Perfil microbiológico y sensibilidad a antibióticos de microorganismos aislados de infecciones conjuntivales en el Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana. Reporte del año 2012

www.elsevier.es/mexoftalmo

ARTÍCULO

ORIGINAL

Perfil

microbiológico

y

sensibilidad

a

antibióticos

de

microorganismos

aislados

de

infecciones

conjuntivales

en

el

Instituto

de

Oftalmología

Fundación

Conde

de

Valenciana.

Reporte

del

a˜

no

2012

Patricia

Chirinos-Salda˜

na

_,

_Enrique

_O.

_{Graue-Hernández}

_,

Julio

C.

Hernández-Camarena

_,

_Alejandro

_Navas

_,

_Arturo

_{Ramírez-Miranda}

_,

Lorena

Romero-Díaz

de

León

_,

_Lizet

_{Vizuet-García}

_,

_Mariana

_Ortiz-Casas

_,

Nadia

L.

López-Espinosa

_,

_Carolina

_{Gaona-Juárez}

_,

_Luis

_A.

_{Bautista-Hernández}

y

Victor

M.

Bautista-de

Lucio

a_{DepartamentodeCórneayCirugíaRefractiva,InstitutodeOftalmologíaCondedeValenciana,MéxicoD.F.,México} b_{DepartamentodeMicrobiologíayProteómicaOcular,InstitutodeOftalmologíaCondedeValenciana,MéxicoD.F.,México}

Recibidoel9deseptiembrede2013;aceptadoel23deenerode2014 DisponibleenInternetel6deabrilde2014

PALABRASCLAVE Sensibilidad; Antibióticos; Conjuntivitis; Multirresistencia Resumen

Introducción: Laconjuntivaeseltejidoocularqueseinfectaconmayorfrecuencia.Los agen-tes patógenosmás frecuentesdela conjuntivitissuelenserlosvirus ylasbacterias. Eluso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro para tratar la conjuntivitis ha generado microorganismosresistentes.

Objetivo: Identificarlosmicroorganismosmásfrecuentesaisladosdemuestrasdeorigen con-juntivalyconocersususceptibilidadantibiótica.

Materialymétodos:Revisiónretrospectivadecultivosprovenientesderaspadosconjuntivales obtenidosduranteel2012.

Resultados: Seobtuvieron44muestrasdeorigenconjuntival.Estasprovinieronde21varones y 23mujeres.Lamediana (25%,75%)dela edadfue62a˜nos(39-68). Elcultivofuepositivo en13delasmuestrasobtenidas,identificándose5microorganismosdiferentes.Staphylococcus epidermidisfueelmicroorganismo aisladoconmayor frecuencia(9 cepas). Todaslascepas deS.epidermidisfueronsensiblesavancomicina,gentamicina, cefotaxima,moxifloxacinoy ofloxacino.LamayoríadelascepasdeS.epidermidis(6/9)mostraronresistenciaamúltiples antibióticos.

∗_{Autoraparacorrespondencia:Chimalpopoca14,ColoniaObrera,} C.P.06800México,D.F.,México.

Correoelectrónico:styxzam@aol.com(P.Chirinos-Salda˜na).

0187-4519/$–seefrontmatter©2013SociedadMexicanadeOftalmología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.Todoslosderechosreservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2014.01.001

Conclusiones:Staphylococcusepidermidisfueelmicroorganismoaisladoconmayor frecuen-ciaenmuestrasprovenientesdeinfeccionesconjuntivales.TodaslascepasdeS.epidermidis

fueron sensibles a vancomicina, gentamicinay moxifloxacinoy la mayoría de ellas fueron multirresistentesalosantibióticosenevaluación.

©2013SociedadMexicanadeOftalmología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.Todoslos derechosreservados. KEYWORDS Sensitivity; Antibiotics; Conjunctivitis; Multidrugresistance

Microbiologicalprofileandantibacterialsensitivityofconjunctivalinfectionsisolated microorganismsfromtheFundaciónCondedeValencianaOphthalmologicalInstitute. Reportoftheyear2012

Abstract

Introduction:Theconjunctivaisthetissueoftheeyethatgetsinfectedwithmorefrequency. Themostcommonpathogensofconjunctivitisarevirusesandbacteria.Theindiscriminateuse ofbroad-spectrumantibioticstotreatconjunctivitisgeneratedresistantmicroorganisms.

Objective:Identify themostcommon microorganismsisolatedfrom samplesofconjunctival originandknowtheirantibioticsusceptibility.

Materialandmethods: Retrospective review of culture from conjunctival swabs obtained during2012.

Results:We collected44 samples ofconjunctival origin.They came from21 malesand 23 women. The median (25%, 75%) ofage was 62 years (39-68). The culture was positive in 13 samples, identifying five different microorganisms. Staphylococcus epidermidis was the mostcommonisolatedmicroorganism(9strains).AllstrainsofS.epidermidisweresensitive tovancomycin, gentamicin,cefotaxime,ofloxacin andmoxifloxacin. Themultipleantibiotic resistancewasidentifiedinthemajorityofstrainsofS.epidermidis(6/9).

Conclusions:Staphylococcusepidermidiswasthemostcommonisolatedmicroorganismfrom samplesofconjuntivalinfections.AllstrainsofS.epidermidisweresensitivetovancomycin andmoxifloxacinandmostofthemshowedmultidrugresistancetoantibiotics.

©2013SociedadMexicanadeOftalmología.PublishedbyMassonDoymaMéxicoS.A.Allrights reserved.

Introducción

Laconjuntivaeseltejidoocularqueseinfectaconmayor frecuencia.Los agentespatógenosmásusualesde la con-juntivitis suelen ser virus y bacterias1_{. La conjuntivitis}

bacteriana generalmente es producida por microorganis-mos grampositivos y puede presentarse de forma aislada o acompa˜nando a otro tipode infecciones oculares como blefaritisyqueratitis2_.

La identificacióndel agente causalde las conjuntivitis bacterianahasidodeterminadaconvencionalmentepor exa-mendirectoycultivodesecreciónconjuntivalyderaspados obtenidosdelosfondosdesaco;sinembargo,los resulta-dosde estosmétodos nosiemprehan sidoconcluyentes3_.

Elprincipalproblema quizáseaque muchosdelos micro-organismosaisladossonmiembrosdelafloranormaldela conjuntiva4_{.Porlotantoeltratamientoinstaurado}

general-menteesempírico,conantibióticosdeamplioespectroque brindenuna ampliacobertura a los principalespatógenos oculares.Losantibióticosdeamplioespectrosonprescritos paraacortarladuraciónyseveridaddelossíntomasasícomo parareducirelriesgodetransmisióndelainfección5---7_.

Lasensibilidad antibióticade losmicroorganismos sue-len variar con el tiempo y el área geográfica debido al cambio de los patrones de prescripción, a la disponibi-lidad de antibióticos en cada área y al desarrollo de

mecanismos de adaptación que se traduce finalmente en resistencia antibiótica. En los últimos a˜nos, junto con la aparicióndeantibióticosdenuevageneracióncomolas fluo-roquinolonas, se ha observado la creciente aparición de cepasresistentesdebidoalusoextendidodeestosfármacos paratratarcualquierinfecciónocularsindistinción8,9_.

Elestudiomicrobiológicodelasinfeccionesencadaárea geográfica debe ser un procesocontinuo ya que el perfil microbiológicoylasusceptibilidadantibióticadelos micro-organismossuelencambiarconelpasodeltiempodebidoa diversosmecanismos.Porestemotivo,elpresenteestudio tienecomoobjetivodescribirelperfilmicrobiológicoylos patronesdesusceptibilidadyresistenciadelos microorga-nismos aisladoscon mayorfrecuencia deloshisopadosde origenconjuntivalycompararlosconlosresultados reporta-dosenela˜no2011.

Material

y

métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de los registros microbiológicos provenientes de hisopados conjuntivales, obtenidos de forma consecutiva de la base de datos del DepartamentodeMicrobiologíayProteómicaOculardel Ins-tituto de Oftalmología «Conde de Valenciana», del 1 de enerode2012al31dediciembrede2012.

10 Polimixina B Oxacilina Sulf amet oxaz ol VancomicinaGentamicin a Ciproflo xacin o Ceft riaxon a Oflo xacino Cef azo lina CeftazidimaCe fotaxima Levo floxacin o Mo xiflo xacin o Eritromicin a Clindamicina Quinup ristina/dal fopr istina Linez olid Teicoplanin a Minociclin a Tetraciclin a Nitrofurantoína Rifampicina 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Figura1 SensibilidaddelascepasdeStaphylococcusepidermidisalosprincipalesantibióticosenevaluación.

Las muestras fueron obtenidas con un hisopo de algo-dónodacrón(DuPont,Wilmington,DE,EE.UU.),ytomadas del fondo de saco conjuntival. Las muestras fueron sem-bradasenalgunodelossiguientesmediosdecultivo:agar chocolate, agarsangre, Sabouraud, sal-manitol e infusión cerebro-corazón.Todaslasmuestrasfueronincubadasa25

◦_{C o 37} ◦_{C/5% CO}

2 durante 24-72 h. Los cultivos fueron consideradospositivoscuandohubocrecimientoenlalínea deinoculación enalmenos unmedio sólido.Se utilizóel sistema semiautomatizado API (bioMérieux, México) para la identificación bacteriana y sensibilidad antimicrobiana paralossiguientesantibióticos:polimixinaB(300UI), oxa-cilina (1␮g), neomicina (30␮g), sulfametoxazol (200␮g), vancomicina (30␮g), gentamicina (10␮g), ciprofloxacino (5␮g), ofloxacino (5␮g), ceftriaxona (30␮g), cefazolina (30␮g)yceftazidima(30␮g).Desdeabrildel2012algunas muestras fueron procesadas con el sistema VITEK 2 (bio-Mérieux,México),evaluándoseademáslasensibilidadpara lossiguientesantibióticos:cefotaxima(30␮g),levofloxacino (5␮g), moxifloxacino (5␮g), eritromicina (15␮g), clinda-micina(2␮g),quinupristina/dalfopristina(15␮g),linezolid (30␮g), teicoplanina (30␮g), minociclina(30␮g), tetraci-clina(30␮g),nitrofurantoína(300␮g)yrifampicina(5␮g). Los patrones de susceptibilidad antibiótica se realizaron medianteelmétododedifusiónendiscoenagar,siguiendo los lineamientos del Clinical and Laboratory Standards Institute10_.

ElanálisisestadísticofuerealizadoconelsoftwareSPSS versión17.0.Serealizóestadísticadescriptivamediantela determinacióndefrecuenciasyproporciones.

Resultados

Durante el período comprendido entreenero ydiciembre del2012seobtuvieron44muestrasdehisopadoconjuntival provenientesdepacientesconinfeccionesconjuntivales.La

Tabla1 Principalesmicroorganismosaisladosderaspados conjuntivales N.o_{(cultivospositivos)} Bacteriasgrampositivas Staphylococcusepidermidis 9 Staphylococcusaureus 1 Streptococcusviridans 1 Kocuriarosea 1 Kocuriavarians 1 SD 31 Total 44

mediana(25%, 75%)dela edadfue62 a˜nos(39-68). Vein-tiúnpacientesfueronvarones y23 mujeres.Sereportóel uso previo de antibióticos en 7 pacientes. El cultivo fue positivo en 13 de las muestras tomadas, identificándose 5microorganismosdiferentes,sincomunicarseinfecciones 7 6 5 4 3 2 1 0

Resistencia ≤ 2antibióticos Resistencia > 2antibióticos Figura2 Resistenciaamúltiplesantibióticosdelascepasde

Staphylococcusepidermidisaisladasdehisopados conjuntiva-les.

polimicrobianas.Staphylococcusepidermidisfueel micro-organismoaisladoconmayorfrecuencia(9cepas).Seaisló tambiénunacepadeStaphylococcusaureus,unade Strep-tococcusviridansy2cepasdeKocuria spp.(K.roseayK. varians); de estos últimos no se reportó el antibiograma (tabla1).LasensibilidadantibióticadelascepasdeS. epi-dermidissemuestran enlafigura 1.Enla mayoría delas cepasdeS. epidermidis(6cepas)seobservóresistenciaa másde2antibióticos(fig.2).

Discusión

Lapositividaddeloscultivos provenientesdemuestrasde raspadoconjuntivalenojosconconjuntivitisbacterianase hareportadoentreel47.5%yel97.8%4,5,11_.Ennuestro

estu-dio,labajapositividaddeloscultivos(13de44muestras) estuvoinfluenciadaprincipalmenteporelpeque˜notama˜no delamuestra,debidoalanaturalezaretrospectivadel estu-dio, al uso concomitante o previo de antimicrobianos, a la falta de estandarización enla toma de las muestras o a la presencia deotros agentes causales no aislablespor lastécnicasempleadas,comobacteriasatípicasovirus(en especialeladenovirus,paraelcualseobservóunbroteen ela˜no2012).

Al igual que en el reporte del 2011, el microorga-nismo aislado con mayor frecuencia fue S. epidermidis. Staphylococcusepidermidis,principalrepresentantedelos Staphylococcuscoagulasanegativos,esmiembrodelaflora normal de piel y mucosas (incluyendo la conjuntiva), sin embargo,endeterminadas circunstanciaspuede ser pató-geno.Enlosúltimosa˜nossehadocumentadounincremento en la incidencia de infecciones oculares causadas por estosmicroorganismos2,9_{.Estas bacterias han sido}

involu-cradasencasosdeblefaritisestafilocócicasyseborreicas, y en algunos estudios las consideran la causa más fre-cuentedeconjuntivitisbacteriana12---14 _{ycausaimportante}

deendoftalmitis15,16_.

Teniendoencuentalosantibióticosconcoberturasobre losmicroorganismogrampositivosobservamosquetodaslas cepasdeS.epidermidisfueronsensiblesalavancomicinaya lagentamicina,coincidiendoconlaaltasensibilidad repor-tada enel estudio realizadoen el 20117_{. La gentamicina}

existeen nuestromedio enpreparación oftálmica y, aun-que su uso ha sido limitado por la toxicidad corneal que produce,esválidotenerladentrodelarsenalterapéutico, dadalaaltasensibilidaddelosmicroorganismosaisladosa esteaminoglucósido.

Por otro lado,se encontraron 5 cepasde estafilococos meticilinresistentes. Los microorganismos meticilinresis-tentes se caracterizan por ser resistentes a todos los betalactámicos,y por mecanismosde resistencia cruzada también pueden serlo a macrólidos, fluoroquinolonas y aminoglucósidos17,18_{. Probablemente, esto último sea uno}

de los motivos por el cual se observó también una alta resistencia a la mayoría de las cefalosporinas (ceftazi-dima>cefazolina>ceftriaxona)yalaeritromicina.

Con respecto a las fluoroquinolonas, la resisten-cia observada en orden decreciente fue: levofloxa-cino>ciprofloxacino>ofloxacino ymoxifloxacino.Conbase en estos resultados y teniendo en cuenta los resultados del 20117_{, que marcan una tendencia similar, resultaría}

apropiadorecomendarelusodefluoroquinolonasdetercera generación(ciprofloxacinoyofloxacino) comofármacosde elecciónencasosdeconjuntivitisbacteriana.

Esimportante destacarque sibienlasfluoroquinolonas nos ofrecenactualmente unadecuadoperfil decobertura frente a los principales agentes causales de conjuntivitis bacteriana,debefomentarsesuusoracionalparaevitarla apariciónderesistencias,sobretodoconlas fluoroquinolo-nas de cuartay quinta generación. Actualmente enotros países5_{seviene observando unincrementoenla}

resisten-ciabacterianaafluoroquinolonasdetercerageneración,lo cualhaprovocadoqueseanrecomendadasfluoroquinolonas de cuarta (moxifloxacino y gatifloxacino) y quinta gene-ración (besifloxacino) para el tratamiento de infecciones ocularesexternas19---21_{.Lasfluoroquinolonasdecuarta}

gene-ración ofrecen una alta potencia y velocidad bactericida in vitro,así como excelentescaracterísticas farmacociné-ticas yfarmacodinámicas20,22_{, loque las hace útilesen el}

tratamientodelaqueratitisylaendoftalmitisbacteriana, por lo que deberían reservarse para tratar estas entida-des,sobretodocuandosedisponedeotrosantibióticoscon conocidacoberturasobrelosmicroorganismoscausantesde infeccionesocularesmenosseverascomolaconjuntivitis.

Aunqueenelpresentereportenoseencontraroncepas resistentesafluoroquinolonasdecuartageneración (moxi-floxacino), la muestra evaluada es muy peque˜na para concluirunatendenciasobrelasusceptibilidaddelos micro-organismos causantes de conjuntivitis bacteriana a estos antibióticos,por lo que seesperan losresultados dela˜no 2013paraclarificarestetema.

Enelpresentereporteseobtuvoinformacióndela sensi-bilidaddeunaampliavariedaddeantibióticosdisponiblesen preparaciónoftálmicaoquepuedenformularsecomo anti-bióticos tópicos reforzados23---25_{. Esto es importante enun}

centrodeatenciónoftalmológicaterciariacomoelnuestro, yaquelosresultadosdelosantibiogramasdebenorientara unafactibleprescripcióndeantibióticos.

Encuantoa lamultirresistenciaantibiótica, enel pre-senteestudioyacordeconelreportedel2011encontramos quelamayoríadelascepasdeS.epidermidispresentaban resistenciaamásde2antibióticos7_{.Lamultirresistenciaa}

antibióticos puede estar relacionada con el uso excesivo de múltiples antibióticos sistémicos y tópicos, regímenes inadecuadosdedosificación,usoincorrectodeantibióticos en infecciones virales y terapias prolongadas que favore-cen la adaptación del microorganismo y el desarrollo de mecanismosderesistenciaespecíficaycruzada6,26_.

Debidoalanaturalezaretrospectivadelpresente estu-dio, esnecesariomencionar algunaslimitaciones.Durante el 2012,solosesolicitaron44muestras dehisopados con-juntivales, adiferencia del2011,en laque seobtuvieron 68 muestras. Este punto,aunque no nos dejageneralizar resultados, nos permitiráen el futuro, con la evaluación dea˜nosposteriores,establecerunatendenciasobreel per-filmicrobiológicodepacientesconconjuntivitisbacteriana atendidosennuestromedio.Esprobablequelasmuestras hayansidotomadasdebidoadudadiagnóstica,a presenta-ciónatípicay/oaunainadecuadarespuestaaltratamiento inicial; por lo que no se deben generalizar los resulta-dos sobre la frecuencia de losagentes causales ni de los patrones de sensibilidad de los microorganismos aislados en la población general. A diferencia del a˜no 2011, este

a˜nopudimosreportarlasusceptibilidaddelos microorganis-mosaunamayorvariedaddeantibióticos,deprescripción oftalmológica,sobretodoafluoroquinolonas;sinembargo, la evaluación de un númeromayor de casos nos brindará unmejorconocimientodelcomportamientodel microorga-nismofrenteaantibióticosdenuevageneración.

Elobtenerinformaciónfactibledeaplicaciónclínicanos permite instaurarun esquema de tratamiento oportuno y eficaz,nosoloconelpropósitodereducirelriesgode trans-misióndelaenfermedad,sinotambiénconlafinalidadde disminuir el costo por día de trabajo perdido, lo cual es relevanteparalapoblaciónadultaeconómicamenteactiva.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

1.OrdenMartínezB,MartínezRuizR,MillánPérezR.Conjuntivitis bacteriana:patógenosmásprevalentesysensibilidad antibió-tica.AnPediatr(Barc).2004;61:32---6.

2.EverettSL,KowalskiRP,KarenchakLM,etal.Aninvitro com-parisonofthesusceptibilitiesofbacterialisolatesfrompatiens withconjunctivitisand blepharitis to newer and established topicalantibiotics.Cornea.1995;14:382---7.

3.Aoki R, Fukuda K, Ogawa M, et al. Identification of cau-sative pathogens in eyes with bacterial conjunctivitis by bacterialcell count andmicrobiota analysis.Ophthalmology. 2013;120:668---76.

4.PerkinsRE,KundsinRB,PrattMV,etal.Bacteriologyofnormal andinfectedconjunctiva.JClinMicrobiol.1975;1:147---9. 5.CavuotoK,ZutshiD,KarpCL,etal.UpdateonbBacterial

con-junctivitisinSouthFlorida.Ophthalmolgy.2008;115:51---6. 6.ChalitaMR,Höfling-LimaAL,ParanhosJrA,etal.Shiftingtrends

ininvitroantibioticsusceptibilitiesforcommonocularisolates duringaperiodof15years.AmJOphthalmol.2004;137:43---51. 7.Chirinos-Salda˜naP,Bautista-deLucio V,Hernández-Camarena J,etal.Perfilmicrobiológicoysensibilidadaantibióticosde microorganismosaisladosdeinfeccionesconjuntivalesenel Ins-titutodeOftalmologíaFundación«CondedeValenciana».Rev MexOftalmol.2012;86:223---30.

8.Graves A, Henry M, O’Brien TP, et al. In vitro susceptibili-ties ofbacterialocular isolatesto fluoroquinolones. Cornea. 2001;20:301---5.

9.PinnaA,ZanettiS,SotgiuZ,etal.Identificationandantibiotic susceptibilityofcoagulase negativestaphylococci isolated in corneal/externalinfections.BrJOphthalmol.1999;83:771---3. 10.ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute.Performance

stan-dards for antimicrobial susceptibility testing: Seventeenth

InformationalSupplement.CLSIdocumentM100-S17.(ISBN 1-56238-625-5).

11.MahajanVM.Acutebacterialinfectionsoftheeye:Their aetio-logyandtreatment.BrJOphthalmol.1983;67:191---4. 12.McCulleyJP,DoughertyJM.Bacterialaspectsofchronic

blep-haritis.TransOphthalmolSocUK.1986;105:314---8.

13.LeibowitzHM.Antibacterialeffectivenessofciprofloxacin0.3% ophthalmicsolutioninthetreatmentofbacterialconjunctivitis. AmJOphthalmol.1991;112:29S---33S.

14.Hyndiuk RA, Eiferman RA, Caldwell DR, et al., Cipro-floxacin Bacterial Keratitis Study Group. Comparison of ciprofloxacinophthalmicsolution0.3%tofortified tobramycin-cefazolinintreatingbacterialcornealulcers.Ophthalmology. 1996;103:1854---63.

15.Kattan HM, Flynn Jr HW, Pflugfelder SC, et al. Nosocomial endophthalmitissurvey: Currentincidence of infection after intraocularsurgery.Ophthalmology.1991;98:227---38.

16.SpeakerMG,MilchFA,ShahMK,etal.Roleofexternalbacterial florainthepathogenesisofacutepostoperative endophthalmi-tis.Ophthalmology.1991;98:639---49.

17.GuzmánListaMC,LozadaOcaRA.DeteccióndeStaphylococcus aureusmeticilino-resistentesaisladosdepacientescon infec-cionesnosocomialesyadquiridasenlacomunidad.RevSocVen Microbiol.2007;27:349---63.

18.MendozaTiconaCA,VelásquezTalaveraR,MercadoDíazL. Anti-microbialsusceptibilityinmethicillinsensitive,borderlineand methicillin resistant Staphylococcus aureus.Rev Med Hered. 2003;14:181---218.

19.YamadaM,YoshidaJ,HatouS,etal.Mutationsinthequinolone resistance determining region in Staphylococcus epidermi-dis recovered from conjunctiva and their association with susceptibility to various fluoroquinolones. Br J Ophthalmol. 2008;92:848---51.

20.Benitez-del-CastilloJ,VerbovenY,StromanD,etal.Therole of topical moxifloxacin, a new antibacterial in Europe, in thetreatmentof bacterialconjunctivitis. ClinDrugInvestig. 2011;31:543---57.

21.O’BrienTP.Besifloxacinophthalmicsuspension,0.6%:Anovel topicalfluoroquinolonefor bacterialconjunctivitis.AdvTher. 2012;29:473---90.

22.SilverLH,WoodsideAM,MontgomeryDB.Clinicalsafetyof moxi-floxacinophthalmicsolution 0.5%(VIGAMOX)inpediatricand nonpediatricpatientswithbacterialconjunctivitis.Surv Opht-halmol.2005;50Suppl1:S55---63.

23.Pinna A, Sechi LA, Zanetti S, et al. Bacillus cereus kera-titis associated with contact lens wear. Ophthalmology. 2001;108:1830---4.

24.Dolz-Marco R, Udaondo P, Gallego-Pinazo R, et al. Topical linezolidforrefractorybilateralMycobacteriumchelonae post-laser-assistedinsitukeratomileusiskeratitis.ArchOphthalmol. 2012;130:1475---6.

25.Elsahn AF,Yildiz EH,Jungkind DL,et al. In vitro susceptibi-litypatternsofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusand coagulase-negativeStaphylococcuscornealisolatesto antibio-tics.Cornea.2010;29:1131---5.

26.ChungJL,SeoKY,Yong DE,etal. Antibioticsusceptibilityof conjunctivalbacterialisolatesfromrefractivesurgerypatients. Ophthalmology.2009;116:1067---74.