Guías de atención integral en salud
Realizado: Asesores científicos EPS SURA Fecha: Agosto de 2010
Abordaje diagnostico y seguimiento ambulatorio del paciente con Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica ( E.P.O.C )
Definición
Epidemiología
Es una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por el desarrollo progresivo de la limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible, la EPOC y esta asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos, principalmente causados por el consumo de cigarrillos, aunque es localizada en los pulmones también produce consecuencias sistémicas significativas.
La prevalencia de Colombia para la población mayor de 40 años encontrada en el estudio PREPOCOL publicado en la revista Chest, octubre de 2007 es: Colombia 8.9%, Medellín 13.5%, Cali 8.5%.
EL HUMO DEL CIGARRILLO ES EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO PARA LA EPOC LA SUPRESIÓN DEL TABACO ES LA PRINCIPAL MEDIDA PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD
Condiciones clínicas para sospechar el diagnóstico:
Grado 0: No hay disnea.
Grado 1: Disnea con ejercicio fuerte. Grado 2: Disnea al caminar rápido en lo plano o al subir escalera o cuesta. Grado 3: Disnea en lo plano, se
Descarte diagnósticos diferenciales
- Asma.
- Falla cardiaca congestiva. - Bronquiectasias. - TBC. - Ca broncogénico. Tos crónica Expectoración crónica Disnea -Tos intermitente o diaria. -Progresiva. -Persistente. -Aumento con el esfuerzo. -Aumento de producción. Anamnesis -Cigarrillo y tabaco. -Humo de leña. -Partículas de polvo. -Sustancias químicas. -Contaminación. Antecedentes personales Antecedentes de exposición a factores de riesgo -TBC. -Asma. -Infecciones respiratorias en la infancia. Examen físico:
Examen físico completo con énfasis en: -Frecuencia respiratoria.
-Cianosis central.
-Evaluar peso-talla y establecer IMC. -Ingurgitación yugular.
-Grado de disnea.
-Reforzamiento 2do. ruido cardiaco, foco pulmonar.
-Edema periférico.
Clasificación MRC de la disnea
Indague:
-Relación de la disnea con las actividades diarias. -Volumen y características del esputo.
-Opresión toráxica.
-Antecedentes de exacerbaciones y hospitalizaciones. -Desencadenantes.
-Uso de medicamentos actuales y/o anteriores. -Co-morbilidades asociadas.
-Pólipos nasales. -Alergia.
Grado 4: Debe detenerse al caminar en lo plano una cuadra o unos minutos.
Grado 5: No le permite salir de su casa o disnea al bañarse o
LA ESPIROMETRÍA CON BRONCODILATADORES ES EL PRINCIPAL INSTRUMENTO PARA EL DIAGNÓSTICO Y LA CLASIFICACIÓN DE LA EPOC YA QUE ES LA FORMA MÁS REPRODUCIBLE, ESTANDARIZADA Y OBJETIVA DE MEDIR LA LIMITACIÓN DE FLUJO AÉREO POR TAL MOTIVO DEBE SER REALIZADO A TODO PACIENTE CON LA EPOC.
Abordaje diagnóstico
EXPLORACIONES ADICIONALES
IMPORTANTE:
El envejecimiento afecta los volúmenes pulmo-nares, por lo que la cifra establecida como Estadío I, puede llevar a sobre-diagnóstico de la EPOC en sujetos ancianos, principalmente en pacientes con enfermedad muy leve.
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA E.P.O.C.
Se observa una disminución de la relación VEF1/CVF (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo/ Capacidad Vital Forzada), a menos de 0,70 y una disminución del VEF 1 a menos del 80% del valor teórico.
Se le debe realizar a TODOS los usuarios con sospecha o dx de EPOC CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
ESPIROMETRÍA CON BRONCODILATADORES
VEF1/CVF Normal: Excluye diagnóstico
- Rx de tórax: Raramente es diagnóstica en la EPOC (útil para excluir diagnósticos alternativos y presencia de comorbilidades como ICC).
- No se recomienda el uso de TAC de tórax.
- Medición de gases arteriales: Sólo se debe utilizar en paciente con la EPOC avanzada) Estadío III Grave y Estadío IV.
FEV1/FVC < 0,70 30% <=FEV1 < 50% ref
- Incremento de síntomas y dificultad respiratoria, disminución de la capacidad para realizar ejercicio, exacerbaciones frecuentes que impactan en la calidad de vida de los pacientes.
Estadio III: (GRAVE)
FEV1/FVC <0,70
FEV1 <30% ref. o FEV1 <50% ref. más Insufi-ciencia Respiratoria.
- PaO2 <60 mm Hg con o sin una presión
parcial de CO2 (paCO2) mayor de 50 mm Hg.
- COR pulmonar (insuficiencia cardiaca DER- Ingurgitación yugular y edema de miembros inferiores-).
Estadío IV: (MUY GRAVE) FEV1/FVC < O.70
FEV1>= 80% ref.
-Tos crónica. -Aumento de esputo. -No disnea.
Estadío I: (LEVE)
FEV1/FVC < 0,70 50% <=FEV1 < 80% ref.
-Progresión de síntomas y dificultad ratoria principamente en el ejercicio.
EN TODAS LAS ATENCIONES - Régimen terapéutico actual. - Dosificación de medicamentos. - Técnica inhalatoria. - Control de síntomas. - Efectos secunarios de medicamentos. VERIFIQUE Y EVALÚE: - Causas y frecuencia de exacerbaciones. - Comorbilidades. - Incremento de esputo. - Incremento de disnea. - Hospitalizaciones, causas duración. - Exposición al riesgo. ESTIMULE:
-Abstención del hábito de FUMAR y exposición al humo del cigarrillo (evidencia A).
-Rehabilitacíon física.
-Eliminación de los factores de riesgo.
TRATAMIENTO PACIENTE CON EPOC ESTABLE
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO
-
- Dirigido a aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
- Los broncodilatadores desempeñan el principal pilar de tratamiento. - Debe evitarse el tratamiento crónico con esteroides sistémicos, ya que la
relación riesgo-beneficio es desfavorable.
- Vacunar con anti-influenza anual a mayores de 60 años. - Seguimiento riguroso en IPS Básica.
- Asistencia a actividades educativas Individualizado.
SEGUIMIENTO Y FRECUENCIA
MÉDICO FAMILIAR
ESTADÍO I (LEVE)
Ingreso: Médico de familia. Control: Cada 3-6 meses.
Una vez
al año. Sí No
MEDICINA
INTERNA EDUCACIÓN NEUMÓLOGO CLASIFICACIÓN
CAPTACIÓN DE PACIENTES
Consulta externa, atención no programada, post-hospitalización, consulta medicina interna, otras especialidades.
EXÁMENES LABORATORIO BÁSICOS INICIALES -Hemoglobina. -Hematocrito. -Espirometría con B2. Ingreso EPOC: 71105 Control EPOC: 71706 CÓDIGOS ESTADIO II (MODERADO)
Ingreso: Médico de familia. Control: Cada 2-4 meses.
Dos veces al año. Sí ESTADIO III (GRAVE) ESTADIO IV (MUY GRAVE)
Ingreso: Médico de familia. Control: Cada 2 meses.
Dos veces
al año. Sí
Una vez al año y/o según evaluación
individual. Ingreso: Médico de familia.
Control: Cada 2 meses.
Tres veces
al año. Sí
Dos veces al año o según evaluación
individual. No
-Mejorar calidad de vida.
-Prevenir y retardar la progresión de la enfermedad.
-Disminuir la intensidad de los síntomas.
-Reducir numero y severidad de las exacerbaciones.
-Disminuir número de hospitalizaciones.
-Disminuir las complicaciones. -Mejorar la tolerancia al ejercicio. -Mejorar la calidad de vida. -Reducir la mortalidad.
BRONCODILATADORES
Fármaco Utilización Pico terapéutico Dosis Vía oral Características
AGONISTAS B2
Salbutamol inhalador
100 ugr/dosis 4-6 horas 15-30 min
2 puff c/4-6
horas. 2da. elección
Utilizar inhalo-cámara Broncodilatadores: Pilar fundamental en el tratamiento del EPOC (Evidencia A)
ANTICOLINÉRGICOS
Bromuro de Ipatropio
0.02 mg/dosis 4-6 horas 30-90 min 2 puff c/4-6horas. Utilizar
inhalo-cámara Útil en casos
crónicos -La combinación de un agonista B2, un Anticolinérgico y una Teofilina puede producir
beneficios adicionales en la función pulmonar.
-Por su toxicidad potencial se prefiere la utlización de broncodilatadores inhalados.
METILXANTINAS
12-18 mg/kg/día C/ 12 horas vía oral Individualización
de la dosis Teofilina liberación lenta 125 mg. (cápsulas y tabletas) Margen terapéu-tico corto Mayores de 60 años mitad dosis -La combinación de un agonista B2, un Anticolinérgico y una Teofilina puede producir
beneficios adicionales en la función pulmonar.
-Por su toxicidad potencial se prefiere la utlización de broncodilatadores inhalados.
ESTEROIDES Prednisolona tabletas 5 mg 1-2 mg/kg/día Sólo de 5-10 días en exacerbación Beclometazona inhalador 250 ugr 50 ugr Máximo 2 Puff c/ 12 Hrs
Máximo 2 Puff c/ 6 - 8 Hrs Largo plazo
-Útil en EPOC que responde a esteroides o FEV1 < 50 % de referencia o ciones repetidas (evidencia A) .
-No se recomiendan esteroides orales administrados a largo plazo (evidencia A) . -Los esteroides NO modifican la reducción progresiva de función pulmonar.
20-30% de los EPOC se benefician
VACUNAS
Antiinfluenza (Evidencia A) Anti-Neumococo 23 Serotipos.
(NO POS) (Evidencia B)
No disponible en el POS. Indicación mayores de 60 años
ANTIBIÓTICOS
No utilizar profilácticamente, sólo cuando se diagnostique infección bacteriana (Evidencia A) (Ver Guía de Neumonía Adquirida en la Comunidad).
MUCOLÍTICOS
Beneficios Globales muy escasos (Evidencia D)
OTROS TRATAMIENTOS
ANTITUSIVOS NARCÓTICOS
Tos: Factor protector en EPOC - Uso regular contraindicado (Evidencia D)
Contraindicados en EPOC: Evitar Codeína y otros narcóticos analgésicos por su efecto depresivo respiratorio.
Ninguno de los medicamentos para el tratamiento de la EPOC reduce la pérdida progresiva de la función pulmonar (Evidencia A)
S E G U IM IE N T O D E L A E P O C P O R C L A S IF IC A C IÓ N D E E S T A D IO S D E S E V E R ID A D IC A C IÓ N C A R A C T E R ÍS T IC A S C L ÍN IC A S Y E S P IR O M E T R ÍA E X Á M E N E S B Á S IC O S D E L A B O R A T O R IO S E G U IM IE N T O C L ÍN IC O IP S B Á S IC A S E G U IM IE N T O N E U M O L O G ÍA E D U C A C IÓ N T o d o s lo s p a ci e n te s co n f a ct o re s d e r ie sg o D IO I I R A D O ) D IO I II A V E ) D IO I V R A V E ) N O S Í U n a v e z a l a ñ o s e g ú n e va lu a ci ó n cl ín ic a D o s ve ce s a l a ñ o s e g ú n e va lu a ci ó n cl ín ic a V A C U N A C IÓ N A C C IO N E S A R E A L IZ A R E N T O D A S L A S A T E N C IO N E S B u sc a r e li m in a r e l h á b it o d e f u m a r y lo s fa ct o re s d e r ie sg o L A D E F IN ID A P O R L A E P S -B u sc a r e li m in a r e l h á b it o d e f u m a r y lo s fa ct o re s d e r ie sg o . -A ñ a d ir i n h a la d o re s d e a cc ió n c o rt a , si e s n e ce sa ri o ( ve r cu a d ro d e m e d ic a m e n to s) . -B u sc a r e li m in a r e l h á b it o d e f u m a r y lo s fa ct o re s d e r ie sg o . -A ñ a d ir i n h a la d o re s d e a cc ió n c o rt a , te ra p ia r e sp ir a to ri a y r e h a b il it a ci ó n s i e s n e ce sa ri o ( ve r cu a d ro d e m e d ic a m e n to s) . -B u sc a r e li m in a r e l h á b it o d e f u m a r y lo s fa ct o re s d e r ie sg o . -A ñ a d ir i n h a la d o re s d e a cc ió n c o rt a , te ra p ia r e sp ir a to ri a y r e h a b il it a ci ó n s i e s n e ce sa ri o . -A g re g a r e st e ro id e s in h a la d o s si h a y e xa ce rb a ci o n e s fr e cu e n te s (v e r cu a d ro d e m e d ic a m e n to s) . -B u sc a r e li m in a r e l h á b it o d e f u m a r y lo s fa ct o re s d e r ie sg o . -V a cu n a ci ó n a n ti g ri p a l y m a yo re s d e 6 5 a ñ o s (N o P O S ). -A ñ a d ir i n h a la d o re s d e a cc ió n c o rt a , te ra p ia r e sp ir a to ri a y r e h a b il it a ci ó n s i e s n e ce sa ri o . -A g re g a r e st e ro id e s in h a la d o s si h a y e xa ce rb a ci o n e s re p e ti d a s (t re s e n u n a ñ o ), e st a b le ce r o xi g e n o te ra p ia s i h a y in su fc ie n ci a r e sp ir a to ri a ( ve r cu a d ro d e m e d ic a m e n to s) . E n l a E P O C n o s e r e co m ie n d a t ra ta m ie n to c o n e st e ro id e s o ra le s a l a rg o p la zo ( E vi d e n ci a A ) F E V 1 /F V C < O .7 0 F E V 1 > = 8 0 % r e f -T o s cr ó n ic a . -A u m e n to d e e sp u to . -N o d is n e a . -E sp ir o m e tr ía c a d a d o s a ñ o s. -B a ci lo sc o p ia (B K ) a n u a l. -R x d e t ó ra x só lo c u a n d o s e s o sp e -ch e n c o -m o rb il id a d e s. -H e m o g lo b in a , h e m a to cr it o A N U A L . O tr o s e xá m e n e s d ia g n ó st ic o s se g ú n e va lu a ci ó n c lí n ic a in d iv id u a l d e c a d a p a ci e n te . In g re so : M é d ic o d e f a m il ia C o n tr o l p o r M D fa m il ia r ca d a 3 -6 m e se s. S e g u im ie n to M e d ic in a In te rn a u n a v e z a l a ñ o . F E V1 /F VC < 0 ,7 0 50 % < =F E V1 <8 0% r ef P ro gr es ió n d e s ín to m as y di fic u lt ad r es pi ra to ri a pr in ci pa m en te e n e l ej er ci ci o. -E sp ir o m e tr ía u n a v e z a l a ñ o . -B a ci lo sc o p ia (B K ) a n u a l. -R x d e t ó ra x só lo c u a n d o s e s o sp e -ch e n c o -m o rb il id a d e s. -H e m o g lo b in a , h e m a to cr it o A N U A L . -O tr o s e xá m e n e s d ia g n ó st ic o s se g ú n e va lu a ci ó n c lí n ic a in d iv id u a l d e c a d a p a ci e n te . In g re so : M é d ic o d e f a m il ia C o n tr o l p o r M D fa m il ia r ca d a 2 -4 m e se s. S e g u im ie n to M e d ic in a In te rn a 2 v e ce s a l a ñ o . F E V1 /F VC < 0 ,7 0 3 0% < =F E V1 <5 0% r ef In cr em en to d e s ín to m as y di fic u lt ad r es pi ra to ri a, di sm in u ci ón d e la ca pa ci da d p ar a r ea liz ar ej er ci ci o, e xa ce rb ac io n es fr ec u en te s qu e im pa ct an en la c al id ad d e v id a d e lo s pa ci en te s. In g re so : M é d ic o d e f a m il ia C o n tr o l p o r M D fa m il ia r ca d a 2 m e se s. S e g u im ie n to M e d ic in a In te rn a 2 v e ce s a l a ñ o . -E sp ir o m e tr ía u n a v e z a l a ñ o . -B a ci lo sc o p ia (B K ) a n u a l. -R x d e t ó ra x só lo c u a n d o s e s o sp e -ch e n c o -m o rb il id a d e s. -H e m o g lo b in a , h e m a to cr it o A N U A L . -O tr o s e xá m e n e s d ia g n ó st ic o s se g ú n e va lu a ci ó n c lí n ic a in d iv id u a l d e c a d a p a ci e n te . -G a se s a rt e ri a le s ca d a a ñ o . F E V1 /F VC < 0 ,7 0 F E V1 < 30 % r ef o F E V1 < 5 0% r ef m ás In su fic ie n ci a R es pi ra to ri a -P aO 2 < 6 0 m m H g c on o s in u n a p re si ón p ar c ia l d e C o 2 (P aC O 2 ) m ay or d e 5 0 m m H g. -C O R p u lm on ar (I n su f ic ie n ci a c ar di ac a D er . ( In gu rg ita ci ón y u gu la r y ed em a d e m . i n fe ri r es ) -E sp ir o m e tr ía u n a v e z a l a ñ o . -B a ci lo sc o p ia (B K ) a n u a l. -G a se s a rt e ri a le s ca d a s e is m e se s. -R x d e t ó ra x só lo c u a n d o s e s o sp e -ch e n c o -m o rb il id a d e s. -H e m o g lo b in a , h e m a to cr it o A N U A L . -O tr o s e xá m e n e s d ia g n ó st ic o s se g ú n e va lu a ci ó n c lí n ic a in d iv id u a l d e c a d a p a ci e n te . In g re so : M é d ic o d e f a m il ia C o n tr o l p o r M D fa m il ia r ca d a 2 m e se s. M e d ic in a In te rn a 3 v e ce s a l a ñ o . N O L A D E F IN ID A P O R L A E P S L A D E F IN ID A P O R L A E P S L A D E F IN ID A P O R L A E P S S Í SÍ S Í D ÍO I V E )
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Nota: Todo paciente deberá tener un manejo integral a cargo del médico familiar, quien se debe apoyar en el l equipo de salud requerido de acuerdo con la patología de base.
Los conceptos contenidos en esta guía pretenden orientar el manejo de los pacientes, sin embargo, todo paciente deberá recibir un manejo individualizado según sus condiciones particulares.
Para la elaboración de esta guía se verificaron fuentes de información confiables con el objetivo de proveer información completa y generalmente acorde con los estándares aceptados en el momento de edición. Dada la continua evolución de las ciencias médicas, en cualquier momento pueden surgir cambios sobre opciones de diagnóstico, tratamiento y farmacoterapia. Se sugiere a los lectores de esta guía confirmar la información contenida verificando las fuentes bibliográficas citadas y otras relacionadas con el tema, recomendándose además mantenerse al tanto de la evolución del tema en cuestión.