Perfusión portal con flujo de la vena gastroepiploica derecha en trasplante hepático

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CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

CASO

CLÍNICO

Perfusión

portal

con

flujo

de

la

vena

gastroepiploica

derecha

en

trasplante

hepático

Federico

Mendoza-Sánchez

_,

_Francisco

_Javier-Haro

_,

Diego

Federico

Mendoza-Medina

_,

_Alejandro

_{González-Ojeda}

_,

José

Antonio

Cortés-Lares

_y

_Clotilde

_{Fuentes-Orozco}

a_{UnidaddeTrasplantes,UnidadMédicadeAltaEspecialidad,HospitaldeEspecialidadesdelCentroMédicoNacional}

deOccidente.InstitutoMexicanodelSeguroSocial,Guadalajara,Jalisco,México

b_{UnidadMédicadeAltaEspecialidad,DepartamentodeCirugíaGeneral,HospitaldeEspecialidadesdelCentroMédicoNacional}

deOccidente.InstitutoMexicanodelSeguroSocial,Guadalajara,Jalisco,México

c_{UnidaddeInvestigaciónenEpidemiologíaClínica,UnidadMédicadeAltaEspecialidad,HospitaldeEspecialidadesdelCentro}

MédicoNacionaldeOccidente.InstitutoMexicanodelSeguroSocial,Guadalajara,Jalisco,México

Recibidoel13deenerode2015;aceptadoel25deagostode2015

PALABRASCLAVE Transformación cavernomatosa; Venaporta; Trombosis; Cirrosishepática; Trasplantehepático Resumen

Antecedentes: Eltrasplantehepáticorealizadoenpacientesconcirrosishepática,trombosis venosaportalytransformacióncavernomatosadelavenaporta,esunprocedimientodealta complejidadyelevadaposibilidaddedisfuncióndelinjertohepático;serealizaenel2-19%de lostrasplanteshepáticosytieneunamortalidadsignificantementealtaenelpostoperatorio. Sehadescritolaperfusiónportalalterna,noobstantenohayreportesdeperfusiónalternacon lavenagastroepiploicaderecha.

Casoclínico: Mujerde20a˜nosdeedadcondiagnósticodecirrosishepáticacriptogénica Chil-Pugh:«B»7puntos,MELD:14contrombosisydegeneracióncavernomatosadelavenaporta, hipertensiónportalsevera,esplenomegaliaconantecedentesdesangradodeltubodigestivo alto,porvaricesesofágicasyagenesiaderi˜nónizquierdo.Fuerealizadoprotocolodetrasplante hepáticoyseobservólavenagastroepiploicaderechaconundiámetrode1cmdrenandoala venacavainfrahepáticayvenasuprarrenalderecha.Serealizóeltrasplantehepáticoortotópico dedonantefallecidoeldía30deenerodel2005contécnicadePiggy-Back,laperfusiónvenosa portalserealizóatravésdelavenagastroepiploicaderechaylaevoluciónfuesatisfactoria,la pacientefueegresadasincomplicaciones,13díasposterioraltrasplante.

∗_{Autorpara correspondencia:Unidad deInvestigaciónenEpidemiologíaClínica,Unidad Médicade AltaEspecialidad, CentroMédico}

NacionaldeOccidentedelInstitutoMexicanodelSeguroSocial.Guadalajara,Jalisco, México.Domicilio:CalleNebulosa29756C.Col. JardinesdelBosqueC.P.44520.Guadalajara,Jalisco,México.Tel.:+3331230241.

Correoelectrónico:clotilde.fuentes@gmail.com(C.Fuentes-Orozco).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.08.010

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola

Conclusiones:Eltrasplantehepáticofuerealizadodeformasatisfactoriayconbuenresultado enelpresentecaso,yaquelaperfusiónportalfuellevadaacaboconadecuadoflujoatravés delavenagastroepiploicaderecha.

©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.Estees unartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Cavernous transformation; Portalvein; Thrombosis; LiverCirrhosis; Livertransplantation

Portalperfusionwithrightgastroepiploicveinflowinlivertransplant

Abstract

Background: Livertransplantationinpatientswithlivercirrhosis,portalveinthrombosis,and cavernoustransformationoftheportalvein,isacomplexprocedurewithhighpossibilityofliver graftdysfunction.Itisperformedin2-19%ofalllivertransplants,andhasasignificantlyhigh mortalityrateinthepost-operativeperiod.Otherprocedurestomaintainportalperfusionhave beendescribed,howevertherearenoreportsoflivergraftperfusionusingrightgastroepiploic vein.

Clinicalcase:A 20 year-old femalediagnosedwith cryptogeniccirrhosis, with aChild-Pugh scoreof7points(class‘‘B’’),andMELDscore of14points, withthrombosisandcavernous transformationoftheportalvein,severeportalhypertension,splenomegaly,ahistoryofupper gastrointestinalbleedingduetooesophagealvarices,andleftrenalagenesis.Thepreoperative evaluationforlivertransplantationwascompleted,andtherightgastroepiploicveinof1-cm diameterwas observeddraining totheinfrahepatic inferiorvenacava andrightsuprarenal vein.Anorthotopiclivertransplantationwasperformedfromanon-livingdonor(deceasedon January30,2005)usingthePiggy-Backtechnique.Portalveinperfusionwasmaintainedusing therightgastroepiploicvein,andtheoutcomewassatisfactory.Thepatientwasdischarged13 daysaftersurgery.

Conclusions:Livertransplantationwasperformedsatisfactorily,obtaininganacceptable out-come.Inthiscase,theportalperfusionhadadequatebloodflowthroughtherightgastroepiploic vein.

© 2015AcademiaMexicana de CirugíaA.C. Publishedby MassonDoyma MéxicoS.A. Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

El trasplante hepático realizado en pacientes con cirro-sishepática,trombosisvenosaportalycontransformación cavernomatosa de la vena porta es un procedimiento de alta complejidad y elevada posibilidad de disfunción del injertohepático,esrealizadoenel2-19%delostrasplantes hepáticos1_{ysehaasociadoconunamortalidad} significativa-mentealta2_{enelpostrasplante.Laausenciadelflujoportal} por trombosis venosa portal es una condición multifacto-rialqueresultadelacombinacióndefactoreshereditarios yadquiridos3_{.Lacirrosiseselfactoretiológicomáscomún,} enel24-32%deloscasos4_{,yconmenorfrecuenciase} pre-senta por otras causas: cáncer, infección, inflamación y desórdenestrombofílicos.Laincidenciadetrombosisvenosa portalserelacionaconlaseveridaddelacirrosis5_yespor lotanto, unproblema comúndurante el trasplante hepá-tico, que se desarrolla dentro del hígado y se extiende a la porción extrahepática de la vena porta. En algunos casos la trombosis se extiende hacia las ramas mesenté-ricas, ocasionando una trombosis venosa esplácnica6_{. La} trombosis venosaportal incrementa ladificultad del tras-plantehepático7,8_{;sinembargo,noesunacontraindicación} absoluta9_.

En pacientes con trombosis venosa portal completa si latromboendovenectomíaesimposible,debenconsiderarse alternativas para la reconstrucción portal5,10---15_{, la} hemi-transposición cavoportal16 _{y el trasplante multivisceral}17_, quesonopcionesparapacientescontrombosisvenosaportal completasinvenascolateralespresentes.

Lamayoría de los pacientes sebenefician con el tras-plante hepático5,10---15_{, sin embargo se deben considerar} cuidadosamentelosriesgosenpacientesconcirrosisy trom-bosis venosa portal clínicamente estables. La indicación debe deestablecerse enpacientes inestables,aun con el riesgodecomplicaciones postoperatoriasymayor porcen-tajedemortalidadpostoperatoriaintrahospitalaria18,19_.

Enelpresentecasodetrasplantehepático,realizamosla perfusiónportalconflujodelavenagastroepiploicaderecha enausenciadeflujoportal.Actualmentenoexisten repor-tesalrespecto,porloque presentamoselprimer casode trasplantehepáticoconperfusiónportalconflujodelavena gastroepiploicaderecha.

Caso

clínico

Pacientemujerde20a˜nosdeedad,trasplantadadehígado de donante fallecido el día 30 de enero del 2005 con

Perfusiónportalconlavenagastroepiploicaderecha 3 diagnósticodecirrosishepática criptogénica,hipertensión

portal gradoIVy degeneracióncavernomatosade lavena porta,enestadioChild-Pugh:«B»7puntos,MELD:14. Ante-cedentesdeimportancia:cierredeconductoarteriosoalos 11mesesdeedad porpersistenciadelconducto,con san-grados del tubo digestivo altodesde los 5 a˜nos de edad, secundariosaváricesesofágicassangrantesyaplicaciónde escleroterapiasenvariasocasiones,estenosissubaórticaa los9a˜nosdeedad tratadaconservadoramente; posterior-mentediagnosticadacontrombosisdelavenaporta,datos decirrosishepáticayagenesiaderi˜nónizquierdo.

Se realizóprotocolode trasplantehepático sin contra-indicaciónparael mismoylosdatosrelevantesfueron los siguientes:ecodoppler,conda˜nohepáticodifuso, degene-racióncavernomatosadelaporta,condatossugestivosde hipertensiónportal,aumentodeldiámetroyflujodelavena esplénicayesplenomegalia.Angiotomografíaaxial compu-tadaesplenoportal conacúmulovaricoso desdela porción inferiordelesófagohastaelfondogástrico,concirculación colateralvaricosa(fig.1).Laendoscopiadeltubodigestivo superiormostró:cambiospostescleroterapia,varices esofá-gicasgradoIIíntegrasygastropatíacongestivamoderadasin presenciadesangradoactivo.Panelreactivodeanticuerpos C1:24%,CII:16%.

El donante fueunamujerde 43a˜nos delmismo grupo sanguíneo.Enlaprocuraciónhepática,labiopsia hepática preperfusión resultó con esteatosis del 8% con leve con-gestión subcapsular. Hallazgos quirúrgicos en el receptor: drenaje espontáneo de la vena gastroepiploica derecha, (2cmdediámetro)alavenainfrarrenal(fig.2).Latécnica quirúrgicaparatrasplantehepáticoortotópicoPiggy-Backse realizó sin complicaciones.Se realizó anastomosis venosa delasvenassuprahepáticasdelreceptorconvenacavadel donante.Seefectuóanastomosisarterialdeltroncoceliaco donante con arteria hepática del receptor. La anastomo-sisportalsehizo:venaportadonante-venagastroepiploica derecha receptor y la anastomosis de la vía biliar fue colédoco-colédoco. Los tiempos deisquemia fueron: para lafríade1,090min,enlacalientede50min,yeltiempo delafaseanhepáticafuede61min.Elsangrado transqui-rúrgicofue2,010ml,recuperado(cellsaver);1,500ml,con sangradototalrealde510ml.

Vena Mesentérica Superior

Vena esplénica

Figura 1 Angio-TAC pretrasplante hepático que demuestra ausenciacompletadelflujoportal.Acúmulovaricosodesdela porcióninferiordelesófagohastaelfondogástricoycirculación colateralvaricosa.

Figura2 Derivación espontáneade la venagastroepiploica derechaalavenacavainfrarrenal.

Elinjertohepáticoenelposquirúrgicofuede caracterís-ticasnormales,conbuenaperfusiónvenosa,portalyarterial hepática (fig. 3). La paciente fueextubada en la salade recuperaciónyestuvohemodinámicamenteestable.

Elecodoppler hepáticoquesele realizóenlas prime-ras24 h posterioresal trasplantehepático reportó: porta izquierdade11mmdediámetroconflujoturbulento hepa-topetalde17.5 cm/seg, porta extrahepática con flujo11 mm, la velocidadhepatopetal de 22.3 cm/seg, la arteria hepáticaderechaconflujosistólicode23cm/segyel dias-tólicode9.4cm/seg,conuníndicedepulsatilidad de8 y uníndicederesistenciade6;laarteriahepáticaizquierda seencontrópermeableyelflujosistólicoesde32cm/seg, mientrasqueelflujodiastólicofuede4.4cm/seg,yelíndice depulsatilidadfuede8yelderesistenciafuede5;lasvenas suprahepáticas con calibre y trayecto conservados (flujos multifásicosnormales),lavenacavainferiorsin anormalida-des.Losvaloresmáximosenlaspruebasdefuncionamiento hepáticopostrasplantefueron:aspartatoaminotransferasa

Figura3 Injertohepáticobienperfundidoatravésdelavena gastroepiploica derecha y arteria hepática donante, arteria hepáticareceptorentrelostroncosceliacos.

Figura 4 Angio-TAC esplenoportal postrasplante hepático. Presenciadeflujoportaladecuadoatravésdelaanastomosis delavenagastroepiploicaderecha-venaportadonante.

(AST)3,095U/l,alaninaaminotransferasa(ALT)6,243U/l, bilirrubina total 7.7 mg/dl, bilirrubina indirecta de 1.7 mg/dl, la bilirrubina directacon 6 mg/dl. El tratamiento inmunosupresor fue a base de basiliximab, tacrolimus, metilprednisolona,prednisona,mofetilmicofenolato.

Posterior al trasplante su evolución fue satisfactoria, siendoegresadaeldía13postrasplante.Eldía23juliodel 2005reinicióconsangradosdeváricesfúndicas,porloque selerealizaronvariasendoscopiasylosresultadosdelaque selerealizóeldía21dediciembrede2005fue:várices eso-fágicasgradoIIdeWestaby,váricesgástricasGOV1yGOV2II unodeellosconsitioderotura,gastropatíacongestivaleve ygastritiserosivaantraldemoderadaasevera,várices fún-dicasíntegras,duodenonormal,yangio-TACesplenoportal deldía27deenerodel2006,observandoacúmulovaricoso desdeelfondogástrico,circulacióncolateralvaricosa, cal-cificacionesdistróficas, váriceshaciael tercioinferiordel esófago, permeabilidad dela anastomosisgastroepiploica derechaconlavenaporta,áreadeestenosisenesta anasto-mosisdel50%,venaportaconflujohacialasramasderechae izquierdaconretardohacialacirculacióndelasvenas supra-hepáticas, la vena mesentérica superior drenaba hacia la porciónvaricosadelfondogástrico(fig.4),quefuetratada con aplicación de cianoacrilato lipiodol fluido, esclerote-rapiasen las várices fúndicas ymedicamentos reductores delahipertensiónportal.Elreportedelaboratorio,del10 defebrerode2006mostró:biometríahemática,con leuco-citosde3,200/ul, lahemoglobina:9.7 g/dl,las plaquetas sereportaronen77,000,eltiempo deprotrombinafuede 14.3/13.3seg,INR:1.08,tiempodetromboplastina(TTP)de 28.2/32.3segundos,conglucosade76mg/dl,creatininade 1mg/dl,BTde1mg/dl,BDde0.10mg/dl,laBIsereportó en0.90mg/dl,ALTde47U/l,AST29U/l,fosfatasaalcalina de60U/l,elpotasiode4.4mmol/l,sodiode137mmol/l, ladeshidrogenasalácticafue477U/l.

Discusión

Latransformacióncavernomatosadelavena portaes una condición relativamente rara encontrada en el 3.2% de

los casos de hipertensión portal20_{, y la trombosis venosa} portal es una complicación de la enfermedad hepática crónica que ocurre en aproximadamente entre el 5-15% de los pacientes21_{. Hay diversos factores asociados a} trombosisvenosaportal,entrelosquedestacan:sexo mas-culino,derivaciónespontáneaportosistémica,tratamientos previos para hipertensión portal que incluyen terapias endoscópicas, derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares, derivaciones quirúrgicas, esplenectomía, estado de afectación hepática Chil-Pugh C, enfermedad hepáticaalcohólica,episodiosrecurrentesdeencefalopatía, ascitissevera,síndromedeBudd-Chiari,estados hipercoa-gulablesycáncer5,22---26_.

Latrombosis venosa portal es considerada una contra-indicación relativa en algunos centros hospitalarios27 _en los que se ha demostrado resultados similares a largo plazoentrelospacientestrasplantadosdehígadoconosin trombosis de la vena porta11---14_{. Hastafinales de 1980, la} trombosis venosa portal y la trombosis venosa esplácnica fueronconsideradascontraindicacionespararealizarel tras-plantehepáticodebidoalapreocupacióndecomprometer laperfusiónportal.El primeréxitodetrasplantehepático enpacientescontrombosisdelavenaportafuereportado por el grupode Pittsburgen1985 usando uninjerto libre devenailiaca28_{ydosa˜nosdespués,presentaronlaprimera} seriedecasos29_{,desdeentonces,diversastécnicashansido} propuestaspararesolverestasituación.

Variasclasificacioneshansidopropuestas,yla clasifica-cióndeYerdelha tenidolamayor aceptaciónyaplicación clínica5_{.LosgradosIyIIdetrombosisdelavenaportacasi} siempresonmanejadosconreseccióndelavenaportacon osintrombectomía;losgradosIIIyIVrequierendetécnicas máscomplejas.EnelmanejodelosgradosIyII,laestrategia inicialeslaremocióndeltrombo,removiendolacapamás internadelvaso(trombo-endovenectomía)5_{.Silatrombosis} incluyeunsegmentocortodelavenaporta,estapuedeser resecadaylaparteresidualdeltrombopuedeserfijadaa lapareddelvaso5_.

Laretrombosisdelavena portalseha reportadoenel 28.5%delospacientes23,29_{,yelporcentajedemortalidades} del100%5_.

Enel presente caso, la paciente presentaba trombosis completaytransformacióncavernomatosadelavenaporta yalobservarquelavenagastroepiploicaderecha de2cm de diámetrodrenaba a la vena cava infrarrenaltomamos la decisión de utilizarla con la probabilidad de perfundir satisfactoriamente el injerto hepático, tal como ocurrió. La función hepática se mantuvo normal, sin embargo la circulaciónhepatofugapersistiódebiendorealizaroclusión de vasos varicosos. Nosotros hemosrevisado la literatura médicaynoencontramosreportesderesultadosdela per-fusiónportalconflujodelavenagastroepiploicaderechaen trasplantehepático,porloquepresentamosunaalternativa relativamentesencillacuandoesposibleparaperfundir el injertohepático.

Conclusiones

Eltrasplantehepáticopuederealizarseenloscasosde trom-bosis portal completa y con degeneración cavernomatosa de la vena porta, para lo cual hay diversos procedimien-tosquirúrgicosparalaperfusiónportalcomoelquehasido

Perfusiónportalconlavenagastroepiploicaderecha 5 realizadoenel presentecaso, el cualfuerealizado

satis-factoriamenteatravésdelflujodelavenagastroepiploica derecha.

Agradecimientos

A los doctores Ricardo Navarro López y Guadalupe Jose-lineValadezGonzález,DiegoEnriqueAcevedoLunayAida RebecaMárquezValdezporelapoyoenlarevisiónfinalde esteartículoylaedicióndeimágenes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

1.ZhangK, JiangY, LvLZ,CaiQC,YangF,HuHz,etal.Portal veinarterializationtechniqueforlivertransplantationpatients. WorldJGastroenterol.2014;20:12359---62.

2.Rana A, Hardy MA, Halazun KJ, Woodland DC, Ratner LE, SamsteinB,etal.SurvivalOutcomesFollowingLiver Transplan-tation(SOFT)score:anovelmethodtopredictpatientsurvival following liver transplantation. Am J Transplant. 2008;8: 2537---46.

3.Garcia-PaganJC,VallaDC.Portalveinthrombosis:Apredictable milestoneincirrhosis?JHepatol.2009;51:632---4.

4.Cohen J, Edelman RR, Chopra S. Portal vein thrombosis: Areview.AmJMed.1992;92:173---82.

5.YerdelMA,GunsonB,MirzaD,Karayalc¸inK,OlliffS,BuckelsJ, etal.Portalveinthrombosisinadultsundergoingliver trans-plantation:riskfactors,screening,management,andoutcome. Transplantation.2000;69:1873---81.

6.LaiQ,SpoletiniG,PinheiroRS,MelandroF,GuglielmoN,Lerut J.Fromportaltosplanchnicvenousthrombosis:Whatsurgeons shouldbearinmind.WorldJHepatol.2014;6:549---58.

7.CampsenJ, KamI.Combinedpiggybacktechniqueand cavo-portalhemitransposition for liver transplant. CaseRep Med. 2010;595289:1---3.

8.GimenoFA, CalvoJ,LoinazC,MeneuJC,PérezB,GomezR, etal.Comparative analysisofthe resultsoforthotopic liver transplantationinpatientswithandwithoutportalvein throm-bosis.TransplantProc.2005;37:3899---903.

9.EgawaH,TanakaK,KasaharaM,TakadaY, OikeF,OgawaK, etal.Singlecenterexperienceof39patientswith preopera-tiveportalveinthrombosisamong404adultlivingdonorliver transplantations.LiverTransplant.2006;12:1512---8.

10.LeeKW,LeeDS,LeeHH,JohJW,ChoiSH,HeoJS,etal. Interpos-tionveingraftinlivingdonorlivertransplantation.Transplant Proc.2004;36:2261---2.

11.SugawaraY,MakuuchiM,TamuraS,MatsuiY,KanekoJ, Hase-gawaK,etal.Portalveinreconstructioninadultlivingdonor liver transplantation using cryopreserved vein grafts. Liver Transpl.2006;12:1233---6.

12.WuTH,ChouHS,PanKT,LeeCS,WuTJ,ChuSY,etal. Appli-cationofcryopreservedvein graftasa conduitbetween the

coronaryveinandlivergrafttoreconstructportalflowinadult livinglivertransplantation.ClinTransplant.2009;23:751---5.

13.MolmentiEP,RoodhouseTW,MolmentiH,JaiswalK, JungG, MarubashiS,etal.Thrombendvenctomyfor organizedportal veinthrombosisatthetimeoflivertransplantation.AnnSurg. 2002;235:292---6.

14.Tao YF, Teng F, Wang ZX,Guo WY, Shi XM,Wang GH, et al.

Livertransplantrecipientswithportalveinthrombosis:a sin-glecenterretrospectivestudy.HepatobiliaryPancreatDisInt. 2009;8:34---9.

15.StieberAC,ZettiG,TodoS,TzakisAG,FungJJ,MarinoI,etal. Thespectrumofportalveinthrombosisinlivertransplantation. AnnSurg.1991;213:199---206.

16.Tzakis AG, Kirkegaard P, Pinna AD, Jovine E, Misiakos EP, MaziottiA,etal.Livertransplantationwithcavoportal hemi-transpositioninthepresenceofdiffuseportalveinthrombosis. Transplantation.1998;65:619---24.

17.Abu-ElmagdKM,CostaG,BondGJ,SoltysK,SindhiR,WuT,etal. Fivehundredintestinalandmultivisceraltransplantationsata singlecenter:majoradvanceswithnewchallenges.AnnSurg. 2009;250:567---81.

18.Saidi RF, Jabbour N, Li YF, Shah SA, Bozorgzadeh A. Liver transplantationinpatientswithportalveinthrombosis: com-paringpre-MELD and MELD era.Int JOrganTransplantMed. 2012;3:105---10.

19.EnglesbeMJ,SchaubelDE,CaiS,GuidingerMK,MerionRM. Por-talveinthrombosisandlivertransplantsurvivalbenefit.Liver Transpl.2010;16:999---1005.

20.BayraktarY,BalkanciF,KayhanB,Uzunalimoglu B,OzencA, OzmedirA, etal.Congenital hepaticfibrosisassociatedwith cavernoustransformationoftheportalvein. Hepatogastroen-terology.1997;44:1588---94.

21.Nonami T, Yokoyama I, Iwatsuki S, StarzlTE. The incidence ofportalveinthrombosisatlivertransplantation.Hepatology. 1992;16:1195---8.

22.ShakedA, BusuttilRW.Livertransplantation inpatientswith portalveinthrombosisandcentralportacavalshunts.AnnSurg. 1991;214:696---702.

23.Cherqui D,Duvoux C,RahmouniA, Rotman N,DhumeauxD, JulienM,etal.Orthotopiclivertransplantationinthepresence ofpartialototalportalveinthrombosis:problemsindiagnosis andmanagment.WorldJSurg.1993;17:669---74.

24.EsquivelCO,KlintmalmG,IwatsukiS,MakowkaL,GordonRD, TzakisA, etal.Liver transplantationinpatientswithpatent splenorenalshunts.Surgery.1987;101:430---2.

25.BremsJJ,HiattJR,KleinAS,MillisJM,ColonnaJO, Quinones-BaldrichWJ, et al. Effect ofa priorportasystemic shunton subsequentlivertransplantation.AnnSurg.1989;209:51---6.

26.BoillotO,HoussinD,SantoniP,OzierY,MatmarM,ChapuisY. Livertransplantationinpatientswithasurgicalportasystemic shunt.GastroenterolClinBiol.1991;15:876---80.

27.VanThielDH,SchadeRR, StarzlTE,IwatsukiS, ShawBWJr, GavalerJS,etal.Livertransplantationinadults.Hepatology. 1982;2:637---40.

28.ShawBWJr,IwatsukiS,BronK,StarzlTE.Portalveingraftsin hepatictransplantation.SurgGynecolObstet.1985;161:66---8.

29.Lerut J, TzakisAG,Bron K, GordonRD,Iwatsuki S,Esquivel CO,et al. Complications of venousreconstruction inhuman orthotopiclivertransplantation.AnnSurg.1987;205:404---14.