CAPACITACIÓN PTRA N GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD, GES CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA DIVISIÓN DE AUDITORÍA ADMINISTRATIVA ÁREA SALUD

(1)

CAPACITACIÓN

PTRA N

°

13.008 GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD, GES

CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA

DIVISIÓN DE AUDITORÍA ADMINISTRATIVA ÁREA SALUD

(2)

Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas

(AUGE-GES)

Actualmente garantiza la cobertura de 69 enfermedades (Garantías

explícitas en salud, GES) por parte del Fondo Nacional de Salud

(FONASA) y las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES). En

julio de 2013, el número de patologías cubiertas aumentará a 80, de

acuerdo a lo establecido en el decreto N

°

4, de febrero de 2013.

(3)

Ley N

°

19.966 Establece un Régimen de Garantías en Salud

El régimen general de garantías determina las prestaciones de

carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y

paliativo, y los programas que el FONASA deberá cubrir a sus

respectivos beneficiarios, en su modalidad de atención institucional,

conforme a lo establecido en la ley N

°

18.469. (artículo N

°

1)

(4)

Régimen de Garantías Explícitas en Salud-GES



El GES, también conocido como AUGE, prioriza determinadas

condiciones o problemas de salud y les otorga legalmente 4

garantías: acceso, oportunidad, calidad y protección financiera.



Dichas garantías son derechos para los asegurados y obligaciones

para el FONASA, y deben cumplirse cada vez que se diagnostique

alguno de los problemas de salud incorporados en el Plan.

(5)

¿Cuales son las Garantías ?



Garantía de Acceso

Es el derecho a recibir las atenciones garantizadas en el consultorio

o en el servicio de urgencia, de corresponder, bajo la forma y

condiciones establecidas para cada problema de salud garantizado.

(6)

¿Cuales son las garantías Explícitas del Auge?



Garantía de Oportunidad

Es el derecho a recibir las atenciones garantizadas dentro de los

plazos máximos, en la forma y condiciones establecidas para cada

problema de salud GES

.

(7)

¿Cuales son las garantías explícitas del AUGE?



Garantía de Calidad

Es el derecho a recibir las atenciones garantizadas cumpliendo con los

estándares requeridos para otorgarlas. Actualmente no es exigible, pero a

partir del 1 de julio de este año sólo podrán otorgar prestaciones AUGE los prestadores individuales inscritos en el registro de la Superintendencia.

En el caso de los hospitales y clínicas de alta complejidad, este requisito se hará exigible a partir del 1 de julio del 2014 para todos aquellos prestadores que estén acreditados y que otorguen alguno de los 21 tratamientos considerados de alta complejidad.

Mientras que a contar del 01 de julio del 2015 la garantía de calidad será exigible para todos los prestadores de atención cerrada (clínicas y hospitales) que entreguen cualquiera de las 80 patologías AUGE y que estén acreditados ante la Superintendencia de Salud

(8)

¿Cuales son las garantías explícitas del AUGE?



Garantía de Protección Financiera

Es el derecho a que se determine el valor que al afiliado le

corresponde pagar por las atenciones de acuerdo con el arancel

GES, las normas que rigen el cálculo del copago y los topes

máximos autorizados

(9)

(10)

¿Cómo se accede al AUGE en FONASA?



En el caso de los pacientes que son atendidos en el sistema

público, en el momento en que el profesional tratante detecta que la

persona tiene un problema de salud GES, debe verificar si éste

cumple con los criterios de inclusión definidos para cada problema

de salud en el decreto vigente.



Si el paciente cumple con los requisitos, el profesional le notifica

que se trata de un problema GES y le informa sus derechos.

Dependiendo de la patología y de la capacidad resolutiva del centro

asistencial donde se hizo la pesquisa el paciente puede ser

atendido en el mismo establecimiento o derivado al hospital que

cuente con la capacidad resolutiva adecuada según las

definiciones.

(11)

¿Cómo se accede al AUGE en FONASA?



La ley N

°

19.966 establece en el artículo 24 que es deber del

prestador informar al paciente. La Superintendencia de Salud

estableció que esta notificación debe hacerse al momento de la

confirmación del problema de salud, debiendo entregarle al

paciente una copia del formulario firmado por el representante del

prestador y por el usuario o su representante



La Superintendencia de Salud autorizó la confección del formulario

de constancia de información al paciente GES, en soporte

electrónico, a contar de enero de 2013, mediante la circular

IF/N

°

181.

(12)

(13)

Decreto N

°

1, de 2010, del MINSAL

Aprueba 69 problemas de salud y Garantías Explícitas en Salud a que se refiere

la ley N°19.966 y define un tiempo máximo de atención para el diagnóstico y/o

tratamiento de las enfermedades incluidas en el aludido decreto.

Para tener derecho a las GES, los beneficiarios contemplados en el Libro II del

decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005, del MINSAL, deberán atenderse en la

red de prestadores que les corresponda, y acceder a ésta a través de la atención primaria de salud, APS, salvo en casos de urgencia o emergencia, certificados oportunamente por el profesional de la salud del servicio de urgencia respectivo, y las demás situaciones indicadas en los artículos 28 y

siguientes del decreto supremo N°136 de 2005, del MINSAL, que establece

normas para el otorgamiento, efectividad y cobertura financiera adicional de las garantías explícitas en salud.

(14)

Las garantías aprobadas en el citado decreto pueden

clasificarse de acuerdo a los siguientes grupos:

 Disrafias Espinales

 Epilepsia No Refractaria en menores de 15 años

 Accidente Cerebrovascular Isquémico

 Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central

 Traumatismo Cráneo Encefálico Moderado o Grave

 Hemorragia Cerebral por Aneurisma

 Hernia del Núcleo Pulposo Lumbar

 Epilepsia No Refractaria 15 años y más

 Enfermedad de Parkinson

 Esclerosis Múltiple Recurrente Remitente

(15)

 Depresión

 Consumo Perjudicial y Dependencia de Riesgo

bajo a moderado de Alcohol y Drogas

 Esquizofrenia

2. Mentales

3. Huesos y Articulaciones

 Escoliosis

 Artitritis Reumatoida

 Artrosis de Cadera y/o Rodilla

 Órtesis o Ayudas Técnicas

 Endoprótesis Total de Cadera

 Displasia Luxante de Caderas

(16)

 Displasia Broncopulmonar del Prematuro

 Dificultad Respiratoria en Recién Nacidos

 Infección Respiratoria Aguda Baja en Niños

 Asma Bronquial Moderada y Grave en menores de

15 años

 Neumonía de Manejo Ambulatorio

 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica –EPOC

 Fibrosis Quística

 Asma Bronquial en personas de 15 años y más

(17)

 Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro

 Hipoacusia Bilateral

 Retinopatía del Prematuro

 Estrabismo

 Vicios de Refacción

 Cataratas

 Retinopatía Diabética

 Desprendimiento de Retina Regmatógeno No Traumático

 Trauma Ocular Grave

 Fisura Labiopalatina

 Salud Oral Integral en Niños

 Salud Oral Integral del Adulto

 Salud Oral Integral de la Embarazada

 Urgencias Dentales Ambulatorias

(18)

 Cardiopatías Congénitas Operables

 Hipertensión Arterial

 Problemas de Generación del Impulso del Corazón

 Infarto al Corazón

 Hemofilia

 Cálculos en la Vesícula

 Insuficiencia Renal Crónica Terminal

 Hiperplasia Benigna de la Próstata

 Prevención Secundaria Insuficiencia Renal Crónica

 Hepatitis Crónica por Virus Hepatitis B

 Hepatitis Crónica por Virus Hepatitis C

6. Corazón, Sistema Cardiovascular, Sangre y otros órganos del

Cuerpo

(19)



Analgesia del Parto



Parto Prematuro

7. Parto y Prematurez

8. VIH/Sida

(20)

 Diabetes Mellitus Tipo I

 Diabetes Mellitus Tipo II

9. Diabetes

10. Cánceres

 Cánceres Infantiles

 Cáncer de Testículo  Cáncer de Próstata  Linfomas  Leucemia  Cáncer de Mama  Cáncer Gástrico

 Alivio del dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados

Paliativos

(21)

• Gran Quemado

• Politraumatizado Grave

(22)

Principales Problemas de Salud

a Nivel Nacional

(23)

Displasia Luxante de Caderas

Corresponde a una alteración en el desarrollo de la cadera, que afecta en mayor o menor grado, a todos los componentes mesodérmicos de esta articulación.

Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual:

Displasia del desarrollo de la cadera

Enfermedad luxante de cadera

Displasia evolutiva de caderas

Displasia luxante de caderas leve, moderada y/o severa

(24)

Vicios de Refracción

Es la consecuencia de una relación inarmónica entre los elementos ópticos (córnea y cristalino) y el largo axial del ojo (diámetro anteroposterior) o una falta de acomodación.

Presbicia

Astigmatismo

Miopía

(25)

Cataratas

Corresponde a la opacidad del cristalino que disminuye o perturbe la visión.

Toda opacidad del cristalino que disminuya o perturbe la visión.

(26)

Cáncer de Mama

Es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo.

Quedan incluidas, entre otras, las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual:

Adenocarcinoma papilar infiltrante

Carcinoma in situ de la mama

Carcinoma inflamatorio

Enfermedad de Paget mamaria

Tumor filoides maligno

(27)

Estrabismo

Es una desviación ocular manifiesta y permanente. Su diagnóstico precoz y manejo oportuno, asegura el mejor desarrollo de la visión en ambos ojos. Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual:

Endotropia precoz

Endotropia esencial o infantil

Endotropia acomodativa

Exotropia intermitente

Exotropia permanente

Secuelas de estrabismo paralíticos restrictivos o sensoriales

Estrabismo residuales o evolutivos en pacientes ya tratados de estrabismo.

(28)

Cáncer Cérvico Uterino

Es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero y que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución.

Cáncer de glándula de Naboth

Cáncer del canal endocervical

Cáncer del cuello uterino

Displasia cervical leve

Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)

(29)

Depresión

Es una alteración patológica del estado de ánimo que puede presentarse en cualquiera de las etapas del ciclo vital y que se caracteriza por descenso del humor que termina en tristeza, acompañado de diversos síntomas y signos que persisten por a lo menos dos semanas.

Episodio depresivo leve

Episodio depresivo grave sin síntomas sicóticos

Trastorno bipolar, episodio actual leve o moderado

(30)

Prevención Secundaria IRCT

La evidencia disponible indica que las consecuencias asociadas a la ERC pueden ser prevenidas o postergadas a través de intervenciones en etapas más precoces de la enfermedad, independientemente de la causa de ésta. En la mayoría del mundo industrializado se ha constatado que la ERC está subdiagnosticada e insuficientemente tratada. Esto lleva a la pérdida de oportunidades para la prevención de las complicaciones y de otros efectos adversos en estos pacientes

(31)

Retinopatía Diabética

Corresponde a una complicación de la diabetes, que consiste en un daño progresivo de la retina, asociada a la duración de la diabetes y a un mal control metabólico. En su grado máximo puede llevar a un desprendimiento de retina.

Retinopatía diabética

Diabetes mellitus no insulinodependiente con retinopatía diabética

Diabetes mellitus insulinodependiente con retinopatía diabética

Diabetes mellitus asociada c/desnutrición don retinopatía diabética

Otra diabetes mellitus especificada con retinopatía diabética

Diabetes mellitus no especificada con

(32)

Órtesis o Ayudas Técnicas

Se definen como elementos que corrigen o facilitan la ejecución de una acción, actividad o desplazamiento, procurando ahorro de energía y mayor seguridad. Se indican cuando se presentan las siguientes condiciones: dolor, claudicación, alteración de la funcionalidad de la marcha, inestabilidad articular, riesgo de caídas, inmovilidad.

Toda patología que produzca limitaciones en que se requiera órtesis.

(33)

Colecistomía Preventiva

Es la extirpación de la vesícula en personas con cálculos vesiculares y de vías biliares.

Cálculo de la vesícula biliar con colecistitis aguda

Colelitiasis no especificada o sin colecistitis

Cólico recurrente de vesícula biliar no especificado o sin colecistitis

(34)

Analgesia del Parto

Consiste en el adecuado manejo del dolor farmacológico, para mejorar la calidad de atención de la mujer durante el trabajo de parto y en el parto.

Todo trabajo de parto y todo parto vaginal que ocurre en un embarazo de cualquier edad gestacional

(35)

Cáncer Gástrico

Enfermedad de características malignas que se desarrolla en la mucosa gástrica. Quedan incluidas, entre otras, las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual:

Tumor maligno del cardias

Tumor maligno de píloro

Tumor maligno del cuerpo del estómago

(36)

Accidente Cerebrovascular Isquémico

Es la ocurrencia de un déficit neurológico focal, y en ocasiones global, de inicio brusco, causado por la obstrucción de un vaso sanguíneo de la circulación cerebral..

Infarto cerebral debido a trombosis de arterias precerebrales

Infarto cerebral no especificado

Síndrome arterial vértebro-basilar

Amnesia Global transitoria

Isquemia cerebral transitoria, sin otra especificación

(37)

Cáncer de Próstata

Es un tumor que generalmente se presenta en hombres mayores de 50 años, de lenta evolución.

(38)

Excepciones de Garantía

Reservado C2/N

°

01, 19 diciembre 2011

del Subsecretario de Redes Asistenciales

El decreto N°1, de 2010, del MINSAL, en su artículo 11 señala: No se

entenderá que hay incumplimiento de la garantía de oportunidad en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al beneficiario, lo que deberá ser debidamente acreditado por el FONASA o la ISAPRE

Se han definido como causales imputables al beneficiario: a) Inasistencia o imposibilidad de ubicar al usuario

b) Expresión de la voluntad del paciente o su representante de rechazar el prestador o el tratamiento

(39)

 Por otra parte, existen causales imputables al beneficiario, que corresponde sean determinadas y aplicadas por el profesional tratante: 1.- Criterio de exclusión (según protocolo). Definidos en los protocolos o guías clínicas. Son las condiciones que excluyen al paciente del tratamiento o prestación garantizada.

2.- Indicación médica. Decisión justificada del profesional tratante ante condiciones específicas del paciente.

 No se configura el retraso en el plazo de garantía cuando por alguna

de las razones anteriores imputables al beneficiario (decisión o condición) se justifique (documentalmente) la no realización o postergación de la prestación realizada.

Dicha justificación deberá constar en la ficha clínica o en un documento

específico para ello y contener la firma del paciente o su representante. Además de ser registrado en el SIGGES con el respectivo correlativo.

(40)

 Una excepción garantizada, implica que la prestación deberá realizarse en cuanto al paciente esté en condiciones de recibir su prestación en caso de haber sido producto de causales médicas. De este modo, el paciente continuará con su ciclo de atención como está establecido en el decreto.

 Se considerará causal de excepción por inasistencia cuando el beneficiario

registre la inconcurrencia a 2 citaciones en los problemas de salud que tengan garantías mayores a 30 días y 1 citación en aquellos con plazos inferiores a 30 días.

 Se considerará citación efectiva aquella situación en que se tomó contacto

directo con el paciente o su representante legal, a través de llamadas telefónicas con contacto efectivo, visita domiciliaria o carta certificada, como asimismo, aquellos casos en los cuales no es posible ubicar a la persona debido a errores en los datos de contacto entregados por el paciente, o bien, si éstos han cambiado sin haber sido informados al establecimiento.

(41)

I

 Para que la excepción sea efectiva debe ser explicitada durante el período

garantizado, de no ser así será considerada “garantía no cumplida”, esto no rige en el caso de las causales por inasistencia las cuales podrán ser exceptuadas pasado el plazo garantizado.

 El plazo máximo para otorgar la prestación exceptuada por inasistencia no

podrá exceder el que originalmente le correspondía al paciente de acuerdo al decreto, a partir de la fecha de la excepción de la prestación garantizada.

(42)

Dentro de la auditoría nos encontraremos con garantías:



Exceptuadas dentro del Plazo

Corresponden a aquellas que tienen una justificación

relacionada con una condición del paciente.



Exceptuadas fuera del Plazo

Corresponden a aquellas garantías que no son

gestionables por el establecimiento, dado que por las

características del problema de salud no es posible

realizarlas,

considerándose

incumplidas,

ejemplo

analgesia del parto, trombosis, pacientes fallecidos, etc.

(43)

SIGGES

Sistema de Información para la Gestión

de Garantías en Salud

(44)



El sistema de información del FONASA, surgió el año

2005 como una herramienta tecnológica que:

• Permite monitorear el cumplimiento de las garantías de

oportunidad establecidas por los decretos GES.

• Sirve de apoyo a la gestión local de los procesos del

ciclo de la atención curativa de las personas.



El SIGGES se alimenta de datos que provienen

fundamentalmente de formularios diseñados para este

objeto.

(45)



Creación de casos AUGE:

• Ingreso de una Solicitud de Interconsulta en la cual se

ha marcado un problema AUGE en etapa de sospecha:

(46)



Creación de casos AUGE:

• Ingreso de un Informe Proceso Diagnóstico, IPD, con

marca en la casilla “confirmado”

(47)

• En el consultorio, el profesional de salud completará los

datos de la atención en la

Hoja Diaria de Atención,

donde de tratarse de un problema de salud AUGE, de

resolución en la APS, marcará esta condición además

del

problema

de

salud

específico.

“Sospecha”

“Confirmación” o “Descarte”.

• Cuando se necesiten exámenes para apoyo al

diagnóstico o procedimientos para el tratamiento del

paciente, el profesional que otorgó la consulta extenderá

una o más

Órdenes de Atención,

especificando las

prestaciones que el paciente requiere.

Descripción del Proceso de Atención

del Paciente

(48)

• Si el profesional que lo atendió determina que el

problema de salud no puede ser resuelto a ese nivel y

considera que el paciente necesita consultar a un

especialista,

le

extenderá

una

Solicitud

de

Interconsulta o Derivación,

para que sea atendido en

la especialidad y en el centro de salud respectivo, de

acuerdo con las redes de atención establecidas para

todo el país.

• El especialista aplicará el tratamiento correspondiente a

su especialidad, de acuerdo con el diagnóstico

formulado.

• Aquellos casos que se resuelvan en las Unidades de

Emergencia, se deberá consignar la información en el

Formulario de Atención de Urgencia o DAU

respectivo

(49)

Formularios

Instrumento que utiliza el

profesional para derivar

un paciente a la atención

de un especialista, con el

fin de comprobar una

hipótesis diagnóstica

.

(50)

Formularios

Instrumento que utiliza el

profesional

de

la

especialidad

para

confirmar o descartar la

hipótesis diagnóstica de

un caso en sospecha

AUGE, indicando además

la fecha en que el

paciente deberá dar inicio

al tratamiento que se

indique.

(51)

Formularios

Dejar

establecido

formalmente, el cierre

de un caso con su

causal.

(52)

Formularios

Dejar

establecido

formalmente, el motivo

de fuerza mayor, caso

fortuito, o la causa

imputable al beneficiario

que dio origen a la

excepción de la garantía

correspondiente.

(53)

Hitos o eventos a registrar en el SIGGES, en

el nivel secundario y terciario

(54)

(55)

Pruebas durante la auditoría



Validar respecto al total de casos seleccionados en la

muestra, que las prestaciones registradas en el

SIGGES, se encuentren documentadas en la fichas

clínicas de los pacientes.



Verificar que las garantías que fueron exceptuadas al 31

de diciembre de 2012, han sido entregadas a los

pacientes, al 30 de abril de 2013

.

(56)

Pruebas durante la auditoría



Ingreso a través de la página web:

www.sigges.cl

Password

(57)

Pruebas durante la auditoría



Menú de Ingreso

Ingreso y Consulta de Paciente

(58)

Pruebas durante la auditoría

ccc



Búsqueda de paciente y consulta de cartola

Búsqueda de Pacientes

(59)

Pruebas durante la auditoría

(60)

Pruebas durante la auditoría

I. Garantías Retrasadas



Ejemplo: Hospital del Salvador



Paciente: RUT 3.758.409-6

(61)

Pruebas durante la auditoría

(62)

(63)

(64)

(65)

Pruebas durante la auditoría

II. Garantías exceptuadas dentro del plazo legal

garantizado



Ejemplo: Hospital del Salvador



Paciente: RUT 19.993.406-6



Patología Exceptuada: Trauma Ocular Grave



Causal de Excepción: Decisión del profesional

tratante-Indicación Médica

(66)

(67)

(68)

Pruebas durante la auditoría

III. Garantías exceptuadas fuera del plazo legal

garantizado



Ejemplo: Hospital del Salvador



Paciente: RUT 5.347.557-4



Patología Exceptuada: Artrosis de Cadera

(69)

Pruebas durante la auditoría

III. Garantías exceptuadas fuera del plazo legal

garantizado



Ejemplo: Hospital del Salvador



Paciente: RUT 5.347.557-4



Patología Exceptuada: Artrosis de cadera

(70)

(71)

(72)

(73)

(74)

ESTRUCTURA DEL

PREINFORME DE

OBSERVACIONES

(75)

ANTECEDENTES GENERALES

• En cumplimiento del plan anual de fiscalización de esta Contraloría General

para el año 2013, y en conformidad con lo establecido en la ley N° 10.336,

de Organización y Atribuciones de la Contraloría General de la República, y

el artículo 54 del decreto ley N° 1.263, de 1975, Orgánico de

Administración Financiera del Estado, del Ministerio de Hacienda, se efectuó una auditoría al macroproceso de atención de público en relación a

lo establecido en la ley N° 19.966, sobre el Régimen de Garantías

Explícitas en Salud, GES, comprendiendo las patologías con alguna de las garantías retrasadas al 31 de diciembre de 2012, y las excepciones confeccionadas por el Hospital XXX, dentro y fuera del plazo legal garantizado, a la misma fecha, para lo cual se consideraron las

disposiciones contenidas en el decreto N° 1, de 2010, de los Ministerios

de Salud y Hacienda, el que garantiza las prestaciones para los 69 problemas de salud que se encuentran vigentes hasta abril de igual anualidad. El equipo que ejecutó la fiscalización fue integrado por la Sra. XXXXX, Sra. XXXXX, auditora y supervisora respectivamente.

(76)

BREVE RESEÑA DEL CENTRO

ASISTENCIAL

• El Hospital XXX forma parte de la red asistencial del Servicio de

Salud Metropolitano XX, en adelante SSMXX. Para la atención de

los pacientes con patologías de Acceso Universal con Garantías

Explícitas el establecimiento habilitó una oficina para la atención de

los usuarios, la que dispone de los recursos humanos y materiales

para su funcionamiento. La Encargada de las GES fue designada

mediante resolución exenta N

°

XX de fecha, de la Dirección del

citado centro asistencial.

(77)

OBJETIVOS

• La fiscalización tuvo por objeto practicar una auditoría a las garantías

retrasadas al 31 de diciembre de 2012, informadas por el Ministerio de

Salud, MINSAL, a través del Ord. N° A16/855, de 14 de marzo de 2013,

así como a las excepciones realizadas por cada establecimiento, dentro y fuera del plazo legal garantizado, a igual fecha, comunicadas a esta

Contraloría General mediante Ord. C82 N°1.092, de igual anualidad, de la

misma Cartera de Estado.

• La finalidad de la revisión fue determinar si las funciones ejecutadas por la

entidad, respecto de la materia auditada, cumplen con las disposiciones legales y reglamentarias, se encuentran debidamente documentadas, sus cálculos son exactos y están adecuadamente registradas. Todo lo anterior, en concordancia con la Ley de Organización y Atribuciones de la Contraloría General de la República.

(78)

METODOLOGÍA

• El examen se practicó de acuerdo con la Metodología de Auditoría

de este Organismo Fiscalizador y los procedimientos de control

aprobados mediante resoluciones exentas N

os

_{1.485 y 1.486, de}

1996, considerando los resultados de las evaluaciones de control

interno respecto de las materias examinadas, determinándose la

realización de pruebas de auditoría en la medida que se estimaron

necesarias.

(79)

UNIVERSO Y MUESTRA

• De acuerdo con los antecedentes proporcionados por el MINSAL,

mediante oficio Ord. ya citados, al 31 de diciembre del año 2012, las

garantías exceptuadas dentro del plazo legal garantizado por el

Hospital XX, alcanzaron a xxx, estando ubicado dentro de los 10

establecimientos con mayor cantidad de este tipo de garantías en la

Región Metropolitana, y que no fueron auditados en esta materia

durante el año 2012, elementos considerados para la elección de

los centros de salud a fiscalizar.

• Las garantías retrasadas y exceptuadas sujetas a revisión se

determinaron mediante muestreo aleatorio estratificado, con un

nivel de confianza del 95% y una tasa de error de 3%, parámetros

estadísticos aprobados por esta Entidad Fiscalizadora, cuya

muestra asciende a 120 pacientes, lo que equivale al XX% del

universo antes señalado.

(80)

I. CONTROL INTERNO

1. Análisis de la normativa para el tratamiento de las patologías

GES

• Por oficio N

°

12.719, de 2013, esta Contraloría General solicitó al

MINSAL el detalle de las leyes, reglamentos y normativa interna

vigente que regula la materia en estudio, el que fue respondido a

través del oficio Ord. N

°

A16/855, de igual anualidad, de dicha

Cartera de Estado, donde se menciona una serie de antecedentes

que se analizan a continuación:

(81)

IF/N

°

6.340, de 2011

• Mediante el citado oficio, la Superintendencia de Salud autorizó a los

establecimientos asistenciales el reemplazo del formulario de constancia de información al paciente GES por el dato de atención de urgencia, DAU, o la ficha clínica, para todos los problemas de salud GES que se diagnostiquen y confirmen en los servicios de urgencia, siempre y cuando dichos documentos contengan todos los datos del documento que se sustituye, y los datos de contacto del paciente, tales como teléfono fijo y celular, además de la dirección de correo electrónico.

(82)

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

DEL SIGGES

• Sobre este manual, de la Subsecretaría de Redes Asistenciales del

MINSAL, esta Contraloría General ha hecho presente en reiterados

informes anteriores, que este documento no se encuentra aprobado

por un acto administrativo de la autoridad competente, situación que

vulnera lo dispuesto en el artículo 3

°

de la ley N

°

19.880, que

Establece Bases de los Procedimientos Administrativos que Rigen

los Actos de los Órganos de la Administración del Estado, y la

jurisprudencia de este Organismo Fiscalizador contenida, entre

otros, en el dictamen N

°

55.106, de 2012, de este mismo origen.

(83)

Decreto N

°

73, de 2010

• Decreto N

°

73, de 2010, de la Subsecretaría de Salud Pública, del

MINSAL, que sanciona las Normas Técnico Médico y Administrativo

para el cumplimiento de las GES del Régimen General de Garantías

en Salud de la ley N

°

19.966, que regirán para las garantías

aprobadas en el decreto N

°

1, de 2010, de la citada Cartera de

Estado.

(84)

Auditoría Interna

• Mediante la resolución exenta Nº xx, de fecha, la Entidad creó

la Unidad de Auditoría Interna, dependiente del Director del

xx, para salvaguardar su independencia y ajustar su accionar a

las normas técnicas del MINSAL.

• Cabe hacer presente, que el Plan Anual de Auditoría para el

año 2013 fue aprobado por la resolución exenta N

°

XX, de

fecha. En dicha programación se contemplaron algunas

materias relacionadas con el objeto del presente informe,

entre las que cuentan: XXXXX.

(85)

Registro de prestaciones

• El profesional que brinda la atención de salud tiene la responsabilidad de

registrar los datos de la atención en la historia médica del paciente,

incluyendo el registro de las inasistencias a las atenciones citadas, de

acuerdo a lo establecido en el Manual de la SOME, aprobado mediante la

resolución exenta N

°

926, de 1989, del MINSAL, observándose que las

fichas clínicas no contienen el registro de la totalidad de prestaciones

otorgadas a los pacientes, lo que quedó de manifiesto al comparar las

anotaciones existentes para un mismo paciente en el SIGGES y en la ficha

médica. (verificar)

(86)

Formulario de constancia de un problema

de salud garantizado

• El artículo 24, de la ley N

°

19.966 dispone que es deber del prestador

informar al paciente que padece de una patología garantizada,

notificación que debe hacerse al momento de la confirmación del

problema de salud, debiendo entregarle una copia del formulario firmado

por el representante del prestador y por el usuario o su representante, y

archivar una copia en la ficha clínica, o en el registro establecido en el

recinto asistencial para este propósito, según lo indica el IF/N

°

6.340, de

2011, de la Superintendencia de Salud.

• La revisión efectuada por esta Contraloría General da cuenta de que de un

total de xx fichas clínicas, con alguna de las patologías GES, un XX% de

éstas, no contaba con el consentimiento informado. Al respecto es dable

señalar que solicitado el archivo electrónico de tales documentos al

encargado de la Unidad GES, éstos no fueron presentados a este

Organismo Fiscalizador. (verificar)

(87)

Excepción de garantía

• Cuando a un determinado paciente no se le realiza un procedimiento o una

atención garantizada, se deberá justificar dicha medida, que puede ser derivada de una decisión del paciente o de su tutor responsable, o bien del profesional tratante, tomando en cuenta las condiciones y el estado de salud del paciente en cuestión, para lo cual se debe completar el documento denominado “Formulario de Justificación de la no realización o postergación de una prestación” o “Formulario de Excepción de Garantía”, o en su defecto podrá consignarse en la ficha clínica.

• Al respecto, es dable observar que en un total de XXXX pacientes con garantías

exceptuadas objeto de la presente revisión, no se observó la confección del Formulario de Excepción, y tampoco se tuvo constancia de la referida excepción en la ficha clínica, en los casos que se indican:

(88)

II. EXAMEN DE CUENTAS

• Verificar el cumplimiento de las disposiciones de la ley N

°

19.886,

de Bases sobre Contratos Administrativos de Compras y

Contratación Pública}

• 1. Adquisición de servicios para dar cumplimiento a alguna de las

garantías GES

• 2. Adquisición de servicios de digitación en el SIGGES

• 3. Adquisición de otros servicios

(89)

III. VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DEL

PLAZO GARANTIZADO

• Del total de las patologías extraídas de la

muestra estadística se determinó que el estado

en que se encuentran al 30 de abril de 2013 es

el que se indica en resumen:

• GARANTÍA EXCEPTUADA RETRASADA

Cataratas 10 3

(90)

1. Garantías exceptuadas

• Se efectúo una revisión a la totalidad de los casos

informados en ese estado, verificándose que algunas

excepciones fueron efectuadas por el Hospital XXXX

dentro del plazo legal y otras fuera de él, según el

siguiente detalle:

GARANTÍA EXCEPTUADAS # DENTRO DEL PLAZO # FUERA DEL PLAZO

(91)

Garantías exceptuadas (cont)

• De los xx casos analizados, en xx se exceptuó

la garantía, estableciendo como motivos los

siguientes:

• MOTIVO DE LA EXCEPCIÓN

• Decisión del profesional tratante • Por inasistencia

• Por expresión de la voluntad del paciente o de sus representantes • Otros motivos