Su programa de medicamentos con receta. Sudoeste. Afiliada de

(1)

Afiliada de

www.upmchealthplan.com

Su programa de

medicamentos con

receta

2012

Sudoeste

(2)

(3)

La información de este folleto está en vigencia en la fecha de su impresión. Para obtener

la información más actualizada, visite nuestro sitio web en www.upmchealthplan.

com. Seleccione “Members” (Miembros) en la página de inicio. En la página "Miembros"

(Miembros), seleccione "Medical Assistance" (Asistencia médica) en la columna izquierda.

(4)

(5)

Índice

Su programa de medicamentos con receta ...1

Copagos de farmacia y límite de seis recetas médicas ...1

Exclusiones del plan ...2

Límites de surtido de medicamentos con receta ...2

Suministros temporarios...2

Medicamentos genéricos ...2

Tratamiento escalonado ...3

Medicamentos de tratamiento escalonado ...3

Autorización previa ...4

Medicamentos que requieren autorización previa ...4

Límites de cantidad ...5

Medicamentos de una dosis diaria ...11

Farmacias para medicamentos con receta ...11

Quejas, quejas formales y audiencias justas ...12

Preguntas sobre los beneficios de farmacia ...12

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You ...12

Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You ...24

(6)

Su programa de

medicamentos con receta

La Lista de medicamentos con receta (Prescription Drug Formulary) de UPMC for You incluye fármacos que cuentan con la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) y fue desarrollada por médicos y farmacéuticos de UPMC for You. Los medicamentos que forman parte de esta lista tienen cobertura de UPMC for You y fueron elegidos porque son seguros, eficaces y son más económicos que otros que tienen el mismo nivel de eficacia. Para su comodidad, hemos incluido una lista de los medicamentos con receta y otra con los medicamentos de venta libre (OTC), que están organizadas en orden alfabético. La lista de medicamentos de UPMC for You abarca los fármacos de uso más común; no incluye todos los medicamentos que puede recetarle su médico. UPMC for You cubre muchos otros fármacos además de los que están incluidos en esta lista.

Le recomendamos a su médico que le recete medicamentos de esta lista. Si le receta un fármaco que no está incluido en la lista, el médico deberá llamar a Servicios de Farmacia (Pharmacy Services) al 1-800-979-UPMC (8762) y solicitar una excepción médica. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. No podrá obtener el medicamento hasta que autoricemos la excepción.

Los medicamentos de venta libre pueden tener cobertura si el médico los receta. Por favor consulte la Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You que está en las páginas 24 a 27 de este libro para ver los productos con cobertura.

Si tiene alguna pregunta, llame a un representante de Servicios para miembros de UPMC for You al 1-800-286-4242 los lunes, martes, jueves y viernes de 7 a. m. a 7 p. m., los miércoles de 7 a. m. a 8 p. m., y los sábados de 8 a. m. a 3 p. m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629.

Copagos de farmacia y límite

de seis recetas médicas

Se aplica un límite de seis recetas médicas sólo para miembros en la categoría de Beneficios de Asistencia General, el cual no se aplicará si el miembro de Asistencia General cumple con cualquiera de los criterios indicados abajo.

Además, es posible que deba pagar al farmacéutico un monto reducido por sus medicamentos. Esto se llama un copago. El farmacéutico le informará si le corresponde pagar un copago.

Los copagos de farmacia y los límites de seis recetas médicas no se aplican a mujeres embarazadas (incluido el período de posparto), menores de 18 años de edad ni a pacientes que residen en un Centro de enfermería o de Atención Médica Intermedia para Personas con Retraso Mental o Trastornos Relacionados (Intermediate Care Facilities for the Mentally Retarded and Other Related Conditions, ICF/MR/ORC). Los copagos de farmacia tampoco se aplican a suministros de emergencia y de planificación familiar, y a quienes reúnan los requisitos del grupo de cobertura para la Prevención y Tratamiento del Cáncer del Cuello Uterino y del Seno, y los Títulos IV-B de Cuidados de Crianza (Title IV-B Foster Care) e IV-E de Cuidados de Crianza y Ayuda para la Adopción (Title IV-E Foster Care and Adoption Assistance).

Información para miembros en la categoría de Beneficios de Asistencia General:

Los medicamentos con receta, incluidos los medicamentos de venta libre y la insulina, que su médico le recete o indique (incluidas las recetas originales y las renovaciones de recetas existentes) tendrán cobertura hasta un límite máximo de 6 recetas por mes calendario.

• Es posible que se le otorgue una excepción a los límites de cantidades en medicamentos recetados, si tiene enfermedades sistémicas crónicas graves u otros problemas médicos graves.

• Este límite no se aplica a ciertos medicamentos. Su farmacéutico le informará si el medicamento está exento de este límite.

Si usted tiene beneficios de farmacia, los

medicamentos de marca de venta con o sin receta tienen un costo de $3 por cada receta nueva o renovación de receta.

Si tiene beneficios de farmacia, los medicamentos genéricos de venta con o sin receta tienen un costo de $1 por cada receta nueva o renovación de receta. Si la suma de los copagos entre enero y junio, o entre julio y diciembre supera los $180, UPMC for You reembolsará automáticamente la diferencia, es decir, la cantidad que supera el monto de $180. Estos cheques de reembolso se envían por correo de 4 a 6 semanas después de un período de seis meses. No se le denegará un medicamento con receta, aunque no pueda abonar el copago. Si no puede pagarlo, informe a su farmacéutico. Es posible que la farmacia trate de cobrarle el copago de otro modo. Información para miembros en la categoría de Beneficios para Adultos:

• Si usted tiene beneficios de farmacia, los

medicamentos de marca de venta con o sin receta tienen un costo de $3 por cada receta nueva o renovación de receta.

(7)

costo de $1 por cada receta nueva o renovación de receta.

No deberá abonar copagos por ciertos medicamentos: antihipertensivos (medicamentos para la presión arterial alta), antineoplásicos (medicamentos para el cáncer), medicamentos para la diabetes, anticonvulsivantes (medicamentos para la epilepsia), preparados cardiovasculares (medicamentos para las enfermedades del corazón), medicamentos para la enfermedad de Parkinson, medicamentos para el SIDA, medicamentos para el glaucoma, antipsicóticos (medicamentos para la psicosis) y antidepresivos (medicamentos para la depresión).

Los medicamentos que le administre un médico, incluidas las vacunas, no requieren copago. Si la suma de los copagos entre enero y junio, o entre julio y diciembre supera los $90, UPMC for You reembolsará automáticamente la diferencia, es decir, la cantidad que supera el monto de $90. Estos cheques de reembolso se envían por correo de 4 a 6 semanas después de un período de seis meses. No se le denegará un medicamento con receta, aunque no pueda abonar el copago. Si no puede pagarlo, informe a su farmacéutico. Es posible que la farmacia trate de cobrar el copago de otro modo. Si tiene preguntas acerca de estos copagos o los beneficios para los que es elegible, llame a un representante de Servicios para miembros de UPMC for You al 1-800-286-4242 los lunes, martes, jueves y viernes de 7 a.m. a 7 p.m., los miércoles de 7 a. m. a 8 p. m. y los sábados de 8 a. m. a 3 p. m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629.

Exclusiones del plan

Los siguientes procedimientos no tienen cobertura del programa Medical Assistance (Asistencia Médica):

• Medicamentos del programa de Implementación de Estudios sobre la Eficacia de los Medicamentos (DESI)

• Medicamentos de fabricantes que no participan en el programa de rebajas en medicamentos Pago por servicio (Fee-for-Service, FFS) de Medical Assistance • Medicamentos para la disfunción eréctil

• Medicamentos experimentales o de investigación • Medicamentos utilizados por motivos estéticos • Medicamentos utilizados para el tratamiento de la

infertilidad

• Medicamentos para perder peso

Límites de surtido de

medicamentos con receta

Una farmacia de la red debe surtir los medicamentos recetados. En algunas farmacias participantes, el

suministro máximo de medicamentos para uso prolongado es de 90 días y debe abonar un copago. Consulte a su farmacéutico o llame a nuestros representantes de Servicios para los Miembros para saber si su farmacia participa en este programa. Un medicamento para uso prolongado es uno que debe tomar regularmente para un problema médico crónico o de largo plazo. El suministro máximo para los antibióticos, las sustancias controladas y los medicamentos especializados es de 30 días por copago. Las sustancias controladas son aquellas que tienen un alto potencial de fármacodependencia y que tienen una clasificación II-V según la Agencia Antidrogas de Estados Unidos (Drug Enforcement Agency, DEA) y la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). Los medicamentos especializados son fármacos de alto costo que se usan para tratar enfermedades complejas, que normalmente requieren un manejo especializado y la supervisión cercana de un médico. Consulte a su farmacéutico o llame a nuestros representantes de Servicios para los Miembros si desea saber para qué medicamentos pueden obtener un suministro de 90 días.

Puede solicitar la renovación de una receta médica, una vez que utiliza el 85% de su medicamento. El Departamento de Servicios de Farmacia (Pharmacy Services Department) de UPMC for You revisa las autorizaciones para el reemplazo de los

medicamentos que han sido extraviados, robados, destruidos o dañados.

Suministros temporarios

Todas las solicitudes de excepción se responderán en un plazo de 24 horas. Si no podemos alcanzar una determinación en este plazo, recibirá una de las siguientes opciones:

• Un suministro para 15 días del medicamento, si la receta indica que debe tomarlo de forma continua. • Un suministro para 72 horas del medicamento, si lo

necesita de forma urgente.

Medicamentos genéricos

Según la política de UPMC for You , si está disponible, se utilizará la versión genérica de un medicamento. Estos medicamentos tienen los mismos ingredientes activos que sus equivalentes de marca y son igual de seguros y eficaces. Siempre que sea apropiado desde el punto de vista clí nico, se alienta a los médicos a recetar medicamentos genéricos. Si su médico le receta un medicamento de marca, su farmacéutico le suministrará la versión genérica. Ahora bien, si su médico considera que usted necesita la versión de marca, entonces deberá llamar a Servicios de Farmacia al 1-800-979-UPMC (8762). Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629.

Los representantes están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.

(8)

Tratamiento escalonado

Algunos medicamentos incluidos en la lista de UPMC for You requieren que antes utilice otros medicamentos específicos para poder recibir el medicamento de tratamiento escalonado (step therapy). Cubrimos

automáticamente los medicamentos de tratamiento escalonado si en nuestros archivos se indica que el paciente utilizó primero el fármaco requerido. Si no tenemos esa información, su médico deberá hablar con Servicios de Farmacia de UPMC for You antes de que su plan pueda cubrir el medicamento de tratamiento escalonado. Los medicamentos son los siguientes:

Medicamentos de tratamiento escalonado

Actos Avandia Celebrex Diovan Diovan HCT Exforge Exforge HCT Januvia Lexapro Maxalt Onglyza Singulair Symlin

Venlafaxine ER, cápsula Abilify(menores de 12 años)

Chlopromazine (menores de 12 años)

Clozapine (menores de 12 años) Fazaclo ODT (menores de 12 años) Fluphenazine (menores de 12 años) Geodon(menores de 12 años) Haloperidol (menores de 12 años) Loxapine (menores de 12 años) Moban (menores de 12 años) Orap (menores de 12 años)

Perphenazine (menores de 12 años) Risperidone (menores de 12 años) Seroquel (menores de 12 años) Thioridazine (menores de 12 años) Thiothixene (menores de 12 años) Trifluoperazine (menores de 12 años) Zyprexa(menores de 12 años)

(9)

Autorización previa

Su médico deberá proporcionar información adicional para indicarle algunos de los medicamentos incluidos en la lista de UPMC for You . Antes de recetarle algunos de ellos por primera vez, el médico debe consultar con Servicios de Farmacia de UPMC for You para que su plan de farmacia pueda cubrirlos. Los medicamentos son los siguientes: Abilify (2 mg, 5 mg) Abstral Actemra Acthar Gel Adagen Adcirca Afinitor Aldurazyme Amevive Ampyra Androderm Aralast Aranesp Banzel Benlysta Berinert Botox Buphenyl Buprenorphine Caprelsa Carbaglu Cerezyme Cinryze Daliresp Donepezil Dysport Egrifta Elaprase Elidel Eligard Enbrel Epogen Euflexxa Fabrazyme Fanapt

Pastillas de fentanyl citrate Fentora Firmagon Flolan/epoprostenol Forteo Galantamine/ Galantamine ER Geodon (20 mg) Gilenya Glassia Gleevec Humatrope Humira Hycamtin Incivek Increlex Infergen Intron-A Iressa Itraconazole

IVIG (intravenous immune globulin) Kalbitor Kineret Krystexxa Kuvan Letairis Lidoderm Lucentis Lumizyme Lupron Lupron Depot Lupron Depot-Ped Lyrica Lysteda Makena Mozobil Myobloc Myozyme Naglazyme Namenda Neulasta Neupogen Nexavar Nplate Nuedexta Nulojix Nuvigil Oforta Onsolis Orencia Orfadin Pegasys Peg-Intron Procrit Prolastin Prolastin-C Prolia Promacta Protopic Provenge Provigil Pulmozyme Rapamune Reclast Relistor Remicade Remodulin Revatio Revlimid Risperdal Consta Rituxan Rivastigmine Samsca

Sandostain LAR Depot Savella Seroquel Serostim Somatuline Depot Somavert Sprycel Stelara Suboxone Sucraid Supprelin LA Sutent Sylatron Symbyax Synagis Synarel Synvisc Tarceva Targretin Tasigna Temodar Tev-Tropin Thalomid Tracleer Trelstar Tretinoin (mayores de 35 años) Tykerb Tysabri Tyvaso Vantas Veletri Ventavis Viadur Victrelis Votrient VPRIV Xeloda Xenazine Xeomin Xgeva Xifaxan Xolair Xyrem Zavesca Zemaira Zoladex Zolinza Zorbtive Zortress Zyprexa (2.5 mg, 5 mg) Zytiga

(10)

Límites de cantidad

El Comité de Farmacia y Terapéutica (Pharmacy and Therapeutics Committee) de UPMC for You ha establecido límites para las cantidades de ciertos medicamentos para fomentar su uso correcto. Los medicamentos que aparecen en el siguiente cuadro tienen lí mites de cantidad.

Clase de medicamento Límites de cantidad Medicamentos anticoagulantes

Effient 30 comprimidos por mes

Enoxaparin, Fragmin y Fondaparinux Suministro para 2 meses por año Medicamentos antivíricos

famciclovir 125 mg: 21 comprimidos por mes

250 mg: 70 comprimidos por mes 500 mg: 21 comprimidos por mes

Relenza 1 paquete de tratamiento por temporada

Synagis AP 1 frasco por mes

Máximo de 5 dosis por temporada

Tamiflu 10 cápsulas o 2 frascos por temporada

valacyclovir 1.000 mg: 21 comprimidos por mes

500 mg: 42 comprimidos por mes Asma

Singulair TE 30 comprimidos por mes

Medicamentos estimulantes y para Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

amphetamine salt combo 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 12.5 mg, 20 mg: 3 comprimidos por día

15 mg, 30 mg: 2 comprimidos por día amphetamine salts ER 5 mg, 10 mg, 15 mg: 30 cápsulas por mes

20 mg, 25 mg, 30 mg: 60 cápsulas por mes

dexmethylphenidate 2 comprimidos por dí a

dextroamphetamine 4 comprimidos por dí a

dextroamphetamine SA 5 mg: 1 comprimido por día

10 mg, 15 mg: 4 comprimidos por día

methylphenidate 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg: 3 comprimidos por día Solución 5 mg/5 mL: 30 mL por día

Solución 10 mg/5 mL: 15 mL por día

methylphenidate ER 18 mg, 27 mg, 54 mg: 30 comprimidos por mes 36 mg: 60 comprimidos por mes

methylphenidate SR 3 cápsulas por dí a

Nuvigil AP 30 comprimidos por 30 dí as

Provigil AP 100 mg: 30 comprimidos por 30 días

200 mg: 60 comprimidos por 30 días

Strattera 10 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg: 30 comprimidos por mes 18 mg: 60 comprimidos por mes

25 mg: 90 comprimidos por mes

Continúa

(11)

Clase de medicamento Límites de cantidad Broncodilatadores

Proair HFA 2 inhaladores por mes

Ventolin HFA 2 inhaladores por mes

Medicamentos anticonceptivos

Inyección de medroxyprogesterone 1 frasco/jeringa por 90 días

Nuvaring 1 anillo vaginal por 28 días

Comprimidos anticonceptivos orales 28 comprimidos por 28 dí as

91 comprimidos por 90 días para ciclo prolongado

Agentes dermatológicos

Regranex 3 tubos por año

Medicamentos para la diabetes

Byetta 1 pluma por mes

Symlin TE 4 frascos/plumas por mes

Medicamentos para la fibromialgia

Savella AP 60 comprimidos por mes

Medicamentos gastrointestinales

Emend 40 mg: 1 comprimido por mes

80 mg: 4 comprimidos por mes 125 mg: 2 comprimidos por mes Tri-fold: 2 paquetes por mes 1 frasco por 30 días

lansoprazole 30 cápsulas por mes

omeprazole OTC 60 comprimidos por mes

ondansetron 4 mg, 8 mg: 90 comprimidos por mes

pantoprazole 30 comprimidos por mes

Terapia de reemplazo de hormonas

estradiol, parches transdérmicos 4 parches por mes Medicamentos biotecnológicos e inyectables

Actemra AP 800 mg (40 mL) por 28 días

Acthar gel AP 3 frascos por mes

Adcirca AP 60 comprimidos por mes

Amevive AP 2 tratamientos por año

Ampyra AP 60 comprimidos por mes

Apokyn 30 jeringas por mes

Botox AP Cuatro frascos de 100 unidades por 84 días

Dos frascos de 200 unidades por 84 días

Cayston 84 frascos por 56 días

Cinryze AP 16 frascos por mes

Dysport AP Dos frascos por 84 días

Continúa

AP = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado

Estos son los límites de cantidad estándar que cubrimos. Según el diagnóstico y la información que suministra el médico, es posible que cubramos cantidades mayores después de hacer una revisión médica de cada caso en particular.

(12)

Clase de medicamento Límites de cantidad

Eligard AP Un paquete de tratamiento de 7.5 mg por 28 días

Un paquete de tratamiento de 22,5 mg por 84 días Un paquete de tratamiento de 30 mg por 112 días Un paquete de tratamiento de 45 mg por 168 días

Enbrel AP 25 mg: 8 frascos por mes

50 mg: 4 frascos por mes

Firmagon AP Dos frascos de 120 mg durante toda la vida

Un frasco de 80 mg por 28 días

Forteo AP 1 pluma por 28 días

Máximo de 2 años de tratamiento durante toda la vida

Gilenya AP 30 cápsulas por 30 días

Humira AP 2 jeringas por mes

Crohn’s Starter Pack: 1 paquete durante toda la vida Psoriasis Starter Pack: 1 paquete durante toda la vida

Infergen AP 12 frascos por mes

Kineret AP 30 jeringas por mes

Krystexxa AP 2 frascos por 28 días

Letairis AP 30 comprimidos por mes

Lupron AP 2 paquetes de tratamiento por 28 días

Lupron Depot AP Un paquete de tratamiento de 3,75 mg por 28 días

Un paquete de tratamiento de 7.5 mg por 28 días Un paquete de tratamiento de 11,25 mg por 84 días Un paquete de tratamiento de 22,5 mg por 84 días Un paquete de tratamiento de 30 mg por 112 días

Lupron Depot-Ped AP 1 paquete de tratamiento por 28 días

Lysteda AP 30 comprimidos por 28 dí as

Mozobil AP 8 frascos por 4 días

Myobloc AP Cuatro frascos de 2.500 unidades por 84 días

Dos frascos de 5.000 unidades por 84 días Un frasco de 10.000 unidades por 84 días

Nuedexta AP 60 cápsulas por mes

Pegasys AP 4 frascos (1 paquete de tratamiento) por mes

Peg-Intron AP 4 paquetes de tratamiento por mes

Prolia AP 2 frascos por 365 días

Promacta AP 30 comprimidos por mes

Provenge AP 1 tratamiento de por vida

Pulmozyme AP 30 ampollas por mes

Reclast AP 1 infusión por año

Revatio AP 90 comprimidos por mes

ribavirin 180 unidades por mes

Rituxan AP 1 tratamiento (dos dosis de 1000 mg administradas el día 1 y 15)

Samsca AP 15 mg: 30 comprimidos por mes

Continúa

(13)

Sandostatin LAR Depot AP 10 mg y 30 mg: 1 paquete de tratamiento por 28 días 20 mg: 2 paquetes de tratamiento por 28 días

Somatuline Depot AP 60 mg, 90 mg y 120 mg: 1 jeringa por 28 días

Somavert AP 15 mg: 60 frascos por 30 días

Stelara AP 1 frasco/jeringa por 12 semanas

Supprelin LA AP 1 implante por 365 días

Synarel AP 5 frascos por 30 días

TOBI 56 frascos por 56 días

Tracleer AP 60 comprimidos por mes

Trelstar AP 3.75 mg: 1 frasco cada 28 días

11,25 mg: 1 frasco cada 84 días 22,5 mg: 1 frasco cada 168 días

Tysabri AP 1 frasco por 28 días

Vantas AP 1 implante por 365 días

Xenazine AP 12,5 mg: 90 comprimidos por mes

Xeomin AP Frasco de 50 U: 8 frascos por 84 días

Frasco de 100 U: 4 frascos por 84 días

Xgeva AP 1 frasco por 28 días

Xolair AP 6 frascos por 28 días

Zoladex AP Un implante de 3.6 mg por 28 días

Un implante de 10,8 mg por 84 días

Medicamentos contra la migraña

sumatriptan Inyección: 4 cajas por mes

Aerosol nasal: 6 frascos por mes Comprimidos: 9 comprimidos por mes

Maxalt/Maxalt MLT TE 9 comprimidos por mes

naratriptan 9 comprimidos por mes

Limitaciones para renovación mensual de recetas

Benzodiazepines 2 renovaciones por mes

Analgésicos narcóticos 4 renovaciones por mes

Medicamentos inyectables para la esclerosis múltiple

Avonex 1 paquete (cada uno con 4 frascos) por mes

Copaxone 1 paquete con 30 jeringas por mes

Rebif 12 jeringas listas para usar por mes

titration pack: 1 paquete durante toda la vida

Relajantes musculares

carisoprodol 120 comprimidos por año

Medicamentos para la narcolepsia

Xyrem AP 3 frascos por mes

Continúa

(14)

Clase de medicamento Límites de cantidad Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (NSAID)

Celebrex TE 60 cápsulas por mes

ketorolac Suministro para 5 dí as

Antibióticos de administración oral

azithromycin 250 mg: 10 comprimidos por mes

500 mg: 4 comprimidos por mes 600 mg: 8 comprimidos por mes

Frasco de 2 gr por 60 mL: 1 frasco por mes

ciprofloxacin ER 500 mg: 3 comprimidos por receta

1.000 mg: 14 comprimidos por receta

Xifaxan AP 200 mg: 9 comprimidos por receta

Zyvox 56 comprimidos por año

Fungicidas de administración oral

fluconazole 150 mg: 2 comprimidos por receta

50 mg, 100 mg, 200 mg: 10 comprimidos por mes

itraconazole AP 60 cápsulas por mes

terbinafine 90 comprimidos por año

voriconazole Suministro para 100 dí as por año

Medicamentos oncológicos orales

Afinitor AP 30 comprimidos por 30 dí as

Gleevec AP 100 mg: 90 comprimidos por 30 días

Iressa AP 30 comprimidos por 30 dí as

Nexavar AP 120 comprimidos por 30 dí as

Revlimid AP 30 comprimidos por 30 dí as

Sprycel AP 30 comprimidos por 30 dí as

Sutent AP 30 comprimidos por 30 dí as

Tarceva AP 100 mg y 150 mg: 30 comprimidos por 30 días

Tasigna AP 120 comprimidos por 30 dí as

Thalomid AP 150 mg y 200 mg: 60 comprimidos por 30 días

Tykerb AP 180 comprimidos por 30 dí as

Votrient AP 120 comprimidos por 30 dí as

Zolinza AP 120 comprimidos por 30 dí as

Inyecciones para osteoartritis de rodilla

Euflexxa AP Tratamiento de 2 inyecciones por año en cada rodilla

Synvisc AP Tratamiento de 2 inyecciones por año en cada rodilla

Analgésicos

Polifármacos con acetaminophen 4 gramos por día

Polifármacos con aspirin 6 gramos por día

Continúa

(15)

Abstral AP 120 comprimidos por mes

Pastillas de fentanyl citrate AP 120 unidades por mes fentanyl, parche transdérmico 100 mg: 30 parches por mes

12 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg: 10 parches por mes

Fentora AP 120 comprimidos por mes

hydrocodone/ibuprofen 50 comprimidos por 10 dí as

Lidoderm AP 3 parches por día

morphine sulfate sustained release 90 comprimidos por mes Analgésicos narcóticos Suministro para 30 dí as

Onsolis AP 120 unidades por mes

Opana ER/oxymorphone ER 60 comprimidos por mes

oxycodone/ibuprofen 28 comprimidos por mes

tramadol 240 comprimidos por mes

tramadol/acetaminophen 40 comprimidos por mes

Medicamentos psiquiátricos

Abilify AP 1 comprimido por día

Solución: 900 mL por 30 días

buprenorphine AP 2 mg: 120 comprimidos/tiras por 30 días

8 mg: 90 comprimidos/tiras por 30 días

bupropion XL, budeprion XL 24 horas 150 mg: 1 comprimido por día

Fanapt AP 2 comprimidos por dí a

Titration pack: 1 paquete por año

Fazaclo ODT 12,5 mg: 1 comprimido por día

25 mg: 3 comprimidos por día 100 mg: 9 comprimidos por día 150 mg: 6 comprimidos por día 200 mg: 4 comprimidos por día

Geodon AP 2 cápsulas por dí a

lamotrigine 100 mg, 200 mg: 2 comprimidos por día

5 mg, 25 mg, 150 mg: 3 comprimidos por día

Lexapro TE 10 mg: 1,5 comprimidos por día

5 mg, 20 mg: 1 comprimido por día

paroxetine CR 1 comprimido por día

Risperdal Consta AP 2 paquetes de tratamiento por 28 días

risperidone 2 comprimidos por dí a

Seroquel AP 3 comprimidos por dí a

Suboxone AP 2/0,5 mg: 120 comprimidos/tiras por 30 días

8/2 mg: 90 comprimidos/tiras por 30 días

Symbyax AP 1 cápsula por día

Venlafaxine XR TE 150 mg: 2 cápsulas por día

37.5 mg: 1 cápsula por día 75 mg: 3 cápsulas por día

Continúa

(16)

Zyprexa 15 mg, 20 mg: 2 comprimidos por día

2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg: 1 comprimido por día Anticonvulsivos

Lyrica AP 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg: 90

cáp-sulas por mes

225 mg, 300 mg: 60 cápsulas por mes

topiramate 3 comprimidos por dí a

Tratamientos para dejar de fumar

buproban 12 semanas

chicle de nicotine 12 semanas

pastillas de nicotine 12 semanas

parches de nicotine 12 semanas

Nicotrol, inhalador 24 semanas

Nicotrol, aerosol nasal 12 semanas

Los productos para dejar de fumar se limitarán a dos intentos de dejar de fumar por período de 365 días

Medicamentos de una dosis

diaria

Para ciertos medicamentos, la FDA ha aprobado

el uso de una dosis alta al dí a en lugar de varias

dosis más bajas en distintos momentos del dí a.

Esto simplifica la administración, ya que sólo debe

recordar tomar su medicamento una vez al día.

Para estos medicamentos, UPMC for You ofrece

cobertura sólo para una dosis alta al día durante

un período de hasta 30 días.

He aquí un ejemplo. El médico le indica que

tome dos dosis de 20 miligramos (mg) de un

medicamento cada día, una a la mañana y otra

a la noche. Si el medicamento también está

disponible en dosis de 40 mg, el farmacéutico

reemplazará las dos dosis de 20 mg al día por

una de 40 mg al día. Si hay un motivo médico

que impide que tome una dosis más alta del

medicamento una vez al día, el médico debe

llamar a Servicios de Farmacia al

1-800-979-UPMC (8762) para solicitar una excepción

médica. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY)

deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629.

Los representantes están disponibles de lunes a

viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.

Farmacias para medicamentos

con receta

UPMC for You cuenta con una amplia variedad

de farmacias participantes que pueden surtir su

receta. Usted tiene cobertura de beneficios de

farmacia si el Departamento de Asistencia Social

(Department of Public Welfare) determina que

reúne los requisitos para recibir esta cobertura.

Para encontrar la farmacia participante más

cercana, llame a Servicios para los Miembros

de

UPMC for You al 1-800-286-4242 y seleccione

la opción correspondiente a "farmacia". Los

representantes de Servicios para los Miembros

están disponibles los lunes, martes, jueves y

viernes de 7 a. m. a 7 p. m., los miércoles de

7 a. m. a 8 p. m., y los sábados de 8 a. m. a 3

p. m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY)

deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629.

También puede visitar el sitio web en

www.upmchealthplan.com para ver cuál es la

farmacia más cercana.

(17)

Quejas, quejas formales y

audiencias justas

Usted tiene derecho a apelar cualquier

denegación de cobertura de UPMC for You y

a presentar una queja sobre la administración

de la lista de medicamentos, por medio de los

procesos de quejas y quejas formales que se

detallan en el Manual para Miembros (Member

Handbook) de UPMC for You . Para solicitar este

manual o para obtener información acerca del

proceso de Quejas y quejas formales, llame a un

representante de Servicios para los Miembros

de

UPMC for You al 1-800-286-4242. Los usuarios

de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la

línea gratuita 1-800-361-2629.

También puede

visitar el sitio web en www.upmchealthplan.com

para ver una copia de este manual por Internet.

Preguntas sobre los beneficios

de farmacia

Si tiene preguntas acerca de los beneficios de

farmacia, llame a los representantes de Servicios

para los Miembros de UPMC for You al

1-800-286-4242

los lunes, martes, jueves y viernes

de 7 a. m. a 7 p. m., los miércoles de 7 a. m.

a 8 p. m., y los sábados de 8 a. m. a 3 p. m.

Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben

llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629.

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You

REFERENCIA

AP = Requiere autorización previa LC = Límites de cantidad TE = Requiere tratamiento escalonado

Letra mayúscula = medicamento de marca Letra minúscula = versión genérica

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

ABILIFY AP (2 mg, 5 mg), LC, TE

(menores de 12 años)

ABSTRAL AP, LC, LC

(renovaciones por mes) acarbose

acebutolol acetazolamide acetic acid

acetic acid/aluminum acetate acetylcysteine

ACTEMRA AP, LC

ACTHAR GEL AP, LC

ACTOPLUS MET ACTOS TE acyclovir ADAGEN AP ADCIRCA AP, LC ADVAIR AFINITOR AP, LC AGENERASE albuterol ALDURAZYME AP

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

alendronate alesse ALIMTA ALKERAN allopurinol ALOMIDE

alprazolam LC (renovaciones por

mes) amantadine amcinonide AMEVIVE AP, LC amiloride amiloride/hydrochlorothiazide amiodarone amitriptyline amlodipine amlodipine/benazepril amnesteem amoxicillin amoxicillin/clavulanate amphetamine salts LC

(18)

REFERENCIA

AP = Requiere autorización previa LC = Límites de cantidad

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación)

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

amphetamine salts ER LC ampicillin AMPYRA AP, LC anagrelide anastrozole ANDRODERM AP APOKYN LC apri APTIVUS ARALAST NP AP aranelle ARANESP AP ASACOL ASACOL HD aspirin atenolol atenolol/chlorthalidone ATRIPLA atropine sulfate AVANDAMET AVANDARYL AVANDIA TE aviane AVODART AVONEX LC azathioprine azelastine azithromycin LC bacitracin baclofen balsalazide BANZEL AP BARACLUDE

PRODUCTOS BAYER PARA MEDIR EL NIVEL DE AZÚCAR EN LA SANGRE (Ascensia) benazepril benazepril/ hydrochlorothiazide

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

BENLYSTA AP benzocaine/antipyrine benzonatate benzoyl peroxide benztropine BERINERT AP betamethasone betaxolol BETOPTIC S bicalutamide bisoprolol bisoprolol/hydrochlorothiazide BOTOX AP, LC brevicon bromocriptine brompheniramine/ pseudoephedrine budeprion XL LC budesonide EC

budesonide RESPULES (para miembros de hasta 8 años) bumetanide BUPHENYL AP buprenorphine AP, LC buproban LC bupropion bupropion SR budeprion XL LC butalbital/acetaminophen LC butalbital/acetaminophen/ caffeine LC butalbital/aspirin/caffeine LC BYETTA LC calcipotriene calcitriol calcium acetate camila CANASA

(19)

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación)

REFERENCIA

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

CAPRELSA AP captopril captopril/hydrochlorothiazide CARBAGLU AP carbamazepine carbamazepine ER carbamide peroxide carbidopa/levodopa carisoprodol LC carteolol carvedilol CAYSTON LC cefaclor cefadroxil cefdinir cefpodoxime cefuroxime CELEBREX TE, LC cephalexin CEREZYME AP cetirizine OTC chlorhexidine chloroquine chlorpheniramine/ pseudoephedrine

chlorpromazine TE (menores de 12 años)

chlorthalidone chlorzoxazone cholestyramine

choline magnesium trisalicylate cilostazol cimetidine CINRYZE AP, LC ciprofloxacin ciprofloxacin ER LC citalopram claravis clarithromycin

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

clindamycin clobetasol clomipramine

clonazepam LC (renovaciones por mes)

clonidine clotrimazole

clotrimazole/betamethasone

clozapine TE (menores de 12 años)

codeine LC (renovaciones por mes)

codeine/acetaminophen LC, LC (renovaciones por mes) codeine/aspirin LC, LC (renovaciones por mes) colchicine colestipol COMBIVENT COMBIVIR COMTAN COPAXONE LC cortisone acetate CREON CRIXIVAN cromolyn cryselle CUPRIMINE cyanocobalamin cyclobenzaprine CYCLOGYL cyclophosphamide cyclosporine DALIRESP AP danazol dantrolene dapsone DENAVIR desipramine desmopressin desonide desoximetasone dexamethasone

(20)

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación)

REFERENCIA

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

dexmethylphenidate LC

dextroamphetamine LC

dextroamphetamine SA LC

diazepam LC (renovaciones por mes)

diazepam rectal diclofenac dicloxacillin dicyclomine diflorasone digoxin dihydroergotamine DILATRATE-SR diltiazem DIOVAN TE DIOVAN HCT TE diphenhydramine diphenoxylate/atropine dipyridamole disopyramide disulfiram DIURIL divalproex divalproex DR divalproex ER donepezil AP dorzolamide dorzolamide/timolol doxazosin doxepin doxycycline DUETACT dyphylline-gg DYSPORT AP, LC econazole EDURANT EFFIENT LC EGRIFTA AP ELAPRASE AP

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

ELIDEL AP ELIGARD AP, LC EMCYT EMEND LC EMTRIVA enalapril enalapril/hydrochlorothiazide ENBREL AP, LC enoxaparin LC enpresse epinastine epinephrine EPIVIR eplerenone EPOGEN AP epoprostenol AP EPZICOM ergocalciferol ergotamine erythromycin estradiol estradiol transdermal LC estradiol/norethindrone estropipate ethambutol ethosuximide etodolac etoposide EUFLEXXA AP, LC EURAX EVISTA exemestane EXFORGE TE EXFORGE HCT TE FABRAZYME AP famciclovir LC famotidine FANAPT AP, LC

(21)

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación)

REFERENCIA

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

FARESTON

FAZACLO ODT LC (TE, menores de

12 años) FELBATOL

fenofibrate fenoprofen

Pastillas de fentanyl citrate AP, LC, LC

(renovaciones por mes) fentanyl, parche LC, LC (renovaciones por

mes)

FENTORA AP, LC, LC

(renovaciones por mes) fexofenadine OTC finasteride FIRMAGON AP, LC FLOLAN AP FLOVENT fluconazole LC fludrocortisone flunisolide fluocinolone fluocinonide fluorometholone fluorouracil fluoxetine

fluphenazine TE (menores de 12 años)

flurazepam LC (renovaciones por mes)

flutamide fluticasone fluvoxamine folic acid fondaparinux LC FORTEO AP, LC FORTOVASE fosinopril fosinopril/hydrochlorothiazide FRAGMIN LC furosemide FUZEON

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

gabapentin GABITRIL galantamine AP galantamine er AP GALZIN ganciclovir gemfibrozil gentamicin GEODON AP (20 mg), LC, TE (menores de 12 años) GILENYA AP, LC GLASSIA AP GLEEVEC AP, LC glimepiride glipizide glipizide ER GLUCAGON glyburide glycopyrrolate griseofulvin

guaifenisin/codeine LC (renovaciones por mes) guaifensin/dextromethorphan

guanabenz guanfacine

haloperidol TE (menores de 12 años)

HUMALOG HUMATROPE AP HUMIRA AP, LC HUMULIN HYCAMTIN AP hydralazine hydrochlorothiazide

hydrocodone/acetaminophen LC, LC (renovaciones por mes)

hydrocodone/homatropine LC (renovaciones por mes) hydrocodone/ibuprofen LC, LC (renovaciones por

mes) hydrocortisone

(22)

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación)

REFERENCIA

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

hydroxyurea hydroxyzine hylira hyoscyamine ibuprofen imipramine INCIVEK AP INCRELEX AP indapamide indomethacin INFERGEN AP, LC INTELENCE INTRON-A AP INVIRASE IOPIDINE ipratropium IRESSA AP, LC ISENTRESS isoniazid ISOPTO CARBACHOL ISOPTO HYOSCINE isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate isradipine itraconazole AP, LC

IVIG (intravenous immune globulin) AP JANUMET JANUVIA TE jolessa jolivette junel junel FE KALBITOR AP KALETRA kariva ketoconazole ketoprofen ketorolac LC

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

ketorolac tromethamine ketotifen KINERET AP, LC KOMBIGLYZE XR K-PHOS KRYSTEXXA AP, LC KUVAN AP labetolol lactulose lamotrigine LC lansoprazole LC LANTUS latanoprost leena leflunomide lessina LETAIRIS AP, LC letrozole LEUKERAN levetiracetam levlite levobunolol levofloxacin levora levothyroxine LEXAPRO TE, LC LEXIVA lidocaine lidocaine/prilocaine LIDODERM AP, LC

PRODUCTOS LIFESCAN PARA MEDIR EL NIVEL DE AZÚCAR EN LA SANGRE (One Touch) liothyronine lisinopril lisinopril/hydrochlorothiazide lithium carbonate loperamide loratadine OTC

(23)

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación)

REFERENCIA

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

loratadine/pseudoephedrine OTC

lorazepam LC (renovaciones por mes)

lovastatin low-ogestrel

loxapine TE (menores de 12 años)

LUCENTIS AP

LUMIZYME AP

LUPRON AP, LC

LUPRON DEPOT AP, LC

LUPRON DEPOT-PED AP, LC

LYRICA AP, LC LYSTEDA AP, LC MAKENA AP malathion MATULANE MAXALT TE, LC MAXALT MLT TE, LC mebendazole meclizine medroxyprogesterone Inyección de medroxyprogesterone LC mefloquine megestrol acetate meloxicam

meperidine LC (renovaciones por mes)

MEPHYTON MEPRON mercaptopurine mesalamine metformin metformin ER methadone methazolamide methenamine methimazole methocarbamol methotrexate

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

methyldopa methylergonovine methylphenidate LC methylphenidate ER LC methylphenidate SR LC methylprednisolone metoclopramide metolazone metoprolol metronidazole mexiletine miconazole midodrine minocycline minoxidil mirtazapine misoprostol

MOBAN TE (menores de 12 años)

mometasone mononessa

morphine sulfate LC (renovaciones por mes) morphine sulfate sustained

release LC, LC (renovaciones por mes)

MOZOBIL AP, LC MULTAQ multivitamin/fluoride/iron mupirocin mycophenolate MYOBLOC AP, LC MYOZYME AP nadolol NAGLAZYME AP naltrexone NAMENDA AP naproxen naratriptan LC nateglinide necon

(24)

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación)

REFERENCIA

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

nefazodone neomycin sulfate neomycin/polymixin b/ bacitracin neomycin/polymixin B/ hydrocortisone NEULASTA AP NEUPOGEN AP NEXAVAR AP, LC niacin

chicle, pastillas, parches de nicotine LC

NICOTROL, inhalador LC

NICOTROL, aerosol nasal LC nifedipine nimodipine nisoldipine nitrofurantoin, macrocristales nitroglycerin nizatidine NIZORAL A-D nora-BE norethindrone nor-QD nortriptyline NORVIR NPLATE AP NUEDEXTA AP, LC NULOJIX AP NUVARING LC NUVIGIL AP, LC nystatin nystatin/triamcinolone ocella ofloxacin OFORTA AP omeprazole OTC LC ondansetron LC ONGLYZA TE

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

ONSOLIS AP, LC, LC

(renovaciones por mes)

OPANA ER LC, LC (renovaciones

por mes)

ORAP TE (menores de 12 años)

ORENCIA AP

ORFADIN AP

ortho-est

oxazepam LC (renovaciones por mes)

OXSORALEN oxybutynin oxybutynin ER

oxycodone LC (renovaciones por mes)

oxycodone/acetaminophen LC, LC (renovaciones por mes) oxycodone/aspirin LC, LC (renovaciones por mes) oxycodone/ibuprofen LC, LC (renovaciones por mes) oxymetazoline

oxymorphone LC (renovaciones por mes)

oxymorphone ER LC, LC (renovaciones por mes)

pantoprazole LC papain/urea paromomycin paroxetine paroxetine CR LC peg 3350/electrolytes peg 3350/sodium bicarbonate/sodium chloride/ potassium chloride PEGASYS AP, LC PEG-INTRON AP, LC penicillin VK pentoxifylline permethrin

perphenazine TE (menores de 12 años)

phenazopyridine phenobarbital phenylephrine phenytoin pilocarpine

(25)

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación)

REFERENCIA

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

pindolol piroxicam PLAVIX podofilox polymixin B/bacitracin portia potassium bicarbonate/citrate potassium chloride potassium citrate PRADAXA pramipexole pramox PRANDIN pravastatin prazosin prednisolone prednisone PREMARIN PREMARIN, CREMA PREMPHASE PREMPRO PREZISTA primaquine primidone PROAIR HFA LC probenecid procainamide prochlorperazine PROCRIT AP PROLASTIN AP PROLASTIN-C AP PROLIA AP, LC PROMACTA AP, LC promethazine

promethazine/codeine LC (renovaciones por mes) propafenone propranolol

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

propranolol/ hydrochlorothiazide propylthiouracil PROTOPIC AP PROVENGE AP, LC PROVIGIL AP, LC PULMOZYME AP, LC pyrazinamide pyrethrins/piperonyl butoxide pyridostigmine quinapril quinapril/hydrochlorothiazide quinidine QVAR ramipril RANEXA ranitidine RAPAMUNE AP REBIF LC RECLAST AP, LC REGRANEX LC RELENZA LC RELISTOR AP REMICADE AP REMODULIN AP RENAGEL RENVELA RESCRIPTOR REVATIO AP, LC REVLIMID AP, LC REYATAZ ribavirin LC RIDAURA rifampin rimantadine

RISPERDAL CONSTA AP, LC

risperidone LC (TE, menores de

(26)

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación)

REFERENCIA

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

RITUXAN AP, LC rivastigmine AP ropinirole salsalate SAMSCA AP, LC

SANDOSTATIN LAR DEPOT AP, LC

SANTYL SAVELLA AP, LC selegiline selenium sulfide SELZENTRY SEREVENT DISKUS

SEROQUEL AP, LC (TE, menores

de 12 años) SEROSTIM AP sertraline silver sulfadiazine simvastatin SINGULAIR TE, LC sodium fluoride

sodium polystyrene sulfonate

SOMATULINE DEPOT AP, LC

SOMAVERT AP, LC SORIATANE CK sotalol SPIRIVA spironolactone spironolactone/ hydrochlorothiazide sprintec SPRYCEL AP, LC stavudine STELARA AP, LC STRATTERA LC SUBOXONE AP, LC SUCRAID AP sucralfate sulfacetamide

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

sulfamethoxazole/ trimethoprim sulfasalazine sulfisoxazole sulindac sumatriptan LC SUPPRELIN LA AP, LC SUSTIVA SUTENT AP, LC SYLATRON AP SYMBICORT SYMBYAX AP, LC SYMLIN TE, LC SYNAGIS AP, LC SYNAREL AP, LC SYNVISC AP, LC tacrine tacrolimus TAMIFLU LC tamoxifen tamsulosin TARCEVA AP, LC TARGRETIN AP TASIGNA AP, LC

temazepam LC (renovaciones por mes)

TEMODAR AP terazosin terbinafine LC terbutaline terconazole tetracycline TEV-TROPIN AP THALOMID AP, LC theophylline thiethylperazine thioguanine

thioridazine TE (menores de 12 años)

(27)

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación)

REFERENCIA

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

thyroid THYROLAR ticlopidine timolol tizanidine TOBI LC tobramycin tolnaftate topiramate LC torsemide TRACLEER AP, LC tramadol LC tramadol/acetaminophen LC trandolapril trazodone TRELSTAR AP, LC

tretinoin AP (mayores de 35 años)

TREXALL trezix

triamcinolone triamterene/

hydrochlorothiazide

triazolam LC (renovaciones por mes)

trifluoperazine TE (menores de 12 años)

trifluridine trihexyphenidyl trimethoprim trinessa tri-previfem tri-sprintec trivora TRIZIVIR trospium TRUVADA trypsin/balsalm/castor oil TYKERB AP, LC TYSABRI AP, LC TYVASO AP

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

ursodiol valacyclovir LC VALCYTE valproic acid VANCOCIN VANTAS AP, LC VELETRI AP velivet venlafaxine

venlafaxine ER cápsula TE, LC

VENTAVIS AP VENTOLIN HFA LC verapamil VIADUR AP VICTRELIS AP VIDEX VIRACEPT VIRAMUNE VIRAMUNE XR VIREAD vitamin A,D,C/fluoride/iron vitamin B complex,C/folic acid

voriconazole LC VOTRIENT AP, LC VPRIV AP warfarin XELODA AP XENAZINE AP, LC XEOMIN AP, LC XGEVA AP, LC XIFAXAN AP, LC XOLAIR AP, LC XYREM AP, LC zaleplon ZAVESCA AP ZEMAIRA AP ZETIA

(28)

Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación)

REFERENCIA

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

ZIAGEN zidovudine ZOLADEX AP, LC ZOLINZA AP, LC zolpidem ZORBTIVE AP

NOMBRE DEL

MEDICAMENTO

CÓDIGO

ZORTRESS AP zovia ZYPREXA AP (2,5 mg, 5 mg), LC TE (menores de 12 años) ZYTIGA AP ZYVOX LC

(29)

Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You

A continuación incluimos una lista de algunos de los medicamentos de venta libre (OTC) de uso más

común, que están disponibles en todos los modos de administración (por ejemplo, comprimidos,

soluciones, ungüentos, cremas y lociones) y potencias (por ejemplo, para adultos y pediátrico). UPMC

for You cubre los medicamentos genéricos de venta libre con una receta de su médico. Si no hay

disponible una versión genérica, UPMC for You cubrirá el medicamento de venta libre de marca. Los

medicamentos de marca enumerados se ofrecen sólo a modo de referencia.

Categoría Genéricos Ejemplo de medicamento de marca

Acné benzoyl peroxide Panoxyl, Benoxyl

Analgésicos acetaminophen y combinaciones Tylenol, Feverall, Little Fevers aspirin y combinaciones Ecotrin, Bayer

ibuprofen y combinaciones Motrin, Advil

naproxen Aleve

Antiácidos aluminum hydroxide Alternagel, Alu-cap, Alu-tab

aluminum/magnesium Mylanta, Maalox Advanced, Gaviscon

calcium carbonate Tums, Maalox

calcium carbonate/magnesium

hydroxide Mylanta Supreme, Rolaids

cimetidine Tagamet

famotidine Pepcid

ranitidine Zantac

nizatidine Axid

omeprazole OTC Prilosec OTC

lansoprazole Prevacid 24 horas

Antidiarréicos bismuth subsalicylate Kaopectate, Pepto-Bismol

loperamide Imodium A-D

Antiflatulentos simethicone Gas-X, Phazyme, Mylicon Antihistamínicos chlorpheniramine Chlor-trimeton, Aller-chlor

diphenhydramine Benadryl

loratadine Claritin, Alavert, Tavist-ND

cetirizine Zyrtec

fexofenadine Allegra

Descongestionantes pseudoephedrine Sudafed

phenylephrine Sudafed-PE

Combinaciones de antihistamínicos/ descongestionantes

loratadine/pseudoephedrine Claritin-D, Alavert-D cetirizine/pseudoephedrine Zyrtec-D

(30)

Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You (continuación)

Antieméticos bismuth subsalicylate Kaopectate, Pepto-Bismol

dimenhydrinate Dramamine, Driminate

meclizine Dramamine Less Drowsy, Bonine

sugar/orthophosphoric acid Emetrol Preparados para la

tos/resfríos guaifenesin Mucinex

guaifenesin/dextromethorphan Robitussin DM, Mucinex-D Diabetes monitores del nivel de azúcar en la

sangre Monitores One Touch, Ascensia

tiras reactivas One Touch, Ascensia

lancetas Lancetas One Touch Ultrasoft, lancetas

Ascencia Microlet comprimidos de glucosa

insulin Humulin R, Humulin N, Humulin 70/30

(frascos) jeringas de insulin BD, jeringas

hisopos mojados en alcohol BD, hisopos mojados en alcohol Laxantes/

ablandadores de heces

magnesium hydroxide Milk of Magnesia

bisacodyl Dulcolax

docusate y combinaciones Colace, DocuSoft, Peri-colace

enemas Fleets

psyllium Metamucil, Fiberall

polyethylene glycol Miralax, Dulcolax Balance

senna Senokot, Ex-lax

Preparados nasales oxymetazoline Afrin, Neo-Synephrine 12 horas

saline Ocean, aerosol nasal, Ayr, Simply Saline

phenylephrine Neo-Synephrine, Vick’s Sinex Ginecología y

Obstetricia clotrimazole Gyne-Lotrimin-3, Gyne Lotrimin-7

miconazole Monistat

tioconazole Vagistat-1

preservativos (condones) masculinos Trojan, Durex preservativos (condones) femeninos Trojan, FC

(31)

Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You (continuación)

espuma anticonceptiva Delfen

Preparaciones

oftálmicas derivados de cellulose Refresh, GenTeal, Systane

phenylephrine OcuNefrin

polyvinyl alcohol Hypotears

sodium chloride Muro-128

Tratamientos para

dejar de fumar chicle de nicotine Nicorette

pastillas de nicotine Commit

parches de nicotine Nicoderm CQ

Antibacterianos bacitracin Baciguent

antibiótico triple Neosporin

providone-iodine Betadine

Anestésicos benzocaine Orajel, Anbesol

dibucaine Nupercainal

Antiinflamatorios hydrocortisone Cortaid, Cortizone-10 Baños

dermatológicos colloidal oatmeal Aveeno

Funguicidas clotrimazole Lotrimin AF

miconazole Micatin, Zeasorb-AF

tolnaftate Tinactin, Ting

terbinafine Lamisil-AT

salicylic acid Duofilm, Compound W

Preparados rectales hydrocortisone Preparation H, Anusol

zinc oxide Desitin, Balmex

Compresas húmedas aluminum/calcium acetate Domeboro Escabicidas/

pediculicidas permethrin Nix, Rid Spray

(32)

Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You (continuación)

Vitaminas y

minerales vitaminas (por ejemplo, B-complex, cyanocobalamin, thiamine)

calcium y combinaciones Oscal, Oscal-D, Caltrate, Citracal folic acid

suplementos de iron Fer-in-sol, Feosol, Slow FE

complejos multivitamínicos Centrum, One-A-Day, Poly-Vi-Sol vitaminas prenatales Stuartnatal

niacin Slo-niacin

(33)

Guía de referencia de medicamentos de marca y genéricos

Vea a continuación una lista de los medicamentos que se recetan con más frecuencia a los miembros.

Busque en la lista el nombre de las versiones genéricas de los medicamentos de marca.

Es posible que este plan de atención médica administrada no cubra todos sus gastos

médicos. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a un representante de

Servicios para los

Miembros de UPMC for You al 1-800-286-4242.

Los usuarios de equipo teleescritor (TTY)

deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629.

De marca Genéricos

Accupril quinapril

Accuretic quinapril/HCTZ Accutane claravis, amnesteem Adderall/Adderall XR amphetamine salt combo Aldactone spironolactone Alesse-28 aviane Allegra fexofenadine Amaryl glimepiride Ambien zolpidem Amoxil amoxicillin Antivert meclizine Arava leflunomide Aricept donepezil Arixtra fondaparinux Aromasin exemestane Astelin azelastine Atarax hydroxyzine Ativan lorazepam Augmentin amoxicillin/clavulanate Bactrim sulfamethoxazole/ trimethoprim Bactroban mupirocin Benadryl diphenhydramine Bentyl dicyclomine Betapace sotalol Biaxin clarithromycin Capoten captopril Carafate sucralfate Cardura doxazosin Casodex bicalutamide Ceftin cefuroxime Celexa citalopram Cellcept mycophenolate Cipro ciprofloxacin Claritin loratadine De marca Genéricos Claritin-D loratadine/pseudoephedrine Cleocin clindamycin phosphate

Clinoril sulindac Catapres clonidine Clozaril clozapine Colestid colestipol Compazine prochlorperazine Concerta methylphenidate ER Cordarone amiodarone Coreg carvedilol Coumadin warfarin Deltasone prednisone Depakote DR/ Depakote ER divalproex sodium Desyrel trazodone

Dexedrine dextroamphetamine sulfate

Diabeta glyburide

Diflucan fluconazole

Diprolene betamethasone dipropionate

Ditropan oxybutynin

Ditropan XL oxybutynin ER Duragesic fentanyl, parche

Duricef cefadroxil

Effexor venlafaxine

Effexor XR venlafaxine ER

Elavil amitriptyline

Elocon mometasone furoate

Ery-tab erythromycin

Eskalith lithium carbonate

Feldene piroxicam

Femara letrozole

Flagyl metronidazole

Flexeril cyclobenzaprine Flonase fluticasone propionate

(34)

Guía de referencia de medicamentos de marca y genéricos

(continuación)

De marca Genéricos Glucophage metformin Glucotrol glipizide Halcion triazolam Haldol haloperidol Hytone hydrocortisone Hytrin terazosin

Imdur isosorbide mononitrate

Imitrex sumatriptan

Imuran azathioprine

Inderal propranolol

Indocin indomethacin

Keflex cephalexin

Kenalog triamcinolone acetonide

Klonopin clonazepam Lamictal lamotrigine Lamisil terbinafine Lanoxin digoxin Lasix furosemide Levsin hyoscyamine Lodine etodolac Lomotil diphenoxylate/atropine Lopid gemfibrozil Lotensin benazepril Lotensin HCT benazepril/HCTZ Lotrel amlodipine/benazepril Mevacor lovastatin Minipress prazosin Minocin minocycline Mobic meloxicam Motrin ibuprofen

MS Contin morphine sulfate ER

Naprosyn naproxen

Neurontin gabapentin

Nicoderm parches de nicotine Nicorette chicle de nicotine

Nizoral ketoconazole

Nolvadex tamoxifen

Nordette portia

Norvasc amlodipine

Opana oxymorphone

Ortho Tri-Cyclen tri-sprintec, trinessa Ortho-Cyclen sprintec De marca Genéricos Oxy IR oxycodone Pamelor nortriptyline Paxil paroxetine Pepcid famotidine Percocet oxycodone/acetaminophen Peridex chlorhexidine gluconate Plaquenil hydroxychloroquine Pravachol pravastatin

Precose acarbose

Prilosec OTC omeprazole OTC Principen ampicillin Prinivil lisinopril Prinzide lisinopril/HCTZ Procardia nifedipine Prograf tacrolimus Proscar finasteride Prozac fluoxetine Questran/Questran Light cholestyramine Reglan metoclopramide Remeron mirtazapine Requip ropinirole Restoril temazepam Retin-A tretinoin Risperdal risperidone Ritalin methylphenidate Soma carisoprodol Sporanox itraconazole Sumycin tetracycline Synthroid levothyroxine Tagamet cimetidine Tegretol carbamazepine Tenex guanfacine Tenoretic atenolol/chlorthalidone Tenormin atenolol Topamax topiramate

Tylenol #3 acetaminophen con codeine

Ultram tramadol

Valium diazepam

Vaseretic enalapril/HCTZ

Vasotec enalapril

(35)

Guía de referencia de medicamentos de marca y genéricos

(continuación)

De marca Genéricos

Vfend voriconazole

Vibramycin doxycycline hyclate

Vicodin hydrocodone/acetaminophen Voltaren diclofenac Wellbutrin bupropion Xalatan latanoprost Xanax alprazolam De marca Genéricos Zantac ranitidine Zithromax azithromyicin Zocor simvastatin Zofran ondansetron Zoloft sertraline Zovirax acyclovir Zyloprim allopurinol

(36)

Afiliada de

Si tiene preguntas, llame a Servicios para los Miembros de UPMC for You al 1-800-286-4242 para Lehigh Capital (Lehigh Valley y reción capital) los lunes, martes, jueves y viernes de 7

a. m. a 7 p. m., los miércoles de 7 a. m. a 8 p. m., y los sábados de 8 a. m. a 3 p. m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629.

One Chatham Center 112 Washington Place

Pittsburgh, PA 15219 www.upmchealthplan.com