1. Aspectos relevantes sobre la EPOC
La EPOC se define como una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo. Esta limitación es por lo general progresiva y está asociada a una reacción inflamatoria anómala a partículas noci-vas o gases, principalmente al humo de tabaco. Aunque la EPOC afecta a los pulmones, también se caracteriza por pre-sentar efectos sistémicos.
Estamos delante de una enfermedad que causa una gran morbimortalidad a escala mundial y que representa una im-portante carga económica y social. La evolución de su pre-valencia depende fundamentalmente de dos factores: los efectos relacionados con la exposición tabáquica acumulada y el envejecimiento paulatino de la población. Por este moti-vo, se prevé que en la población mundial se asistirá a una epidemia de EPOC en las próximas décadas. El estudio EPIS-SCAN evaluó que la prevalencia global de la EPOC en España es del 10,2%, siendo más elevada en hombres (15,1%) que en mujeres (5,6%). Este estudio confirmó la existencia de un notable infradiagnóstico de EPOC, puesto que sólo el 27% de los sujetos que la padecían habían sido diagnosticados previamente.
Dadas sus características de enfermedad crónica y progresiva, la EPOC supone un coste elevado, tanto en consumo de recursos sanitarios, incluyendo los ingresos hospitalarios y los costes farma-cológicos, como en pérdida de calidad de vida de los pacientes. El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo de la EPOC y representa un 80-90% del riesgo de desarrollar esta enfermedad. Otros factores de riesgo son la exposición laboral a polvos orgánicos e inorgánicos y gases químicos, la contami-nación del aire interior proveniente de cocinar y calentarse me-diante la combustión de biomasa en viviendas mal ventiladas, los altos niveles de contaminación del aire exterior y factores genéticos, como el déficit de alfa-1-antitripsina.
2. Síntomas, diagnóstico y cribado
El diagnóstico de EPOC se sospecha por la anamnesis, el exa-men físico y la existencia de factores de riesgo. Habitualexa-mente
el paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sus síntomas a partir de los 40 años. En las fases iniciales de la enfermedad los síntomas pueden estar ausentes o ser mínimos y conforme avanza el proceso, aparecen los tres síntomas principales:
Disnea
Supone un incremento del esfuerzo para respirar y constituye el síntoma principal, aunque puede ser percibida de forma des-igual, especialmente en los pacientes de mayor edad. Con fre-cuencia los pacientes adaptan su nivel de actividad física para reducir los síntomas. La disnea aparece en las fases más avan-zadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria.
Tos
Es crónica, se caracteriza por su inicio insidioso, con frecuencia de predominio matutino y por ser productiva.
Expectoración
El esputo suele ser mucoide y debe valorarse siempre el cam-bio de color o de volumen del mismo, ya que puede indicar una exacerbación.
Otros signos clínicos son: insuflación del tórax, pérdida de peso y de masa muscular, cianosis, edemas periféricos y signos de sobrecarga del ventrículo derecho.
La prueba que confirma el diagnóstico de EPOC es la espiro-metría, que es reproducible, simple, no invasiva, segura y bara-ta, y que resulta esencial para la detección de la obstrucción al flujo aéreo no reversible (Tabla 1).
El diagnóstico diferencial se realizará con cualquier patología que curse con tos, expectoración y/o disnea, principalmente asma, bronquiectasias e insuficiencia cardíaca:
A
Asma: puede aparecer a cualquier edad. Suele presentar ante-cedentes familiares y/o personales de atopia y no está asociado al tabaquismo. Son características la limitación al flujo aéreo re-versible y la variabilidad en los síntomas.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
ACTUALIZACIONES
Neus Caelles Franch, Esther Cristiá Civit, Ana María Mendoza Barbero Farmacéuticas comunitarias. Tarragona
B
Bronquiectasias: se manifiestan con expectoración abundante. El diagnóstico se realiza con la tomografía axial de alta resolución. Insuficiencia cardíaca: suelen existir antecedentes de hiperten-sión arterial y/o cardiopatía isquémica. En el estudio de la fun-ción pulmonar se detecta una limitafun-ción ventilatoria restrictiva en lugar de obstructiva. Sin embargo, los síntomas de ambas en-fermedades se solapan con frecuencia e incluso algunos estu-dios sugieren que los pacientes con EPOC tienen una elevada prevalencia de insuficiencia cardíaca asociada. El diagnóstico se realiza por la presencia de signos y síntomas típicos con la con-firmación por ecocardiografía.
La clasificación de la gravedad de la EPOC se realiza mediante la determinación del volumen espiratorio forzado durante el pri-mer segundo (FEV1) mediante una espirometría (Tabla 2). Se considera que existe obstrucción al flujo aéreo si al dividir el FEV1 entre la capacidad vital forzada (FVC) posbroncodilatación el resultado es inferior a 0,7. Este valor consensuado comporta un riesgo de infradiagnóstico en edades jóvenes y de supra-diagnóstico en edades avanzadas.
3. Tratamientos en la EPOC
Los objetivos del tratamiento son mejorar los síntomas, prevenir
la progresión de la enfermedad, mejorar la tolerancia al ejercicio, mejorar el estado de salud y la calidad de vida, prevenir y tratar las complicaciones, prevenir y tratar las agudizaciones y reducir la mortalidad.
El tratamiento debe ser integral, progresivo y escalonado en función de los síntomas, el grado de obstrucción y la frecuencia de las agudizaciones (Tabla 3). Es tan impor-tante el tratamiento farmacológico como el no farmacoló-gico.
3.1. Tratamiento en EPOC estable
El abandono tabáquico y la oxigenoterapia son las medidas te-rapéuticas que frenan la progresión de la enfermedad; los otros tratamientos mejoran los síntomas.
1. Broncodilatadores
Son los fármacos principales en el manejo sintomático de la EPOC (nivel de evidencia A). Se pueden administrar a demanda para el ali-vio sintomático de síntomas persistentes, en caso de agudización, o de modo pautado para prevenir o reducir los síntomas de la EPOC. La broncodilatación se puede obtener a través de tres mecanis-mos de acción distintos:
Tabla 1 Cribado para realizar espirometría
Indicación de espirometría ante sospecha de EPOC
• Fumador con un consumo superior a 10 paquetes/año. Cálculo del consumo acumulado medio:
Paquetes/año = (Cigarrillos por día/20) x años fumando Paciente mayor de 40 años con sospecha por síntomas
• Antecedentes de familiares que desarrollaron la enfermedad de muy jóvenes o con déficit de alfa 1 antitripsina confirmado.
• Cualquier paciente que refiera disnea tenga o no antecedentes de tabaquismo
Tabla 2 Criterios de gravedad de la EPOC según el FEV1
Nivel de gravedad
EPOC leve EPOC moderada EPOC grave EPOC muy grave
FEV1 posbroncodilatador (%)
FEV1 ≥ 80 % del valor de referencia FEV1 ≥ 50 % y < 80% del valor de referencia FEV1 ≥ 30 % y < 50% del valor de referencia FEV1 < 30% o < 50 % si asocia insuficiencia respiratoria crónica FEV1/FVC < 70% < 70% < 70% < 70%
Tabla 3 Terapéutica de EPOC según gravedad. Guía Gold ESTADIO I
ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV
Abstención del hábito tabáquico Ejercicio progresivo según posibilidades Vacunación antigripal y antineumocócica Broncodilatador de acción corta Broncodilatador de acción larga Corticoides inhalados
Tratamiento oral Oxigenoterapia Cirugía
Agonistas beta-2 adrenérgicos
El principal mecanismo de acción de los agonistas beta-2 es la estimulación de los receptores beta-2-adrenérgicos que causa un aumento de la adenosina monofosfato cíclico. Con ello se consigue la relajación del músculo liso y la broncodilatación. Se clasifican en:
• Acción corta: salbutamol y terbutalina tienen una duración de acción de 4-6 horas. Aumentan de forma leve pero significa-tiva el FEV1 y la FVC y mejora la disnea. Los broncodilatado-res de acción corta son beneficiosos para la EPOC y se utili-zan para aumentar la tolerancia al ejercicio. Se utiliutili-zan como medicación de rescate.
• Acción larga: salmeterol, formoterol, con una duración de unas 12 h, e indacaterol con una duración de 24 h. Formote-rol e indacateFormote-rol tienen un inicio de acción más rápido. Mejo-ran discretamente la función pulmonar (FEV1), la disnea y la calidad de vida (nivel de evidencia B), y reducen las exacer-baciones (nivel de evidencia A). Son de elección en pacien-tes con síntomas persistenpacien-tes.
Anticolinérgicos
Los fármacos anticolinérgicos actúan bloqueando los recepto-res muscarínicos de las vías recepto-respiratorias.
• Acción corta: bromuro de ipratoprio. Actúa bloqueando los receptores M2 y M3 y modificando la transmisión en la unión pre-ganglionar. El efecto broncodilatador suele durar hasta 8 horas después de la administración.
• Acción larga: bromuro de tiotropio, bromuro de aclidinio y gli-copirronio. Actúan sobre los receptores M3 y M1 producien-do una broncodilatación sostenida a lo largo del día con una sola dosis, en el caso de tiotropio y glicopirronio y con dos dosis al día en el caso de aclidinio. Tiotropio es el fármaco con la mayor evidencia en esta clase terapéutica, habiendo demostrado reducción de exacerbaciones y hospitalizacio-nes, mejoría de síntomas y calidad de vida y mejorando los resultados de la rehabilitación pulmonar (Guías GOLD 2013).
Además tiotropio ha demostrado ser superior a ipratropio en cuanto a mejoría de la disnea y la calidad de vida y disminución de las exacerbaciones.
Metilxantinas
La teofilina es un antagonista de receptores adenosínicos, inhi-be las fosfodiesterasas y antagoniza las prostaglandinas. No se utiliza como fármaco de primera línea. Se utiliza cuando no se
controlan los síntomas con otros broncodilatadores. Tiene es-trecho margen terapéutico con toxicidad dosis dependiente.
Combinaciones de broncodilatadores que se pueden realizar: • Beta 2 de acción corta + anticolinérgico de acción corta • Beta 2 de acción larga + anticolinérgico de acción corta • Beta 2 de acción corta + anticolinérgico de acción larga • Beta 2 de acción larga + antincolinérgico de acción larga
2. Glucocorticoides
No parecen modificar la inflamación de la EPOC ni el declinar progresivo de la función pulmonar. Sin embargo, varios estudios clínicos han demostrado alivio sintomático, mejor estado de salud y reducción de la frecuencia de las exacerbaciones. Se pueden administrar inhalados o vía oral.
Inhalados: están indicados en EPOC grave (FEV1<50%) con fre-cuentes agudizaciones (más de dos al año). No deben usarse mo-noterapia. Se combinan con beta 2 agonistas de larga duración. Orales: no deben ser utilizados de forma rutinaria en el control de la EPOC estable. La exacerbación puede requerir esteroides orales, pero a pautas cortas.
Tratamiento combinado
• Beta 2 de acción larga + corticoide inhalado. Debe utilizarse en pacientes con EPOC grave, síntomas persistentes y exa-cerbaciones frecuentes.
• Anticolinérgicos de acción larga + beta 2 de acción larga + corticoide inhalado. Debe utilizarse en pacientes con EPOC grave o muy grave con mal control de los síntomas.
3. Roflumilast
Medicamento antiinflamatorio por vía oral, mejora la función pul-monar y reduce el número de exacerbaciones. Se utiliza en EPOC moderado a grave.
4. Otros tratamientos farmacológicos
Mucolíticos: su uso es controvertido. En general las guías no re-comiendan el uso sistemático de mucolíticos ya que la eviden-cia clínica disponible es insuficiente para justificarlos. El único que presenta alguna ventaja es la N-acetilcisteina debido a su actividad antioxidante añadida.
Antitusígenos: no deberían utilizarse en los pacientes con EPOC.
Antibióticos: no existe ninguna evidencia a favor del tratamiento con antibióticos de forma profiláctica.
3.2. Tratamiento en las exacerbaciones de la EPOC Broncodilatadores de acción corta
El aumento de la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatado-res de acción corta es la estrategia terapéutica más recomen-dada en las exacerbaciones. En caso de respuesta insuficiente se asocia beta2 de acción corta más anticolinérgico de acción corta.
Broncodilatadores de acción larga
No deben utilizarse en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC. Si se estaban utilizando como tratamiento no se deben suspender.
Corticoides
Los corticoides por vía sistémica se deben utilizar en las exa-cerbaciones moderadas-graves de la EPOC.
Antibióticos
No deben utilizarse de forma sistemática en las exacerbaciones. Sí en casos de EPOC moderada-grave que presenten exacer-baciones con esputo purulento y/o aumento de su volumen y/o de la disnea; se deben cumplir dos requisitos de los tres. En las exacerbaciones el antibiótico de elección es la amoxicili-na-clavulánico (875-125 mg/8h por vía oral durante 8-10 días) y el de segunda elección o cuando haya alergia a la penicilina es el levofloxacino (500 mg/24h 5 días) o el moxifloxacino (400 mg/24h 5 días). También se puede utilizar ciprofloxacino (750 mg/12h 10 días).
4. Utilización de dispositivos
El uso de la vía inhalatoria con fines terapéuticos ya se utilizaba hace unos 4000 años en culturas como la china y la india, donde se inhalaban vapores de plantas ricas en atropina. En el siglo XIX se empiezan a utilizar los primeros nebulizadores, que eran de cristal, y en 1956 se fabrica el primer cartucho presuri-zado en EEUU. Desde entonces, el abordaje terapéutico de las enfermedades de las vías aéreas experimenta una gran revolu-ción.
Un inhalador es un dispositivo utilizado para suministrar el medi-camento en forma de partículas de polvo o líquido al organismo a través de los pulmones. Sus principales ventajas son el rápido acceso al sistema respiratorio y, por lo tanto, un inicio de ac-ción de la medicaac-ción más rápida. Además, nos permiten
admi-nistrar una dosis menor de principio activo consiguiendo de esta manera menos efectos secundarios. Sus principales incon-venientes son la necesidad de entrenamiento en la técnica de administración, ya que nos condicionará su correcto uso, y que se desconoce con exactitud la dosis terapéutica final. Nos inte-resa conseguir un gran depósito en las vías respiratorias y poco depósito en la región orofaríngea. Los factores que influyen en el depósito del fármaco son los siguientes:
Tamaño, forma y densidad de las partículas
Los aerosoles forman partículas de distintos tamaños, clasifi-cándose en función del diámetro de masa media aerodinámico (DMMA). Las partículas con un DMMA superior a 5 micras se depositan en la orofaringe y vías aéreas superiores y las de 1-5 micras en la región alveolar y pequeñas vías. Las partículas me-nores a 1 micra se expulsan con la espiración. Por lo tanto, es necesario que el tamaño de la mayor parte de las partículas que forman la nube aerosólica oscile entre 1 y 5 micras para que éstas no impacten en las vías aéreas altas y puedan alcan-zar el árbol bronquial, asegurándose de ese modo la correspon-diente unión entre el fármaco y el receptor.
Calibre y anatomía de la vía aérea
Según el tamaño de la garganta y la vía aérea del paciente el paso de la medicación va a ser diferente.
Hay diferencias incluso entre un preescolar y un niño mayor.
Factores funcionales
• VVelocidad de emisión de las partículas: a mayor velocidad, mayor impacto en las vías aéreas superiores.
• Patrón ventilatorio y volumen de aire inhalado: cuanto más profunda y homogénea sea la inspiración mayor será la pe-netración de las partículas.
• Flujo inspiratorio: el flujo ideal es entre 30-60 l/min. En el caso de cartuchos presurizados es mejor un flujo inspiratorio lento (20-40 l/min) porque el flujo laminar que se genera faci-lita la entrada del medicamento a las vías más distales. • Apnea postinspiración: debe ser de unos 10 segundos para
una correcta sedimentación de las partículas en las vías aé-reas.
• Técnica de inhalación: resulta imprescindible una instrucción y supervisión de la técnica de inhalación que garantice la
co-rrecta realización del procedimiento y nos permita constatar que el paciente genera un flujo inspiratorio apropiado. De-pende de la posición correcta de la cabeza, apertura correc-ta de la boca, ausencia de malformaciones y del escorrec-tado de las vías aéreas.
Se debe tener en cuenta que no existe el inhalador ideal por lo que debe recomendarse el dispositivo de inhalación que mejor se adapte a las necesidades individuales del paciente. Siempre se debe tener en cuenta las preferencias del paciente, ya que si el paciente rechaza un dispositivo nuevo que le ofrecemos se-guramente no tomará la medicación.
Los inhaladores son los dispositivos utilizados para generar ae-rosoles de partículas solidas y los nebulizadores de partículas lí-quidas. Disponemos de 4 sistemas de inhalación:
A. Inhaladores en solución
B. Inhaladores en solución con cámara espaciadora C. Inhaladores en polvo seco
D. Nebulizadores
En la tabla 4 se pueden apreciar los diferentes tipos de disposi-tivos dentro de los inhaladores en solución y en polvo seco co-mercializados que existen en España. A continuación pasare-mos a describir las ventajas de cada uno de ellos.
4.1. Inhaladores en solución Cartuchos presurizados
Los sistemas de inhalación que utilizan un cartucho presurizado
dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en inglés pressured me-tered dose inhaler). Pro-ducen un aerosol con par-tículas solidas y de distin-tos tamaños del fármaco. Son multidosis y compac-tos y constan de 3 partes (Figura 1):
• CCartucho. Es un conte-nedor metálico con
ca-pacidad para unos 10 ml. Contiene el fármaco activo en forma sólido mezclado en solución o suspensión con un gas propelente, además de cosolventes, preservantes y aromati-zantes. El gas propelente habitualmente utilizado es el freón, nombre genérico que se aplica a una serie de compuestos gaseosos volátiles e inertes con la estructura básica de los clorofluorocarbonos (CFC), que se volatiliza a temperatura ambiente siendo capaz de crear una corriente de gran velo-cidad (30 m/s).
• Válvula dosificadora. Permite liberar, con cada pulsación, una dosis predeterminada, controlada y reproducible del fármaco micronizado.
• Contenedor externo. Es de plástico y es en el que se enca-jan las dos piezas anteriores. La presión ejercida sobre el cartucho acciona la válvula y permite la salida del aerosol a través de la boquilla.
Ventajas:
• Tienen una medida pequeña, fácil de transportar. • Presentan una dosificación exacta y repetitiva.
• El sistema hermético asegura la esterilidad del fármaco. • No requieren mucho esfuerzo, el manejo es fácil.
• Percepción inmediata por parte del enfermo de que la inhala-ción se ha realizado.
• Coste en general reducido.
• Se acoplan a las cámaras de inhalación.
Inconvenientes:
• Para que sean útiles es imprescindible que exista una buena coordinación entre la inspiración y el disparo del cartucho, por lo que requieren una formación adecuada del paciente. • Los propelentes CFC son destructores de la capa de ozono Tabla 4 Dispositivos de inhalación disponibles en España
Inhaladores en solución
Inhaladores en polvo seco
Cartuchos presurizados Tradicional Sistema Modulite Cartuchos presurizados activados Respimat EasyBreath Autohaler
Sistemas unidosis Inhalator Ingelheim Handihaler Aerolizer Breezhaler
Sistemas multidosis Turbuhaler Accuhaler Easyhaler Novolizer, Genuair Clickhaler
Figura 1. Partes de un cartucho presurizado.
al generar radicales libres de oxigeno. La vida media en la atmósfera de estos compuestos es muy prolongada y oscila entre los 29 y los 209 años.
• Algunos producen el efecto “freón-frío”, que es un paro en la inspiración al impactar a baja temperatura con la faringe. Esto se debe a que el porcentaje de partículas que impacta sobre la orofaringe es muy elevado cuando los cartuchos se utilizan sin cámara de inhalación.
• Algunos conservantes y aromatizantes, como el sorbitol, la lecitina o el acido oleico, pueden producir accesos de tos por irritación de las vías aéreas superiores.
• Algunos no presentan contador de dosis, por lo que no se sabe cuándo se acaba el medicamento.
Dentro de los cartuchos presurizados, los que utilizan el sistema Modulite generan una nube de una densidad mucho menor que consigue generar partículas más finas que salen a velocidad más lenta, de manera que la nube que produce el medicamen-to es más amplia y evita el impacmedicamen-to contra la faringe y el efecmedicamen-to frío-freón.
Instrucciones de utilización cartucho presurizado:
1. Quitar la tapa, proteger la pieza que debe introducirse en la boca y agitar.
2. Inspirar y soltar el aire despacio. Inmediatamente colocar el inhalador en la boca, situando los dientes alrededor de la boquilla, poniendo los labios alrededor de la misma sellándo-la para evitar sellándo-la entrada y salida del aire.
3. Inspirar despacio y profundamente y al mismo tiempo apre-tar hacia abajo la bomba del inhalador para liberar el fárma-co.
4. Contener la respiración unos 10 segundos.
5. Si se necesita otra dosis, esperar unos treinta segundos y repetir los pasos.
6. Tapar el inhalador.
Cartuchos presurizados activados
Se calcula que entre un 40% y un 50% de los pacientes trata-dos con inhaladores presurizatrata-dos no consiguen llevar bien a cabo la técnica de inhalación debido a tener que coordinar la inhalación con el disparo del cartucho. Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo, que se basan en una válvula que permite la emisión del aerosol, activándose con la inspira-ción del paciente, por lo que no es necesaria la coordinainspira-ción entre dicha inspiración y la pulsación del dispositivo. Son
siste-mas multidosis y algo mayores que los convencionales, pero compactos, ya que no permiten la extracción del cartucho dosi-ficador.
Ventajas frente a los cartuchos presurizados clásicos:
• En algunos dispositivos ya se han sustituido los propelentes CFC por los de hidrofluorocarbono (HFC), que son menos perjudiciales para la capa de ozono.
• El autodisparo evita las dificultades que se derivan de la ne-cesidad de coordinar el disparo y la inhalación.
• El flujo de aire inspiratorio necesario para que se active el autodisparo es muy pequeño (18-30 l/minuto), por lo que permite que se aplique a pacientes muy limitados o con mala función respiratoria y en niños y personas de edad avanzada.
• La cantidad de fármaco que contienen es mayor, oscila entre las 200 y 400 dosis según los fabricantes.
• Son muy silenciosos.
Instrucciones de utilización Autohaler:
1. Retirar la tapa, agitar y mantenerlo en posición vertical. 2. Levantar la palanca superior.
3. Realizar una espiración lenta y profunda.
4. Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los la-bios.
5. Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare. 6. Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos. 7. Bajar la palanca y tapar el inhalador.
Instrucciones de utilización Easybreath: 1. Agitar y mantener en posición vertical.
2. Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositi-vo.
3. Realizar una espiración lenta y profunda.
4. Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes. 5. Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el
dispo-sitivo se dispare.
6. Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo. 7. Subir la tapa del inhalador.
4.2. Cámaras de inhalación
En general, los dispositivos en cartucho presurizado son de am-plia utilización, pero en los casos en que la técnica no es co-rrecta es conveniente incorporar una cámara de inhalación
(Fi-gura 2). Las cámaras son dispositivos que se acoplan al cartu-cho presurizado y que con una válvula unidireccional permiten el paso del aire únicamente en direccion a las vías aéreas del paciente. Mejoran la aplicación de los aerosoles presurizados, ya que se calcula que más del 20% de la dosis alcanza el
pul-món. La principal ventaja es que no hace falta sincronizar la pulsación y la inspiración; además no presentan el efecto “freón-frío”. Los usuarios de cámaras suelen ser pacientes pe-diátricos principalmente, aunque también resultan muy útiles en geriatría (Tabla 5).
En las tablas 6 y 7 se muestra un resumen de las principales cámaras comercializadas en España y sus características. Las cámaras pueden lavarse con agua templada y detergente suave, al menos una vez a la semana, secándolas al aire o con secador por aire. Nunca se deben secar ni frotar con paños, pues se genera electricidad estática. Se debe comprobar el es-tado de la cámara y de las válvulas antes de su uso y des-echarlas si se observan fisuras o un funcionamiento anormal. Deben ser guardadas en lugares limpios sin partículas de grasa ni polvo.
4.3. Inhaladores de polvo seco
Los inhaladores de polvo seco tienen el fármaco en forma de polvo. Son más recientes y sus pequeñas partículas son capaces de alcanzar el árbol bronquial en un porcentaje significativamente superior al de los cartuchos presurizados, ya que llega a alcanzar un 25-35% de la dosis administrada. Precisan ser cargados para cada dosis. Las ventajas de los inhaladores de polvo seco frente a los cartuchos presurizados son las siguientes:
• Eliminan la necesidad de coordinar la pulsación y la inspira-ción.
• Permiten controlar la dosis administrada; una cápsula es una dosis.
Figura 2. Ejemplo de las partes de una cámara.
Aeroscopic plegado (transporte) Arandela superior (III) Adaptador para aerosol dosificador Arandela (I) inferior Arandela (II)
mediana Cuerpo de la cámara
(I) (II) (III) (IV) Boquilla tapa IV
Mascarilla pediátrica (se adapta a la boquilla)
(III) Arandela superior (III) (IV) Boquilla
Válvula antirreflujo
Válvula antirreflujo
Tabla 5 Sistema más adecuado según el rango de edad del paciente
Edad < 3 años 3-4 años 5-9 años > 9 años Sistema
Inhalador de cartucho presurizado + cámara con mascarilla Nebulizador con mascarilla Inhalador de cartucho presurizado +
cámara con/sin mascarilla Nebulizador con mascarilla Inhalador de cartucho presurizado +
cámara Inhaladores de polvo seco
Todos los sistemas
Tabla 6 Cámaras de inhalación adecuadas para lactantes y niños pequeños
Cámara Aerochamber Babyhaler Pulmichamber Optichamber Prochamber
Volumen 145 ml 350 ml 250 ml 218 ml 145 ml
Financiada No No No No Sí
Mascarilla Incluida Incluida Incluida Opcional Opcional
Compatibilidad Universal Restringida Restringida Universal Universal
Tabla 7 Cámaras de inhalación adecuadas para adultos
Cámara Aeroscopic Fisionair Inhalventus Nebulfarma Volumatic
Volumen 800 ml 700 ml 760 ml 250 ml 700 ml
Financiada Sí Sí Sí No Sí
Mascarilla Incluida No No Opcional No
• No tienen gases que afecten la capa de ozono. • Son ligeros, pequeños y fáciles de manejar.
Existen dos tipos de dispositivos: los ssistemas unidosis y los sistemas multidosis.
a. Sistemas unidosis
El fármaco se presenta en el interior de cápsulas individuales que se colocan en el dispensador en cada toma y, tras perfo-rarse, se inhalan. Tienen la ventaja que el paciente ve si el me-dicamento desaparece de la cápsula con la inhalación, asegu-rando que lo ha recibido, y pudiendo repetirse la inhalación cuando todavía queda polvo en la cápsula.
Inconvenientes:
• Necesitan flujos inspiratorios más altos que los sistemas mul-tidosis.
• Es preciso perforar la cápsula.
Hay 4 tipos de dispositivos: Inhalator Ingelheim (Figura 3), Han-dihaler (Figura 4), Aerolizer (Figura 5) y Breezhaler (Figura 6).
Instrucciones de utilización Inhalador Ingelheim:
1. Abrir y levantar la boqui-lla.
2. Extraer una cápsula del blister y colocar en el compartimento que queda al descubierto. 3. Cerrar la boquilla. 4. Perforar la cápsula
pul-sando al lado del dispo-sitivo una sola vez. 5. Espirar lentamente y
poner los labios alrede-dor de la boquilla. 6. Echar la cabeza hacia
atrás y realizar una ins-piración enérgica y pro-funda el tiempo que sea posible.
7. Retirar la boquilla de la boca y aguantar la res-piración 10 segundos.
8. Abrir el sistema para comprobar que la cáp-sula está vacía. Si no es así repetir desde el paso 5.
9. Cerrar la boquilla.
Instrucciones de utilización Handihaler:
1. Levantar hacia arriba y atrás el capuchón. 2. Colocar el inhalador con
la parte redonda hacia arriba.
3. Abrir y levantar la boqui-lla de color blanco hacia arriba y hacia atrás. 4. Extraer una cápsula del
blíster y colocar en el compartimento que queda al descubierto.
5. Cerrar la boquilla hasta oír un “click”, dejando abierto el ca-puchón.
6. Presionar el botón lateral fuertemente, una sola vez y soltarlo para que se perfore la cápsula.
7. Espirar lentamente y poner los labios alrededor de la boquilla. 8. Echar la cabeza hacia atrás y realizar una inspiración
enérgi-ca y profunda el tiempo que sea posible.
9. Retirar la boquilla de la boca y aguantar la respiración 10 se-gundos.
10. Abrir el sistema para comprobar que la cáp-sula está vacía (Figura 7). Si no es así repetir desde el paso 5. 11. Cerrar la boquilla y el
capuchón.
Instrucciones de utilización Aerolizer (Figura 8): 1. Retirar la capucha.
2. Abrir el depósito de la cápsula girando la parte superior. 3. Colocar la cápsula en el depósito.
4. Cerrar el sistema volviendo a la posición inicial.
5. Colocar la boquilla inclinando unos 90oy colocar entre los labios. 6. Retirar la boquilla y aguantar la respiración 10 segundos.
Figura 6. Breezhaler.
Figura 3. Inhalator Ingelheim.
Figura 5. Aerolizer.
Figura 4. Handihaler.
Instrucciones de utilización Breezhaler (Figura 9):
1. Retirar el capuchón.
2. Abrir el depósito de la cápsula inclinando la boquilla. 3. Colocar la cápsula en el depósito.
4. Cerrar el sistema volviendo a la posición inicial.
5. Sujetar el inhalador en posición vertical con la boquilla hacia arriba. Perforar la cápsula presionando firmemente ambos pulsadores.
6. Sujetar los pulsadores. Espirar antes de introducir la boquilla en la boca.
7. Inhalar el medicamento.
8. Retirar la boquilla y aguantar la respiración 10 segundos.
b. Sistemas multidosis
El fármaco se encuentra contenido en un único dispositivo que tiene que ser cargado en cada toma.
Inconvenientes:
• La humedad puede apelmazar las partículas.
• La espiración sobre la boquilla hace perder la dosis prepara-da para ser inhalaprepara-da.
• En el sistema TurbuhalerR no se percibe la inhalación.
Turbuhaler
Debe ser colocado en una posición superior a los 45° de la ho-rizontal y una vez cargado puede ser utilizado en cualquier án-gulo. Esta acción llena un depósito en forma cónica en el disco de metraje, unos raspadores eliminan cualquier cantidad excesi-va del fármaco. No contiene aditivos ni propelentes por lo que la percepción por parte del paciente es escasa. Está formado por fármaco micronizado y un depósito de partículas desecan-tes para evitar la humedad. Cuando es inhalado la medicación se fragmenta en un aerosol de partículas pequeñas a gran velo-cidad, gracias a las turbulencias creadas al pasar el aire por unos conductos en forma helicoidal, con el que se dota al dis-positivo y por el cual recibe el nombre. Está equipado con un indicador de dosis en forma de contador de cifras que señala si el envase está próximo a vaciarse (Figura 10). La cantidad de partículas menores a 5 µ que genera es aceptable pero es edad-dependiente, a flujos
inspiratorios bajos será menor la cantidad de partí-culas que pasa a vías in-trapulmonares. Por este motivo la inspiración ha de hacerse brusca y enérgica-mente para conseguir flu-jos inspiratorios algo ma-yores que los requeridos por otros sistemas y obte-ner mayor rendimiento.
Instrucciones de utilización Turbuhaler (Figura 11):
1. Desenroscar y retirar la capucha blanca que cubre el inhala-dor sosteniendo el inhalainhala-dor en posición vertical.
2. Girar la rueda inferior de color en sentido contrario a las agu-jas del reloj y volver a girar la rueda, esta vez, en sentido de las agujas del reloj hasta oír un “click”.
3. Espirar lentamente y colocar la boquilla en la boca cerrando los labios alrededor.
4. Inspirar profundamente para asegurar la llegada del principio activo hasta la base de los pulmones.
Figura 8. Instrucciones de utilización de Aerolizer.
Figura 9. Instrucciones de utilización de Breezhaler.
5. Retirar y aguantar la respiración 10 segundos. 6. Tapar el inhalador.
Accuhaler (Figura 12) El fármaco viene dispuesto en una tira de aluminio tipo blíster para protegerlo de la humedad. Cada vez que se acciona el gatillo del dispositivo, un dispositivo es desplazado hacia la zona de inhalación y aguje-reado, cargándose
auto-máticamente la dosis. El aparato tiene un contador que muestra el número de dosis que aún quedan. Las partículas de medica-mento de 3-5 µ van adheridas a partículas de lactosa como aditivo por lo que la percepción del medicamento al ser inhala-do es mayor, pero puede producir mayor irritación faríngea. El tamaño de las partículas liberado es más consistente, indepen-dientemente de la edad del paciente y del flujo inspiratorio, que con el método Turbuhaler.
Instrucciones de utilización Accuhaler:
1. Deslizar el protector apoyando el dedo pulgar en la hendidu-ra.
2. Pulsar o bajar el gatillo.
3. Espirar lentamente y colocar los labios alrededor. 4. Aspirar enérgicamente.
5. Retirar el inhalador y aguantar la respiración 10 segundos. 6. Tapar la pieza bucal encerrándola en la pieza exterior.
Easyhaler (Figura 13)
El dispositivo está constituido de 7 partes plásticas y un muelle
de acero níquel. El disposi-tivo para ser cargado debe ser colocado en posición vertical hacia arriba; cuan-do se presiona la pieza su-perior o sobrecubierta, rota el cilindro de metraje y libe-ra la dosis. Un contador de dosis conectado al cilindro de metraje permite al pa-ciente visualizar el número de dosis que aún le queda
al inhalador. La próxima dosis llena la cavidad por gravedad, ya que el cono de metraje se encuentra ubicado, justamente, de-bajo del reservorio. En este dispositivo no existe un depósito o cámara de desechos para los polvos residuales; eventualmente la dosis no utilizada es devuelta al reservorio.
Instrucciones de utilización Easyhaler (Figura 14): 1. Retirar el tapón. 2. Agitar de 3 a 5 veces.
3. Presionar el inhalador hasta que se oye un clic. Dejar que se oiga otro clic.
4. Espirar lentamente y colocar los labios alrededor.
5. Aspirar enérgicamente. 6. Retirar el inhalador y aguantar
la respiración 10 segundos. 7. Tapar el inhalador.
Novolizer (Figura 15) y Genuair Se activa por la inspiración in-cluso a flujo bajo (35 l/min). Tiene un reservorio recargable
de polvo seco. Al car-garlo aparece una ven-tana verde que indica que está listo para su uso y cuando se reali-za una inhalación co-rrecta el indicador pasa a color rojo. Con-Figura 11. Instrucciones de uso de Turbuhaler.
Figura 12. Accuhaler. Figura 14. Instrucciones de uso de Easyhaler. Figura 13. Easyhaler. Figura 15. Novolizer. (4) Cartucho (4) Contador
tiene un indicador de dosis que avisa del contenido restante. Confirmación después de una inhalación correcta. Si la inhala-ción no se lleva a cabo correctamente, permite intentarlo de nuevo.
Instrucciones de utilización de Novolizer (Figura 16) y Genuair:
1. Quitar el tapón. 2. Pulsar el botón.
3. Espirar lentamente y colocar los labios alrededor. 4. Aspirar enérgicamente.
5. Retirar el inhalador y aguantar la respiración 10 segundos. 6. Tapar el inhalador.
Clickhaler (Figura 17) Este dispositivo contiene u n re s e r v o r i o d e d e s -e c h o , -e l c u a l p -e r m i t -e que solo una dosis esté p re s e n t e a l a c t i v a r e l mecanismo de operación y su función es remover e l p o l v o d e s e c h a d o y evitar que se administre u n a d o b l e o m ú l t i p l e dosis. El mecanismo de o p e r a c i ó n i n c l u y e u n
botón deslizante que se empuja hacia abajo y este mecanis-mo traslada el polvo hacia el pasaje de inhalación. Un conta-dor unido al mecanismo de operación indica el número de dosis, la ventana del contador pasa a rojo cuando solo que-dan 10 dosis remanentes. Después que la última dosis ha sido utilizada, el botón deslizante se bloquea para prevenir su uso.
Instrucciones de utilización Clickhaler: 1. Quitar el tapón.
2. Agitar el inhalador.
3. Sujetar el inhalador en posición vertical, con el pulgar en la base y un dedo en el pulsador. Presionar una sola vez el pul-sador.
4. Aspirar enérgicamente.
5. Retirar el inhalador y aguantar la respiración 10 segundos. 6. Tapar el inhalador.
4.4. Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un líquido en aerosol y que se utilizan para administrar suspensiones de fármacos o soluciones para inhalarse a través de mascarilla facial o boquilla. Amplia-mente utilizados durante muchos años, hoy en día se utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depósito sea inferior en el pulmón y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si son niños mayores. Apor-tan ventajas como:
• No requiere la colaboración del paciente. • Humidifican la vía aérea.
• Permiten administrar dosis elevadas de un fármaco en poco tiempo.
El tiempo de administración no debe ser superior a 10 minutos. Los hay de dos tipos:
a. Nebulizador neumático o tipo Jet: el nebulizador funciona generalmente por medio de aire comprimido u oxígeno, que entra en el nebulizador a través de un pequeño orificio. b. Nebulizador ultrasónico: las gotitas son producidas por
ondas de sonido de alta frecuencia generadas por un cristal piezoelectrico.
Alrededor del 75-80% de la dosis nominal se pierde en el am-biente durante la fase espiratoria. Del restante solo el 50% va al pulmón. Por tanto, se estima que solo un 5-10% de la dosis nominal es depositada a nivel pulmonar.
4.5. Nueva generación de inhaladores: Respimat
Dentro de la clasificación de inhaladores en solución ya dispo-nemos de la nueva generación de inhaladores. El dispositivo se ha denominado Respimat (Figura 18) y su sistema de adminis-tración está basado en la energía mecánica liberada por un muelle que produce un vapor suave de movimiento lento y du-radero, proporcionando un mejor depósito en los pulmones, Figura 16. Instrucciones de uso de Novolizer.
con un menor impacto de medicamento en boca y garganta en comparación con los cartuchos presuriza-dos. Además, se dis-tingue también de los inhaladores tradiciona-les de polvo seco por su sistema de adminis-tración en el que se li-bera una dosis com-pleta independiente-mente del flujo inspira-torio del paciente y no contiene propelentes. T iene indicador de dosis y una vez el indi-cador alcanza el final de la zona roja se blo-quea automáticamen-te, en este punto la base ya no puede gi-rarse más (Figura 19).
Instrucciones de utilización Respimat: 1. Introducción del cartucho:
a. Con la tapa verde cerrada presionar el cierre de seguridad y retirar la base transparente.
b. Sacar el cartucho de la caja y empujar el extremo estre-cho dentro del inhalador hasta que haga clic. El cartuestre-cho debe empujarse suavemente contra una superficie firme para asegurarse que se ha introducido completamente. No sacarlo una vez se ha introducido en el inhalador. c. Colocar nuevamente la base transparente.
2. En posición vertical, con la tapa cerrada, girar la base en la dirección de las flechas rojas hasta que haga clic.
3. SOLO la primera vez de uso: abrir la tapa y dirigir el inhala-dor hacia el suelo, presionar el botón de liberación de dosis. Cerrar la tapa. Repetir esta maniobra hasta observar como sale la nube de partículas y repetir de nuevo tres veces mas para asegurar el completo cebado del mecanismo.
4. Abrir la tapa.
5. Espirar lenta y profundamente, cerrar los labios alrededor del final de la boquilla sin cubrir las válvulas del aire y dirigir el
in-halador hacia la parte posterior de la garganta.
6. Presionar el botón de liberación de dosis manteniendo la res-piración durante 10 segundos.
Presentaciones comerciales de los dispositivos
En las tablas 8, 9 y 10 están representados los diferentes prin-cipios activos con su presentación comercial.
Figura 18. Partes del inhalador Respimat.
Tabla 8 Broncodilatadores de acción prolongada disponibles en España
Dispositivo
Molécula Nombre comercial
Salmeterol Formoterol Indacaterol Tiotropio Aclidinio Glicopirronio Inhalador Accuhaler Turbuhaler Inhalador Aerolizer Novolizer Breezhaler Handihaler Respimat Genuair Breezhaler Serevent Beglan Inaspir Betamican Oxis Foradil Neo Broncoral Neo Foradil Broncoral Neblik Formatris Onbrez Oslif Spiriva Spiriva respimat Eklira Bretaris Seebri
Tabla 9 Corticoides inhalados disponibles en España
Dispositivo
Molécula Nombre comercial
Beclometasona Budesonida Fluticasona Inhalador Clickhaler Turbuhaler Inhalador Novolizer Aerolizer Accuhaler Inhalador Becloasma Becotide Becloforte Clickhaler Beclometasona Qvar Pulmicort Pulmicort Olfex bucal Ribujet Novopulm Miflonide Flixotide Inalacor Flusonal Trialona Figura 19. Respimat.
4.6. Recomendaciones a los pacientes
El uso correcto del inhalador es la única opción para garantizar su máxima eficacia. Las recomendaciones para el correcto uso de los inhaladores a los pacientes son las siguientes:
• La luz directa del sol, la humedad y el calor perjudican la conservación del inhalador. Se deben guardar en un lugar frio y seco, donde no tengan luz del sol directa. No se deben guardar en el refrigerador. No exponer el cartucho presuriza-do a temperaturas superiores a 50°C.
• No intentar perforar el cartucho presurizado.
• No se deben compartir los inhaladores con otras personas. • Los inhaladores se deben limpiar. En los inhaladores de
polvo solo se debe pasar un paño seco. En los inhaladores multidosis se debe retirar la parte metálica y la tapa de la pieza que se introduce en la boca y lavarlos con jabón y agua caliente, aclararlos y dejarlos secar.
• Los inhaladores con corticoides pueden ocasionar con fre-cuencia micosis. Para prevenirlo se debe enjuagar la boca con agua tras su utilización.
• Si un paciente debe utilizar más de un inhalador es impor-tante el orden de toma de estos según el medicamento:
4.7. Causas detectadas de uso incorrecto de los inhaladores • UUso incorrecto: tomarse la cápsula directamente como si
fuera un comprimido, beber agua, y después ponerse el in-halador e inspirar.
Intervención farmacéutica: enseñar al paciente cómo se debe llenar el inhalador con la cápsula para poder inhalar el fármaco. • Uso incorrecto: utilizar el inhalador acostado en la cama.
Intervención farmacéutica: explicar que las posturas correc-tas son aquellas que facilitan la expansión y llenado pulmo-nar. Se puede hacer sentado o de pie.
• Uso incorrecto: pulverizar el tratamiento inhalado en el aire e inspirar con la boca abierta para tragarse el aire.
Intervención farmacéutica: enseñar al paciente la forma co-rrecta de colocación de la boca en el inhalador.
• Uso incorrecto: Usar el inhalador tapado.
Intervención farmacéutica: comentar siempre que se dispen-sa un inhalador que éste contiene una tapa de protección. • Uso incorrecto: cuando se utilizan dos tipos de inhaladores,
usarlos indistintamente uno después del otro.
Intervención farmacéutica: advertir al paciente que se debe utilizar primero el broncodilatador, de color azul, y a conti-nuación el segundo inhalador. De esta manera, la vía aérea está más preparada para recibir el segundo tratamiento.
5. Tratamiento no farmacológico 5.1. Deshabituación tabáquica
El factor de riesgo más frecuente de la EPOC es el tabaquismo en todo el mundo. La eliminación del hábito tabáquico es la medida más eficaz en la prevención de esta enfermedad y tiene un impacto determinante en la reducción de la mortalidad. El abandono del tabaco retrasa la pérdida de la función pulmonar y mejora la respuesta a corticoides inhalados.
La implementación de programas de cesación de tabaquismo es, a la vez, una medida preventiva, una forma importante de intervención en pacientes que ya presenten la enfermedad. Las intervenciones tanto de forma individual y grupal son efectivas para dejar de fumar. Incluso las intervenciones breves (3 minu-tos) para aconsejar al paciente que deje de fumar puede ser efi-caz, con una tasa de cesación de 5 a 19%. Cuando el consejo no baste se recomienda farmacoterapia (tratamientos sustituti-vos con nicotina / vareniclina).
La Agencia Americana para la Política de Cuidado de la Salud y la Investigación ha publicado la estrategia para ayudar a los pa-cientes a dejar de fumar recomendando un programa de inter-vención de 5 puntos: 1º Broncodilatadores Agonistas beta 2 Adrenérgicos 2º Broncodilatadores Anticolinérgicos 3º Antiinflamatorios Tabla 10 Corticoides inhalados disponibles en España
Dispositivo
Molécula Nombre comercial
Salmeterol / Fluticasona Formoterol / Budesonida Formoterol / Beclometasona Salbutamol / Beclometasona Accuhaler Inhalador Turbuhaler Inhalador Inhalador Seretide Brisair Inaladuo Plusvent Anasma Symbicort Rilast Foster Formodual Butosol
• Plantee preguntas: identificar sistemáticamente a los fuma-dores y documentar las características del consumo del ta-baco.
• Advertir: instar a todos los fumadores a dejar de fumar. • Investigar: determinar la predisposición a hacer el intento de
dejar de fumar.
• Ayudar: ayudar a los pacientes a dejar de fumar.
• Planificar: programar los contactos de seguimiento en perso-na o vía telefónica.
5.2. Ejercicio y nutrición
Diversos estudios han evaluado el papel de la actividad física en la función pulmonar. Las personas fumadoras con un nivel de ejercicio moderado o alto presentan menos riesgo de desarro-llar EPOC.Todos los pacientes con EPOC se benefician de pro-gramas de entrenamiento físico, mejorando la tolerancia al ejer-cicio y los síntomas de disnea y fatiga. La disnea provoca falta de ejercicio y pérdida de masa muscular, que a su vez incre-menta la sensación de disnea.
Se debe evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejer-cicio físico para mejorar la disnea, la capacidad de resistencia al esfuerzo y la calidad de vida. Es recomendable el entrenamien-to muscular a resistencia que incluya ejercicio de extremidades inferiores, por ejemplo bicicleta ergométrica o tapiz rotante. La rehabilitación pulmonar cubre una serie de problemas como la falta de entrenamiento al ejercicio, la alteración del estado de ánimo, el aislamiento social, la pérdida de masa muscular y la reducción de peso corporal. Todos los pacientes EPOC en cualquier estadio de la enfermedad se benefician de los progra-mas de entrenamiento, mejorando tanto la tolerancia al ejercicio como la sensación de disnea y fatiga y estos beneficios pueden mantenerse incluso tras un único programa de rehabilitación pulmonar siempre que se continúe el entrenamiento en el domi-cilio. El programa debe incluir ejercicios de entrenamiento, con-sejos nutricionales y aspectos educativos.
La pérdida de peso es un indicador de pronóstico de morbi-mortalidad. La prevalencia de desnutrición en EPOC está entre el 25 y el 40% considerándose pérdidas de peso clínicamente relevantes un 5% en 3 meses o un 10% en 6 meses. La
inter-vención nutricional consiste en corregir alteraciones nutriciona-les mediante dieta adecuada.
6. Educación sanitaria sobre la patología. Reconocimiento de reagudizaciones
Se considera un componente esencial en el tratamiento de las enfermedades crónicas la educación del paciente. Aún así es difícil evaluar su valor en el paciente con EPOC ya que son ne-cesarios periodos prolongados para obtener cambios objetivos en la función pulmonar. No mejora la función pulmonar pero puede ayudar a desarrollar habilidades, mejorar el estado gene-ral de salud y sobrellevar mejor la enfermedad.
La educación es eficaz en deshabituación tabáquica y mejora la respuesta de los pacientes a las exacerbaciones. La educación debe estar adecuada a la capacidad intelectual del paciente y ser interactiva, práctica y fácil de aplicar.
La educación del paciente con EPOC debe incluir: • Aspectos relevantes sobre su enfermedad. • Medidas para aliviar los síntomas.
• Tabaquismo activo y pasivo y contaminación ambiental. • Actividad física y nutrición.
• Reconocimiento precoz de las agudizaciones y medidas a realizar.
• Conocimiento de los dispositivos y técnicas inhalatorias. • Oxigenoterapia y ventilación domiciliaria.
• Conocimiento de los recursos de la comunidad.
Las agudizaciones de los signos y síntomas, una característica distintiva de la EPOC, deterioran la calidad de vida de los pa-cientes y afectan su estado general de salud. El tratamiento apropiado y las medidas de prevención para evitar nuevas exacerbaciones deben ser desarrollados lo más rápidamente posible.
Deben tenerse en cuenta el incremento del volumen del esputo, el empeoramiento súbito de la disnea y la presencia de esputo purulento. La gravedad puede ser estimada por la necesidad de prescripción de broncodilatadores o glucocorticoides y por el requerimiento de tratamiento antibiótico. Asimismo, deben do-cumentarse las hospitalizaciones.
Bibliografía
• Atención integral al paciente con enfermedad obstructiva crónica (EPOC)desde la Atención Primaria a la Especializada. Guía de práctica clínica 2010. SemFYC- SEPAR.
• Donaire G, Martin B, Clará C, et al. Utilización de fármacos inhalados. Arch Bronconeumol 2000;36:34-43.
• Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Update 2010. http//www.goldcopd.com
• Mengitsu A, Willgoss T, Vestbo J. Tiotropium for treatment of stable COPD: a meta-analysis of clinically relevant outcomes. Respiratory Care 2011;5 (4):477-487.
• Morcillo EJ, Cortijo J. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Avances en Farmacología. Módulo VII. Avances en farmacología del aparato respiratorio, oftalmología y dermatología. Plan Nacional de Formación
Continuada. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España. 2005.
• Peces-Barba G, Barberá JA, Agustí A, et al. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol 2008;44(5):271-81.
• Pellicer C, Macián P, Giner J, Ignacio JM, Chocrón MJ. Manual SEPAR de procedimientos. Procedimiento y desinfección de sistemas de inhalación y nebulizadores. 2002.
• Plaza V, Sanchos J, Roura P, Molina J et al. Physicians’ Knowledge of Inhaler Devices and Inhalation Techniques Remains Poor in Spain. Journal of aerosol medicine and pulmonary drug delivery 2012;25(1):16-22.
• Van den Bruel A, Gailly J, Neyt M. Does tiotropium coger exacerbation and hospitalization frequency in COPD patients: results of a meta-analysis. BMC Pulmonary Medicine 2010;10:50.
