20describió lo contrario, una posible disminución de la oxigenación de pacientes obesos utilizando presiones positivas al final de la espiración. En definitiva, las estrategias de ventilación en los pacientes obesos es tema de debate constante21. Para minimizar el riesgo de complicaciones respirato-rias en el postoperatorio es indispensable reiniciar cuan-to antes la ventilación espontánea. El hecho de asesorar preoperatoriamente la fisioterapia respiratoria es espe-cialmente beneficioso en estos pacientes, y sobre todo en aquellos casos en los que se realiza una anestesia com-binada. Con una técnica locorregional a nivel torácico se pueden bloquear los nervios intercostales, por lo que es conveniente que los pacientes estén instruidos en la rea-lización de ventilaciones abdominales. También resulta de gran ayuda el hecho de colocarlos en posición de sedestación para facilitar la mecánica respiratoria.

En cuanto a la analgesia postoperatoria, Choi et al22 defienden la técnica de PCA intravenosa en pacientes obesos mórbidos intervenidos de deriva-ción gastroduodenal, aunque excluyen del estudio a pacientes con SAOS por el alto riesgo de depresión respiratoria. En nuestra serie, el porcentaje de pacien-tes con este síndrome que se intervienen de cirugía bariátrica es elevado, del 40%. Varios estudios ponen en duda la seguridad de la analgesia mediante PCA intravenosa para el manejo de pacientes obesos, sobre todo en aquellos que presentan síndrome de apnea del sueño u otro trastorno hipoventilatorio23. Michaloudis et al24 defienden la técnica de analgesia espinal continua como alternativa en este tipo de pacientes. Al igual que la analgesia peridural, la subaracnoidea también reduce las complicaciones postquirúrgicas pulmonares y tromboembólicas, pre-serva la función cardíaca, reduce el consumo total de opioides, y permite un inicio de la deambulación y estancia hospitalaria más cortas. En la técnica loco-rregional, la incidencia de complicaciones en nues-tros pacientes es baja, del 1,92%. En una revisión realizada por Fernández Martínez et al25 describen la obesidad como una causa anatómica de fallos en la analgesia peridural, ya que plantea una mayor difi-cultad técnica. Además Hood et al26 observaron un fracaso analgésico del 42% en una serie de 117 pacientes obstétricas con obesidad mórbida.

Las complicaciones mayores de nuestros pacientes fueron tanto anestésicas como quirúrgicas y médicas. Dentro de las anestésicas una de ellas fue una bron-coaspiración tras una intubación difícil no esperada y otra fue una cefalea post-punción dural accidental (CPPD). Estas complicaciones están relacionadas con la mayor dificultad que entraña la realización de téc-nicas tanto anestésicas como quirúrgicas en los obe-sos. Ya hemos comentado previamente la alta fre-cuencia de casos de intubación difícil en este tipo de pacientes. En cuanto a la colocación de catéteres peri-durales se ha de enfatizar que es una técnica que requiere personal especializado en su realización, ya que esto reduce los riesgos. Aún a pesar de las difi-cultades técnicas, la anestesia locorregional es franca-mente beneficiosa para este tipo de pacientes, utiliza-da tanto sola como combinautiliza-da con una anestesia general, ya que permite reducir las dosis de fármacos que deben utilizarse y proporciona una buena analge-sia postoperatoria7. Para facilitar su realización es pre-ferible colocar al paciente en sedestación, ya que se reconocerán más fácilmente las apófisis espinosas que en decúbito lateral. Otra de las complicaciones ocurri-das fue un caso de tromboembolismo pulmonar masi-vo. Los fenómenos tromboembólicos se ven aumenta-dos en estos pacientes (incidencia entre 2,4% y 4,5%

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según series27), debido a los prolongados períodos de inmovilización, la policitemia y la estasis venoso por la mayor presión intraabdominal, que ocasiona un aumento de la presión de la cava inferior. Las técnicas de tromboelastografía y de ultrasonido han mostrado que en los pacientes con obesidad mórbida hay una aceleración en la formación de fibrina, mayor activi-dad plaquetaria y también mayor interacción entre el fibrinógeno y las plaquetas, comparado con los gru-pos control. En cambio, no hay diferencias en la fibri-nolisis. La movilización precoz, los vendajes compre-sivos de extremidades inferiores y la administración de heparina de bajo peso molecular ayudarán a preve-nir las complicaciones tromboembólicas, pero no a eliminarlas. La hipercolesterolemia, hiperlipidemias y diabetes mellitus no se han demostrado que supongan algún factor de riesgo añadido en los pacientes obesos comparados con la población normal.

Otras complicaciones fueron infecciones de herida quirúrgica (4 casos) y fallos de sutura (3 casos), cuya frecuencia es mayor en este tipo de pacientes.

La incidencia de muertes encontradas es bastante elevada, del 5% con una clara correlación en pacien-tes varones, con un estado físico ASA de 3 y 4, sin relación con el índice de masa corporal. Nuestros resultados coinciden con Kushner28, que afirma que para un mismo nivel de obesidad los hombres presen-tan un mayor riesgo de mortalidad que las mujeres.

Dada la elevada incidencia de morbimortalidad en los pacientes con obesidad mórbida sometidos a ciru-gía bariátrica, éstos deben estudiarse meticulosamen-te en el preoperatorio. También presentan dificultades técnicas sobreañadidas (acceso venoso, intubación orotraqueal, etc.) que aconsejan la presencia de dos anestesiólogos en quirófano. Durante el postoperato-rio, el desarrollo de complicaciones y la mortalidad se correlacionan con el IMC y el estado físico ASA respectivamente. Las medidas físicas y farmacológi-cas preventivas son imprescindibles para evitar e intentar disminuir la elevada mortalidad que presen-tan, en especial, los pacientes con estado físico pre-vio deteriorado.

Agradecimientos

Al Dr. J. M. Muñoz Vives por su inestimable ayuda.

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